Anestesi epidural

Anestesi epidural mematikan semua jenis aktivitas fungsional saraf: motorik, sensorik, dan vegetatif. Tidak seperti anestesi spinal, di mana larutan anestesi lokal dicampur dan diencerkan dengan cairan serebrospinal, dengan anestesi epidural, ia menyebar melalui ruang epidural, sebagiannya meninggalkan kanal tulang belakang melalui bukaan intervertebralis, yang membuat penyebaran anestesi epidural tidak selalu dapat diprediksi.

Larutan anestesi lokal yang disuntikkan ke dalam ruang epidural bergerak naik turun melalui kanal tulang belakang, menghalangi saraf tulang belakang yang berjalan dari sumsum tulang belakang ke foramen intervertebralis yang sesuai. Anatomi

Ruang epidural dapat dilokalisasi pada level mana pun, mulai dari ruang intervertebralis C3-C4 hingga celah sakral S4-S5. Karena sumsum tulang belakang berakhir pada level L1-L2, tusukan ruang epidural paling sering dilakukan di daerah lumbar bawah. Akar ekor kuda turun di ruang epidural di bawah ujung kantung dural S1-S2. Dengan demikian, pendekatan lumbar dapat memberikan blokade pada semua segmen sakral, sementara larutan anestesi lokal juga dapat mencapai segmen toraks yang terletak di atas.

Saraf tulang belakang mempersarafi dermatom tertentu pada tubuh manusia dan berbagai tingkat anestesi epidural sensorik diperlukan untuk berbagai intervensi bedah. Selain itu, sistem saraf otonom memiliki dampak signifikan pada efek fisiologis blok dan kualitas dukungan anestesi. Serabut saraf preganglionik simpatis memanjang dari 14 segmen tulang belakang mulai dari Th1-L2, sedangkan saraf parasimpatis sakral S2-S4.

Peralatan untuk melakukan anestesi epidural meliputi:

• peralatan perawatan kulit antiseptik;
• satu set popok dan tisu steril;
• Jarum Tuohy dengan diameter 16-18 gauge, diameter besar untuk mengambil larutan dari ampul, diameter kecil untuk membius kulit, diameter besar untuk menusuk kulit di tempat penyisipan jarum untuk prosedur seperti anestesi epidural;
• jarum suntik dengan piston yang digiling dengan baik dan gerakan yang halus;
• kateter epidural dan filter bakteri.

Anestesi epidural hanya boleh dilakukan jika semua peralatan yang diperlukan untuk anestesi umum dan resusitasi jantung paru tersedia. Personel yang melakukan anestesi epidural harus siap untuk mendiagnosis dan menangani reaksi toksik sistemik atau SA total.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Posisi pasien

Dua posisi pasien digunakan:

1. Posisikan pada sisi dengan lutut ditekuk dan fleksi tulang belakang secara maksimal.
2. Posisi duduk, condong ke depan.

Tempat-tempat penting

Anestesi epidural di daerah pinggang dilakukan di ruang intervertebralis L2-L3, L3-L4. Titik acuan meliputi: Vertebra prominens - prosesus spinosus yang menonjol dari vertebra serviks ketujuh (C7), pangkal skapula (Th 3), sudut inferior skapula (Th 7), garis yang menghubungkan krista iliaka (L 4), spina iliaka posterior superior (S 2).

Bagaimana anestesi epidural dilakukan?

Dengan menggunakan jarum tipis, anestesi diberikan pada kulit dan jaringan subkutan di lokasi suntikan yang diusulkan. Lokasi ruang epidural bergantung pada area operasi.

Jarum tajam berdiameter besar digunakan untuk membuat lubang pada kulit guna memperlancar jalannya. Dengan memegang kulit di atas prosesus spinosus dengan kuat di antara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang bebas, jarum dimasukkan tepat di sepanjang garis tengah di tengah ruang intervertebralis pada sudut yang tepat terhadap permukaan kulit. Kulit tidak boleh dibiarkan bergerak, jika tidak, kulit dapat bergerak terlalu jauh ke samping. Jarum dimasukkan melalui ligamen supraspinous dan interspinous hingga resistensi elastis ligamen kuning terasa. Mandrin kemudian dilepaskan darinya. Jika pendekatan lumbar digunakan, jarak dari permukaan kulit ke ligamen kuning biasanya sekitar 4 cm (dalam 3,5-6 cm). Di area ini, ligamen kuning di garis tengah setebal 5-6 mm.

