Laringoskopi

Laringoskopi adalah jenis pemeriksaan laring utama. Kompleksitas metode ini terletak pada kenyataan bahwa sumbu longitudinal laring terletak pada sudut siku-siku ke sumbu rongga mulut, karena laringnya tidak dapat diperiksa dengan cara biasa.

Inspeksi laring dapat dilakukan baik dengan bantuan cermin laring ( laringoskopi tidak langsung ), dimana gambar laringoskopi dicerminkan, atau dengan bantuan direktori khusus untuk laringoskopi langsung.

[1], [2], [3]

Laringoskopi tidak langsung

Pada tahun 1854, penyanyi Spanyol Garcia (anak) Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906) menemukan laringoskop untuk laringoskopi tidak langsung. Untuk penemuan ini pada tahun 1855, ia dianugerahi gelar Doctor of Medicine. Perlu dicatat, bagaimanapun, bahwa metode laringoskopi tidak langsung diketahui dari publikasi terdahulu, dimulai pada tahun 1743 (gloriaoperner Levert obstetri). Kemudian, Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Jenewa, 1827), Vabingston (London, 1829) melaporkan perangkat serupa yang beroperasi pada prinsip periskop dan memungkinkan untuk memeriksa bayangan cermin ruang dalam laring. Pada tahun 1836 dan pada tahun 1838 ahli bedah Lyons Baums mendemonstrasikan cermin serak, yang persis sama dengan yang modern. Kemudian pada tahun 1840, Liston menggunakan cermin yang mirip dengan gigi, yang diaplikasikan saat memeriksa laring pada penyakit yang menyebabkannya bengkak. Sebuah pengantar yang luas untuk praktik medis dari laryngoscope Garcia adalah karena ahli saraf dari Vienna Hospital L.Turck (1856). Pada tahun 1858, seorang profesor fisiologi dari Pest (Hungaria) Schrotter pertama kali digunakan untuk pencahayaan buatan laringoskopi langsung dan cermin cekung melingkar dengan lubang di tengah (reflektor Shrettera) untuk beradaptasi dengan ikat kepala vertikal yang kaku Kramer. Sebelumnya, untuk iluminasi laring dan faring, sinar matahari dipantulkan oleh cermin yang digunakan.

Teknik modern laringoskopi tidak berbeda dengan yang digunakan 150 tahun yang lalu.

Gunakan cermin laring datar dengan diameter berbeda yang menempel pada batang sempit yang dimasukkan ke dalam pegangan khusus dengan stopper sekrup. Untuk menghindari fogging cermin, biasanya dipanaskan pada lampu semangat dengan permukaan cermin ke api atau di air panas. Sebelum pengenalan cermin ke dalam rongga mulut, periksa suhunya dengan menyentuh permukaan logam belakang ke kulit permukaan belakang tangan. Laringoskopi tidak langsung biasanya dilakukan dalam posisi duduk dengan torso depan yang sedikit terdelok pada subjek dan sedikit dibelokkan di belakang kepala. Dengan gigi palsu dilepas, mereka akan dihapus. Teknik laringoskopi tidak langsung membutuhkan keterampilan tertentu dan pelatihan yang tepat. Inti dari metodologinya adalah sebagai berikut. Dokter dengan tangan kanannya memegang gagang dengan cermin yang terpasang di dalamnya, seperti pena tulis, sehingga permukaan cermin diarahkan pada sudut ke bawah. Peserta ujian membuka mulutnya lebar-lebar dan memaksimalkan lidahnya. Dokter I dan III jari-jari menggenggam tangan kirinya dibalut dalam bahasa kasa dan memegang itu dalam keadaan yang menonjol pada yang sama jari tangan yang sama saat II mengangkat bibir atas untuk tampilan daerah menguap lebih baik, mengarahkan seberkas cahaya di mulut dan masuk ke dalamnya menghangat cermin . Permukaan belakang cermin menempel di langit yang lembut, mendorongnya ke belakang dan ke atas. Untuk menghindari pantulan tab langit lunak di cermin, yang merupakan penghalang bagi laring, ia harus benar-benar ditutupi cermin. Pada saat penyisipan cermin ke dalam rongga mulut, seseorang tidak boleh menyentuh akar lidah dan dinding faring posterior sehingga tidak menimbulkan refleks faring. Batang dan pegangan cermin terletak di sudut kiri mulut, dan permukaannya harus diorientasikan sehingga membentuk sudut 45 ° dengan sumbu mulut. Fluks bercahaya diarahkan ke cermin dan tercermin dari itu ke dalam rongga laring, menerangi dan formasi anatomi yang sesuai. Untuk pemeriksaan semua struktur dari sudut cermin laring dengan memanipulasi pegangan berubah sehingga berurutan memeriksa ruang mezhcherpalovidnoe meraup, lipatan vestibular, lipatan vokal, sinus piriformis dan t. D. Hal ini kadang-kadang mungkin untuk memeriksa ruang podskladochnoe dan permukaan belakang dua atau tiga cincin trakea. Laring diperiksa dengan subjek subjek yang tenang dan terpaksa, kemudian dengan fonasi suara "dan" dan "e". Saat suara ini diucapkan, otot-otot kontrak langit-langit lunak, dan lidah yang menonjol membantu mengangkat epiglotis dan membuka ruang epiglotis untuk dilihat. Pada saat bersamaan ada penjepit phantom lipatan vokal. Pemeriksaan laring tidak boleh berlangsung lebih dari 5-10 detik, pemeriksaan kedua dilakukan setelah jeda sebentar.

