Dialisis peritoneal

Dialisis peritoneal adalah metode penggantian ginjal yang aman dan relatif murah. Upaya pertama untuk mengganti fungsi ginjal dengan menggunakan metode ini pada pasien dengan gagal ginjal akut dilakukan oleh Ganter pada tahun 1923. Rongga perut oleh alam itu sendiri diciptakan sebagai organ cadangan detoksifikasi. Peritoneum berfungsi sebagai membran dialisis semipermeabel, area yang sesuai dengan luas permukaan tubuh pasien, dan aliran darah ke aliran darah ginjal (1200 ml / menit). Pembersihan zat molekuler rendah dalam kondisi dialisis peritoneal secara signifikan lebih rendah daripada pada hemodialisis. Sementara itu, prosedur dialisis peritoneal konstan (round the clock), dan oleh karena itu clearance total mungkin lebih tinggi daripada hemodialisis intermiten.

Karakteristik Umum

Proses dialisis peritoneal berlangsung sesuai dengan prinsip yang sama seperti dialisis melalui membran semi-impermeabel buatan dengan aparatus "buatan ginjal", peritoneum dalam kasus ini bertindak sebagai membran alami. Pada saat yang sama, ciri anatomis dan fisiologis peritoneum menentukan sejumlah perbedaan mendasar dalam kemungkinan dialisis peritoneal dari hemodialisis:

• Kehadiran di peritoneum pembuluh mesenterika yang mengalihkan darah dari usus ke sistem portal hati meningkatkan efektivitas dialisis dalam keracunan oral dengan obat hepatotropika.
• Kehadiran sejumlah besar lemak di rongga perut menciptakan kondisi untuk dialisis toksisitas lipotropik yang efektif, cepat terkonsentrasi di toko lemak (hidrokarbon terklorinasi, dll.), Dengan langsung mencuci mereka dengan cairan dialis.
• Kehadiran hatches yang disebut di tempat-tempat tertentu memungkinkan kemungkinan dialisis tidak hanya kristaloid, tapi juga protein molekul besar, sehingga menciptakan kondisi untuk dialisis toksisitas yang efektif yang dengan cepat dan pasti berhubungan dengan protein plasma.

Penurunan tekanan darah dan asidosis yang menyertainya menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding kapiler, yang dalam kondisi ini memungkinkan untuk mempertahankan proses dialisis pada tingkat yang cukup.

Perubahan yang berarti dalam sifat fisiko-kimia dari larutan dialisis, di samping itu, memungkinkan untuk meningkatkan efisiensi dialisis peritoneal dengan mempertimbangkan karakteristik toksisitas serupa. Solusi dialisis alkali yang paling efektif untuk meracuni obat asam lemah alam (barbiturat, salisilat, dll), asam - untuk racun keracunan dengan sifat-sifat basa lemah (.. Klorpromazin, dll), dimana ada datang zat beracun ionisasi mencegah reuptake nya dialisat Larutan ke dalam darah, larutan dialisis netral paling sesuai untuk menghilangkan racun dengan sifat netral (FOI, dll.). Kemungkinan menggunakan dialisis peritoneal lipid untuk meracuni obat liposoluble (dikloroetan), dan menambah cairan protein dialisat (albumin) dapat meningkatkan ekskresi obat dengan kemampuan diucapkan untuk mengikat protein (barbiturat short-acting dan m. P.), yang tergantung pada serapan beracun zat pada permukaan albumin, yang memungkinkan mempertahankan gradien konsentrasi yang signifikan dari substansi antara plasma darah dan dialisat sampai mencapai kejenuhan. Permukaan adsorben.

Bila keracunan eksogen akut direkomendasikan metode fraksional dialisis peritoneal, yang memungkinkan untuk mencapai intensitas ekskresi zat beracun yang tinggi dan pada saat bersamaan memberikan kontrol konstan terhadap volume cairan dialisis yang diperkenalkan dan ditarik dan kontaknya yang paling lengkap dengan peritoneum. Selain itu, dengan metode fraksional, komplikasi dialisis peritoneal seperti infeksi pada rongga perut, kehilangan protein yang besar dan beberapa lainnya paling efektif dicegah.

