Ketamin

Ketamin adalah satu-satunya dari hampir 200 turunan phencyclidine, yang digunakan di klinik. Sisanya ditolak karena banyaknya efek samping efek psikomimetik. Ketamin tersedia dalam bentuk larutan asam lemah dengan stabilizer benzethonium chloride.

[1], [2], [3], [4]

Ketamine: tempat terapi

Ketamin adalah obat khusus tidak hanya dalam hal efek hemodinamik yang unik, tetapi juga karena dapat digunakan untuk premedikasi (pada anak-anak), dan harus disuntik / m. Penggunaan ketamin untuk induksi anestesi paling disukai pada pasien dengan risiko komplikasi perioperatif tinggi (di atas kelas III ASA), bila tindakan sympathomimetic dan bronchodilating ketamin diinginkan. Ketamin diindikasikan untuk anestesi pada pasien dengan:

• hipovolemia;
• kardiomiopati (tanpa lesi arteri koroner bersamaan);
• hemorrhagic dan syok beracun;
• tamponade jantung;
• meremas perikarditis;
• Penyakit jantung bawaan dengan shunt dari kanan ke kiri;
• penyakit bronkospastik
• saluran pernafasan (misalnya asma).

Ketamin adalah obat pilihan untuk melakukan induksi sekuensial cepat dan intubasi trakea. Ini bisa digunakan untuk anestesi persalinan. Propofol, ketamin dan etomidate aman pada pasien yang berisiko mengalami hipertermia ganas, porfiria intermiten akut.

Dalam semua kasus di atas, ketamin diindikasikan untuk menjaga anestesi. Obat ini dapat diberikan dengan infus atau bolus yang berkepanjangan sebagai monoanesthetic atau dikombinasikan dengan obat intravena atau inhalasi lainnya. Perlu dicatat bahwa bila menggunakan ketamin tanpa opioid untuk operasi rongga traumatis, diperlukan dosis besar, yang secara signifikan memperlambat pemulihan. Ketamin adalah obat bius pilihan pada kebidanan dan kandungan, dengan intervensi diagnostik dan terapeutik jangka pendek.

Kombinasi dengan DB (midazolam, diazepam) dan / atau opioid (alfentanil, remifentanil) melembutkan atau menghilangkan takikardia dan hipertensi yang tidak diinginkan. Ini memperluas indikasi penggunaan ketamin pada pasien dengan lesi jantung katup dan iskemik. Selain itu, reaksi terbangun dicegah. Kemungkinan untuk menciptakan konsentrasi oksigen yang tinggi sangat diharapkan dalam operasi toraks dan pada pasien dengan COPD bersamaan.

Ketamin dikombinasikan dengan DB dan / atau opioid berhasil digunakan untuk sedasi selama anestesi konduktif dan regional, serta pada periode pasca operasi. Dia membuktikan kegunaannya yang luar biasa dalam praktik pediatrik. Pada anak-anak, ketamin kurang sering menyebabkan reaksi psikomimetik samping. Oleh karena itu, digunakan tidak hanya untuk induksi, perawatan anestesi dan sedasi, tetapi juga dalam pelaksanaan blokade regional dan untuk memastikan prosedur di luar ruang operasi:

• intervensi angiosurgis, diagnostik dan terapeutik;
• penelitian radiologi;
• pengobatan luka dan perban;
• prosedur gigi;
• terapi radiasi, dll.

Saat membalut, biasanya digunakan subaneesthetic (analgesik) dosis ketamin. Ini, bersamaan dengan pemulihan kesadaran yang cepat, berkontribusi pada makan dini, yang sangat penting bagi penderita luka bakar. Karena penindasan yang rendah dari self-breathing dan analgesia yang baik, ketamin sangat diperlukan pada pasien dengan luka bakar pada wajah dan saluran pernapasan.

Saat memberikan pemeriksaan rongga jantung pada anak-anak, saat menafsirkan data yang diperoleh, perlu mempertimbangkan efek menentu ketamin.

Ketamin biasanya diberikan IV. Dalam pediatri, dia dapat diberikan secara in / m, oral, intranasal atau rektal. Dengan pengenalan / m, dosis yang lebih tinggi diperlukan, yang dijelaskan oleh efek dari bagian pertama obat melalui hati.

