Trakeotomi

Tracheotomy mengacu pada hal yang mendesak, dalam kasus lain dan intervensi bedah yang direncanakan, yang dihasilkan oleh terjadinya penyumbatan pernapasan pada laring atau trakea, yang mengakibatkan mati lemas. Produksi trakeotomi yang mendesak mengejar tujuan utama - menyelamatkan nyawa pasien, dan kemudian - untuk anestesi intubasi, pengenalan obat ke trakea dan bronkus, yang diaspirasikan dari ruang lapisan dan bagian mendasar dari kandungan patologis, dll.

Trakeotomi terbagi atas dan bawah, tergantung pada apakah trakea dibedah di atas atau di bawah leher tiroid. Lokasi pembukaan trakea harus selalu berada di bawah lokasi penyempitannya, jika tidak operasi tidak mencapai tujuan. Usia juga diperhitungkan: pada anak-anak, jarak antara isthmus kelenjar tiroid dan tulang dada relatif lebih besar daripada pada orang dewasa, yang perpindahan fisiologisnya dari laring di hilir telah selesai; Selain itu, pada anak-anak muda, isthmus mencakup cincin trakea bagian atas dan melekat erat oleh fasia ke tepi bawah tulang rawan krikoid, jadi tidak mungkin menariknya ke bawah untuk menghasilkan tracheotomy bagian atas; Jadi anak-anak lebih suka melakukan trakeotomi lebih rendah, dan pada orang dewasa - lebih tinggi, secara teknis lebih nyaman. Namun, dengan fenomena radang yang diucapkan di laring, terutama pada angina laring, abses dan phlegmon laring, perichondritis, disarankan untuk membawa trakeostomi bawah, sehingga menjauhkan diri dari fokus peradangan.

Dalam kasus darurat, tracheotomy dilakukan dengan sedikit persiapan, kadang tanpa mereka, tanpa anestesi dan bahkan di samping tempat tidur pasien atau dalam kondisi lapangan dengan cara improvisasi. Jadi, begitu O. Khilov harus membuka trakea di tangga dengan bantuan garpu; Hasilnya berhasil.

Untuk membuat trakeostomi paling nyaman "di atas tabung", yaitu dengan trakea intubasi. Biasanya, trakeotomi semacam itu dilakukan saat tabung intubasi berada di trakea lebih dari 5-7 hari, dan pasien terus memerlukan ventilasi, atau dapat beralih ke pernapasan independen, yang bagaimanapun tidak dapat dilakukan secara alami. Pemindahan pasien ke pernafasan "trakeotomi" mencegah luka di luka di garis tenggorokan dan memungkinkan berbagai intervensi dilakukan jika perlu.

Otopsi trakea untuk memberi pasien pernapasan paralaring adalah dua jenis - trakeotomi dan trakeostomi. Tracheotomi hanya terbatas pada pembukaan trakea (melintang atau longitudinal) untuk penggunaan sementara trabotomi kanula atau tabung intubasi. Trakeostomi digunakan bila ada kebutuhan untuk penggunaan lobus trakea dalam waktu lama atau terus menerus, misalnya pada operasi plastik masa depan pada laring atau setelah diatasi untuk kanker. Dalam kasus terakhir, lubang dengan diameter hingga 10-12 mm dipotong ke dinding trakea dan ujung-ujungnya dijahit ke kulit. Jadi bentuk trakeostomi untuk penggunaan jangka panjang. Bila kebutuhan akan trakeostomi lewat, itu ditutup oleh lipatan plastik pada kaki makanan.

Untuk trakeotomi, instrumen utamanya adalah pisau bedah runcing (tracheotomy), ekspot Trusso dua atau tiga lobed, satu set tabung trakeotomi dengan ukuran berbeda (No. 1-7 mm, No. 2-8 mm, No. 3-9 mm, No. 4-10 mm, No. 5-10,75 mm, No. 6-11,75 mm), serta sejumlah alat bantu (kait berganda, kait, retraktor, klem Kocher dan pean, dll.).

