Anestesi spinal

Anestesi spinal dapat menjadi metode pilihan untuk banyak operasi di bawah tingkat pusar, seperti perbaikan hernia, operasi ginekologi dan urologi, intervensi pada perineum atau alat kelamin. Di bawah anestesi spinal, adalah mungkin untuk melakukan operasi apapun pada tungkai bawah. Pengecualian hanya bisa diamputasi, karena kehadiran pasien dalam operasi semacam itu dianggap sebagai trauma psikologis yang serius. Dalam situasi yang sama, kombinasi anestesi spinal dengan anestesi superfisial dimungkinkan dilakukan. Anestesi spinal sangat bermanfaat pada pasien yang lebih tua dengan penyakit obstruktif bronkial kronis, kelainan diabetes mellitus, hati, ginjal dan endokrin. Vasodilatasi yang menyertai anestesi dapat memberikan efek yang menguntungkan pada banyak pasien dengan gagal jantung sedang, kecuali pasien dengan stenosis utama katup jantung atau mereka yang menderita hipertensi arteri parah. Anestesi spinal dapat digunakan pada pasien dengan profil traumatologis, memberikan pengisian ulang volume darah sirkulasi yang cukup. Pada kebidanan, ini adalah alat yang ideal untuk pembedahan anestesi pembersihan residu plasenta secara manual asalkan tidak ada hipovolemia. Ada keuntungan tertentu dalam menggunakannya untuk anestesi operasi caesar, baik untuk ibu dan anak.

[1], [2], [3], [4]

Anestesi spinal: indikasi

Anestesi spinal ditunjukkan dalam operasi di bawah tingkat pusar (misalnya, perbaikan hernia), operasi ginekologi dan urologi, setiap intervensi pada perineum, alat kelamin dan ekstremitas bawah.

Tingkat tusukan

Anestesi spinal melibatkan pemberian sedikit dosis anestesi lokal langsung ke cairan serebrospinal. Tusukan dilakukan pada tingkat tulang belakang lumbalis di bawah tingkat ujung sumsum tulang belakang L2.

Poin referensi

Garis yang menghubungkan simpul puncak tulang ilium sesuai dengan batas L3-L4. Tingkat anestesi spinal bergantung pada dosis, berat jenis larutan dan posisi pasien.

Anatomi

Saraf tulang belakang biasanya berakhir pada tingkat L2 pada orang dewasa dan L3 pada anak-anak. Tusukan dura mater di atas tingkat ini dikaitkan dengan sedikit risiko cedera tulang belakang. Titik referensi penting - garis yang menyertai puncak puncak iliaka, berjalan pada tingkat L4 - L5. Struktur anatomis yang melaluinya jarum melewati persiapan cairan serebrospinal adalah kulit, jaringan subkutan, ligamen supraspinal, ligamen interstisial, ligamen kuning, dura mater, membran arachnoid. Anestesi lokal yang disuntikkan ke dalam ruang subarachnoid bercampur dengan cairan serebrospinal dan dengan cepat menyebabkan penyumbatan akar saraf yang bisa diraihnya. Distribusi anestesi lokal di dalam ruang tulang belakang dipengaruhi oleh sejumlah faktor - jenis gravitasi atau baricitas anestetik lokal, posisi pasien, konsentrasi dan volume larutan yang disuntikkan, tingkat tusukan dan tingkat injeksi.

Persiapan pra operasi. Anestesi spinal tinggi menyebabkan perubahan fisiologis yang signifikan, terutama pada bagian sistem peredaran darah, yang membuatnya perlu untuk memastikan pemantauan yang tepat dan persiapan pra operasi. Pasien harus dibiasakan terlebih dahulu dengan teknik anestesi spinal yang akan datang. Penting untuk dijelaskan bahwa anestesi spinal menghalangi rasa sakit, sambil mempertahankan tingkat sensitivitas sentuhan tertentu di area yang relevan, yang seharusnya tidak menimbulkan ketidaknyamanan. Ini harus dipersiapkan dengan hati-hati untuk manifestasi motor dan blokade sensorik di ekstremitas bawah. Jika ada rasa sakit, transisi ke anestesi umum adalah mungkin. Dalam penggunaan premedikasi spesifik biasanya tidak diperlukan.

Jika pasien cemas, mungkin cukup untuk meresepkan seri benzodiazepin (diazepam dalam dosis 5-10 mg per os) pada malam operasi. Hal ini dimungkinkan untuk menggunakan obat-obatan dari kelompok farmakologi lain, khususnya obat-obatan, dalam penunjukan antikolinergik (atropin, skopolamin) biasanya tidak diperlukan.