Di sejumlah negara, rute pemberian epidural dan subarachnoid ketamin penggunaannya terbatas. Dengan rute administrasi ini, analgesia tidak disertai dengan depresi pernapasan. Namun, efektivitas anestesi epidural dengan ketamin dipertanyakan, karena afinitasnya terhadap reseptor opioid di sumsum tulang belakang ribuan kali lebih kecil dari pada morfin. Mungkin, LS tidak hanya spinal, tapi juga efek sistemik. Administrasi intratekal menyebabkan analgesia variabel dan jangka pendek. Penambahan isomer S - (+) dari ketamin ke bupivakain meningkatkan durasi, namun bukan intensitas blok epidural.

Mekanisme kerja dan efek farmakologis

Ketamin memiliki efek utamanya pada tingkat thalamocortical. Efek kompleksnya meliputi penghambatan selektif transmisi neuronal di korteks serebral, terutama di situs asosiatif, dan talamus. Bersamaan, bagian dari sistem limbik, termasuk hippocampus, dirangsang. Akibatnya, ada disorganisasi fungsional hubungan nonspesifik di otak tengah dan thalamus. Selain itu, transfer impuls dalam formasi retikular medula oblongata dihambat, rangsangan nociceptive aferen dari sumsum tulang belakang diblokir di pusat serebral yang lebih tinggi.

Diasumsikan bahwa mekanisme hipnotis dan analgesik aksi ketamin disebabkan oleh berbagai jenis reseptor. Efek anestesi umum dan sebagian efek analgesik dikaitkan dengan blokade nonseptor non-kompetitif postsynaptic reseptor NMG yang permeabel terhadap ion Ca2 +. Ketamin menempati reseptor opioid di tanduk sinaptik dan posterior sumsum tulang belakang. Ia juga memasuki hubungan antagonis dengan reseptor monoaminergik, muskarinik dan saluran kalsium. Efek antikolinergik dimanifestasikan dengan bronkodilasi, aksi sympathomimetic, delirium dan sebagian dihilangkan dengan obat antikolinesterase. Efek ketamin tidak terkait dengan paparan terhadap reseptor GABA dan blokade saluran natrium di sistem saraf pusat. Aktivitas yang lebih besar berkenaan dengan korteks daripada talamus tampaknya disebabkan oleh distribusi reseptor NMDA yang tidak merata pada sistem saraf pusat.

Pengaruh pada sistem saraf pusat

Anestesi dengan ketamin secara fundamental berbeda dengan yang disebabkan oleh anestesi lainnya. Pertama-tama, keadaan katalitik ini berbeda dengan tidur normal. Mata pasien bisa terbuka, pupil melebar secukupnya, nistagmus diamati. Banyak reflek tetap ada, namun sebaiknya tidak dianggap protektif. Dengan demikian, kornea, batuk dan refleks menelan tidak sepenuhnya tertindas. Khas meningkatkan nada otot rangka, lakrimasi dan air liur. Kemungkinan pergerakan kaki, batang dan kepala yang tidak terkendali, terlepas dari stimulasi bedah. Untuk memberikan konsentrasi plasma anestesi secara individual bervariasi: 0,6 sampai 2 μg / ml untuk orang dewasa dan dari 0,8 sampai 4 μg / ml untuk anak-anak.

Selain itu, ketamin, berbeda dengan obat hipnosis intra / sedatif lainnya, menyebabkan analgesia agak menonjol. Selain itu, analgesia diamati pada konsentrasi obat yang jauh lebih rendah dalam plasma daripada kehilangan kesadaran. Karena itu, efek analgesik diberikan oleh dosis subaneesthetic, dan ada juga periode analgesia yang signifikan setelah anestesi ketamin. Analgesia mempengaruhi komponen somatik yang lebih somatik daripada komponen viseral.

Setelah diperkenalkannya dosis induksi ketamin (2 mg / kg), kebangkitan terjadi setelah 10-20 menit. Namun, pemulihan orientasi yang lengkap pada orang tersebut, tempat dan waktu terjadi setelah 15-30 menit lagi, kadang-kadang setelah 60-90 menit. Selama masa ini, amnesia anterograde tetap ada, tapi tidak begitu jelas seperti pada benzodiazepin.

