Plasmapheresis dan teknik pertukaran plasma

Pertukaran plasma terapi dan plasmapheresis adalah metode yang efektif untuk detoksifikasi ekstrakorporeal dan metode yang dikenal untuk mengobati penyakit terkait toksin.

Pertukaran plasma adalah prosedur satu tahap di mana plasma disaring melalui filter berpori tinggi atau mengalami sentrifugasi untuk menghilangkan zat dengan berat molekul besar atau molekul yang terkait dengan protein. Pada gilirannya, filter plasma diganti dengan albumin (20% volume) dan plasma baru beku (80% dari volume).

Plasmapheresis adalah prosedur dua tahap, dimana plasma yang disaring mengalami pemrosesan lebih lanjut dengan bantuan teknik adsorpsi, dan kemudian kembali ke aliran darah pasien. Pertukaran plasma terapi dan plasmaferesis direkomendasikan untuk filtrasi zat dengan berat molekul> 15.000 dalton. Zat ini lebih sulit dihilangkan dengan metode tradisional PTA: hemodialisis atau hemofiltrasi. Contoh zat tersebut adalah kompleks imun (berat molekul> 300kD); imunoglobulin (misalnya, IgG dengan berat molekul 160 kD); krioglobulin; endotoksin (berat molekul 100 sampai 2400x103 dalton) dan lipoprotein (berat molekul 1,3 x 106 dalton).

Nilai tukar plasma yang direncanakan dihitung berdasarkan perkiraan volume plasma sirkulasi pasien: volume volum sirkulasi = (0,065 massa tubuh dalam kg) x (1-hematokrit dalam%)]. Dianjurkan untuk menukarkan setidaknya satu volume plasma sirkulasi untuk prosedur ini, dengan penggantian filtrat yang tak terpisahkan dengan plasma donor yang baru dibekukan.

Terapi pertukaran plasma diindikasikan untuk hemofisis posttransfusi atau postperfusi, sindrom pasca-iskemik (mioglobinemia), dengan krisis penolakan dengan titer antibodi tinggi pada periode posttransplant. Selain itu, ini berlaku untuk perawatan intensif intensif untuk sepsis berat dan gagal hati. Teknik ini secara efektif dapat mengurangi konsentrasi berbagai mediator proinflamasi pada plasma pasien dengan sindrom respon inflamasi sistemik dan memperbaiki parameter hemodinamika secara signifikan tanpa adanya perubahan pada pra dan pasca pemuatan. Terlepas dari aspek positif terapi pertukaran plasma, metode ini tidak menyebabkan penurunan mortalitas yang signifikan pada pasien dengan sepsis.

Penggunaan pertukaran plasma volume tinggi dalam kegagalan hati tidak mempengaruhi tingkat kematian pasien, namun menstabilkan parameter sirkulasi darah dan mengurangi tekanan intrakranial. Terapi pertukaran plasma mampu menghilangkan zat makromolekul albumin-terikat seperti endotoksin, benzodiazepin, indoles, fenol, bilirubin, asam amino aromatik, asam empedu, dan lain-lain. Namun, volume yang tinggi plasmapheresis bukan tanpa efek samping, yang, di atas semua, harus mencakup pengembangan anaphilactoid reaksi dan bahaya infeksi potensial pasien melalui plasma donor. Selain itu, kelemahan teknik ini adalah nonselectivity dan kemungkinan menghilangkan zat dengan hanya sedikit distribusi di tubuh.

Pengobatan, sebagai aturan, mencakup prosedur 1-4. Sesi diadakan setiap hari atau setelah 1-2 hari. Dalam plasmaferesis, pada dasarnya, 700-2500 ml plasma diganti dengan satu prosedur. Sebagai solusi pengganti, larutan albumin 5 atau 10%, dan juga FFP, koloid digunakan. Media pengganti terbaik adalah FFP, yang benar-benar mempertahankan khasiat penyembuhannya setelah dicairkan. Masukkan secara intravena, larutan khusus dimulai sebelum plasmapheresis dan berlanjut selama prosedur berlangsung. Pada akhir plasmaferesis, volume larutan yang disuntikkan tidak boleh kurang dari volume plasma yang dibuang, dan dengan jumlah protein yang disuntikkan - melebihi tidak kurang dari 10 g, yang sesuai dengan kira-kira 200 ml plasma.