Pada semua pasien yang dijadwalkan menjalani anestesi spinal, perlu untuk memastikan akses intravena yang baik. Kateter intravena berdiameter besar digunakan untuk memastikan pengenalan volume cairan yang cukup sebelum anestesi. Volume cairan yang digunakan tergantung pada umur dan tinggi blokade. Infus dalam volume minimal 1000 ml dapat digunakan pada semua pasien dengan anestesi spinal tinggi. Bagian caesar membutuhkan sekitar 1500 ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Bagaimana anestesi spinal dilakukan?

Lakukan tusukan lumbal lebih mudah dengan fleksi maksimal tulang belakang lumbal, atur pasien di meja operasi dan ganti di bawah kakinya sebuah bangku dengan tinggi yang dibutuhkan. Dengan menggunakan forearms di pinggul, pasien bisa mempertahankan posisi ini tanpa ketegangan untuk waktu yang lama. Untuk memberikan kenyamanan tambahan pada lutut Anda, Anda bisa meletakkan roller atau bantalan dengan ukuran yang sesuai. Pungsi lumbal dapat dilakukan pada posisi telentang di samping dengan lendutan kaki maksimal pada sendi lutut dan pinggul ("head to the lutut"), yang memastikan perbedaan proses spinous dan memudahkan akses ke tempat tusukan. Untuk kenyamanan pasien dan ahli anestesi, bantuan asisten mungkin diperlukan. Posisi duduk lebih disukai pada pasien obesitas, terbaring - pada pasien dengan gangguan jiwa atau sedasi dalam. Selain itu, konsekuensi dari pesatnya perkembangan hipotensi atau refleks vagal kardiodepresif pada pasien dalam posisi duduk harus dipertimbangkan. Seorang ahli anestesi yang melakukan blokade mengambil posisi duduk untuk memastikan posisi stabil selama blokade.

Peralatan apa yang digunakan anestesi spinal?

• satu set popok steril dan serbet kasa;
• jarum untuk tusukan tulang belakang dengan diameter alat pengukur 24-29;
• Semprotan 5 ml untuk anestesi yang disuntikkan ke dalam kanal tulang belakang;
• 2 ml semprotan untuk menginfiltrasi kulit pada saat suntikan jarum;
• satu set jarum untuk pengambilan sampel anestesi dan infiltrasi kulit;
• satu set larutan antiseptik untuk perawatan kulit (chlorhexidine, alcohol);
• Bola kasa steril untuk perawatan kulit;
• plester perekat untuk memperbaiki perban pada titik injeksi jarum;
• larutan anestesi lokal untuk pemberian intratekal.

Kondisi yang diperlukan - larutan anestesi lokal yang sesuai untuk administrasi intratekal dikemas dalam kemasan satu kali. Dalam botol yang mengandung beberapa dosis, pengawet ditambahkan, yang dapat menyebabkan kerusakan pada sumsum tulang belakang saat disuntikkan ke cairan serebrospinal.

• kit keselamatan untuk peralatan dan obat-obatan untuk anestesi umum;
• seperangkat peralatan dan obat-obatan untuk resusitasi kardiopulmoner.

Teknik tusukan lumbal

Kulit bagian belakang pasien diobati dengan antiseptik (etanol). Ulangi prosedur beberapa kali, ganti bola kasa, hack untuk menangani permukaan yang cukup besar.

Setelah antiseptik mengering, ruang interstisial yang sesuai dilokalisasi. Seorang pasien dengan lapisan jaringan lemak yang diucapkan mungkin memerlukan usaha yang signifikan untuk meraba-rabanya. Di tempat injeksi yang diusulkan, sejumlah kecil anestesi lokal disuntikkan secara subkutan dengan jarum suntik 2 ml dan jarum tipis untuk analgesia. Kemudian jarum dengan mandrel untuk anestesi menghasilkan tusukan kulit yang disusupi dan ketat di sepanjang garis tengah, jarum digerakkan antara proses spinous dengan sedikit kecenderungan ke bawah (5-10 °), di daerah toraks menengah, sudut kemiringan jarum bisa 50-60 °. Jarum ini diteruskan ke ligamen kuning, di mana resistansi dirasakan, setelah mencapai ruang epidural, ada perasaan gagal, yang bisa terjadi lagi pada saat pelepasan dura mater. Jika ujung jarum berada pada posisi yang benar, setelah melepas stiletto sebaiknya muncul cairan spinal. Jika jarum menempel pada tulang, tariklah 1 cm, pastikan itu berada di garis tengah dan cobalah untuk menahannya dengan meningkatkan sudut kemiringan pada bidang vertikal. Bila menggunakan jarum tipis (24-25 gage), Anda harus menunggu 20-30 detik sebelum cairan spinal muncul. Jika cairan serebrospinal tidak diperoleh, masukkan mandrel kembali ke posisi aslinya dan tahan jarum sedikit lebih dalam.