Efek pada aliran darah serebral

Ketamin adalah vasodilator serebral, meningkatkan MC (sekitar 60%), PMO2 dan meningkatkan tekanan intrakranial. Sensitivitas pembuluh darah terhadap karbon dioksida dipertahankan, sehingga hypercapnia memperlemah peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan oleh ketamin. Saat ini, bagaimanapun, tidak ada konsensus mengenai kemampuan ketamin untuk meningkatkan tekanan intrakranial, terutama pada pasien dengan cedera otak dan tulang belakang.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Gambar elektrostensia

Dalam penerapan ketamin, EEG sangat spesifik. Dengan tidak adanya ritme alfa, aktivitas 9-aktivitas hypersynchronous yang umum, yang mencerminkan eksitasi aktivitas SSP dan epileptiform di sistem talamus dan limbik (tapi tidak di korteks). Selain itu, 6-gelombang menunjukkan aktivitas analgesik, sementara gelombang alfa - tentang ketidakhadirannya. Tampilan 5-aktivitas bertepatan dengan hilangnya kesadaran. Dalam dosis tinggi, ketamin mampu menyebabkan wabah penindasan. Penentuan kedalaman anestesi ketamin berdasarkan analisis EEG dan transformasinya menghadirkan beberapa kesulitan karena kandungan informasi yang rendah. Hal ini juga tidak kondusif bagi kemungkinan nistagmus bila digunakan. Ketamin meningkatkan amplitudo tanggapan kortikal terhadap SSEP dan, pada tingkat yang lebih rendah, latency mereka. Tanggapan untuk membendung SVP ditekan.

Ketamin tidak mengubah ambang kejang pada pasien dengan epilepsi. Terlepas dari kemungkinan mioklonus, bahkan pada pasien sehat, obat ini tidak memiliki aktivitas kejang.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Pengaruh pada sistem kardiovaskular

Ketamine adalah anestesi intravena yang unik berkenaan dengan efek pada sistem kardiovaskular. Penggunaannya biasanya disertai dengan kenaikan tekanan darah (rata-rata 25%), denyut jantung meningkat (rata-rata 20%) dan CB. Hal ini disertai dengan peningkatan kerja dan konsumsi oksigen oleh miokardium. Dalam jantung yang sehat, peningkatan kebutuhan oksigen dikompensasikan dengan kenaikan CB dan penurunan hambatan pembuluh koroner. Ketamin secara signifikan dapat meningkatkan tekanan di arteri pulmonalis, resistensi vaskular pulmonal, shunt intrapulmoner.

Menariknya, efek hemodinamik ketamin tidak bergantung pada dosis yang digunakan, dan penggunaan obat secara berulang menyebabkan efek yang kurang atau bahkan berlawanan. Ketamin memiliki efek stimulasi yang sama pada hemodinamik dan penyakit jantung. Dengan tekanan arteri paru yang semula meningkat (seperti mitral atau beberapa malformasi kongenital), tingkat peningkatan resistensi vaskular pulmoner lebih tinggi daripada yang sistemik.

Mekanisme efek menstimulasi ketamin pada sirkulasi darah tidak jelas. Ada alasan untuk percaya bahwa ini bukan pengaruh perifer, namun agak sentral, melalui reseptor NMDA di inti jalur tunggal. Dengan demikian, stimulasi simpatik sentral terjadi pada efek inotropik negatif langsung dari ketamin pada miokardium. Ada juga pelepasan neuronal epinefrin dan norepinephrine yang simpatik.

Pengaruh pada sistem pernafasan

Efek ketamin pada sensitivitas pusat pernafasan terhadap karbon dioksida sangat minim. Namun, penurunan sementara dalam MOD setelah dosis induksi dimungkinkan. Dosis terlalu tinggi, pemberian cepat atau pemberian opioid gabungan dapat menyebabkan apnea. Pada kebanyakan kasus, gas darah arteri tidak berubah secara signifikan (peningkatan RaCO2 dalam 3 mmHg). Bila dikombinasikan dengan anestesi atau analgesik lainnya, depresi pernafasan berat dapat terjadi. Pada anak-anak, efek depresi ketamin pada respirasi lebih terasa.

