Anestesi epidural saat persalinan

Teknik kateterisasi ruang epidural dijelaskan dalam banyak manual; Anestesi epidural yang paling populer saat melahirkan adalah teknik hilangnya daya tahan tubuh. Lidokain dan bupivakain bisa digunakan. Studi perbandingan penggunaan berbagai AI dalam persalinan tidak menunjukkan adanya perbedaan dalam evaluasi bayi baru lahir pada skala Apgar, indeks CBS, dan status neuropsikiatrik. Perlu dicatat bahwa penggunaan bupivakain dalam konsentrasi 0,25-0,5% dapat menyebabkan tingkat tinggi blok motorik, yang disertai dengan peningkatan frekuensi pengenaan tang hisap obstetrik sebanyak 5 kali dan presentasi oksipital posterior sebanyak 3 kali. Saat ini, 0.125% bupivakain dianggap sebagai obat pilihan untuk anestesi epidural selama persalinan, karena pada konsentrasi ini tidak mempengaruhi dinamika tindakan kelahiran. Penggunaan MA dalam konsentrasi rendah dapat menyebabkan analgesia yang tidak adekuat (lebih sering dalam simpati). Kombinasi MA dengan alpha-agonis sentral (clonidine) meningkatkan kualitas analgesia, membantu mengurangi dosis dan frekuensi efek samping.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Anestesi epidural selama persalinan pada periode pertama

Jika anestesi epidural dilakukan saat persalinan pada periode pertama, perlu dilakukan blokade sensorik pada tingkat T10-L1. Tusukan dan kateterisasi ruang epidural untuk anestesi persalinan dilakukan pada tingkat L3.

Durasi persalinan normal adalah 12-14 jam pada primipara dan 7-8 jam pada ibu hamil. Untuk kategori kelahiran patologis meliputi persalinan yang berlangsung lebih dari 18 jam. Penyerahan cepat diperkirakan 4 sampai 6 jam pada primipara dan 2-4 jam pada anjing. Kelahiran cepat 4 jam terakhir atau kurang pada primipara dan 2 jam atau kurang pada ibu hamil

Periode persalinan saya (periode pembukaan) berlangsung 8-12 jam untuk primipara dan 5-8 jam untuk tahi lalat, dimulai dengan munculnya perkelahian reguler dan berakhir dengan pembukaan serviks penuh. Tahap pembukaan serviks yang lambat ditandai dengan perataan progresif dan pembukaan yang lambat sebesar 2-4 cm. Fase pembukaan cepat ditandai oleh kontraksi yang sering terjadi (setiap 3-5 menit) dan pembukaan serviks yang cepat hingga 10 cm. Periode kedua (periode pengusiran) berlanjut dari saat pembukaan penuh. Leher rahim rahim sebelum kelahiran anak - 1-2 jam di primipara - dari 5 menit sampai 1 jam pada masa bersalin wanita II periode terbagi menjadi 2 fase. Fase 1-fasa - mulai dari pembukaan serviks sampai penyisipan kepala; Tahap kedua adalah dari penyisipan kepala janin sampai kelahirannya.

Periode III (postpartum) dimulai dengan kelahiran anak dan diakhiri dengan pemisahan plasenta dan membran dari dinding rahim dan kelahirannya.

Rasa sakit pada tahap pertama persalinan disebabkan oleh kontraksi dan pembukaan serviks. Serabut saraf yang menularkan sensasi menyakitkan ini memasuki sumsum tulang belakang pada tingkat Th10-Th12. Afferen viseral, yang melakukan rasa sakit saat anak memasuki fase aktif, di dalam saraf simpatis mencapai pleksus rahim dan serviksnya, dan kemudian melewati pleksus hipogastrik dan aorta ke sumsum tulang belakang sebagai bagian dari akar tanaman Th10-L1. Munculnya rasa sakit di perineum menunjukkan awal pengusiran janin dan onset tahap kedua persalinan. Peregangan dan pemerasan struktur anatomi panggul dan perineum meningkatkan rasa sakit. Sensitif persarafan perineum dilakukan oleh genital genital (S2-S4), sehingga nyeri pada periode ke-2 meliputi dermatom Th10-S4.

MA dapat diperkenalkan ke ruang epidural hanya dengan aktivitas kerja aktif yang mapan!

