Obat antiaritmia

Dalam praktik anestesi dan resusitasi, obat antiaritmia yang memiliki efek penghentian cepat, yang dapat diberikan secara parenteral dan yang tidak memiliki sejumlah besar efek samping jangka panjang, telah menemukan penerapan di tempat pertama.

Gangguan irama jantung cukup sering ditemui dalam praktik kardioanestesiologis, beberapa di antaranya memiliki signifikansi prognostik yang penting dan dapat menyebabkan komplikasi serius. Oleh karena itu, memahami etiologi dan pengobatan gangguan irama yang terjadi selama operasi sangat penting untuk keselamatan pasien. Aritmia jantung, yang paling penting adalah aritmia asal ventrikel, dapat berkembang selama iskemia dan infark miokard, peningkatan rangsangan dari miokardium karena berbagai alasan, gagal jantung dan tingkat bahkan sangat dangkal anestesi dan manipulasi pada jantung. Dalam kasus yang terakhir, untuk menghentikan extrasistol ventrikel, ahli anestesi dapat dengan cukup memperdalam anestesi dan analgesia dengan pemberian 0,1 atau 0,2 mg fentanil.

Kondisi klinis predisposisi untuk pengembangan aritmia adalah pengenalan anestesi inhalasi, mengubah asam-basa dan keseimbangan elektrolit (hipokalemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, asidosis), kelainan suhu (hipotermia), hipoksia. Dengan demikian, sebagai akibat dari transisi kalium intensif ke dalam sel di bawah pengaruh peningkatan kadar katekolamin plasma dapat mengembangkan hipokalemia yang iskemia dan infark miokard akut dan gagal jantung mempromosikan pengembangan aritmia jantung. Oleh karena itu, penting bagi ahli anestesi untuk mengidentifikasi dan mengobati penyebab gangguan ritme.

Klasifikasi obat antiaritmia (AAS). Menurut klasifikasi Vaughan Williams yang paling luas (Vaughan Williams) mengalokasikan 4 kelas AAS. AAS diklasifikasikan tergantung pada himpunan sifat elektrofisiologi, yang karenanya menyebabkan perubahan tingkat depolarisasi dan repolarisasi sel dari sistem konduksi jantung.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Obat antiaritmia: tempat terapi

Dalam pengobatan gangguan ritme dalam praktik seorang ahli anestesi, pertama-tama, penyebab timbulnya perkembangan gangguan irama pada pasien, dan kemudian pilihan obat pasti yang tepat, serta taktik pengobatan yang optimal, sangat penting.

Ahli anestesi harus mengecualikan ketidakcukupan anestesi, kehadiran gangguan keseimbangan elektrolit, terjadinya di gagal jantung pasien, kelainan konduksi karena berbagai alasan (iskemia, jumlah yang berlebihan solusi kardioplegik diberikan, efek residual dari cardioplegia dingin) dan hanya kemudian untuk mengembangkan strategi pengobatan.

Dengan manipulasi intracardiac selama operasi jantung, pasien dapat mengalami ekstrasistol, seringkali bersifat polytopic. Penggunaan profilaksis dalam kasus ini lidocaine dikombinasikan dengan transfusi larutan glukosa 20% dengan kalium, yang disebut "polarisasi" campuran memungkinkan, jika tidak menghilangkan perkembangan mereka (tidak mungkin), maka, dalam hal apapun, mengurangi risiko VF atau terjadinya atrial aritmia Mekanisme aksi menstabilkan glukosa dalam hal ini adalah untuk meningkatkan kandungan glikogen potensi penggunaan glukosa sebagai bahan energi, meningkatkan fungsi K + na + pompa diperlukan untuk menstabilkan membran sel, menurunkan pembentukan radikal bebas, perpindahan metabolisme lipolitik untuk glikolitik, mengurangi tingkat lemak bebas asam dan meminimalkan gangguan fungsi mitokondria. Sifat ini dilengkapi dengan efek inotropik insulin yang positif yang ditambahkan ke larutan. Efek inotropik positifnya disamakan dengan infus dopamin dengan dosis 3-4 μg / kg / menit.

Obat-obat yang paling efektif untuk menghilangkan yang dikembangkan selama pengoperasian takikardia supraventricular paroksismal adalah penggunaan jarak pendek beta-blocker esmolol, dan pada pasien dengan penyakit jantung koroner pada saat administrasi adenosin CABG, terutama pada pasien dengan kondisi hipovolemia karena mengurangi konsumsi oksigen miokard sebesar 23%. Hanya dalam kasus ekstrim, jika tidak ada efek terapi obat, mereka menggunakan defibrilasi. Ketika pasien mengembangkan atrial fibrillation atau atrial flutter selama operasi (jarang), strategi pengobatan ditentukan oleh tingkat tekanan darah. Jika pasien mempertahankan tekanan darah yang stabil, koreksi keseimbangan elektrolit air harus dilakukan, larutan potassium atau campuran "polarisasi" harus dituangkan; dengan adanya tanda-tanda gagal jantung masuk digoksin. Dalam kasus penurunan tekanan darah, kardioversi harus segera dilakukan.