Ketamine, seperti halothane atau enflurane, melemaskan otot-otot halus bronkus, mengurangi resistensi paru-paru, dan dalam dosis subanestetis mengurangi bronkospasme. Hal ini efektif bahkan dengan status asma. Mekanisme tindakan bronkodilatasi ketamin tidak diketahui secara pasti. Hal ini diduga berhubungan dengan efek sympathomimetic katekolamin, dan juga dengan penekanan langsung pada reseptor nikotinat, muscarinik atau histamin postsynaptic bronkus.

Penting untuk dipertimbangkan (terutama pada anak-anak) peningkatan air liur dengan latar belakang ketamin dan risiko penyumbatan saluran napas dan laringospasme yang terkait. Selain itu, ada kasus aspirasi yang tidak mencolok selama anestesi ketamin, meskipun terus-menerus menelan, batuk, bersin dan muntah refleks.

Efek pada saluran gastrointestinal dan ginjal

Ketamin tidak mempengaruhi fungsi hati dan ginjal bahkan setelah pemberian berulang. Meski ada bukti bahwa ketamin mengurangi aliran darah hepatik sekitar 20%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Efek pada respon endokrin

Efek endokrin ketamin sebagian besar kontradiktif. Hyperdynamics sirkulasi darah dikaitkan dengan aktivasi sistem adrenokortikal, pelepasan norepinephrine endogen, adrenalin. Selanjutnya, lebih banyak bukti mekanisme sentral reaksi kardiovaskular ini muncul. Setelah induksi ketamin, kadar hormon prolaktin dan luteinizing juga meningkat.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Efek pada transmisi neuromuskular

Ketamin meningkatkan tonus otot. Tapi diyakini bahwa hal itu mempotensiasi tindakan pelemas otot nondepolarisasi. Mekanisme interaksi tersebut tidak terbentuk. Disarankan agar mengganggu ikatan ion kalsium atau transpornya, serta penurunan sensitivitas membran postsynaptic pada relaksan. Durasi apnea yang disebabkan oleh suxamethonium meningkat, mungkin mencerminkan penekanan ketamin aktivitas kolinesterase plasma.

[33], [34], [35], [36]

Toleransi dan ketergantungan

Penatalaksanaan kronis ketamin merangsang aktivitas enzimatik. Hal ini sebagian menjelaskan perkembangan toleransi terhadap efek analgesik pada pasien yang menerima dosis obat berulang. Kondisi serupa diamati, misalnya pada pasien dengan luka bakar dengan dressing yang sering di bawah anestesi ketamin. Saat ini tidak ada data yang dapat diandalkan mengenai batas keamanan penggunaan berulang ketamin. Perkembangan toleransi juga sesuai dengan laporan ketamin ketergantungan. Ketamin mengacu pada obat-obatan yang penyalahgunaannya dilakukan untuk tujuan non-medis.

Farmakokinetik

Farmakokinetik ketamin belum dipelajari dengan seksama seperti banyak anestesi intravena lainnya. Ketamin memiliki kelarutan tinggi pada lemak (5-10 kali lebih tinggi dari sodium thiopental), yang tercermin dalam volume distribusi yang agak besar (sekitar 3 l / kg). Karena kelarutan lemak dan berat molekul rendah, mudah menembus melalui BBB dan memiliki efek cepat. Konsentrasi plasma puncak dicapai 1 menit setelah IV dan 20 menit setelah injeksi IM. Bila efek sedatif diberikan berkembang setelah 20-45 menit (tergantung dosisnya). Mengikat protein plasma bisa diabaikan.

Kinetika LS digambarkan oleh model dua sektor. Setelah pemberian bolus, obat tersebut segera didistribusikan ke organ dan jaringan (11-16 menit). Metabolisme ketamin terjadi di hati dengan partisipasi enzim mikrosomal sitokrom P450. Dalam kasus ini, beberapa metabolit terbentuk. N-demethylation terutama terjadi dengan pembentukan norketamina, yang kemudian mengalami hidroksilasi menjadi hydroxynorquetamine. Norketamin sekitar 3-5 kali lebih sedikit aktif dibanding ketamin. Aktivitas metabolit lainnya (hydroxyketamines) telah sedikit dipelajari. Ke depan, dalam bentuk turunan glucuronide yang tidak aktif, metabolit diekskresikan oleh ginjal. Kurang dari 4% ketamin yang tidak berubah diekskresikan dalam urin, kurang dari 5% - dengan tinja.