Setelah menerima cairan serebrospinal, tidak memindahkan jarum suntik, pasang sempritnya ke bius lokal. Cara terbaik adalah memperbaiki jarum dengan memegang paviliun di antara ibu jari dan telunjuk tangan bebas, dengan tegas meletakkan sandaran telapak tangan di bagian belakang pasien. Paviliun jarum terhubung dengan aman ke semprit, larutan hiperbarik memiliki viskositas tinggi dan tekanan tinggi diperlukan untuk menyuntikkannya melalui jarum tipis. Aspirasikan sejumlah kecil cairan serebrospinal untuk memastikan bahwa jarum berada pada posisi yang benar, kemudian perlahan masukkan larutan anestesi lokal. Setelah akhir suntikan, lepaskan jarum, konduktor dan semprit sebagai satu unit dan perbaiki dressing steril dengan plester di tempat suntikan.

Hal ini dimungkinkan untuk melakukan tusukan lumbal dari dua pendekatan: median dan paramedis.

Akses median yang dijelaskan di atas adalah teknik pilihan, karena mengasumsikan evaluasi proyeksi jarum hanya pada dua bidang anatomis. Pada saat bersamaan, di jalannya, kapal-kapal yang secara relatif anatomis miskin. Dalam hal memindahkan jarum di sepanjang garis tengah sulit dilakukan, alternatif yang mungkin adalah akses paramedis. Dia tidak memerlukan tingkat kerjasama yang sama dengan pasien dan fleksi dalam tulang belakang di tulang belakang lumbal.

Akses paramedis melibatkan memasukkan jarum pada titik kira-kira 1 cm ke arah garis tengah dan 1 cm di bawah tepi bawah yang teraba dari puncak proses spinous vertebra superior. Sebelum pengenalan jarum atau konduktor, infiltrasi anestesi pada kulit dan jaringan berbaring lebih dalam dilakukan. Jarum disisipkan pada sudut kira-kira 10-15 ° sehubungan dengan bidang sagital dan horizontal seperti yang ditunjukkan pada Gambar 17. Kesalahan yang paling umum adalah memasukkan jarum terlalu jauh dari garis tengah dan defleksi yang berlebihan pada arah tengkorak. Meski begitu, saat bertemu dengan tulang, dianjurkan untuk sedikit mengencangkan jarum dan sedikit meningkatkan sudutnya pada arah tengkorak. Jika setelah itu, kontak dengan tulang kembali terjadi, namun pada tingkat yang lebih dalam, kecenderungan jarum lagi sedikit meningkat sehingga bisa melewati tepi atas lengkungan ruas bawah.

Seperti penggunaan akses medial, sensasi karakteristik dapat terjadi saat jarum melewati ligamen kuning dan dura mater. Namun, karena posisi miring dari jarum, mereka bertemu secara lebih dalam. Setelah cairan serebrospinal diterima, blok serebrospinal dilakukan serupa dengan akses median.

Memilih anestesi lokal

Secara teoritis, setiap anestetik lokal dapat digunakan dalam prosedur seperti anestesi spinal. Menurut durasi tindakan setelah injeksi ke dalam kanal tulang belakang, semua anestesi dapat dibagi menjadi dua kelompok: dengan waktu singkat 1-1,5 jam (lidokain, mepivakain, klorplorin) dan rata-rata 1,5-3 jam, durasi tindakan (bupivacaine, ropivacaine). Durasi tindakan tergantung pada dosis total. Selain itu, obat yang menggunakan anestesi spinal dibagi sesuai dengan kepadatan spesifiknya sehubungan dengan cairan serebrospinal. Mereka bisa hiperbarik, yaitu memiliki kepadatan spesifik yang lebih besar daripada cairan serebrospinal, isobarik atau hipobarik. Karena kerapatan spesifik cairan serebrospinal tidak tinggi - sekitar 1,003 pada suhu 37 ° C, tidak mungkin untuk menyiapkan solusi yang jauh lebih ringan dari itu. Oleh karena itu, solusi iso- dan hiperbarik sering digunakan dalam praktik. Larutan hiperbarik dibuat dengan menambahkan glukosa 5-9%, memberikan kepadatan spesifik pada tingkat 1,020-1,030. Mereka mengalami aksi gravitasi dan lebih parah bercampur dengan cairan serebrospinal. Solusi isobarik dan hiperbarik dapat menyebabkan blokade reproduktif yang dapat diandalkan. Dengan menggunakan larutan hiperbarik dan kemudian mengubah posisi pasien membuat anestesi spinal paling mudah dikendalikan. Dalam prakteknya, sediaan berikut ini paling sering digunakan:

Lidokain tersedia sebagai larutan 5%, larutan hiperbarik disiapkan pada glukosa 7,5%, dosisnya adalah 1-3 ml. Juga larutan isobarik 2/4 digunakan dalam volume -3-6 ml. Penambahan 0,2 ml adrenalin 1: 1000 ke lidokain dapat meningkatkan durasi aksinya. Baru-baru ini, ada kekhawatiran tentang keamanan larutan lidokain 5%, khususnya neurotoksisitasnya. Bupivacaine digunakan sebagai larutan hiperbarik 0,5% dalam glukosa 8% (dosis 2-4 ml) dan larutan isobarik 0,5%, serta larutan hiperbarik 0,75% pada glukosa 8,25% (dosis 1-3 ml).

Karena pengenalan anestesi dengan anestesi spinal hanya dilakukan pada tingkat lumbal, penyebaran blokade ditentukan oleh jumlah larutan yang disuntikkan, konsentrasinya, berat jenis dan posisi pasien setelah injeksi pada tingkat yang lebih tinggi daripada tingkat ruang intervertebral dimana tusukan dilakukan. Sejumlah besar anestesi konsentrat akan menyebabkan blokade dalam pada sebagian besar. Setelah pengenalan sejumlah kecil larutan hiperbarik, asalkan pasien tetap berada dalam posisi duduk, Anda bisa mendapatkan "blokatik" klasik, yang hanya menjangkau segmen tulang belakang sakral.

Tingkat pengenalan larutan memiliki sedikit efek pada distribusi akhir blokade. Pemberian lambat dikombinasikan dengan penyebaran bius yang lebih mudah diprediksi, sedangkan pemberian cepat menciptakan arus tambahan pada cairan serebrospinal, yang dapat menyebabkan hasil yang tidak dapat diprediksi. Selain itu, peningkatan tekanan intra-abdomen karena sebab apapun (kehamilan, asites, dll.) Menyebabkan pembengkakan vena epidural, kompresi kantung dural dan penurunan volume cairan serebrospinal, sementara jumlah anestesi lokal yang sama akan menyebabkan tingkat anestesi spinal yang lebih tinggi. Terlepas dari posisi pasien selama tusukan dan tingkat awal blok, penyebaran blokade dapat berubah seiring dengan posisi tubuh pasien dalam 20 menit berikutnya setelah pengenalan larutan hiperbarik.

[10]

Dinamika blokade

Dalam banyak kasus, pasien tidak dapat secara akurat menggambarkan perasaan mereka, jadi masuk akal untuk mengandalkan tanda-tanda yang obyektif. Jadi, jika pasien tidak bisa merobek kakinya dari permukaan tempat tidur, blokade meluas sampai setidaknya segmen lumbalis bagian tengah. Tidak perlu untuk menyelidiki kepekaan dengan bantuan jarum akut, meninggalkan sejumlah luka pada titik perdarahan. Lebih baik menentukan hilangnya sensitivitas suhu dengan tampon yang dibasahi dengan alkohol atau eter. Kaji perasaan dingin di lengan, permukaan dada, dimana kepekaannya tidak terganggu. Kemudian periksa permukaan kulit kaki, perut. Biarkan pasien menunjukkan tingkat di mana ia mulai merasakan dinginnya menyentuh. Jika pasien merasa sulit untuk memberikan jawaban pasti, kepekaan nyeri dapat diperiksa dengan mencubit kulit dengan klem pembuluh darah dengan lembut. Dengan menggunakan metode ini, mudah untuk menilai tingkat blokade. Jangan mengevaluasi sensitivitas taktil. Penderita dan ahli bedah harus diberi peringatan bahwa dengan blokade yang berhasil, rasa sentuhan bisa bertahan, namun tidak akan ada kepekaan nyeri.

Jika, 10 menit setelah penyuntikan larutan anestesi lokal, kekuatan otot anggota badan bagian bawah dan tingkat sensitivitas normal tetap utuh, blokade tersebut gagal, kemungkinan besar karena solusi bius tidak disuntikkan secara intrathe. Coba lagi

Dalam kasus blokade satu sisi atau tinggi blok yang tidak mencukupi di satu sisi, bila larutan hiperbarik digunakan, letakkan pasien di samping dengan penyumbatan yang tidak cukup selama beberapa menit dan turunkan ujung kepala meja. Jika larutan isobarik digunakan, letakkan pasien di sisi yang harus diblokir (setiap putaran pasien selama 10-20 menit pertama setelah suntikan anestesi lokal membantu meningkatkan tingkat blokade).