Dengan trakeotomi yang direncanakan (reguler), langkah-langkah persiapan berikut dipertimbangkan (menurut VK Suprunov, 1963). Pada malam pasien meresepkan obat penenang, di malam hari - pil tidur. 20 menit sebelum operasi, premedikasi standar dengan pemberian atropin dan diphenhydramine dilakukan. Biasanya pasien diletakkan di punggungnya dengan kepala dilempar ke belakang dan roller diletakkan di bawah punggungnya pada tingkat belenggu. Jika pasien mengalami kesulitan bernapas karena terhalangnya laring, maka situasi ini secara dramatis meningkatkan kesulitan ini, dalam kasus tersebut, posisi ini diberikan kepada pasien segera sebelum sayatan. Setelah perawatan kulit dengan alkohol di sepanjang garis tengah, sisi belakang ujung pisau bedah diaplikasikan dengan goresan vertikal, sehingga menunjukkan garis sayatan di masa depan.

Anestesi diproduksi dengan menyuntikkan solusi anestesi di bawah kulit dan jaringan yang lebih dalam, dipandu oleh posisi laring dan trakea (20-30 mL 0,5-1% larutan novocaine dengan penambahan 1 tetes per 1 ml larutan novocaine epinefrin 1: 1000). Lokasi suntikan dan petunjuk injeksi larutan anestesi ditunjukkan pada Gambar. 353, a.

Teknik trakeotomi teratas

Ahli bedah naik dari sisi kanan pasien, asisten - di sisi lain, perawat operasi - di meja untuk peralatan bedah - di sebelah kanan asisten. Ahli bedah I dan III dengan jari memperbaiki laring, dan jari kelingking menempatkan di celah antara tulang rawan tiroid dan krikoid. Ini memastikan fiksasi laring yang andal dan retensinya di bidang median. Insisi kulit dibuat di sepanjang garis tengah yang direncanakan; itu dimulai di bawah langkan tulang rawan tiroid dan berlanjut ke bawah dengan ukuran 4-6 cm pada orang dewasa dan 3-4 cm pada anak-anak. Membedah kulit dengan jaringan subkutan dan aponeurosis; Pendarahan dari arteri dan vena dihentikan dengan cara menjepit klem hemostatik dan membalut.

Urutan yang benar: pertama, ujung cannula dimasukkan ke dalam lumen trakea dari samping; hanya setelah ujung cannula memasuki trakea, tabung trakeotomi dipindahkan ke posisi vertikal, sementara perisai cannula dipasang secara horizontal.

Dengan membawa tracheotomy bagian atas, perlu untuk menghindari melukai tulang rawan krikoid, sehingga dapat menyebabkan chondroperichondritis dan terjadinya stenosis yang terus-menerus. Pembuluh darah, jika kondisi pasien memungkinkan, lebih baik membalut sebelum membuka trakea, jika tidak mereka harus dibiarkan di bawah penjepit. Kegagalan untuk mematuhi peraturan ini menyebabkan masuknya darah ke dalam trakea, yang menyebabkan batuk, peningkatan tekanan intrathoracic dan arteri dan peningkatan perdarahan.

Turunkan trakeotomi

Trakeotomi bawah adalah operasi yang lebih rumit daripada yang paling atas, karena trakea pada tingkat ini menyimpang jauh ke belakang dan dikepang oleh jaringan padat pembuluh darah vena. Pada 10-12% kasus di daerah ini adalah pembuluh abnormal a. Thyroidea ima adalah arteri terendah dan paling dalam, luka yang menyebabkan pendarahan hebat yang sulit dihentikan.

Potong kulit dari tepi bawah tulang rawan krikoid ke garis tengah ke fosa jugularis. Setelah pembedahan pada kulit, jaringan subkutan dan aponeurosis secara bodoh menembus kedalaman antara otot sternoklea, membagi jaringan ikat yang terbengkalai di trakea dan mengekspos trakea.