Perlu untuk mengontrol dengan tepat gerakan jarum agar tidak menusuk duramater secara tidak sengaja. Jika anestesi epidural dilakukan pada tingkat toraks, kontrol pergerakannya bahkan lebih penting, karena ada risiko cedera pada sumsum tulang belakang.

Identifikasi ruang epidural

Metode kehilangan resistansi merupakan metode yang paling banyak digunakan. Metode ini didasarkan pada fakta bahwa saat jarum berada di dalam ligamen, terdapat resistansi yang signifikan terhadap injeksi cairan. Resistansi ini menurun tajam segera setelah jarum melewati ligamen kuning dan ujungnya mencapai ruang epidural. Untuk mengidentifikasi hilangnya resistansi, jarum suntik 5 ml dengan pendorong yang diasah dengan baik berisi 2-3 ml larutan garam dan gelembung udara (sekitar 0,2-0,3 ml) dipasang pada jarum. Bagian tersulit dari teknik prosedur seperti anestesi epidural untuk dikuasai adalah kontrol kemajuan jarum. Pemilihan posisi tangan yang nyaman sangat penting. Salah satu opsi yang memungkinkan: paviliun jarum dipegang di antara ibu jari dan rol telunjuk, sementara bagian belakang jari telunjuk ditekan dengan kuat ke punggung pasien, menciptakan penahan yang mencegah perpindahan yang tidak disengaja. Saat jarum perlahan-lahan dimajukan ke ruang epidural, tekanan sedang yang konstan dibuat dengan ibu jari tangan lainnya, meremas gelembung udara. Saat jarum berada di ketebalan ligamen, resistensi elastis gas terkompresi terasa di bawah piston. Pada saat jarum masuk ke ruang epidural, cairan mulai mengalir di sana secara praktis tanpa hambatan, perasaan gagal terjadi di bawah piston. Aliran cairan menggerakkan dura mater menjauh dari ujung jarum. Jika resistensi terhadap kemajuan jarum terlalu besar karena kepadatan aparatus ligamen, teknik bertahap dapat digunakan, saat jarum dimajukan dengan kedua tangan ke jarak minimum, dan setelah setiap milimeter resistensi terhadap pemasukan cairan dinilai.

Metode tetes gantung didasarkan pada fakta bahwa tekanan di ruang epidural lebih rendah daripada tekanan atmosfer. Saat jarum berada di ketebalan ligamen kuning, setetes garam digantung dari lubang luarnya. Pada saat jarum dimasukkan ke dalam ruang epidural, tetesan tersebut tersedot ke dalam jarum, yang menunjukkan posisi jarum yang benar. Adanya tekanan negatif di dalamnya dijelaskan oleh fakta bahwa pada saat jarum masuk ke sana, ujungnya menggerakkan dura mater dari permukaan posterior kanal tulang belakang. Ini memfasilitasi penyerapan tetesan cairan yang digantung dari ujung luar jarum. Selama tusukan di tingkat toraks, peran tertentu dapat dimainkan oleh tekanan negatif di dalam dada, yang disalurkan melalui pleksus vena. Keuntungan dari metode ini adalah jarum dapat dipegang dengan kedua tangan. Setelah mencapai ruang epidural, posisi jarum yang benar dikonfirmasi oleh tidak adanya hambatan saat memasukkan larutan atau udara.

Pemasangan kateter

Bahasa Indonesia: Terlepas dari metode identifikasi, jika kateterisasi direncanakan, jarum dapat dimajukan 2-3 mm untuk memfasilitasi pemasangan kateter. Untuk mengurangi risiko memasukkan kateter ke dalam lumen pembuluh darah, sejumlah kecil garam atau udara dapat dimasukkan ke dalam ruang epidural sebelum penempatannya. Kateter dimasukkan melalui lumen jarum. Peningkatan resistensi terdeteksi pada saat keluar melalui ujungnya. Ini biasanya sesuai dengan jarak sekitar 10 cm. Lumen jarum dapat berorientasi kranial atau kaudal, yang akan menentukan arah pemasangan kateter. Tidak boleh dimajukan terlalu jauh. Biasanya, untuk menghilangkan rasa sakit selama intervensi bedah, disarankan untuk memasukkan kateter ke dalam ruang hingga kedalaman 2-3 cm, dan jika anestesi epidural yang lama dan anestesi persalinan dilakukan, hingga kedalaman 4-6 cm untuk memastikan fiksasi kateter selama gerakan pasien. Jika kateter dimasukkan terlalu dalam, kateter dapat bergeser ke ruang lateral atau anterior, yang akan menyebabkan anestesi epidural kehilangan efektivitasnya. Setelah kateter dimasukkan, jarum dicabut dengan hati-hati, sementara kateter didorong maju dengan lembut. Setelah jarum dicabut, kateter dihubungkan ke filter bakteri dan sistem pemasangan spuit, yang ditempelkan pada kulit dengan plester perekat.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anestesi Epidural: Dosis Uji