Jika tingkat blok tidak cukup tinggi (bila menggunakan solusi hipertonik), berbaring pasien di punggungnya dan turunkan ujung kepala meja agar larutan anestesi bisa melewati tulang belakang lumbalis tulang belakang. Untuk membuat lordosis lumbar lebih datar adalah mungkin, meminta pasien untuk menekuk kakinya di pangkuan. Saat menggunakan solusi isobarik, putar pasien semua 360 derajat (di sisinya, lalu di perutnya, di sisi lain dan lagi di punggungnya).

Jika blok terlalu tinggi, pasien mungkin mengeluh bahwa sulit baginya untuk bernafas dan / atau kesemutan di tangannya. Anda tidak perlu menaikkan ujung kepala meja.

Jika mual atau muntah terjadi, yang mungkin merupakan salah satu manifestasi dari blok tinggi atau hipotensi arteri, mengukur tekanan darah dan bertindak sesuai hasilnya.

Perhatian harus dilakukan untuk mengendalikan pernapasan, detak jantung dan tekanan darah. Setelah blokade berkembang, tekanan darah bisa turun ke tingkat kritis, terutama pada pasien lanjut usia dengan hipovolemia.

Tanda klinis hipotensi adalah pucat, berkeringat dingin, mual, muntah, rasa cemas dan kelemahan umum. Hipotensi sedang cukup dapat diterima bila pada tekanan darah orang muda tekanan sistolik berkurang menjadi 80-90 mmHg, pada orang tua - 100 mmHg. Dan jika pasien terlihat dan merasa nyaman dan bernafas dengan cukup. Bradycardia juga bisa terjadi, terutama saat ahli bedah bekerja di usus atau di rahim. Jika pasien merasa baik-tekanan arterial dipertahankan dalam batas yang dapat diterima, tidak perlu menggunakan atropin. Ketika denyut jantung turun di bawah 50 per menit atau hipotensi berkembang, secara intravena menyuntikkan 300-600 mikrogram atropin. Jika ini tidak cukup, Anda bisa menggunakan efedrin.

Dalam beberapa kasus, gemetar bisa terjadi, dalam situasi seperti ini, menenangkan pasien dan memberinya oksigen melalui masker. Penghirupan oksigen melalui masker wajah pada tingkat 2-4 l / menit adalah praktik umum pada anestesi spinal, terutama jika sedasi digunakan.

Intervensi bedah selalu menyebabkan reaksi stres dari pasien, bahkan jika rasa sakit benar-benar tersumbat oleh anestesi spinal yang berhasil. Sebagian besar pasien membutuhkan obat penenang tambahan. Tingkat optimal, yang tidak begitu mudah ditentukan, karena terlalu sedasi, bisa jadi penyebab hipoventilasi, hipoksia, atau regurgitasi lambung yang tidak disadari. Sebagai aturan, pasien yang dibius harus dengan mudah terbangun dan mempertahankan kemampuan untuk mempertahankan kontak verbal. Jika anestesi spinal tidak memadai, jauh lebih baik untuk menggunakan obat secara selektif untuk anestesi umum dan memantau patensi jalan nafas daripada menggunakan dosis tinggi benzodiazepin dan opiat.

Pada periode pasca operasi awal, seperti pada kasus anestesi umum, pasien memerlukan pemantauan fungsi vital secara konstan. Dia harus dipindahkan ke kantor di mana pemantauan yang dipantau tersedia dan selalu ada staf medis terlatih yang dapat memberikan bantuan darurat jika terjadi komplikasi. Ini mungkin merupakan bangsal yang membangun atau unit perawatan intensif. Jika terjadi hipotensi, saudara perempuan harus menaikkan ujung kaki ranjang, memberi oksigen, meningkatkan kecepatan infus intravena dan mengundang dokter yang bertanggung jawab. Mungkin perlu untuk memperkenalkan vasoresurs tambahan, peningkatan volume cairan yang disuntikkan. Pasien harus terbiasa dengan durasi blokade, dia harus diberi instruksi dengan jelas tentang perlunya untuk tidak mencoba berdiri sampai kekuatan ototnya pulih sepenuhnya.

