Anestesi epidural

Anestesi epidural mematikan semua jenis aktivitas saraf fungsional: motorik, sensorik dan vegetatif. Berbeda dengan tulang belakang, di mana larutan anestesi lokal dicampur dan diencerkan dengan cairan serebrospinal, dengan anestesi epidural menyebar melalui ruang epidural, sebagian darinya meninggalkan kanal tulang belakang melalui foramen intervertebralis, yang membuat penyebaran anestesi epidural tidak selalu dapat diprediksi.

Solusi anestetik lokal yang disuntikkan ke dalam ruang epidural menyebar ke atas dan ke bawah kanal tulang belakang, menghalangi saraf tulang belakang dari sumsum tulang belakang ke foramen intervertebralis. Anatomi

Pelokalan ruang epidural dapat berada pada tingkat apapun, mulai dari ruang intervertebral C3-C4 hingga celah sakral S4-S5. Karena sumsum tulang belakang berakhir pada tingkat L1-L2, paling sering tusukan ruang epidural dilakukan di daerah lumbal bagian bawah. Akar ekor kuda turun di ruang epidural di bawah akhir kantung dural S1-S2. Dengan demikian, akses lumbal dapat memastikan blokade semua segmen sakral, sementara larutan anestesi lokal mampu mencapai segmen toraks yang lebih tinggi.

Saraf tulang belakang menginervasi beberapa dermatom tertentu pada tubuh manusia dan berbagai tingkat anestesi epidural indrawi diperlukan untuk berbagai intervensi bedah. Selain itu, sistem saraf otonom memiliki efek signifikan terhadap efek fisiologis dari blokade dan kualitas anestesi. Serabut saraf preganglionik simpatik berangkat dari 14 segmen tulang belakang dari Th1-L2, sedangkan saraf parasimpatis sakral adalah S2-S4.

Peralatan untuk anestesi epidural meliputi:

• kit untuk perawatan kulit antiseptik;
• satu set popok dan serbet steril;
• Jarum Tuohi berdiameter 16-18 gage, diameter besar untuk larutan sampling dari ampul, diameter kecil untuk anestesi kulit, diameter besar untuk menusuk kulit pada titik suntikan jarum untuk prosedur seperti anestesi epidural;
• Jarum suntik dengan piston tanah dengan baik dan memiliki goresan lembut;
• kateter epidural dan filter bakteri.

Anestesi epidural dilakukan hanya jika semua peralatan yang diperlukan tersedia untuk anestesi umum dan resusitasi kardiopulmoner. Personel yang terlibat dalam anestesi epidural harus siap untuk didiagnosis dan dibantu jika terjadi reaksi toksik sistemik atau total CA.

[1], [2], [3], [4], [5]

Posisi pasien

Dua posisi pasien digunakan:

1. Posisi di samping dengan lutut teredam dan fleksi maksimal tulang belakang.
2. Posisi duduk, mencondongkan tubuh ke depan.

Tengara

Anestesi epidural di daerah lumbar dilakukan di ruang intervertebral L2-L3, L3-L4. Tengara meliputi: Vertebra prominens - proses tulang belakang menonjol dari vertebra serviks ketujuh (C7), kaki skapula (Th 3), sudut bawah skapula (Th 7), garis yang menghubungkan puncak iliaka (L 4), lengan atas posterior ilium (S 2 ).

Bagaimana anestesi epidural dilakukan?

Dengan menggunakan jarum tipis, anestesi pada kulit dan jaringan subkutan dilakukan di lokasi administrasi yang dimaksud. Tempat fiksi ruang epidural bergantung pada area operasi.

Dengan menggunakan jarum tajam berdiameter besar, sebuah lubang dibuat di kulit untuk memudahkan pegangannya. Memegang erat kulit di atas proses spinous antara jari telunjuk dan jari tengah dari tangan bebas, jarum disisipkan ketat sepanjang garis tengah di tengah ruang intervertebralis pada sudut kanan ke permukaan kulit. Anda tidak bisa membiarkan kulit bergerak, jika tidak maka bisa bergerak terlalu jauh ke samping. Jarum dipandu melalui ligamen supraspinous dan interstisial sampai resistansi elastis dari ligamen kuning dirasakan. Setelah itu, mandrel diekstraksi darinya. Jika akses lumbar digunakan, jarak dari permukaan kulit ke ligamen kuning biasanya sekitar 4 cm (dalam 3,5-6 cm). Di daerah ini, tandan kuning di sepanjang garis tengah memiliki ketebalan 5-6 mm.