Pembersihan total ketamin dari tubuh hampir sama dengan aliran darah hepar (1,4 l / menit). Oleh karena itu, penurunan aliran darah hati memerlukan penurunan clearance ketamin. Pemeriksaan hepar yang tinggi dan volume distribusi yang besar menjelaskan T1 / 2 LS yang relatif singkat pada fase eliminasi - dari 2 sampai 3 jam.

Kontraindikasi

Penggunaan campuran rasemat ketamin dan S-enansiomer dikontraindikasikan pada pasien dengan lesi intrakranial dan peningkatan ICP karena bahaya peningkatan dan apnea lebih lanjut. Karena risiko hipertensi, takikardia dan peningkatan konsumsi oksigen miokard tidak boleh digunakan sebagai satu-satunya anestesi pada pasien dengan penyakit arteri koroner, paroksismal takikardia ventrikel, pada pasien dengan aneurisma pembuluh darah, hipertensi arteri dan hipertensi gejala, dan hipertensi pulmonal. Ketamin dikontraindikasikan pada pasien yang tidak menginginkan peningkatan tekanan intraokular (khususnya, dengan luka mata terbuka). Hal ini dikontraindikasikan juga pada penyakit jiwa (misalnya skizofrenia), dan juga dengan reaksi merugikan terhadap ketamin atau analognya di masa lalu. Hal ini tidak diinginkan untuk menggunakan ketamin pada risiko delirium pascaoperasi (pada pecandu alkohol, pecandu narkoba), kemungkinan trauma kepala, kebutuhan untuk evaluasi diferensial status psikoneurologis.

[37], [38],

Toleransi dan efek samping

Ada data tentang neurotoksisitas penstabil ketamin klorbutanol untuk pemberian subarachnoid dan epidural. Dipercaya bahwa kemungkinan toksisitas tersebut rendah untuk isomer S - (+) dari ketamin.

Sakit saat diberikan

Dengan diperkenalkannya ketamin, praktis tidak ada reaksi dari dinding vena.

Selama induksi dan bahkan dengan pemeliharaan anestesi dengan ketamin (tanpa pelemas otot), tonus otot meningkat, otot jepitan otot dan pergerakan anggota tubuh tanpa disadari mungkin terjadi. Lebih sering itu bukan tanda anestesi yang tidak adekuat, tapi merupakan konsekuensi dari stimulasi sistem limbik.

Dibandingkan dengan anestetik steroid lainnya, pregnenolone tidak menyebabkan eksitasi selama induksi.

Penghambatan respirasi

Ketamin pada kebanyakan kasus memiliki depresi pernapasan jangka pendek. Tetapi dengan pemberian yang cepat, penggunaan dosis besar, kombinasi dengan opioid, pasien yang lemah biasanya memerlukan dukungan pernafasan. Yang juga penting adalah efek ketamin yang dimediasi - peningkatan nada otot pengunyah, tenggelamnya akar lidah, hiperproduksi air liur dan lendir bronkus. Untuk mencegah batuk dan laringospasme terkait dengan hipersalivasi, penggunaan gli-coprolrolate diindikasikan. Lebih baik atropin atau skopolamin, yang dengan mudah menembus BBB dan bisa meningkatkan kemungkinan delirium.

Perubahan hemodinamik

Stimulasi sistem kardiovaskular adalah efek samping ketamin dan tidak selalu diinginkan. Efek tersebut paling baik dicegah oleh DB, serta barbiturat, droperidol, anestesi inhalasi. Penggunaan adrenoblocker yang efektif (dan alpha, dan beta), clonidine atau vasodilator lainnya. Selain itu, tachycardia dan hipertensi yang lebih kecil diamati dengan teknik infus mengenalkan ketamin (dengan atau tanpa DB).