Anestesi spinal untuk operasi caesar

Saat ini, anestesi spinal diakui di seluruh dunia sebagai metode pilihan untuk kelahiran sesar. Anestesi spinal memiliki keuntungan yang signifikan dibandingkan prosedur umum persalinan sesar dan menggabungkan kesederhanaan, kecepatan dan reliabilitas. Ini tidak memiliki komplikasi hebat seperti itu, yang merupakan penyebab utama kematian anestesi pada kebidanan, seperti aspirasi kandungan lambung dengan perkembangan sindrom Mendelssohn dan kesulitan intubasi trakea, disertai hipoksia. Penggunaan anestesi regional secara luas dijelaskan oleh fakta bahwa faktor risiko yang dihitung untuk komplikasi mematikan dengan anestesi umum dan regional adalah 17: 1. Di Inggris, di tengah meningkatnya frekuensi kematian dari 20 kasus per 1 juta seksio sesarea pada 1979-1984. Sampai 32 di tahun 1985-1990. Terjadi penurunan kejadian di antara mereka yang beroperasi dengan anestesi spinal dari 8,6 menjadi 1,9 kasus. Selain itu, anestesi spinal memiliki efek yang lebih baik pada keadaan bayi yang baru lahir dibandingkan dengan anestesi umum. Anak yang lahir dengan latar belakang anestesi spinal tidak menerima obat penenang melalui plasenta dan kurang rentan terhadap depresi pernafasan. Penilaian status bayi baru lahir pada skala Apgar setelah operasi caesar di bawah anestesi regional secara signifikan lebih tinggi daripada setelah operasi dengan anestesi umum. Pada saat bersamaan, ada sejumlah kesulitan obyektif. Seorang wanita hamil secara teknis lebih sulit melakukan anestesi spinal karena uterus yang membesar mencegah fleksi pada tulang belakang lumbar. Jika aktivitas kelahiran sudah dimulai, seorang wanita tidak akan bisa duduk merata selama persalinan. Sampai anestesi spinal mulai menggunakan jarum yang cukup tipis (25 geydzh), frekuensi sakit kepala pasca-tusukan tidak dapat diterima tinggi. Spinal anestesi tidak boleh dilakukan dengan operasi caesar jika ahli anestesi tidak memiliki pengalaman kerja yang cukup.

Dengan tidak adanya hipovolemia akibat perdarahan, anestesi spinal dapat menjadi metode anestesi yang sederhana dan aman untuk secara manual membuang residu plasenta dari rongga rahim, tanpa menyebabkan relaksasi.

Memilih anestesi lokal

Meskipun lidokain anestesi lokal terus digunakan secara aktif di republik, secara berangsur-angsur kehilangan tempatnya menjadi bupivakain dan ropivakain karena tingginya tingkat diferensiasi blok, yaitu ketika konsentrasi yang terakhir menurun, blok motor menurun, sambil mempertahankan tingkat analgesia yang tinggi.

[11], [12], [13], [14]

Teknik blokade

Dari sudut pandang teknis, anestesi spinal pada wanita hamil tidak berbeda dengan praktik bedah umum, namun memerlukan sejumlah faktor. Biasanya, pada wanita hamil sebelum melakukan anestesi ini, dianjurkan untuk melakukan preload infus dengan larutan kristaloid dalam volume sekurang-kurangnya 1500 ml atau 500-1000 ml sediaan pati hidroksietil. Setelah infus yang terakhir, volume sirkulasi darah dan curah jantung lebih tinggi, frekuensi hipotensi arteri lebih rendah, dan waktu untuk membuat preload jauh lebih pendek, yang penting dalam kondisi situasi darurat.

Meskipun anestesi spinal tidak dikontraindikasikan pada preeklamsia tingkat keparahan sedang, ingatlah bahwa preeklampsia sering dikombinasikan dengan kekurangan koagulasi dan hipovolemia relatif. Selain itu, selalu ada risiko pengembangan sindrom kejang secara tiba-tiba, yang membuat perlu menyiapkan terlebih dahulu seperangkat antikonvulsan (diazepam, thiopental).

Paling disukai untuk tusukan adalah interval L2-L3. Untuk memastikan operasi caesar, ketinggian blok harus mencapai tingkat Thb (tingkat basis sternal). Dalam kebanyakan kasus, cukup untuk memberikan anestetik lokal dalam jumlah berikut, lebih disukai menggunakan larutan hiperbarik: 2,0-2,5 ml larutan hiperbarik bupivakain 0,5%, atau 2,0-2,5 ml larutan bate-oral 0,5 bupivakain , atau 1,4-1,6 ml larutan lidokain hiperbarik 5%, atau 2,0-2,5 ml larutan llikokain isobarik dengan penambahan epinefrin (0,2 ml larutan pengenceran pada 1: 1000).

Pemantauan wajib terhadap parameter berikut: ADSI, ADDIAS, HR, BH, Sa02, aktivitas janin jantung dan kontraksi uterus.

Posisi pasien hamil

Seorang pasien hamil tidak boleh berada dalam posisi terlentang, karena rahim yang besar dapat menekan vena kava inferior di bawah aksi gravitasi, pada tingkat yang lebih rendah, ini mengacu pada aorta, yang menyebabkan hipotensi yang mengancam. Hal ini diperlukan untuk memastikan kemiringan yang cukup pada sisi, yang dapat dicapai dengan memiringkan meja operasi atau dengan menempatkan rol di bawah sisi kanan. Dalam kasus ini, uterus menyimpang ke kiri dan vena berongga bawah tidak berkontraksi.