[1], [2], [3], [4], [5]

Mekanisme kerja

Penghapusan dari tubuh pasien dengan plasma yang mengandung berbagai macam metabolit toksik, memiliki efek menguntungkan pada fungsi semua organ vital dan sistem. Efek detoksifikasi tergantung pada volume plasma tersubstitusi. Dengan plasmapheresis, penghapusan zat-zat yang terkonsentrasi terutama di tempat tidur vaskular, zat-zat yang sifat fisik dan kimianya hanya sedikit atau tidak memungkinkan mereka menembus ke dalam sektor intraselular, dicapai paling jauh. Ini terutama karakteristik metabolit molekul besar seperti mioglobin, protein, dan juga untuk kebanyakan molekul berat menengah, terutama polipeptida.

Efek yang diharapkan dari plasmapheresis

Penghapusan dari darah berbagai macam zat beracun, terutama molekul besar, adalah alat yang ampuh untuk pencegahan dan pengobatan ginjal akut dan PON. Metabolisme toksik dengan berat molekul rendah terdistribusi secara merata di sektor ekstraselular (pembuluh darah dan interstisial) dan seluler, sehingga penurunan konsentrasi mereka dalam darah dapat diabaikan. Detoksifikasi tubuh dan pemberian larutan protein terapeutik secara intravena menstabilkan homeostasis, menormalkan fungsi transportasi darah dan keadaan agregatnya, memperbaiki mikrosirkulasi intraorganik dan metabolisme intraselular. Ekskresi dari tubuh dengan zat fibrinolitik plasma aktif dan injeksi FFP intravena dianggap sebagai cara efektif untuk melawan perdarahan fibrinolitik.

Sehubungan dengan fitur ini, plasmapheresis digunakan terutama pada tahap somatogenik keracunan akut untuk pengobatan endotoksikosis. Pada fase toksikogenik, plasmaferesis tidak sesuai sebagai metode detoksifikasi universal (seperti DG atau hemosorption [GS]), karena banyak eksotoksisor yang teradsorpsi oleh sel darah dan karena itu tetap berada di tubuh pasien setelah plasmaferesis.

[6], [7], [8]

Terapi berdasarkan sorbents

Dalam beberapa tahun terakhir, minat meningkat dalam penggunaan sorbents dalam pengobatan ekstrakorporeal gagal ginjal akut dan sepsis. Karena banyak racun yang menumpuk di organ dan jaringan saat ini keadaan patologis (misalnya, asam empedu, bilirubin, asam amino aromatik, asam lemak), meskipun itu adalah zat dengan berat molekul rata-rata, memiliki sifat hidrofobik dan beredar dalam darah sebagai kompleks dengan albumin. Produk metabolik terkait protein ini menyebabkan pengembangan dan pemeliharaan disfungsi organ yang diamati pada gagal hati. Penggunaan metode tradisional terapi dialisis mencegah menghapus dari racun plasma terkait dengan protein, karena teknik ini memberikan kontrol hanya molekul yang larut dalam air, dan penggunaan metode serapan, terutama dalam kombinasi dengan teknik PTA dibenarkan untuk menghapus terikat kompleks hidrofobik albumin, dan larut dalam air zat.

Sorben dibagi menjadi dua kelompok besar: spesifik dan nonspesifik. Pada sorbents kelompok pertama, ligan atau antibodi yang dipilih secara khusus digunakan, yang memastikan spesifisitas target tinggi. Adsorpsi nonspesifik didasarkan pada penggunaan resin penukar arang dan ion, yang memiliki kemampuan untuk mengikat racun dan sifat hidrofilik. Zat ini ditandai dengan kapasitas adsorpsi tinggi (> 500 m2 / g) dan produksinya lebih murah. Meskipun pada awalnya penggunaan klinis sorben terhambat oleh leukopenia dan trombositopenia yang sering terjadi, perbaikan baru-baru ini dalam desain dan munculnya lapisan biokompatibel telah menghidupkan kembali minat akan teknik pemurnian darah tambahan ini.

Munculnya molekul baru yang mampu memasang mediator sepsis ke permukaan menyebabkan pengembangan teknik ekstrasorporal berdasarkan prinsip filtrasi plasma gabungan dan adsorpsi. Untuk tujuan ini, filter plasma digunakan, maka plasma dilewatkan melalui kartrid resin sintetis sebelum dikembalikan ke aliran darah, yang telah meningkatkan sifat adsorpsi. Studi eksperimental telah menunjukkan kemungkinan penurunan yang signifikan dalam konsentrasi mediator inflamasi dengan bantuan teknik ini, peningkatan efek imunomodulator dan tingkat kelangsungan hidup. Penggunaan teknik di klinik sangat terbatas, namun hasil awal penelitian cukup menggembirakan.