Metode pecahan terdiri dalam kenyataan bahwa rongga peritoneum melalui laparotomi nizhnesredinnoy fistula khusus dijahit untuk manset karet, dan dalam fistula antara lembar kateter peritoneal berlubang diperkenalkan, dimana pergerakan cairan dialisis di kedua arah. Karena jumlah larutan dialisat yang dapat diperkenalkan secara simultan ke dalam rongga perut terbatas (dalam 2 liter), intensitas PD dipertahankan dengan perubahan dialisat secara teratur pada interval waktu tertentu (paparan). Berkat fitur metodis dari dialisis peritoneal ini, pendekatan lain untuk meningkatkan keefektifannya adalah pilihan paparan yang benar. Pada saat yang sama, paparan harus sedemikian rupa untuk memastikan akumulasi zat beracun terbesar dalam cairan dialisis. Peningkatan eksposur melebihi periode optimal menyebabkan resorpsi, aliran transfer balik zat beracun ke dalam darah, yang secara signifikan mengurangi keefektifan operasi.

Pada pasien dengan gagal ginjal akut, efektivitas metode penggantian fungsi ginjal bergantung pada laju ultrafiltrasi. Dialisis peritoneal dipengaruhi oleh permeabilitas peritoneum, osmolaritas dan waktu paparan larutan dialisis, serta keadaan hemodinamik. Bila menggunakan larutan dengan osmolaritas teoritis sampai 307 mosm / L, laju ultrafiltrasi tidak melebihi 0,02 ml / kg x menit). Penggunaan larutan osmolar sangat tinggi (sampai 511 mosm / l) memungkinkannya meningkat menjadi 0,06 ml / kg x menit). Prinsip metode dialisis peritoneal didasarkan pada transfer massa difusi cairan dan zat terlarut di dalamnya dari tempat tidur vaskular dan jaringan sekitarnya ke dalam dialisat melalui membran semipermeabel - peritoneum. Kecepatan transpor difusi bergantung pada gradien konsentrasi antara darah dan dialisat, berat molekul zat, dan hambatan pada peritoneum. Tentu, semakin tinggi gradien konsentrasi, semakin tinggi laju peritoneal transport, maka sering terjadi perubahan pada dialisat di rongga perut dapat mempertahankan tingkat perpindahan massa yang tinggi selama prosedur berlangsung.

Tingkat ultrafiltrasi dalam dialisis peritoneal bergantung pada keadaan hemodinamik dan terapi yang dipilih untuk insufisiensi peredaran darah. Secara teoritis, aliran darah melalui pembuluh peritoneal dipertahankan pada tingkat yang memuaskan, bahkan dengan penurunan tekanan darah sistemik. Namun, gangguan hemodinamik yang parah, sentralisasi sirkulasi darah, infus dosis signifikan kardiotonik dan vasopressor secara negatif mempengaruhi aliran darah peritoneal dan laju perpindahan massa. Oleh karena itu, terlepas dari fakta bahwa dialisis peritoneal dapat efektif pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, tingkat efektivitas prosedur pada pasien kategori ini, tentu saja, berkurang.

Dalam banyak klinik dunia lebih memilih "pulau" dialisis peritoneal sebagai terapi pengganti ginjal pada neonatus dan bayi, dengan mempertimbangkan dampak negatif minimal teknik ini pada parameter hemodinamik, tidak ada kebutuhan untuk akses pembuluh darah dan penggunaan antikoagulan sistemik. Inisiasi dini dialisis pada anak dengan gagal ginjal akut atau beberapa sindrom disfungsi organ memungkinkan untuk melaksanakan perawatan intensif kompleks untuk cepat memperbaiki air dan ketidakseimbangan elektrolit, gangguan metabolisme, untuk memastikan pembersihan racun eksogen dan endogen, melaksanakan volume yang memadai terapi infus-transfusi dan dukungan nutrisi.

Dari sudut pandang praktis, metode ini sederhana dan mudah diakses oleh unit perawatan intensif, tidak memerlukan peralatan yang rumit dan mahal serta tenaga kerja staf yang besar. Namun, dengan segala kelebihannya dalam praktik pediatrik, dalam sejumlah kasus, sebuah situasi muncul yang memerlukan koreksi yang lebih dinamis terhadap pelanggaran berat keseimbangan elektrolit dan metabolisme air. Dengan hipervolemia yang mengancam edema paru-paru, hiperkalemia kritis dan asidosis laktik, tidak ada kesulitan teknis atau masalah akses vaskular yang memadai, atau sejumlah masalah metodologis penting lainnya dapat menjadi batasan penggunaan pada anak-anak teknik detoksifikasi ekstrakorporeal.