Sebelum memberikan dosis anestesi lokal yang dihitung untuk anestesi epidural, dosis uji kecil diberikan untuk mencegah kemungkinan posisi jarum atau kateter intratekal atau intravaskular. Ukurannya harus sedemikian rupa untuk menjamin deteksi efek jika terjadi pemberian yang salah. Biasanya digunakan 4-5 ml larutan anestesi lokal dengan 0,1 ml larutan adrenalin dalam pengenceran 1:1000, yang diberikan. Setelah itu, pengamatan cermat dilakukan selama 5 menit. Denyut nadi dan tekanan darah dipantau sebelum dan sesudah pemberian. Harus diingat bahwa efek negatif setelah pemberian dosis uji tidak dapat sepenuhnya menjamin posisi kateter yang benar, oleh karena itu, dalam hal apa pun, semua tindakan pencegahan harus diperhatikan baik saat memberikan dosis utama maupun semua pemberian anestesi berulang.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anestesi epidural: dosis dasar

Penambahan beberapa obat ke dalam larutan anestesi lokal digunakan untuk meningkatkan durasi dan efektivitas anestesi epidural atau untuk mempercepat perkembangannya. Paling sering, adrenalin digunakan dalam pengenceran 1:200.000. Obat ini dapat digunakan untuk meningkatkan durasi anestesi epidural saat menggunakan anestesi dengan durasi kerja pendek dan sedang. Fenilefrin digunakan dalam anestesi epidural jauh lebih jarang daripada dalam anestesi spinal, mungkin karena obat ini secara signifikan mengurangi konsentrasi puncak anestesi dalam plasma darah lebih sedikit daripada adrenalin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Anestesi epidural: komplikasi, pencegahan dan metode pengobatan

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Penempatan kateter atau jarum yang salah selama anestesi epidural

Tanda objektif dari situasi semacam itu adalah tidak adanya blokade 15-20 menit setelah anestesi diberikan. Posisi kateter yang paling mungkin adalah pada ketebalan otot sakrospinal, lateral terhadap kanal tulang belakang.

Tusukan dura mater selama anestesi epidural

Paling sering terjadi pada mordent kegagalan jarum yang tidak terkontrol setelah melewati ligamen kuning. Hal ini didiagnosis ketika cairan serebrospinal dilepaskan setelah jarum mandrin dilepas. Cairan serebrospinal harus dibedakan dari larutan yang dimasukkan selama identifikasi ruang epidural. Hal ini dibedakan berdasarkan suhu, keberadaan glukosa, sebagai aturan, volume cairan serebrospinal yang dilepaskan melalui jarum berdiameter besar tidak menimbulkan keraguan mengenai sifatnya. Salah satu konsekuensi dari tusukan dura mater adalah sakit kepala pasca-tusukan.

Pemasangan kateter intravaskular

Posisi jarum intravaskular mudah dibedakan berdasarkan aliran darah yang keluar. Dalam situasi ini, jarum harus dicabut dan harus dicoba untuk memasukkannya kembali ke ruang intervertebralis yang sama atau berdekatan. Posisi kateter intravaskular jauh lebih sulit didiagnosis. Selalu ada risiko bahwa ujung kateter, saat bergerak, dapat menembus lumen pembuluh darah. Dalam kasus apa pun, sebelum memberikan dosis utama anestesi lokal, perlu dipastikan bahwa hal ini tidak terjadi. Tes aspirasi dapat membantu sampai batas tertentu, tetapi tidak cukup andal, karena saat menciptakan ruang hampa, lumen kateter dapat ditekan ke dinding, yang menghalangi pergerakan darah. Tes dengan aliran keluar pasif dimungkinkan, saat kateter diturunkan di bawah lokasi tusukan. Jika darah muncul, darah harus dicabut dan upaya kateterisasi harus diulang. Untuk mendiagnosis posisi kateter intravaskular, dosis uji dengan penambahan adrenalin diberikan, seperti dijelaskan di atas.