Anestesi epidural saat persalinan dimulai pada pembukaan serviks selama 5-6 cm pada primipara dan 4-5 cm saat muncul kembali setelah preload infus, termasuk 500-1000 ml larutan yang tidak mengandung dekstrosa, dan pemberian dosis uji (1% lidokain atau 0 , 25% bupivakain 7 3-4 ml) MA untuk menyingkirkan penempatan kateter subarachnoid atau intravaskular.

Preload: Sodium klorida, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml, sekali.

Dosis uji: Bupivakain, 0,25% rr, epidural 3-4 ml, tunggal atau lidokain, 1% rr, epidural 3-4 ml, sekali ± Epinefrin epidural 15-20 mkg, sekali (sesuai indikasi).

Dalam / dalam pengenalan obat-obatan dapat menyebabkan pusing, rasa logam di mulut, dering di telinga, kesemutan di sekitar daerah mulut. Pada wanita hamil, metode pemberian dosis uji tidak selalu mencegah pengenalan anestesi ke dalam lumen kapal. Jika suntikan MA dengan epinefrin (15-20 mcg) selama 30-60 detik menyebabkan peningkatan denyut jantung 20-30 / menit pada orang yang tidak menerima adrenoblocker beta, kateter (jarum) ada di dalam lumen kapal. Nilai diagnostik dari tes ini tidak mutlak; Denyut jantung bisa berfluktuasi secara signifikan selama pertengkaran. Dalam literatur, perkembangan bradikardia setelah injeksi intravena 15 μg epinefrin dijelaskan. Selain itu, terbukti bahwa dosis epinefrin ini mengurangi aliran darah uterus (tingkat reduksi, tampaknya, bergantung pada tingkat simpatomik awal) dan menyebabkan tekanan pada janin / bayi baru lahir. Dalam hubungan ini, larutan MA yang mengandung epinefrin sering digunakan hanya sebagai dosis uji.

Pemberian anestesi subarachnoidal disertai dengan gelombang panas, mati rasa pada kulit dan kelemahan pada otot tungkai bawah.

Pemantauan fungsi vital dilakukan setiap menit dalam 5 menit pertama, kemudian setiap 5 menit selama 20 menit dan, akhirnya, setiap 15 menit. Dosis anestesi pertama secara perlahan, fraksional, 2-3 ml pada interval 30-60 s sampai dosis yang dihitung: Bupivakain, 0,25% rr, epidural 10-12 ml, tunggal atau lidokain, 1% p- p, epidural 10-12 ml, sekali ± I Clonidine epidural 50-150 mcg, sesuai indikasi (lebih sering fraksional). Lanjutkan EA sesuai dengan salah satu skema: dalam kasus munculnya rasa sakit sebelum awal periode II, MA disuntikkan berulang kali (10-12 ml); lakukan infus epidural permanen dengan pengenalan volume awal anestesi per jam, namun setengah konsentrasi (tingkat pemberian disesuaikan tergantung pada efektivitas anestesi epidural selama persalinan).

Dengan kombinasi MA dengan efek analgesik klonidin terjadi setelah 15 menit dan berlangsung sekitar 3-5 jam.

Indikasi anestesi epidural:

• dengan ketidakefektifan metode anestesi lainnya;
• wanita dengan gestosis dan hipertensi berat;
• wanita hamil dengan patologi ekstragenital;
• wanita dengan DRD;
• wanita hamil dengan kehamilan multipel dan presentasi janin pelvis;
• Saat melahirkan dengan menggunakan tang obstetrik.

Manfaat anestesi epidural:

Teknik ini efektif, mudah ditebak, jarang menyulitkan; dan pasien dapat bekerja sama dengan staf medis; o Infus anestesi terus menerus melalui kateter mempertahankan keadaan nyaman wanita yang parturient selama persalinan; dan jika diperlukan operasi caesar memberikan tingkat perlindungan yang memadai.

Keuntungan infus permanen:

• tingkat analgesia yang lebih konstan;
• dosis anestesi lokal yang kurang umum;
• kurang berisiko mengembangkan reaksi toksik terhadapnya.

Kekurangan infus permanen:

• biaya tambahan untuk pompa infus;
• kebutuhan untuk pengembangbiakan MA;
• risiko penghapusan kateter secara tidak disengaja dari ruang epidural dan infus anestesi bukan untuk tujuan yang diinginkan.