Hal ini diperlukan untuk secara akurat mengontrol kemajuan jarum agar tidak sengaja menusuk dura mater. Jika anestesi epidural dilakukan pada tingkat toraks, kontrol gerakannya bahkan lebih penting, karena ada bahaya melukai sumsum tulang belakang.

Identifikasi ruang epidural

Metode loss of resistance adalah metode yang paling banyak digunakan. Hal ini didasarkan pada fakta bahwa ketika jarum berada di dalam ligamen, maka ada resistensi yang signifikan terhadap pengenalan cairan. Resistensi ini turun tajam begitu melewati ligamen kuning dan ujungnya mencapai ruang epidural. Untuk mengidentifikasi hilangnya resistansi terhadap jarum, tempelkan jarum suntik 5 ml dengan piston tanah dengan baik, berisi 2-3 ml larutan garam fisiologis dan gelembung udara (sekitar 0,2-0,3 ml). Yang paling sulit untuk menguasai teknik prosedur seperti anestesi epidural adalah mengendalikan gerakan jarum. Penting untuk memilih posisi tangan yang nyaman. Salah satu pilihan yang mungkin: paviliun jarum dipegang di antara ibu jari dan rol indeks, sedangkan permukaan belakang jari telunjuk menekan dengan kencang bagian belakang pasien, menciptakan penghentian yang mencegah perpindahan tak disengaja. Sementara perlahan bergerak ke arah ruang epidural, ibu jari dari sisi lain menciptakan tekanan moderat konstan yang menekan gelembung udara. Sementara jarum berada dalam ketebalan ligamen, kompresi elastis gas yang dikompres dirasakan di bawah piston. Saat jarum masuk ke ruang epidural, solusinya mulai mengalir ke sana praktis tanpa hambatan, perasaan gagal terjadi di bawah piston. Aliran cairan menggerakkan dura mater dari ujung jarum. Jika daya tahan terhadap gerakan jarum terlalu tinggi karena kepadatan peralatan ligamen, teknik stepwise dapat digunakan saat jarum maju dengan dua tangan untuk jarak minimum, dan setelah setiap milimeter, ketahanan terhadap injeksi cair dievaluasi.

Metode tetes gantung didasarkan pada fakta bahwa tekanan di ruang epidural berada di bawah tekanan atmosfir. Sementara jarum berada dalam ketebalan ligamen kuning, setetes larutan fisiologis tersuspensi dari lubang luarnya. Saat jarum dimasukkan ke dalam ruang epidural, tetesnya tersedot ke jarum, yang mengindikasikan posisi jarum yang benar. Adanya tekanan negatif di dalamnya dijelaskan oleh fakta bahwa pada saat jarum masuk ke sana, intinya mendorong dura mater dari permukaan posterior kanal tulang belakang. Ini memudahkan penyerapan setetes cairan yang tersuspensi dari ujung luar jarum. Dengan tusukan pada tingkat toraks, tekanan negatif di dalam dada, yang ditularkan melalui pleksus vena, bisa berperan. Keuntungan dari metode ini adalah jarum bisa dipegang dengan kedua tangan. Setelah mencapai ruang epidural, posisi jarum yang benar dikonfirmasi dengan tidak adanya resistansi saat mengenalkan larutan atau udara.

Melepaskan kateter

Terlepas dari metode identifikasi, jika kateterisasi direncanakan, untuk memudahkan melakukan kateter, Anda bisa memajukan jarum dengan 2-3 mm. Untuk mengurangi risiko penyisipan kateter ke dalam lumen kapal, sejumlah kecil cairan garam atau udara dapat dimasukkan ke dalam ruang epidural sebelum penempatannya. Kateter dimasukkan melalui lumen jarum. Pada saat keluar melalui ujungnya, peningkatan resistansi ditentukan. Ini biasanya sesuai dengan jarak sekitar 10 cm. Pembersihan jarum dapat diorientasikan secara kranial atau kaudal, tergantung pada arah penyisipan kateter. Anda seharusnya tidak menghabiskannya terlalu jauh. Biasanya, untuk anestesi intervensi bedah, disarankan untuk memasukkan kateter ke ruang ke kedalaman 2-3 cm, jika anestesi epidural yang berkepanjangan dan pereda nyeri bekerja dilakukan - 4-6 cm, untuk memastikan bahwa kateter tetap selama gerakan pasien. Jika kateter dimasukkan terlalu dalam, perpindahannya di ruang lateral atau anterior dimungkinkan, yang akan menyebabkan anestesi epidural kehilangan keefektifannya. Setelah penyisipan kateter, jarum dilepas dengan lembut, karena kateter dengan lembut digerakkan ke depan. Setelah jarum dilepaskan, kateter terhubung ke filter bakteri dan sistem perlekatan semprit, menempel pada kulit dengan perekat.