Insisi jaringan lunak dari permukaan anterior leher dilakukan agar tidak melukai gen penyakit kelenjar tiroid dan proses piramida tidak konstan yang muncul darinya. Pada trakeotomi atas perlu diketahui bahwa ujung atas isthmus terletak pada tingkat 1 tulang rawan trakea, jarang - II atau III. Pada anak-anak itu terletak agak lebih tinggi, menyentuh tulang rawan krikoid dan menutupinya. The thestmus mencakup 2-3 cincin trakea bagian atas, jadi bila trakeotomi itu vyseparovyvayut dan menarik kait tumpul ke bawah. Saat melaksanakan operasi etana ini, perlu diingat bahwa isthmus ditutupi oleh otot sternum di atas, yang merupakan lempeng pra-trakea, kemudian lempeng superfisial fasia serviks, dan akhirnya kulit. Di garis tengah leher, masing-masing, celah antara tepi medial otot pseudo-lingual di tanah galah ditutupi oleh celah di tempat ini dengan daun dan kulit fasia. Untuk tanah genting vyseparovki dan minggir itu ke bawah untuk mengekspos bagian atas trakea cincin kanan dan kiri otot grudinopodyazychnye oleh menumpulkan mendorong pra fasia membebaskan mereka dari tempat tidur, serat kemudian dibedah menghubungkan tanah genting dengan fasia lembar dan kulit. Telanjang sehingga II dan III cincin trakea dibedah ke atas menempel pisau lahiriah agar tidak melukai dinding belakang trakea tulang rawan tanpa (memanjang tracheostomy). Ketika jaringan lunak memanjang pembukaan cross-sectional dari trakea mungkin (memanjang-melintang tracheostomy oleh V.I.Voyacheku) diproduksi antara cincin II dan III, dengan pisau bedah yang disuntikkan ke dalam celah diantaranya, terdiri dari jaringan fibrosa padat, tepi sisi atas untuk Kedalamannya, memungkinkan segera menembus ke dalam rongga trakea. Tanda dari hal ini adalah saluran udara melalui sayatan, disertai percikan lendir dan darah, serta batuk. Langkah ini sangat bertanggung jawab, seperti pada penyakit inflamasi dan infeksi tertentu trakea mukosa yang sangat mudah dikupas dari perichondrium, yang bisa menciptakan kesan palsu intrusi ke dalam lumen trakea, yang melibatkan kesalahan serius - penyisipan tabung trakea tidak dalam lumen trakea, dan antara dinding dan mukosa exfoliated. Untuk trakeostomi di dinding anterior trakea, asisten menarik trakea ke depan dan memegangnya ketat di sepanjang garis tengah, dan ahli bedah membukanya dengan insisi longitudinal atau transversal.

Fitur, kesulitan dan komplikasi tracheotomy

Dengan stenosis laring yang parah, menempatkan pelat di bawah bahu pasien dan memiringkan stenosis kepala kembali meningkat secara dramatis, sampai asfiksia. Dalam kasus ini, trakeostomi dibuat dalam posisi duduk: kepala pasien dilemparkan sedikit ke belakang dan pada posisi inilah asisten memegangnya, dan dokter bedah duduk di bangku rendah di depan pasien. Semua tindakan lainnya dilakukan seperti yang dijelaskan di atas.

Terkadang, jika asistennya, menangkap trakea dengan jaringan lunak, menggesernya ke samping, ada kesulitan dalam menemukan trakea. Situasi dalam kasus ini bisa menjadi mengancam, terutama dengan trakeotomi yang mendesak. Jika trakea kemarau dapat ditemukan dalam waktu 1 menit dan pasien dalam keadaan obstruksi jalan napas yang lengkap atau hampir lengkap, salah satu intervensi bedah berikut segera dilakukan:

1. pembedahan lengkungan tulang rawan krikoid bersama lig. Cricothyroideum;
2. pembedahan tulang rawan tiroid (thyreotomy);
3. pembedahan seluruh laring (laryngotomy), dan kemudian, saat pernapasan dipulihkan dan tindakan resusitasi yang diperlukan dilakukan, trakeotomi tipikal dilakukan, dan bagian laring yang dijalin dijahit lapis demi lapis.

Jika trakeostomi gagal melewati kelenjar tiroid yang membesar dengan tajam, maka isthmusnya dilintasi di antara dua klem hemostatik yang telah dikenakan sebelumnya. Intervensi bedah semacam itu pada trakea disebut trakeotomi tengah atau perantara

Dalam beberapa kasus, jika perubahan anatomis pada laring diperbolehkan, trakea diintubasi dari ventilator sebelum trakeotomi dan, setelah beberapa perbaikan pada kondisi pasien, tracheotomy "pada tabung" dan kemudian trakeotomi dalam kondisi "nyaman".

Komplikasi selama tracheotomy biasanya terjadi baik karena konduksi terlambat (yang disebut tracheotomy pada "mayat", yaitu, pada saat kematian atau kematian klinis, atau pada insidensi kardiovaskular akut). Pada kasus pertama, perlu segera membuka trakea, untuk melanjutkan ke tindakan ventilasi dan resusitasi, pada kasus kedua, bersamaan dengan pembukaan trakea dan pemberian oksigen secara mendesak, terapi kompleks dilakukan untuk mempertahankan aktivitas jantung. Komplikasi dan kesalahan lainnya meliputi melukai dinding posterior trakea, bejana besar, memisahkan mukosa dan memasukkan selang di antara cincin trakea, yang secara dramatis meningkatkan asfiksia. Dalam kasus pertama, tidak ada tindakan yang dilakukan, karena cannula yang dimasukkan mencakup kerusakan, yang secara spontan menutup melalui proses penyembuhan. Dalam kasus lain, kesalahan dieliminasi selama operasi.