Terkadang pemeriksaan laring dengan laringoskopi tidak langsung menyebabkan kesulitan yang berarti. Faktor penghambat meliputi epiglotis feminis menetap, yang mengaburkan pintu masuk ke laring; refleks muntah yang diucapkan (gigih), paling sering diamati pada perokok, pecandu alkohol, neuropati; lidah "tidak taat" dan kekang pendek; kondisi koma atau co-morbid subjek dan beberapa alasan lainnya. Halangan untuk melihat laring adalah contracture temporomandibular bersama, yang terjadi ketika abses peritonsillar atau artrozoartrite, serta gondok, fraktur mandibula lisan phlegmon atau kejang mulut, yang disebabkan oleh penyakit sistem saraf pusat tertentu. Hambatan yang paling sering terjadi pada laringoskopi tidak langsung adalah refleks faring yang diekspresikan. Ada beberapa trik untuk penindasannya. Misalnya, subjek ditawarkan, sebagai pengalih perhatian, untuk menarik ke dalam pikiran akun terbalik angka dua digit, atau dengan menggenggam tangannya dengan jari yang bengkok, menariknya dengan segenap kekuatannya, atau menawarkan subjek untuk menahan lidahnya. Teknik ini juga diperlukan bila dokter harus memiliki kedua tangan bebas untuk melakukan manipulasi tertentu di dalam laring, misalnya pengangkatan fibroid pada lipatan vokal.

Dengan muntah muntah kuat, resor untuk anestesi akar lidah, langit-langit lunak dan dinding faring posterior. Preferensi harus diberikan pada pelumasan, daripada penyemprotan anestesi aerosol, karena anestesi berkembang pada tahap kedua, menyebar ke selaput lendir rongga mulut dan laring, yang dapat menyebabkan kejang pada yang terakhir. Pada anak kecil, laringoskopi tidak langsung hampir tidak mungkin dilakukan, oleh karena itu, jika perlu, pemeriksaan wajib laring (misalnya dengan papilomatosis) resor untuk mengarahkan laringoskopi di bawah anestesi.

Gambar laring dengan laringoskopi tidak langsung

Gambaran laring dengan laringoskopi tidak langsung sangat khas, dan karena ini adalah hasil bayangan cermin dari gambar sebenarnya, dan cermin diposisikan pada sudut 45 ° pada bidang horizontal (asas periskop), yang ditampilkan terletak di bidang vertikal. Dengan susunan gambar endoskopik yang ditampilkan, bagian anterior laring terlihat di bagian atas cermin, yang sering ditutupi oleh epiglotis di commissure; Bagian belakang, termasuk ruang sendok dan antar kepala, ditampilkan di bagian bawah cermin.