Kontraindikasi relatif terhadap anestesi epidural:

• Penolakan pasien dari jenis anestesi ini,
• kesulitan anatomis dan teknis untuk melakukan manipulasi;
• penyakit neurologis

Kontraindikasi absolut terhadap anestesi epidural:

• kurangnya staf anestesi dan peralatan pemantauan yang berkualitas;
• adanya infeksi di daerah tusukan yang diusulkan;
• pengobatan dengan antikoagulan atau gangguan perdarahan;
• hipovolemia (tekanan darah <90/60 mmHg), anemia (hemoglobin <90 g / l), perdarahan prenatal;
• Tumor di lokasi tusukan yang diusulkan;
• proses intrakranial tiga dimensi;
• diucapkan spinal anomali.

[11], [12], [13], [14]

Anestesi epidural selama persalinan pada periode kedua

Pada periode II, anestesi epidural selama persalinan harus diberikan pada dermatom S2-L5. Jika kateter epidural tidak dipasang pada tahap pertama persalinan, tusukan dan kateterisasi ruang epidural pada posisi duduk dilakukan. Jika kateter dipasang, wanita yang dioperasi ditransfer ke posisi duduk sebelum suntikan anestesi. Jika perlu, beban infus dilakukan dan dosis uji MA (3-4 ml) diberikan.

Jika setelah 5 menit tidak ada tanda-tanda anestesi memasuki ruang darah atau subarachnoid, 10-15 ml LS disuntikkan dengan kecepatan tidak lebih dari 5 ml dalam 30 detik:

Bupivakain, 0,25% rr, epidural 10-15 ml, tunggal atau lidokain, 1% rr, epidural 10-15 ml sekali.

Parturient dipindahkan ke posisi rawan dengan roller di bawah bokong kanan atau kiri, mengukur BP setiap 2 menit selama 15 menit, lalu setiap 5 menit.

Harus diingat bahwa anestesi epidural selama persalinan adalah prosedur invasif dan bukan tanpa efek samping dan komplikasi yang tidak diinginkan. Komponen keselamatan yang penting adalah kesadaran akan kemungkinan komplikasi anestesi epidural dari semua anggota tim (ahli anestesi, ahli kandungan dan neonatologis) dan kemampuan mereka untuk mencegah atau menghilangkan komplikasi ini secara tepat waktu. Parturient berada di tengah proses ini: dia adalah satu-satunya yang memberikan informed consent untuk melakukan manipulasi, sehubungan dengan mana ahli anestesi dan ahli kebidanan (bersama-sama) berkewajiban memberikan informasi obyektif tentang risikonya. Karena pada masalah pascapersalinan mudah untuk menyalahkan anestesi epidural, perlu menginformasikan semua yang terlibat dalam proses (dokter dan wanita saat melahirkan) risiko dan masalah nyata, hanya dalam waktu bersamaan dengan itu.

Mengambil dosis kecil dari asam asetilsalisilat bukanlah kontraindikasi untuk anestesi epidural. Penggunaan heparin profilaksis dihentikan 6 jam sebelum EA, namun waktu protrombin dan APTT seharusnya normal. Bila jumlah platelet lebih dari 100 x 103 / ml, anestesi epidural aman dilakukan tanpa melakukan tes koagulasi. Bila jumlah trombosit adalah 100 x 103 - 50 x 103 / ml, hemostasiogram harus diperiksa untuk mengetahui adanya sindrom DIC, jika hasil anestesi epidural normal tidak dikontraindikasikan. Dengan jumlah trombosit 50 x 103 / ml, anestesi epidural dikontraindikasikan. Selain itu, anestesi epidural tidak ditunjukkan dengan adanya bekas luka di rahim, diucapkan penyempitan panggul, buah raksasa (lebih dari 5000 g). Pemisahan dini cairan ketuban bukanlah kontraindikasi anestesi epidural jika tidak ada kecurigaan adanya infeksi.

Kelahiran melalui saluran kelahiran alami setelah operasi caesar di segmen uterus bagian bawah saat ini tidak dikontraindikasikan kepada RA. Pendapat bahwa RA dapat menutupi rasa sakit yang disebabkan oleh pecahnya rahim sepanjang bekas luka itu diakui sebagai bangkrut, karena Istirahat semacam itu sering terjadi tanpa rasa sakit bahkan dengan tidak adanya anestesi. Gejala yang paling dapat diandalkan dari ruptur uteri bukanlah nyeri, tapi perubahan pada nada dan sifat kontraksi rahim.