Seperti dalam kasus lain, selama operasi di bawah anestesi spinal, pasien harus menghirup oksigen dengan menggunakan masker wajah. Jika, meskipun prenoad infus, hipotensi berkembang, Anda dapat menggunakan vasopressor, di antaranya efedrin adalah pilihannya, karena tidak menyebabkan kejang pembuluh darah rahim. Dalam ketidakhadirannya, adalah mungkin untuk menggunakan vasopresor lain, karena hipotensi dapat merusak janin dengan serius. Setelah melahirkan, di antara persiapan rangkaian oksitosin, lebih baik menggunakan synthocinone, karena pada tingkat yang lebih rendah menyebabkan muntah dibandingkan dengan ergometrin.

Komplikasi setelah anestesi spinal

[15], [16], [17]

Infeksi

Hal ini terjadi sangat jarang dengan kepatuhan ketat terhadap aturan asepsis.

Hipotensi

Ini adalah hasil vasodilatasi dan penurunan fungsional dalam volume efektif sirkulasi darah. Hipotensi maternal dapat menyebabkan kemerosotan suplai darah ke miometrium, melemahnya persalinan dan hipoksia intrauterin pada janin, yang memerlukan segera penerapan sejumlah tindakan:

1. Periksa kecukupan uterus yang bergeser ke kiri (kemiringan sisi meja operasi ke kiri atau rol di bawah bokong kanan, kemiringan lateral minimum minimal 12-15 °).
2. Semua pasien dengan perkembangan hipotensi harus menyesuaikan inhalasi oksigen dengan masker wajah sampai tekanan darah dipulihkan. Angkat kaki Anda, sehingga meningkatkan kembalinya vena dengan mengangkat bagian bawah meja operasi. Dengan memiringkan seluruh meja operasi, Anda juga dapat meningkatkan kembalinya vena, namun ini akan menyebabkan penyebaran larutan hiperbarik anestetik lokal melalui kanal tulang belakang, meningkatkan tingkat blok dan memperparah hipotensi. Jika larutan isobarik digunakan, kemiringan meja tidak akan mempengaruhi tinggi blok secara signifikan.
3. Tingkatkan laju injeksi cairan intravena sampai maksimum sampai tekanan arteri dipulihkan ke tingkat yang dapat diterima.
4. Jika terjadi penurunan tekanan darah yang tajam dan tidak ada respons terhadap beban infus, suntikkan efedrin secara intravena, yang menyebabkan penyempitan pembuluh perifer dan meningkatkan curah jantung karena frekuensi dan kekuatan kontraksi miokard, sementara tidak mengurangi aliran darah plasenta. Isi ampul (25 mg) diencerkan sampai 10 ml dengan larutan fisiologis dan disuntikkan fraksional menjadi 1-2 ml (2,5-5 mg), dipandu oleh efek pada tekanan darah. Hal ini dapat ditambahkan ke botol dengan media infus, sementara pengaruhnya diatur oleh laju infus atau diberikan secara intramuskular, namun, perkembangan efek i melambat. Mungkin pemberian adrenalin fraksional (50 μg) atau infus norepinefrin dalam dosis yang sesuai. Jika hipotensi dipertahankan, vasopressor harus segera digunakan, dengan bradikardia diberikan atropin.

Sakit kepala setelah anestesi spinal

Salah satu komplikasi khas anestesi spinal adalah sakit kepala pasca tusukan. Mereka berkembang dalam beberapa jam setelah operasi dan bisa bertahan lebih dari seminggu, biasanya terlokalisir di daerah oksipital, bisa disertai dengan kekakuan otot leher. Sering dikaitkan dengan mual, muntah, pusing, fotofobia. Anggaplah penyebabnya berhubungan dengan arus keluar cairan serebrospinal melalui lubang tusukan di dura mater, akibatnya adalah ketegangan meninges dan rasa sakit. Dipercaya bahwa jarum memiliki diameter kecil (25 atau lebih G) dan titik tajam seperti pensil yang tajam, buatlah dia mater dengan diameter lebih kecil di dura mater dan dapat mengurangi kejadian sakit kepala dibandingkan jarum konvensional dengan ujung pemotongan.

Pasien yang menderita sakit kepala setelah prosedur seperti anestesi spinal, lebih memilih untuk tetap berada dalam posisi rawan. Sebelumnya diyakini bahwa untuk mencegah sakit kepala, pasien harus tetap di tempat tidur selama 24 jam setelah anestesi spinal. Baru-baru ini, diyakini bahwa ini tidak perlu, pasien bisa bangun jika tidak ada hambatan terhadap rencana bedah.