Sejak pemeriksaan laringoskopi langsung dari laring hanya dapat satu mata kiri, t. E. Bermata (seperti yang mudah dilihat ketika ditutup), semua unsur laring dapat dilihat pada bidang yang sama, meskipun pita suara terletak di 3-4 cm di bawah tepi epiglotis. Dinding lateral laring divisualisasikan dengan tajam terpotong dan, seperti adanya, di profil. Di atas, t. E. Efektif di depan, terlihat ke akar lidah dengan tonsil lingual, epiglotis merah muda kemudian pucat, yang di tepi bebas "dan" fonasi suara naik, membebaskan untuk melihat rongga laring. Segera di bawah epiglotis di tengah tepinya, seseorang kadang-kadang bisa melihat tuberculum cpiglotticum kecil, yang dibentuk oleh kaki epiglotis. Di bawah dan di belakang epiglotis, terlepas dari sudut tulang rawan tiroid dan komuni ke kartilago arytenoid, ada lipatan vokal warna keputihan-putih, mudah dikenali dengan gerakan gemetar khas, sensitif terhadap sedikit usaha pada saat melakukan fonasi. Selama bernapas tenang, lumen laring memiliki kemunculan segitiga sama kaki, sisi lateral yang diwakili oleh lipatan vokal; puncaknya terletak pada epiglotis dan sering ditutupi olehnya. Epiglotis merupakan hambatan untuk pemeriksaan dinding anterior laring. Untuk mengatasi hambatan ini, posisi Türk diterapkan, di mana orang yang diperiksa melempar kepalanya kembali, dan dokter melakukan laringoskopi tidak langsung berdiri, seolah-olah dari atas ke bawah. Untuk melihat lebih baik bagian posterior laring, posisi Killian digunakan, di mana dokter memeriksa laring dari bawah (berdiri di atas satu lutut di depan pasien), dan pasien memiringkan kepalanya ke bawah.

Biasanya, tepi lipatan vokal bahkan mulus; selama inspirasi, mereka agak berbeda, selama inspirasi dalam pita suara menyimpang pada jarak maksimum dan menjadi cincin atas diamati dari trakea, dan trakea kadang-kadang bahkan keel. Dalam beberapa kasus, lipatan vokal memiliki warna kemerahan kusam dengan jaringan vaskular dangkal. Individu tipis, gudang asthenic dengan diucapkan jakun semua elemen laring internal yang menonjol lebih jelas, baik dibedakan batas antara jaringan fibrosa dan tulang rawan.

Di daerah lateral atas rongga laring di atas lipatan vokal, lipatan vestibulum terlihat, pink dan lebih masif. Mereka terpisah dari lipatan vokal oleh ruang yang lebih terlihat dari orang kurus. Ruang-ruang ini adalah pintu masuk ke ventrikel laring. Ruang mezhcherpalovodnoe, yang seperti dasar celah segitiga laring, dibatasi oleh kartilago arytenoid, yang terlihat dalam bentuk dua cairan kapur, ditutupi dengan mukosa merah muda. Selama fonasi, seseorang dapat melihat bagaimana mereka berputar satu sama lain dengan bagian depan mereka dan menyatukan lipatan vokal terlampir. Selaput lendir yang menutupi dinding posterior laring menjadi halus saat kartilago arytenoid berbeda saat menghirup; Ketika faring, ketika tulang rawan arytenoid mendekat, ia mengumpulkan lipatan kecil. Pada beberapa individu, kartilago arytenoid begitu dekat sehingga mereka saling berpaling. Dari kartilago arytenoid diarahkan ke atas dan ke depan sendok-epiglotis lipatan yang mencapai tepi lateral dari epiglotis dan bersama dengan itu berfungsi sebagai batas atas pintu masuk ke laring. Terkadang, dengan selaput lendir subatrofik, pada ketebalan lipatan nasal nasal seseorang dapat melihat ketinggian kecil di atas kartilago arytenoid; itu adalah tulang rawan carob; lateral dari mereka yang terletak berbentuk tulang rawan kartun. Untuk pemeriksaan dinding posterior laring, posisi Killian digunakan, di mana orang yang diperiksa memiringkan kepala ke dada, dan dokter memeriksa laring dari bawah ke atas atau berada di depan pasien pada satu lutut atau pasien memegang posisi berdiri.

Dengan laringoskopi tidak langsung, Anda bisa melihat beberapa formasi anatomis lainnya. Jadi, di atas epiglotis, sebenarnya di depannya, lubang epiglotis terbentuk, dibentuk oleh lipatan epiglotis lateral-lateral dan dipisahkan oleh lipatan epiglotisis medial medial. Bagian lateral epiglotis terhubung ke dinding faring dengan bantuan lipatan faringeal epiglotti yang menutupi pintu masuk sinus berbentuk pir pada bagian tenggorokan faring. Selama ekspansi glotis, penurunan volume sinus ini terjadi, selama penyempitan glotis, volume mereka meningkat. Fenomena ini muncul karena berkurangnya otot antar kapiler dan cherpalodnagortan. Dia diberi signifikansi diagnostik yang besar, karena ketidakhadirannya, terutama di satu sisi, adalah tanda awal infiltrasi tumor pada otot-otot ini atau timbulnya kerusakan neurogenik pada mereka.