Setelah trakeotomi, komplikasi yang paling umum adalah emfisema subkutan dan pneumonia aspirasi. Emfisema subkutan terjadi setelah penjahitan tajam pada tepi luka di sekitar kanula, dan yang kedua dilekatkan secara longgar ke lubang yang dibuat di trakea dan udara sebagian melewati antara kanula dan tepi lubang masuk ke selulosa. Emfisema selama pemeriksaan lalai pada pasien (pemeriksaan setelah trakeotomi dilakukan setiap 10-15 menit dalam satu jam berikutnya) dapat menyebar ke permukaan tubuh yang besar (dada, perut, punggung), yang pada umumnya tidak penuh dengan konsekuensi serius bagi pasien. Pada saat bersamaan, penyebaran emfisema ke mediastinum merupakan komplikasi serius, karena ini menyebabkan kompresi pembuluh darah besar, paru-paru, dan jantung.

Emfisema subkutan biasanya muncul segera setelah dressing diaplikasikan dan dikenali oleh pembengkakan kulit pada dinding depan leher dan karakteristik krepitasi saat merasakan pembengkakan ini. Dalam hal ini, perlu untuk melepaskan perban, sedikit melonggarkan jahitannya, dan memasang perban baru dalam bentuk yang lemah.

Komplikasi trakeotomi yang serius adalah pneumotoraks, yang terjadi sebagai akibat pecahnya pleura parietal atau viseral, alveoli, atau bronkus. Komplikasi ini dapat terjadi dengan trakeotomi yang buruk, di mana ada mekanisme katup - nafas ringan dan penghembusan dengan susah payah. Pneumotoraks - akumulasi udara di rongga pleura akibat pelanggaran ketatnya paru-paru, trakea atau bronkus. Jika selama udara inhalasi disedot ke dalam rongga pleura dan bila ada pernafasan ada hambatan untuk keluar (mekanisme katup) karena penutupan defek, pneumotoraks katup (tegang, katup) muncul. Pneumotoraks, akibat trakeotomi, dapat dikaitkan dengan pneumotoraks spontan dan traumatis. Gejala utama pneumotoraks spontan adalah nyeri dada mendadak, perasaan kurang udara akibat kompresi paru-paru akibat akumulasi udara di rongga dada atau falloff-nya. Terkadang ada sianosis, takikardia, dalam kasus yang jarang terjadi, penurunan tekanan darah adalah mungkin terjadi. Pada pemeriksaan, lag setengah dari toraks selama respirasi dicatat. Pada anak kecil, kadang-kadang bagian payudara yang terkena perhatian dicatat. Di sisi lesi tidak ada getaran suara palpasi yang terdeteksi, sebuah perkusi perkakas ditentukan, noise pernapasan melemah atau tidak terdengar. Diagnosis terakhir ditetapkan dengan pemeriksaan sinar-X (menunjukkan akumulasi gas di rongga pleura dan, oleh karena itu, penurunan paru-paru). Untuk anestesi, morfin, omnopon; melakukan terapi oksigen Pada semakin memburuknya kondisi pasien (meningkatkan dyspnea, sianosis, penurunan tajam dalam tekanan darah, dll), Karena pneumotoraks katup, pleura kebutuhan mendesak untuk membuat tusukan di ruang intercostal kedua di linea, melalui mana udara disedot terletak di rongga pleura. Pasien tersebut dievakuasi ke bagian pembedahan toraks, di mana mereka diberi perawatan khusus.

Munculnya aspirasi pneumonia dicegah dengan penerapan haemostasis menyeluruh sebelum membuka trakea dan penunjukan antibiotik. Dari komplikasi yang jarang terjadi, penyebutan harus dilakukan dengan pendarahan dengan hasil fatal (dalam beberapa menit) hasil fatal dari batang brachiocephalic yang rusak selama operasi atau kemudian sebagai akibat dekubitus dari kanula tracheotomi atau dinding arteri akibat infeksi.