Teknik lain, berdasarkan sorbents - gemolipodializ, dimana cairan dialisis yang digunakan, dan liposom jenuh yang terdiri dari fosfolipid dengan lapisan ganda struktur bola dan inklusi molekul vitamin E. Sebuah solusi memandikan liposom mengandung vitamin C dan elektrolit. Teknik ini digunakan secara eksperimental untuk menghilangkan racun yang larut dalam lemak, hidrofobik dan albumin yang terdiagnosis pada sepsis.

Penggunaan sorbents khusus ditujukan untuk metode pengobatan khusus. Resin yang dilapisi dengan polymyxin-B dapat secara efektif mengikat lipopolisakarida - mediator proses septik. Penggunaan resin secara signifikan mengurangi kandungan lipopolisakarida dalam plasma, meningkatkan hemodinamik, dan juga mempengaruhi penurunan mematikan. Untuk teknik ini, momen awal terapi memainkan peran penting. Karena tidak mungkin untuk menentukan awitan sindrom septik sebelum gejala klinis dimulai, "faktor waktu" memiliki efek signifikan pada hasil pengobatan.

Pada tahun 2006, K. Ronco dan rekan-rekannya mengusulkan metode gabungan baru - filtrasi plasma + adsorpsi + dialisis, yang menurut para penulis, dapat menjadi sangat penting secara praktis dalam penanganan sindrom disfungsi beberapa organ yang kompleks dan sepsis. Metode ini didasarkan pada kombinasi semua mekanisme fisik pemurnian darah ekstrasorporeal: konveksi, adsorpsi dan difusi. Secara signifikan meningkatkan keefektifan metode gabungan ini untuk menghilangkan racun hidrofobik dan hidrofilm yang terikat albumin langsung dari plasma, karena proses sekuensial di sirkuit ekstrakorporeal, dan bukan dari keseluruhan darah.

Pengobatan gagal hati

Bukti keterlibatan metabolit albumin terikat dalam patogenesis kegagalan organ multiple pada pasien dengan penyakit hati dan kebutuhan untuk teknik pengobatan yang aman dan biokompatibel menyebabkan perkembangan konsep dialisis albumin - molekul penyerap sistem sirkulasi (MARS) terapi. Tujuan dari metode ini adalah pengangkatan racun hidrofobik terikat albumin dan zat larut dalam air secara efektif.

Sistem MARS adalah metode yang menggabungkan keefektifan sorben yang digunakan untuk menghilangkan molekul yang terikat pada albumin dan membran dialisis modern yang biokompatibel. Penghapusan molekul yang terikat protein terjadi secara selektif melalui penggunaan albumin sebagai pembawa spesifik racun dalam darah manusia. Dengan demikian, dialisis albumin adalah sistem ekstrasorporeal untuk menggantikan fungsi detoksifikasi hati, yang didasarkan pada konsep dialisis menggunakan membran dan albumin tertentu sebagai dialisat. Protein bertindak sebagai sorben molekuler, yang dipulihkan dalam mode kontinyu oleh resirkulasi di lingkaran ekstrakorporealis. Karena efek "menarik" albumin, sistem ini mencapai tingkat eliminasi zat albumin yang tinggi, seperti asam empedu dan bilirubin, yang tidak dikeluarkan selama hemofiltrasi. Filter membran yang digunakan dalam proses dialisis albumin, berkat karakteristik fisiko-kimia (kemampuan untuk berinteraksi dengan domain yang terikat lipofilik), memungkinkan pelepasan kompleks ligan albumin yang ditemukan di dalam darah. Membran itu sendiri tak kedap pada albumin dan protein berharga lainnya, seperti hormon, faktor pembekuan, antitrombin III. Dua kolom dengan karbon aktif dan resin penukar anion sebagai sorben dan dialyzer memungkinkan untuk menghilangkan produk metabolik yang terikat protein dan larut dalam air, sehingga membuat sistem ini sesuai untuk digunakan pada pasien dengan sindrom hepatorenal.