[6], [7], [8], [9]

Epidural Anestesi: Uji Dosis

Sebelum memperkenalkan dosis anestesi lokal dengan anestesi epidural, untuk mencegah kemungkinan posisi intratkus atau intravaskular jarum atau kateter, tes dosis kecil diberikan. Nilainya harus sedemikian rupa untuk menjamin pendeteksian efeknya saat pengenalan salah. Biasanya, 4-5 ml larutan anestesi lokal digunakan dengan 0,1 ml pengenceran adrenalin 1: 1000, yang diberikan. Setelah itu, pemantauan hati-hati dilakukan selama 5 menit. Denyut nadi dan tekanan darah dipantau sebelum dan sesudah pemberian. Harus diingat bahwa efek negatif setelah pengenalan dosis uji tidak dapat sepenuhnya menjamin posisi kateter yang benar, oleh karena itu, bagaimanapun, semua tindakan pencegahan harus diikuti, baik dengan pemberian dosis utama, dan dengan semua suntikan anestesi berulang.

[10], [11], [12], [13], [14]

Anestesi epidural: dosis utama

Menambahkan beberapa obat ke larutan anestesi lokal digunakan untuk meningkatkan durasi dan efektivitas anestesi epidural atau untuk mempercepat perkembangannya. Paling sering, adrenalin digunakan pada pengenceran 1: 200.000. Dengan itu, Anda bisa meningkatkan durasi anestesi epidural saat menggunakan anestesi dengan durasi tindakan pendek dan sedang. Phenylephrine digunakan dengan anestesi epidural jauh lebih jarang dibandingkan dengan anestesi spinal, mungkin karena secara signifikan mengurangi konsentrasi anestesi puncak dalam plasma darah dibandingkan dengan adrenalin.

[15], [16], [17], [18]

Anestesi epidural: komplikasi, metode pencegahan dan pengobatan

[19], [20], [21], [22], [23]

Posisi kateter atau jarum yang salah dengan anestesi epidural

Tanda obyektif dari situasi ini adalah tidak adanya blokade dalam 15-20 menit setelah pemberian anestesi. Posisi kateter yang paling mungkin terjadi adalah ketebalan otot sakrospinal, secara lateral berkenaan dengan kanal tulang belakang.

Tusuk dura mater selama anestesi epidural

Paling sering terjadi pada tetesan jarum suntik yang tidak terkendali setelah melewati ligamen kuning. Didiagnosis dengan isolasi cairan serebrospinal setelah melepas jarum mandrel. Cairan serebrospinal harus dibedakan dengan larutan yang diberikan selama identifikasi ruang epidural. Hal ini dibedakan dengan suhu, adanya glukosa, sebagai aturan, volume cairan serebrospinal diekskresikan melalui jarum berdiameter besar tidak menimbulkan keraguan tentang sifatnya. Salah satu konsekuensi dari tusukan dura mater adalah sakit kepala pasca tusukan.

Penyisipan kateter intravaskular

Posisi intravaskular jarum dapat dengan mudah dibedakan setelah aliran darah. Dalam situasi ini, jarum harus dilepas dan dicoba lagi di tempat intervertebralis yang sama atau berdekatan. Posisi intravaskular kateter jauh lebih sulit untuk didiagnosis. Selalu ada bahaya bahwa ujung kateter, bergerak, bisa menembus ke dalam lumen kapal. Bagaimanapun, sebelum memperkenalkan dosis utama anestesi lokal, Anda harus memastikan bahwa ini bukan masalahnya. Sampai batas tertentu, tes aspirasi bisa membantu, tapi tidak cukup andal, karena saat membuat vakum, lumen kateter bisa ditekan menempel ke dinding, yang menghalangi pergerakan darah. Tes aliran pasif dimungkinkan saat kateter jatuh di bawah tempat tusukan. Dalam kasus kemunculan darah, harus dilepas dan kateterisasi coba harus diulang. Untuk mendiagnosis posisi intravaskular kateter, uji dosis dengan penambahan epinefrin seperti yang dijelaskan di atas digunakan.