Metode dialisis peritoneal pada keracunan akut

Peralatan	Fistula dengan manset tiup, kateter perforasi (silikon, karet), tangki dialisat
Sistem jalan raya	Tulang belakang berbentuk Y yang terdepan dihubungkan ke tangki dialisat yang berada di atas tingkat tubuh pasien, dan jalur keluar terhubung ke kapal pengumpul dialisat yang berada di bawah tingkat tubuh pasien.
Akses ke rongga perut	Laparotomi median bawah, penyisipan tusukan kateter
Volume larutan dialisat	1700-2000 ml, dengan kecenderungan stabil untuk retensi cairan di rongga perut - 850-900 ml
Suhu larutan dialisat	38 0-38 5 C. Dengan hipo atau hipertermia, suhu larutan dialisis dapat meningkat atau menurun dalam 1-2 C
Mode yang Dianjurkan	Dengan kemungkinan pemantauan laboratorium, dialisis peritoneal dihentikan dengan hilangnya zat beracun dari dialisat yang dikeluarkan dari rongga perut. Dengan tidak adanya kontrol laboratorium dialisis peritoneal dilakukan sampai tanda-tanda klinis yang berbeda dari peningkatan pasien (dalam kasus keracunan oleh psikotropika dan hipnotik - timbulnya sopor permukaan) untuk meracuni hidrokarbon diklorinasi, dan racun lainnya IEF - tidak kurang dari 6-7 shift, seperti dalam kasus keracunan oleh psikotropika hipnotik dan jumlah shift dapat disesuaikan dengan 20-30 pH cairan dialisis untuk meracuni fenotiazin, IEF dan senyawa logam berat dan arsen 7,1-7,2 - cl abokisly (menambahkan 15-25 ml larutan 4% dari natrium hidrogen karbonat 800 ml cairan dialisis) untuk meracuni noksironom 7,4-7,45 - netral (25-50 ml larutan 4% dari natrium hidrogen karbonat), dan dalam kasus keracunan dengan barbiturat dan racun lainnya 8,0-8,5 - basa (150 ml larutan natrium bikarbonat 4%). Ketika keracunan logam berat dan arsen di setiap cairan pergeseran dialisis ditambahkan 1 ml larutan unitiola 5%, juga unitiol intravena pada tingkat solusi 200-250 ml 5% dalam sehari. Paparan cairan dialisis dalam rongga perut dengan hidrokarbon diklorinasi dan keracunan logam berat dan arsen - 20 menit, dalam kasus keracunan IEF - 25 menit, dalam kasus lain - 30 menit
Indikasi untuk penggunaan	Konsentrasi laboratorium yang kritis dalam darah racun dialysing dengan afinitas yang jelas untuk protein Detoksifikasi klinis (syok eksotoksik, hemolisis yang diekspresikan, dll.), Keracunan dengan hidrokarbon terklorinasi anilin dan racun hepatotrofik yang larut dalam lemak lainnya.
Kontraindikasi	Proses perekat yang ekstensif di rongga perut. Foci infeksi pada rongga perut. Kehamilan lebih dari 15 minggu. Tumor merusak rongga perut

Kontraindikasi untuk dialisis peritoneal

Konduksi dialisis peritoneal tidak mungkin dilakukan setelah operasi abdomen ekstensif, dengan hernia diafragma atau inguinalis, dll.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Komplikasi dialisis peritoneal

Komplikasi yang paling berat dari dialisis peritoneal adalah peritonitis. Memang sampai pertengahan abad lalu, komplikasi ini sangat membatasi penggunaan metode dalam praktik klinis. Sementara itu, sejak tahun 70an abad yang lalu, dengan diperkenalkannya kateter silikon lembut, larutan dialisis buatan pabrik, modifikasi kunci garis dialisis, dan dengan kepatuhan penuh terhadap asepsis dan prosedur, ancaman peritonitis telah menurun secara signifikan.

Selain itu, ada risiko hipoproteinemia, karena kemungkinan hilangnya protein dalam dialisis peritoneal (sampai 4 g / hari) dan hiperglikemia karena penggunaan larutan dialisis (konsentrasi glukosa tinggi akibat konsentrasi glukosa tinggi) terbukti.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],