Perfusi darah melalui MARS-filter menyediakan pompa peristaltik alat ginjal buatan. Solusi dialisis albumin yang jenuh dengan zat terlarut dari protein dan berat molekul rendah dikirim ke dialyzer permeabilitas rendah pada filter MAPC, di mana zat-zat yang larut dalam air dikeluarkan dengan menggunakan larutan dialisis bikarbonat. Melalui elemen ini, adalah mungkin untuk melakukan ultrafiltrasi, serta koreksi keseimbangan asam-basa dan elektrolit plasma pasien. Selanjutnya, larutan dialisis albumin dimurnikan dari molekul protein yang terikat saat melewati kolom dengan resin penukar karbon aktif dan anion, setelah itu larutan albumin yang diregenerasikan kembali dimasukkan ke dalam filter MAPC. Aliran di sirkuit albumin menyediakan pompa peristaltik monitor MARS. Perfusi darah membutuhkan akses veno-vena. Durasi pengobatan tergantung pada berat badan pasien, ukuran membran MARS yang digunakan (dewasa atau pediatrik) dan indikasi terapi. Rata-rata durasinya tidak melebihi 6-8 jam.

Saat melakukan terapi MAP, perubahan klinis yang signifikan dicatat pada sebagian besar pasien dengan insufisiensi hati kronis fulminan dan dekompensasi. Pertama-tama, ini menyangkut pembalikan ensefalopati hati, stabilisasi hemodinamik sistemik, peningkatan fungsi hati dan ginjal. Ada juga penurunan intensitas pruritus kulit pada sirosis bilier primer. Menurut penelitian, fungsi sintetis hati membaik setelah penggunaan albumin dialisis.

Hasil pertama pada penggunaan dialisis albumin menunjukkan kemungkinan penggunaannya pada pasien (termasuk anak-anak) dengan insufisiensi hati. Dapat diasumsikan bahwa studi perbandingan tentang efektivitas terapi MARS dan teknologi Prometheus yang baru, yang baru-baru ini muncul di pasaran peralatan medis, berdasarkan prinsip fraksinasi plasma menggunakan membran yang sangat permeabel untuk molekul albumin, diikuti oleh perfusi filtrat melalui resin pertukaran, sangat menarik. Publikasi tentang hasil pertama penggunaan teknologi Prometheus dalam pengobatan gagal hati menunjukkan daya tarik teknik yang cukup tinggi.

Aspek Teknis Detoksifikasi

Akses vaskular untuk terapi penggantian ginjal permanen

Keberhasilan setiap teknologi pembersihan darah ekstrasorporeal dan, terutama, PTA konstan sangat bergantung pada akses vaskular yang adekuat. Dengan hemofiltrasi arteriovenosa yang terus-menerus, kateter diameter terbesar digunakan untuk arteri kateter dan vena untuk menghasilkan gradien yang cukup yang mendorong aliran darah melalui sirkuit ekstrakorporeal. Masalah akses vaskular paling akut bila perlu melakukan prosedur untuk bayi baru lahir dan anak-anak pada tahun pertama kehidupan karena kaliber kecil arteri dan vena. Anak-anak dengan berat badan hingga 5 kg melakukan kateterisasi arteri femoralis atau umbilikalis dan vena, dengan menggunakan probe single-lumen mulai dari ukuran 3,5 sampai 5 Fr. Penggunaan kateter vena double-lumen memfasilitasi akses vaskular pada pasien di unit perawatan intensif untuk prosedur veno-vena intermiten dan permanen. Namun, bila menggunakan kateter double-lumen, resirkulasi darah mungkin terjadi, dimana, jika jumlah aliran darah di sirkuit ekstrakorporeal melebihi 20%, dapat menyebabkan hemokonsentrasi signifikan di dalamnya, peningkatan viskositas darah, trombosis filter dan pemurnian darah yang tidak adekuat. Mengingat kecenderungan resirkulasi darah meningkat dengan meningkatnya kecepatan aliran darah, unit perawatan intensif tidak dianjurkan melakukan prosedur dengan laju alir darah lebih dari 180-200 ml / menit.