Harus diperhitungkan bahwa efek hiperdynamik ketamin pada pasien dengan hipovolemia berat dalam kasus penyelesaian BCC secara dini dan terapi anti-kejut yang tidak memadai dapat menyebabkan penipisan kemungkinan kompensasi miokardium. Dengan kejutan yang berkepanjangan, pengaturan aktivitas jantung pada tingkat struktur medula dan medula oblongata terganggu, oleh karena itu, tidak ada stimulasi sirkulasi pada latar belakang penggunaan ketamin.

Reaksi alergi

Ketamin bukan histaminolyzer dan biasanya tidak menimbulkan reaksi alergi.

[39], [40], [41]

Sindrom mual dan muntah pascaoperasi

Ketamin dan pada tingkat yang lebih rendah, sodium oxybate adalah obat yang sangat emetikogenik.

Diantara hipnotik sedatif intravena karena kemampuan memprovokasi ketamin POTR hanya sebanding dengan etomidate. Namun, efek obat ini dalam banyak kasus dapat dicegah dengan pencegahan yang tepat.

Reaksi terbangun

Meskipun, menurut literatur, frekuensi reaksi bangun dengan ketamin sebagai anestetik tunggal atau dasar bervariasi antara 3 dan 100%, reaksi klinis yang signifikan pada pasien dewasa ditemukan pada 10-30% kasus. Frekuensi reaksi bangun dipengaruhi oleh usia (di atas 15 tahun), dosis (> 2 mg / kg IV), jenis kelamin (lebih sering pada wanita), kerentanan psikis, tipe kepribadian dan penggunaan obat lain. Mimpi lebih mungkin terjadi pada individu yang biasanya melihat mimpi yang hidup. Musik selama anestesi tidak mengurangi frekuensi reaksi psikomimetik. Pada anak-anak dari kedua jenis kelamin, reaksi bangun kurang umum terjadi. Perubahan psikologis pada anak setelah penerapan ketamin dan anestesi inhalasi tidak berbeda. Reaksi bangun yang terbangun kurang umum terjadi pada penggunaan ketamin berulang kali. Misalnya, mereka jarang terjadi setelah tiga anestesi ketamin dan lebih. Ketamin tidak memiliki antagonis yang spesifik. Berbagai obat-obatan, termasuk barbiturat, antidepresan, DB, antipsikotik, digunakan untuk melemahkan dan mengobati reaksi terbangun, walaupun, menurut beberapa sumber, droperidol dapat meningkatkan kemungkinan delirium. Efektivitas terbaik ditunjukkan oleh DB, terutama midazolam. Mekanisme efek ini tidak diketahui, tapi mungkin karena efek sedatif dan amnestic DB. Profilaksis efektif dicapai dengan pemberian piracetam pada akhir operasi.

Alasan terjadinya reaksi terbangun adalah pelanggaran persepsi dan / atau interpretasi rangsangan pendengaran dan visual akibat depresi naluri auditori dan visual. Hilangnya sensitivitas kulit dan muskuloskeletal mengurangi kemampuan untuk merasakan gravitasi.

Pengaruh imunitas

Ketamin tidak hanya tidak menghambat kekebalan tubuh, tapi malah sedikit meningkatkan kandungan limfosit T dan B.

Interaksi

Ketamin tidak dianjurkan untuk digunakan tanpa obat lain untuk anestesi. Pertama, reaksi psikomimetik dicegah saat terbangun. Ini melebihi ketidaknyamanan yang terkait dengan beberapa perlambatan pada periode pemulihan. Kedua, membantu mengurangi efek samping lainnya dari setiap obat. Ketiga, efek analgesik ketamin tidak cukup untuk melakukan intervensi rongga traumatis, dan pemberian dosis besar secara signifikan memperpanjang masa pemulihan.

Ketamin menetralisir efek depresan sodium thiopental dan propofol pada hemodinamik selama induksi dan perawatan anestesi. Selain itu, secara signifikan mengurangi biaya anestesi propofolovuyu. Interaksi mereka aditif, sehingga dosis masing-masing obat harus dikurangi sekitar setengahnya.