[15], [16], [17], [18], [19]

Masalah anestesi epidural saat melahirkan

• Kesulitan (kemustahilan) kateterisasi ruang epidural terjadi pada 10% kasus;
• Tusukan vena terjadi pada sekitar 3% kasus. Injeksi intravaskular acak MA dapat menyebabkan komplikasi berbahaya, termasuk kejang dan serangan jantung. Dengan kemungkinan pengecualian echocardiography Doppler, semua metode untuk mengidentifikasi tusukan vaskular (lihat di atas) sering memberikan hasil false-positive atau false-negative. Penggunaan MA dengan konsentrasi rendah dan tingkat administrasi yang lambat akan meningkatkan kemungkinan mendeteksi pemberian intravaskular sebelum konsekuensi bencana berkembang;
• Tusukan dura mater terjadi pada kira-kira 1% kasus. Sekitar 20% dari komplikasi ini tidak dikenali pada saat manipulasi, bahayanya adalah blok tulang belakang total; Masuknya jarum atau kateter yang tidak disengaja ke dalam lumen kapal atau ruang subarachnoid mungkin terjadi walaupun tidak ada cairan pendarahan atau serebrospinal yang diperoleh pada sampel aspirasi;
• blok yang tidak lengkap diterima dalam 1% kasus, ini disebabkan oleh dosis anestesi yang tidak mencukupi, penyebaran satu sisi, pengenalan kateter subdural, adanya adhesi di ruang epidural;
• manipulasi berulang menghasilkan sekitar 5% kasus. Penyebab - masuk ke vena, perpindahan kateter, blok tidak lengkap, tusukan dura mater;
• Efek toksik overdosis akut atau kumulatif MA jarang terjadi jika bupivacaine digunakan. Tanda-tanda awal pusing dan kesemutan di sekitar mulut. Telah ada laporan tentang perkembangan kejang dan penangkapan peredaran darah;
• Hipotensi arterial berkembang pada sekitar 5% kasus, penyebab yang paling mungkin terjadi adalah blokade vegetatif di latar belakang sindrom ACC;
• blok motor yang berlebihan adalah efek anestesi epidural yang tidak diinginkan saat melahirkan, perkembangannya tergantung pada dosis anestesi;
• Perkembangan infeksi jarang terjadi jika aturan asepsis diamati. Namun, laporan abdomen abdomal yang terisolasi menekankan perlunya pengamatan pascakelahiran:
• Retensi urin selama persalinan mungkin terjadi tanpa anestesi epidural;
• Mual dan muntah bukan teman anestesi epidural;
• Nyeri punggung, bertentangan dengan kepercayaan populer, bukanlah komplikasi anestesi epidural;
• kesedihan bayi baru lahir bukanlah konsekuensi dari anestesi epidural yang dilakukan dengan benar yang memperbaiki aliran darah plasenta;
• persalinan yang berkepanjangan / peningkatan risiko persalinan. Dilakukan dengan benar anestesi epidural tidak meningkatkan risiko persalinan. Terbukti bahwa anestesi epidural dini (bila leher rahim dibuka sebesar 3 cm) tidak meningkatkan frekuensi operasi caesar atau kelahiran instrumental;
• Komplikasi neurologis lebih sering disebabkan oleh penyebab kebidanan. Defisit neurologis terkait dengan anestesi epidural termasuk spinal hematoma kompresi tali pusat atau abses (mungkin terjadi secara spontan saat melahirkan dan tanpa anestesi epidural), cedera tulang belakang atau jarum saraf atau disuntikkan obat neurotoksisitas udara, baik sengaja atau tidak sengaja diperkenalkan ke dalam ruang epidural.

Evaluasi hati-hati terhadap kondisi wanita sebelum dan sesudah anestesi epidural, eksekusi manipulasi yang hati-hati adalah poin penting dalam pencegahan dan diagnosis komplikasi yang benar-benar tepat waktu. Tidak adanya atau tidak memadainya informed consent wanita hamil untuk melakukan anestesi epidural selama persalinan sering menyebabkan keluhan.