Konfigurasi hemofilters untuk terapi penggantian ginjal permanen

Untuk mengurangi hilangnya gradien arteriovenosa dengan hemofiltrinasi arteriovenosa, saringan pendek dengan luas penampang kecil digunakan. Untuk pencegahan gangguan hemodinamik, terutama pada awal prosedur, perlu untuk mempertimbangkan secara ketat volume hemofiltrasi primer. Pada bayi baru lahir dan anak dengan berat badan rendah, filter dengan volume utama 3,7 ml sampai 15 ml biasanya digunakan, sedangkan area efektif membran tidak melebihi 0,042-0,08 m2.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Hemofilen dengan membran permeabilitas tinggi

Untuk meningkatkan clearance molekul "medium", saat melakukan prosedur untuk detoksifikasi ekstrakorporeal, pasien dengan insufisiensi poliorganik dan sepsis menggunakan hemofilen dengan membran permeabilitas tinggi (sampai 100 kD). Hasil penelitian eksperimental dan klinis pertama menunjukkan adanya peningkatan yang signifikan dalam penghapusan mediator inflamasi, dan pembersihan zat ini bila menggunakan membran yang sangat permeabel serupa pada prinsip konveksi dan difusi perpindahan massa. Sebuah studi prospektif acak dibandingkan dengan kemanjuran menggunakan permeabilitas tinggi dan membran hemofiltrasi standar pada pasien dengan gagal ginjal akut dan sepsis tidak menunjukkan penurunan konsentrasi albumin 48 jam setelah dimulainya prosedur pada kedua kelompok pasien. Juga, pembersihan IL-6 dan IL-1 secara signifikan lebih baik diamati pada akhir hari pertama pada kelompok pasien yang menggunakan filter dengan porositas tinggi.

Untuk kesimpulan akhir mengenai kelayakan penggunaan hemofiltrasi menggunakan filter permeabilitas tinggi, hasil uji klinis dan penelitian prospektif acak pertama yang saat ini dilakukan di klinik terkemuka di Eropa Barat harus dievaluasi secara komprehensif.

Solusi untuk terapi penggantian ginjal kronis

Teknologi PTA konstan memerlukan penggunaan larutan elektrolit pengganti seimbang untuk mengimbangi sebagian atau keseluruhan kompensasi ultrafiltrasi jarak jauh. Selain itu, dengan penerapan hemodialisis dan hemodiafiltrasi lanjutan, penggunaan larutan dialisis diperlukan. Saat ini, dua komponen larutan bikarbonat digunakan untuk menggantikan, dengan mempertimbangkan kemungkinan kemungkinan pelanggaran hemodinamik dan parameter metabolik dengan penggunaan buffer asetat atau laktat. Untuk mencapai tujuan metabolik yang spesifik (koreksi asidosis atau ketidakseimbangan elektrolit), komposisi larutan substitusi berbeda secara signifikan. Namun, solusi bikarbonat buatan pabrik belum menerima distribusi yang cukup luas di negara kita, dan dengan aturan dan kehati-hatian tertentu, solusi penggantian satu komponen, laktat dan solusi dialisis dapat berhasil digunakan.

Antikoagulan

Setiap metode pemurnian darah ekstrakorporeal memerlukan penggunaan terapi antikoagulan untuk mencegah pembentukan trombus di sirkuit. Antikoagulan yang tidak adekuat menyebabkan penurunan efektivitas terapi, yang dikaitkan dengan penurunan laju ultrafiltrasi dan pembersihan zat, dan selanjutnya - untuk trombosis saringan, menyebabkan kehilangan darah yang tidak diinginkan, meningkatnya waktu PTA, dan peningkatan biaya pengobatan yang signifikan. Di sisi lain, terapi antikoagulan yang berlebihan bisa menjadi penyebab komplikasi serius, terutama pendarahan, yang frekuensinya mencapai 25%.

Dalam setting klinis, heparin tak terfraksinasi paling banyak digunakan sebagai antikoagulan. Kelebihan penggunaan obat ini adalah standar teknik, kemudahan penggunaan, murahnya relatif dan kemungkinan pemantauan dosis antikoagulan yang memadai dengan tes yang ada. Salah satu keuntungan penting heparin adalah kemungkinan netralisasi cepat aksinya oleh protamine sulfate. Terlepas dari kenyataan bahwa heparin terus menjadi antikoagulan yang paling sering digunakan, penggunaannya sering dikaitkan dengan risiko perdarahan yang tinggi. Dan ternyata tidak adanya hubungan langsung antara frekuensi perkembangannya dan jumlah absolut antikoagulan yang disuntikkan. Frekuensi komplikasi hemoragik sangat ditentukan oleh keseimbangan sistem koagulasi dan antikoagulan pada pasien dari kelompok yang berbeda, dan juga oleh variabilitas waktu paruh heparin.