Hipotensi selama anestesi epidural

Anestesi epidural menyebabkan penurunan resistensi pembuluh darah perifer akibat vasodilatasi. Karena kapasitas vena juga meningkat secara signifikan, setiap penyebab penurunan aliran balik vena (misalnya, posisi yang lebih tinggi atau kompresi vena cava inferior) akan mengakibatkan penurunan curah jantung. Hipotensi dapat terjadi akibat hipovolemia atau kompresi vena cava inferior. Dalam kedua kasus tersebut, diperlukan dukungan vasopresor dalam jumlah tertentu untuk menormalkan tekanan arteri. Penurunan tekanan secara tiba-tiba pada pasien yang sadar dengan anestesi epidural dapat terjadi akibat refleks vasovagal. Kondisi ini disertai dengan pucat, bradikardia, mual, muntah, dan hiperhidrosis, hingga kehilangan kesadaran dan henti jantung sementara. Jika penyebab hipotensi dapat dikaitkan dengan posisi atau penyumbatan vena cava inferior, kepala meja (tempat tidur) harus segera diturunkan dan, dalam kasus kompresi vena cava inferior, miringkan pasien. Karena hipotensi paling sering disebabkan oleh vasodilatasi, vasopresor harus digunakan. Obat ini bekerja dengan cepat dan efektif. Pada wanita hamil, efek negatif vasopresor pada aliran darah plasenta sering dikhawatirkan, tetapi akibat hipotensi bisa jauh lebih berbahaya. Pemberian cairan diberikan jika diduga terjadi hipovolemia. Jika tidak, obat ini tidak boleh dianggap sebagai agen terapeutik lini pertama.

Anestesi epidural dapat disertai dengan terjadinya reaksi toksik sistemik, yang terutama terkait dengan pemberian obat intravena secara tidak sengaja. Untuk mencegah komplikasi ini, pemberian volume utama anestesi lokal harus selalu didahului dengan dosis uji. Kondisi wajib untuk melakukan anestesi epidural adalah kemungkinan menghirup oksigen dan ventilasi buatan pada paru-paru, adanya semua yang diperlukan untuk intubasi trakea darurat (laringoskop, tabung, relaksan otot), obat untuk induksi anestesi, dan antikonvulsan.

Pemberian subaraknoid dosis utama anestesi lokal dapat terjadi jika perhatian yang diberikan pada pemberian dan evaluasi dosis uji tidak memadai. Masalah utama dalam situasi seperti itu adalah pengenalan dan penanganan efek sirkulasi dan pernapasan yang tepat waktu. Seperti halnya blok neuraksial yang mencapai tingkat tinggi, anestesi epidural memerlukan pemeliharaan tekanan arteri dan denyut jantung. Pasien ditempatkan dalam posisi Trendenburg untuk memaksimalkan aliran balik vena. Atropin dan efedrin intravena biasanya efektif dan memberikan waktu untuk infus katekolamin yang lebih kuat jika diperlukan. Selain itu, ventilasi bantuan diperlukan dan, jika sekitar 20-25 ml larutan anestesi lokal telah disuntikkan ke dalam cairan serebrospinal, intubasi trakea dan ventilasi mekanis diindikasikan, karena mungkin diperlukan setidaknya 2 jam sebelum pernapasan spontan yang memadai dipulihkan.

Setelah dosis besar anestesi lokal dimasukkan ke dalam cairan serebrospinal, terjadi pelebaran pupil yang terus-menerus, yang dapat diartikan sebagai tanda kerusakan pada sistem saraf pusat, tetapi jika tidak ada alasan untuk ini, ukuran pupil akan kembali normal setelah penyumbatan tinggi teratasi.

Anestesi epidural tidak ditandai dengan terjadinya sakit kepala pasca-tusukan, namun dapat terjadi setelah tusukan duramater secara tidak sengaja. Namun, mengingat ukuran jarum yang besar, komplikasi ini dapat menjadi cukup parah dan memerlukan tindakan terapeutik khusus.

Kadang-kadang anestesi epidural disertai dengan infeksi, yang mungkin merupakan akibat dari pelanggaran aturan aseptik, tetapi dalam kebanyakan kasus penyebab meningitis bakteri atau abses yang sangat langka adalah jalur infeksi hematogen.