Warna selaput lendir laring harus dinilai sesuai dengan riwayat penyakit dan tanda klinis lainnya, seperti dalam norma tidak konstan dan sering bergantung pada merokok, asupan alkohol, paparan kerja. Pada orang hipotrofik (asthenic) fisik asthenic, warna membran mukosa laring biasanya berwarna pink pucat; dalam normostenika - pink; pada orang-orang yang gemuk, penuh darah (hypersthenic) atau perokok, warna selaput lendir laring bisa dari merah ke kebiruan tanpa gejala signifikan dari penyakit organ ini.

Laringoskopi langsung

Laringoskopi langsung memungkinkan melihat struktur internal dari se pada gambar maju dan menghasilkan layar yang cukup lebar berbagai manipulasi pada struktur nya (pengangkatan polip, fibromas, papiloma metode konvensional, cryo- atau lazerohirurgicheskimi), dan untuk melaksanakan direncanakan atau darurat intubasi. Metode ini dimasukkan ke dalam praktek M.Kirshteynom pada tahun 1895 dan kemudian berulang kali diperbaiki. Hal ini didasarkan pada penerapan direktoskopa keras, yang pengenalan di hipofaring melalui mulut menjadi mungkin karena elastisitas dan kepatuhan dari jaringan sekitarnya.

[4], [5], [6], [7],

Indikasi untuk laringoskopi langsung

Indikasi untuk laringoskopi sangat banyak, dan jumlah mereka terus bertambah. Metode ini banyak digunakan pada otorhinolaringologi anak-anak, karena laringoskopi tidak langsung pada anak hampir tidak mungkin. Untuk bayi, satu laringoskop dengan pegangan tetap dan spatula tetap digunakan. Untuk remaja dan orang dewasa, laringoskop digunakan dengan pegangan dilepas dan piring spatula tarik keluar. Laringoskopi langsung digunakan saat perlu memeriksa bagian laringoskopi laring, yang sulit diakses untuk pengamatan, dengan ventrikel, commissure, dinding depan laring antara commissure dan epiglotis, dan ruang lapisan. Laringoskopi langsung memungkinkan berbagai manipulasi diagnostik endolaryngeal, dan juga untuk dimasukkan ke dalam laring dan trakea pada tabung endotrakeal selama anestesi atau intubasi dengan ventilasi darurat.

Kontraindikasi

Laringoskopi langsung merupakan kontraindikasi pada pernapasan stenosis tajam, perubahan berat pada sistem kardiovaskular (penyakit jantung dekompensasi, hipertensi berat dan angina), epilepsi, ambang kejang rendah, ketika lesi tulang leher yang tidak memungkinkan miring kepala, aneurisma aorta. Kontraindikasi sementara atau relatif adalah penyakit inflamasi akut pada selaput lendir rongga mulut, faring, laring, perdarahan dari faring dan laring.

[8], [9]

Teknik laringngkopi langsung

Penting untuk efektif tentang melakukan laringoskopi langsung memiliki pilihan unik model yang tepat laringoskop sebuah (Jackson Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta et al.), Yang ditentukan) banyak kriteria - tujuan intervensi (diagnostik atau bedah), posisi pasien, yang diharapkan untuk melaksanakan laringoskopi, umurnya, maksilofasial anatomi dan daerah serviks dan sifat dari penyakit. Penelitian dilakukan pada perut kosong, kecuali dalam keadaan darurat. Pada bayi laringoskopi langsung dilakukan tanpa anestesi pada anak-anak - di bawah anestesi umum, yang lebih tua - baik di bawah anestesi umum atau anestesi lokal dengan premedikasi yang sesuai, seperti pada orang dewasa. Berbagai tindakan anestesi aplikator dikombinasikan dengan obat penenang dan antikonvulsan dapat digunakan untuk anestesi lokal. Untuk mengurangi keseluruhan sensitivitas, air liur dan ketegangan otot ujian selama 1 jam sebelum prosedur yang diberikan satu tablet fenobarbital (0,1 g) dan satu tablet sibazona (0,005 g). Untuk 30-40 menit disuntikkan subkutan 0,5-1,0 ml larutan 1% dari Promedol dan 0,5-1 ml larutan 0,1% dari atropin sulfat. Selama 10-15 menit sebelum prosedur anestesi dilakukan aplikasi (2 mL 2% larutan tetracaine atau 1 ml larutan 10% kokain). 30 menit sebelum mengatakan pra-obat untuk menghindari syok anafilaksis direkomendasikan intramuskular 1-5 ml dari 1% larutan dimedrom atau 1-2 ml 2,5% larutan diprazina (Pipolphenum).