Jangan membatasinya ke cairan, jika perlu, Anda bisa menambahkannya secara intravena untuk mempertahankan tingkat hidrasi yang memadai. Analgesik sederhana seperti parasetamol, aspirin atau kodein bisa bermanfaat dengan cara yang sama seperti semua tindakan yang meningkatkan intra-abdomen dan dengan itu tekanan epidural (nyalakan perut). Migrain bisa efektif, juga minuman yang mengandung kafein (kopi, coca-cola, dll).

Keterlambatan buang air kecil bisa terjadi, karena serabut saraf vegetatif vegetatif memulihkan fungsinya setelah anestesi spinal di antara yang terakhir. Overflow dan pertumbuhan berlebih yang menyakitkan dari kandung kemih mungkin memerlukannya untuk diberi kateter.

Blok total berkembang dengan cepat dan dapat menyebabkan kematian jika dalam waktu tindakan resusitasi tidak dikenali dan dimulai. Anestesi spinal diperumit oleh kondisi ini relatif jarang, lebih sering akibat injeksi anestesi intratekal yang salah. Manifestasi klinis dari blok total: hilangnya sensitivitas atau kelemahan di tangan, sesak napas dan kehilangan kesadaran. Algoritma untuk menyediakan perawatan darurat meliputi:

1. Aktivitas resusitasi kardiopulmoner.
2. Intubasi trakea dan ventilasi mekanik dengan 100% oksigen.
3. Pengobatan hipotensi dan bradikardia dengan infus intravena, atropin dan vasopressor. Jika pengobatan tidak tepat waktu, kombinasi hipoksia, bradikardia dan hipotensi dapat dengan cepat menyebabkan serangan jantung.
4. Ventilasi buatan, yang harus dilanjutkan sampai blok diberi wewenang, bila pasien dapat memberikan volume ventilasi menit yang dibutuhkan tanpa bantuan. Waktu yang dibutuhkan untuk ini akan tergantung pada anestesi lokal mana yang diberikan dan dosisnya.

Anestesi spinal: konsekuensinya

Tampaknya jarum berada pada posisi yang tepat, namun cairan serebrospinal tidak muncul. Tunggu minimal 30 detik, lalu coba putar jarum 90 derajat dan taruh lagi. Jika cairan spinal tidak muncul, pasang semprotan 2-ml yang kosong dan masukkan 0,5-1 ml udara untuk memastikan jarum tidak diblokir, kemudian perlahan tarik jarum, teruskan aspirasinya dengan semprit. Berhenti segera setelah cairan tulang belakang muncul di semprit.

Darah didapat dari jarum. Untuk menunggu sedikit, jika darah diencerkan dan ada cairan tulang belakang - semuanya baik-baik saja. Jika darah murni dialokasikan, kemungkinan besar ujung jarum berada di vena epidural dan sebaiknya dipindahkan sedikit lebih jauh untuk mencapai dura mater.

Pasien mengeluh jahitan tajam di kaki. Ujung jarum menempel pada akar saraf karena jarumnya bergerak lateral.

Kencangkan jarum dan ganti arah medialnya dengan sisi yang rusak.

Ke mana pun jarum itu masuk, ia menempel pada tulang. Pastikan pasien berada pada posisi yang benar, tulang belakangnya ditekuk secara maksimal di daerah lumbal, dan titik penyisipan jarum terletak di sepanjang garis tengah. Jika Anda tidak yakin dengan posisi jarum yang benar, mintalah pasien dari sisi mana dia merasakan tusukan itu. Jika Anda harus berurusan dengan pasien usia yang tidak dapat menekuk punggungnya cukup atau jika ligamen interkostalnya sangat kalsifikasi, maka akses paramedial dapat digunakan sebagai alternatif. Untuk melakukan ini, masukkan jarum 0,5-1 cm ke garis tengah pada batas atas proses spinous yang mendasarinya dan tengkorak langsung dan medial. Jika saat menggerakkan jarum, ia menempel pada tulang, kemungkinan besar, itu adalah lengkungan tulang belakang. Cobalah, selangkah demi selangkah bergerak sepanjang tulang, untuk mencapai ruang epidural dan melaluinya tusukan dura mater. Bila menggunakan teknik ini, dianjurkan untuk terlebih dahulu membius otot-otot yang melaluinya jarum dibawa.

Pasien mengeluh sakit setelah anestesi spinal dan selama jarum. Kemungkinan besar jarum melewati otot-otot di sepanjang satu sisi ligamen interstisial. Kencangkan jarum dan ubah arah medialnya dengan memperhatikan sisi di mana rasa sakit dirasakan sehingga jarum berada di garis tengah, atau perkenalkan sejumlah kecil anestesi lokal untuk anestesi.