Hipotensi dalam anestesi epidural

Anestesi epidural menyebabkan penurunan resistensi vaskular perifer akibat vasodilatasi. Karena kapasitas tempat tidur vena juga meningkat secara signifikan, ada alasan untuk penurunan pengembalian vena (yaitu, posisi tekanan tinggi vena cava inferior) akan menyebabkan penurunan curah jantung. Hipotensi bisa jadi akibat hipovolemia atau kompresi vena kava inferior. Bagaimanapun, tingkat dukungan vasopressor tertentu akan diperlukan untuk menormalkan tekanan darah. Tekanan yang tiba-tiba dalam tekanan pada pasien yang sadar, dengan latar belakang anestesi epidural mungkin merupakan hasil refleks vasovagal. Kondisi ini disertai pucat, bradikardia, mual, muntah dan hiperhidrosis, hingga kehilangan kesadaran dan sementara menghentikan aktivitas jantung. Jika penyebab hipotensi dapat dikaitkan dengan posisi atau oklusi vena kava inferior, segera turunkan ujung kepala meja (tempat tidur) dan jika terjadi kompresi vena kava inferior, nyalakan sisinya. Karena dasar hipotensi paling sering vasodilatasi, perlu menggunakan vasopressor. Mereka bertindak cepat dan efisien. Wanita hamil sering takut akan efek negatif vasopressor pada aliran darah plasenta, namun hasil hipotensi bisa jauh lebih berbahaya. Beban infus digunakan jika ada kecurigaan adanya hipovolemia. Jika tidak, seharusnya tidak dianggap sebagai alat terapeutik dari baris pertama.

Anestesi epidural dapat disertai dengan munculnya reaksi toksik sistemik, yang terkait, pertama-tama, dengan pengenalan obat sesekali ke dalam vena. Untuk mencegah komplikasi ini, dosis awal anestesi lokal harus selalu didahului dengan uji dosis. Kondisi wajib untuk melakukan anestesi epidural adalah kemungkinan menghirup oksigen dan ventilasi buatan paru-paru, adanya semua yang diperlukan untuk intubasi trakea (laringoskop, tabung, pelemas otot), persiapan anestesi dan antikonvulsan.

Pemberian subarachnoidal dosis utama anestetik lokal dapat dilakukan dengan tidak cukup perhatian terhadap perilaku dan evaluasi efek dari dosis uji. Masalah utama dalam situasi ini adalah diagnosis tepat waktu dan pengobatan efek pada sistem sirkulasi dan pernafasan. Seperti halnya blokade neuraksial yang mencapai tingkat tinggi, anestesi epidural memerlukan tekanan darah dan detak jantung. Pasien ditempatkan pada posisi Trendnerburg untuk memaksimalkan kembalinya vena. Manajemen intravena atropin dan efedrin biasanya efektif dan memberi waktu untuk memberi infus katekolamin lebih kuat, jika perlu. Selain itu, ventilasi tambahan diperlukan, dan jika sekitar 20-25 ml larutan anestesi lokal disuntikkan ke cairan serebrospinal, intubasi trakea dan ventilasi buatan ditunjukkan, karena mungkin diperlukan waktu setidaknya 2 jam untuk mengembalikan pernapasan spontan yang adekuat.

Setelah diperkenalkannya anestesi lokal dosis besar ke cairan serebrospinal, dilatasi pupil pupil berkembang, yang dapat diartikan sebagai tanda kerusakan pada sistem saraf pusat, namun jika tidak ada alasan untuk hal ini, ukuran pupil akan kembali normal saat blok tinggi sembuh.

Anestesi epidural tidak ditandai dengan munculnya sakit kepala post-tusukan, bisa terjadi setelah tusukan tak sengaja pada dura mater. Namun, dengan ukuran jarum yang besar, komplikasi ini bisa menjadi sangat parah dan memerlukan tindakan terapeutik khusus.

Terkadang anestesi epidural disertai oleh infeksi yang mungkin merupakan akibat dari pelanggaran peraturan asepsis, namun dalam kebanyakan kasus, penyebab meningitis bakteri atau abses yang sangat jarang adalah jalur infeksi hematogen.