Adenosin efektif dalam takikardia supraventrikular paroksismal karena kekambuhan pulsa, termasuk. Dengan paroxysms pada pasien dengan Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW). Sebelumnya ia berpikir bahwa adenosin adalah obat pilihan untuk pengobatan darurat takikardia supraventricular paroksismal, namun saat ini dalam praktek anestesi dalam kebanyakan kasus itu disarankan untuk menggunakan jarak pendek beta-blockers seperti esmolol, karena penggunaan adenosin untuk tujuan ini dalam dosis mengurangi gangguan irama dapat menyebabkan diucapkan Hipotensi, untuk koreksi yang mungkin memerlukan vasopressor. Pemberian adenosin tunggal memungkinkan seseorang untuk menentukan asal takikardia dengan kompleks QRS lebar pada EKG (yaitu ventrikel atau supraventrikular dengan gangguan konduktivitas). Dalam kasus blokade atrioventrikular terakhir, adenosin menunjukkan gelombang beta dan memungkinkan diagnosis.

Obat yang paling efektif untuk pengobatan extrasistoles ventrikel adalah lidokain, yang pada dasarnya menjadi satu-satunya obat dalam praktik anestesi yang luas, yang digunakan untuk pengobatan cepat dan efektif ekstrasistol bebas ventrikel. Efek pencegahan yang baik pada pasien dengan predileksi aritmia ventrikel adalah penggunaan lidokain dalam larutan sediaan kalium atau campuran "polarisasi". Bila ekstrasistolis ventrikel terjadi (lebih dari 5 per menit), kelompok multifokal, perlu untuk memverifikasi kecukupan anestesi dan, jika perlu, memperdalam anestesi dan analgesia dengan penambahan 0,23-0,3 mg fentanil. Dengan adanya hipokalemia, perlu untuk memperbaikinya dengan transfusi campuran kalium glukosa dengan insulin atau pemberian kalium dan magnesium yang lambat. Lidokain diberikan dengan dosis 1 mg / kg (biasanya 80 mg) dalam 20 ml garam, dengan tidak adanya efek, pemberian obat diulang dengan dosis yang sama. Pada saat yang sama, 200 mg lidokain ditambahkan ke larutan campuran kalium glukosa atau laktat Ringer (500 ml) dan disuntikkan secara intravena pada tingkat 20-30 μg / kg / menit untuk mencegah "vakum terapeutik" yang dihasilkan dari redistribusi obat yang cepat.

Lidocaine adalah obat pilihan dalam pengobatan VF setelah kardioversi. Dengan usaha gagal defibrilasi, efek yang baik sering diberikan dengan injeksi lidokain awal pada dosis 80-100 mg dengan latar belakang transfusi glukosa-potasium yang lebih cepat. Lidokain berhasil digunakan untuk mencegah terjadinya gangguan irama ventrikel selama operasi intracardiac selama manipulasi jantung, studi intracardiac diagnostik, dan lainnya.

Saat ini, brethil tosylate direkomendasikan untuk digunakan sebagai pilihan kedua obat dalam pengobatan VT dan VF, saat loket dan lidokain terbukti tidak efektif, dengan pengembangan VF berulang, terlepas dari pengenalan lidokain. Hal ini juga dapat digunakan untuk takiaritmia ventrikel persisten. Benar, dalam kasus ini, obat pilihan mungkin merupakan beta-blocker, khususnya esmolol. Obat antiaritmia digunakan sebagai dosis tunggal IV dengan dosis 5 mg / kg atau infus kontinyu dengan laju 1-2 mg / 70 kg / menit. Bretilia tosylate seringkali efektif dalam aritmia yang disebabkan oleh keracunan dengan glikosida.

Amiodarone obat antiaritmia efektif di berbagai gangguan irama, termasuk nadzheludoch-kovye dan aritmia ventrikel, takikardia supraventricular di tahan api, khususnya yang berkaitan dengan sindrom WPW, dan fibrilasi ventrikel, fibrilasi atrium, atrial flutter. Amiodarone paling efektif dalam aritmia kronis. Dengan atrial fibrillation, ia memperlambat ritme ventrikel dan bisa mengembalikan irama sinus. Ini digunakan untuk menjaga ritme sinus setelah kardioversi dengan flicker atau atrial flutter. Obat itu harus selalu digunakan dengan hati-hati, karena penggunaan singkatnya pun bisa menyebabkan keracunan serius. Dalam praktik anestesi, obat ini tidak digunakan dalam praktik, sebagian besar karena waktu yang lama dibutuhkan untuk mencapai efek dan perawatan efek samping berkepanjangan. Lebih sering digunakan pada periode pasca operasi pada pasien cardiosurgical.