Kemungkinan pengikatan cepat heparin dan netralisasi aktivitasnya dengan protamine sulfate membentuk dasar untuk metode antikoagulan regional. Selama prosedur PTA, heparin disuntikkan sebelum filter mencegah trombosisnya, dan dosis protamin yang diperlukan - setelah filter, dengan kontrol antikoagulan yang jelas di sirkuit ekstrakorporeal. Metode ini mengurangi risiko komplikasi hemoragik. Namun, tidak dapat menyingkirkan thrombocytopenia akibat heparin, serta reaksi alergi terhadap pengenalan protamin sulfat dan pengembangan hipotensi, bronkospasme dan manifestasi lainnya, yang sangat berbahaya bagi pasien di unit perawatan intensif.

Antikoagulan sitrat regional mengurangi risiko pendarahan, namun memerlukan penggunaan metode khusus untuk melakukan terapi ekstrakorporeal dan mengendalikan konsentrasi kalsium terionisasi. Teknik ini memungkinkan untuk mencapai antikoagulan yang efektif, namun membutuhkan penambahan kalsium secara konstan di sirkuit ekstrakorporeal. Selain itu, karena metabolisme sitrat di hati, ginjal dan otot rangka disertai dengan produksi bikarbonat, salah satu efek samping dari teknik ini adalah perkembangan alkalosis metabolik.

Dalam beberapa tahun terakhir, menjadi meluasnya penggunaan heparin berat molekul rendah, sodium enoxaparin khususnya, kalsium nadroparin, dan lain-lain. Meskipun penggunaan heparin berat molekul rendah (berat molekul sekitar 5 kDa) agak mengurangi risiko komplikasi perdarahan, biaya mereka dibandingkan dengan heparin secara signifikan lebih tinggi dan aplikasi membutuhkan khusus pemantauan lebih mahal Obat ini memiliki efek kumulatif yang jelas, dan menggunakannya terutama dengan PTA konstan harus dilakukan dengan sangat hati-hati.

Metode baru yang memungkinkan untuk mengurangi dosis antikoagulan secara optimal selama PTA pada pasien dengan risiko perdarahan yang tinggi adalah modifikasi kontur ekstrakorporeal sesuai metode yang dikembangkan di Vavilov Scientific Center of Cardiovascular Surgery. A.N. Bakulev RAMS. Penggunaan kontur ekstrakorporeal dengan kateter intravena yang diobati dengan heparin dengan teknologi khusus memungkinkan tidak menggunakan antikoagulan sistemik selama prosedur berlangsung. Pada saat yang sama, kerja efektif filter dipertahankan, hambatan trombus kontur meningkat dan risiko komplikasi hemoragik pada pasien dengan sindrom insufisiensi multiorgan menurun.

Saat ini, para ilmuwan sedang mengerjakan pembentukan membran atrombogenik hemofilter, garis darah dan kateter yang ditutupi heparin.

Pasien dengan trombositopenia berat dan koagulopati diobati dengan PTA tanpa antikoagulan sistemik, namun pada saat yang sama membatasi durasi prosedur permanen hingga 12-18 jam.

Selama beberapa dekade terakhir, telah terjadi perubahan besar dalam pendekatan metode detoksifikasi pada periode pasca operasi pada pasien bedah. Hal ini disebabkan oleh kemanjuran metode efferent yang terbukti dalam sejumlah kondisi patologis, munculnya banyak teknologi pengobatan baru, termasuk hibrida, dan kemajuan yang pasti dalam hasil terapi intensif yang kompleks. Tentu saja, dalam waktu dekat kita harus berharap untuk melakukan uji coba acak multisenter baru yang ditujukan untuk mengidentifikasi jenis detoksifikasi ekstrakorporeal, penggunaannya akan paling efektif digunakan untuk memecahkan masalah spesifik pada situasi klinis tertentu. Ini akan membuka jalan untuk penerapan metode detoksifikasi secara lebih luas sesuai dengan indikasi "ginjal" dan "non-adrenal". Hasil penelitian semacam itu akan memungkinkan untuk menentukan waktu yang paling tepat untuk dimulainya penggunaan pembersihan darah ekstra ekstrakorporeal, "dosis" dan keefektifannya bergantung pada metode terapi khusus pada pasien kritis yang menderita termasuk intervensi bedah rekonstruktif besar.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]