Posisi subjek mungkin berbeda dan ditentukan terutama oleh kondisi pasien. Bisa dipegang dalam posisi duduk, terbaring telentang, kurang sering di posisi miring atau di atas perut. Posisi yang paling nyaman untuk pasien dan dokter adalah posisi berbaring. Hal ini kurang melelahkan bagi pasien, mencegah air liur mengalir ke trakea dan bronkus, dan dengan adanya benda asing mencegah penetrasi ke bagian saluran pernapasan bagian bawah yang lebih dalam. Laringoskopi langsung dilakukan sesuai dengan aturan asepsis.

Prosedur terdiri dari tiga tahap:

1. kemajuan spatula ke epiglotis;
2. membawanya melintasi tepi epiglotis menuju pintu masuk ke laring;
3. maju di bagian belakang epiglotis ke lipatan vokal.

Tahap pertama bisa dilakukan dalam tiga versi:

1. dengan lidah mencuat, yang dipegang dengan alat kasa atau oleh asisten dokter, atau oleh petugas pemeriksa;
2. pada posisi lidah yang biasa di rongga mulut;
3. Saat memasukkan spatula dari sudut mulut.

Dengan semua varian laringoskopi langsung, bibir atas bergerak ke atas. Tahap pertama dilengkapi dengan meremas akar lidah ke bawah dan memegang spatula ke tepi epiglotis.

Pada tahap kedua, ujung spatula sedikit terangkat, membawanya ke tepi epiglotis dan mendorongnya dengan 1 cm; Setelah ini, ujung spatula diturunkan ke bawah, menutupi epiglotis. Dalam kasus ini, spatula menekan gigi seri atas (tekanan ini seharusnya tidak berlebihan). Kebenaran arah kemajuan spatula dikonfirmasi oleh penampilan di bidang gesekan dari kartilago arytenoid posterior membentang dari siku lipatan vokal keputihan mereka.

Pada pendekatan ke tahap ketiga kepala pasien ditolak mundur bahkan lebih. Bahasa, kalau di luar, dilepas. Pemeriksa spatula meningkatkan tekanan pada akar lidah dan epiglotis (merujuk pada posisi ketiga -. Arah panah), dan mengikuti garis tengah, spatula vertikal (saat duduk posisi subjek) pada laring dari sumbu longitudinal dari subyek posisi berbaring). Dan dalam hal itu, dan dalam kasus lain, ujung spatula diarahkan di sepanjang bagian tengah celah pernafasan. Pada saat bersamaan, dinding belakang laring, pertama lipatan vestibular dan vokal, ventrikel laring memasuki bidang penglihatan. Untuk pandangan yang lebih baik dari laring anterior, Anda harus meremas akar lidah agak ke bawah.

Untuk jenis khusus laringoskopi langsung adalah laringoskopi yang disebut lonceng, yang diusulkan oleh Killian, contohnya adalah metode Seifert. Saat ini, prinsip Seifert diterapkan saat tekanan pada akar lidah (kondisi utama menahan spatula ke dalam laring) diberikan oleh tekanan balik pada tuas yang menempel di dudukan logam khusus atau di dada peserta ujian.

Keuntungan utama metode Seifert adalah pelepasan kedua tangan dokter, yang sangat penting untuk intervensi bedah endolaryngeal yang panjang dan kompleks.

Laringoskop asing modern untuk menggantung dan mendukung laringoskopi adalah kompleks kompleks, termasuk spatula dari berbagai ukuran dan rangkaian berbagai instrumen bedah yang secara khusus disesuaikan untuk intervensi endolaring. Kompleks ini dilengkapi dengan sarana teknis untuk ventilasi infeksi, anestesi injeksi dan peralatan video khusus yang memungkinkan dilakukannya prosedur pembedahan menggunakan mikroskop operasi dan layar televisi.

[10], [11], [12], [13]