Depresi SSP, yang disebabkan oleh anestesi inhalasi dan DB, mencegah pengaruh simpati sentral yang tidak diinginkan. Oleh karena itu, penggunaan gabungan mereka dengan ketamin dapat disertai dengan hipotensi. Selain itu, anestesi volatil sendiri dapat menyebabkan halusinasi pendengaran, visual, propriosensitif dan kebingungan. Mungkin, risiko terjadinya kebangkitan reaksi meningkat. Thiopental sodium dan diazepam menghambat peningkatan MC ketamin. Penggunaan gabungan ketamin dengan atropin dapat menyebabkan takikardia dan gangguan ritme yang berlebihan, terutama pada pasien lanjut usia. Selain itu, atropin dapat meningkatkan kemungkinan delirium pasca operasi. Pancuronium dapat meningkatkan efek kardiostimulator ketamin. Verapamil mengurangi hipertensi ketamin, namun tidak memperlunak denyut jantung.

Penggunaan obat-obatan yang mengurangi aliran darah hepar dapat menyebabkan penurunan clearance ketamin. Efek ini bisa, khususnya, anestesi volatil. Persiapan Diazepam dan lithium juga memperlambat penghapusan ketamin. Penggunaan gabungan ketamin dan euphyllin mengurangi kejadian kejang. Mencampur ketamin dan barbiturat dalam jarum suntik yang sama menghasilkan endapan.

Peringatan

Terlepas dari keuntungan terpisah yang jelas dan keamanan obat penenang-hipnotis non-barbiturik, perlu mempertimbangkan faktor-faktor berikut:

• usia. Pada pasien lansia dan pasien yang sudah habis, disarankan untuk mengurangi dosis hormon kehamilan dan ketamin yang direkomendasikan untuk orang dewasa. Pada anak-anak, induksi bolus dosis ketamin dapat menyebabkan depresi pernapasan dan memerlukan dukungan pernafasan;
• durasi intervensi Dengan intervensi yang berkepanjangan dengan latar belakang anestesi ketamin, kesulitan dalam menilai kedalaman anestesi dan menentukan rejimen dosis obat dapat terjadi;
• penyakit kardiovaskular bersamaan. Ketamin harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan hipertensi sistemik atau pulmonal karena bahaya kenaikan tekanan darah yang lebih besar lagi. Efek kardiodepressor ketamin dapat muncul pada pasien dengan penipisan stok katekolamin terhadap syok atau sepsis traumatis. Dalam kasus tersebut, pelatihan pra operasi diperlukan untuk memulihkan BCC;
• Penyakit ginjal bersamaan tidak secara signifikan mengubah farmakokinetik dan rejimen dosis ketamin;
• anestesi saat persalinan, efek pada janin, GHB tidak berbahaya bagi janin, tidak menekan kontraktilitas rahim, memfasilitasi pembukaan serviksnya, sehingga bisa digunakan untuk membius persalinan. Ketamin dianggap aman untuk janin jika diekstraksi dalam waktu 10 menit setelah induksi. Status neurologis pada bayi baru lahir setelah lahir melalui jalur alami lebih tinggi setelah penerapan ketamin dibandingkan dengan kombinasi sodium thiopental dengan dinitrogen oksida, walaupun pada kedua kasus ini lebih rendah daripada setelah anestesi epidural. Data keamanan etomidata untuk janin tidak ada. Referensi tunggal menunjukkan kontraindikasi penggunaannya selama kehamilan dan menyusui. Untuk analgesia saat melahirkan, penggunaannya tidak praktis karena kurangnya aktivitas analgesik;
• patologi intrakranial Penggunaan ketamin pada pasien dengan cedera intrakranial dan peningkatan tekanan intrakranial dikontraindikasikan, harus diingat bahwa banyak penelitian awal mengenai efek obat pada ICP dilakukan terhadap latar belakang pasien bernapas sendiri. Pada kategori pasien yang sama, penggunaan ketamin dengan latar belakang ventilasi mekanis disertai dengan penurunan tekanan intrakranial. Pemberian midazolam awal, diazepam atau sodium thiopental tidak menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang diucapkan dan membuat penggunaan ketamin lebih aman;
• anestesi pada pasien rawat jalan. Ini harus mempertimbangkan peningkatan air liur di latar belakang penggunaan ketamin, dan juga kemungkinan reaksi mental saat terbangun;

[42], [43], [44], [45], [46]