Perhatian pada pasien trakeotomi karena tidak adanya kondisi patologis yang berbeda yang memerlukan perawatan khusus sangat sederhana. Pemurnian periodik tabung bagian dalam, penanaman enzim proteolitik ke dalamnya untuk mengencerkan cairan lendir pengeringan, jika perlu, antibiotik dalam campuran dengan hidrokortison untuk mengurangi edema pasca operasi mukosa. Dalam beberapa kasus, dengan debit yang melimpah dari trakea, mereka tersedot dengan kateter karet tipis. Kebutuhan untuk mengganti tabung luar jarang terjadi, terutama pada hari-hari pertama setelah operasi. Bila tabung eksternal diubah, pasien diletakkan dengan cara yang sama seperti selama operasi, dan sebelum tabung dimasukkan, lukanya bengkok, dan pembukaan tracheotomi diperluas oleh ekspeditur Tissaur. Dalam kasus ini, harus diingat bahwa tracheostomy tanpa kanula yang berada di dalamnya memiliki kemampuan untuk menutup dengan cepat dalam beberapa menit, sehingga mengeluarkan tabung luar dan menggantinya dengan yang baru harus segera terjadi, terutama pada trakeotomi bawah, saat trakeotomi. Lubang itu dalam luka yang dalam.

Setelah operasi, perban khusus diterapkan, dua perban kasa panjang dilewatkan ke telinga kanula trakeostomi, yang membentuk 4 ujung yang terikat di leher dengan simpul dengan "busur" di sampingnya. Di bawah perisai dari bawah, beri celana dalam yang disebut - beberapa melipat serbet kasa dengan takik di tengah sampai setengah, di mana tabung itu terletak. Di bawah ujung atas serbet ini ada serbet kedua yang dilipat di beberapa lapisan. Kemudian, perban dari perban kasa ditempatkan di atas bukaan tabung trakeotomi. Setelah ini, langsung di bawah scutcheon disertakan dengan potongan untuk tabung "celemek" dari kain minyak medis, sehingga pelepasannya tidak menghamili perban itu. "Apron" dengan ikatan yang melekat pada ujung atasnya diikat ke leher dengan cara yang sama seperti cannula tracheotomy.

Penting untuk merawat kulit di sekitar trakeostomi, yang bahkan di bawah tindakan yang memadai seringkali mengalami maserasi dan pembengkakan. Pembalutan harus selalu kering, dan kulit harus dilumasi dengan cairan salep seng dicampur dengan kortikosteroid dan antibiotik sebelum dressing diterapkan atau saat mengubahnya (jika ada komplikasi pustular).

Penting dalam penanganan pasien trakeotomi adalah melakukan dekonstruksi - ekstraksi kanula trakeostomi. Dekanasi dilakukan dengan restorasi yang stabil terhadap patensi laring dan trakea, yang ditentukan oleh kemampuan pasien untuk bernafas dalam waktu lama dan bebas dengan pembukaan tabung tertutup di dekat tabung atau saat dikeluarkan, dan juga dengan suara yang nyaring dan gambar laringoskop yang sesuai.

Seperti V.F.Undrits mencatat (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) et al., Dalam laring penyakit akut dan trakea decannulation sering dapat dilakukan setelah beberapa jam atau hari di bawah kondisi hambatan menghapus stabil disebabkan stenosis laring ( tubuh asing atau edema inflamasi) dengan tindakan terapeutik yang tepat. Hanya kerusakan pada jaringan dalam laring dan trakea (intubasi dan tinggal lama dari benda asing, trauma dan pelanggaran kerangka pendukung laring, perichondritis, dll.) Mencegah penghambatan awal. Seperti AI Kolomiychenko (1958) mencatat, terkadang, lebih sering pada anak-anak, dekanulasi sulit dilakukan berdasarkan beberapa gangguan fungsional (spasmofilia, dan lain-lain): anak mulai tersedak setelah dekapan, untuk memprotes jalan napas yang telah menjadi kurang nyaman baginya. Refleks penyesuaian ini dapat ditekan oleh pembatasan nafas periodik berkala melalui tabung, setelah itu si anak merasakan pengangkatan yang terakhir ini dengan lega. Dalam proses kronis, yang menyebabkan perubahan stabil pada laring (tumor, infiltrat skleral, papilomatosis, proses parut, kelumpuhan, dll.), Dekanulasi pada periode awal tidak mungkin terjadi, dan pada periode selanjutnya hal itu selalu sedikit banyak sulit.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]