Propafenone digunakan untuk bantuan dari extrasystole ventrikel, takikardia ventrikel paroksismal, fibrilasi atrium, dengan tujuan mencegah kambuh, atrioventrikular reciprocating takikardia, takikardia supraventricular berulang (sindrom WPW). Dalam praktik anestesi, obat ini belum menemukan aplikasinya karena adanya obat lain yang lebih efektif dan cepat bertindak.

Nibentan digunakan untuk pencegahan dan pemulihan VT dan fibrilasi persisten, penekanan gangguan ritme supraventrikular dan ventrikel, pengobatan takiaritmia ventrikel yang persisten, dan juga untuk penanganan flutter akut dan atrial fibrilasi akut. Kurang efektif, dia menghilangkan relief atrial extrasistole. Obat ini terutama digunakan dalam praktik resusitasi dan perawatan intensif.

Indikasi utama penggunaan ibutilide adalah flutter akut atau atrial fibrillation, di mana ia memberikan pemulihan ritme sinus pada 80-90% pasien. Sifat pembatas utama dari aplikasi ini adalah efek aritmogenik yang relatif sering (5% mengembangkan aritmia ventrikel tipe pirouette) dan oleh karena itu perlu untuk memantau EKG selama 4 jam setelah pemberian obat.

Ibutilid digunakan untuk pengobatan dan pencegahan gangguan irama supraventrikular, nodular dan ventrikel, terutama pada kasus yang tidak merespons terapi lidokain. Untuk tujuan ini, obat tersebut disuntikkan / perlahan dalam dosis 100 mg (sekitar 1,5 mg / kg) pada interval 5 menit sampai efek atau dosis total 1 g tercapai, di bawah pemantauan tekanan darah dan EKG konstan. Hal ini juga digunakan untuk mengobati atrial flutter dan paroxysmal atrial fibrillation. Dalam kasus pengembangan hipotensi atau perluasan kompleks QRS sebesar 50% atau lebih, pemberian obat dihentikan. Jika perlu, untuk koreksi hipotensi menggunakan pengenalan vasopressor. Untuk mempertahankan konsentrasi terapeutik yang efektif dalam plasma (4-8 μg / ml), LS diberikan tetes demi tetes dengan kecepatan 20-80 μg / kg / menit. Namun, karena efek inotropik negatif yang diucapkan dan sering mengamati reaksi hipersensitivitas pasien terhadap obat ini, dan juga ketersediaan obat-obatan yang lebih mudah diberikan dan kurang beracun dalam praktik anestesi, jarang digunakan.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Mekanisme kerja dan efek farmakologis

Mekanisme dan tempat tindakan obat antiaritmia yang sebenarnya belum sepenuhnya diklarifikasi. Namun, kebanyakan dari mereka bekerja dengan cara yang sama. Obat antiaritmia berikatan dengan saluran dan gerbang yang mengendalikan aliran ion melalui selaput sel jantung. Akibatnya, kecepatan dan durasi fase perubahan potensial aksi, dan karenanya sifat elektrofisiologi dasar perubahan jaringan jantung: laju konduksi, refraktori dan otomatisme.

Selama fase 0, depolarisasi cepat membran sel terjadi, karena asupan cepat ion natrium melalui saluran yang secara selektif melewati ion ini.

• Tahap 1 ditandai oleh periode awal repolarisasi cepat yang cepat, terutama karena pelepasan ion potassium dari sel.
• Tahap 2 mencerminkan periode repolarisasi tertunda, terutama terjadi karena aliran ion kalsium yang lambat dari ruang ekstraselular ke dalam sel melalui saluran kalsium.
• Tahap 3 adalah periode kedua repolarisasi cepat, dimana ion potasium meninggalkan sel.
• Tahap 4 mencirikan keadaan repolarisasi lengkap, di mana ion kalium masuk kembali ke dalam sel, dan ion natrium dan kalsium keluar dari situ. Selama fase ini, isi sel yang habis secara otomatis menjadi kurang negatif sampai ambang batas (target) tercapai, yang akan memungkinkan depolarisasi cepat (fase 0) berlalu, dan keseluruhan siklus berulang. Sel, yang dalam dirinya sendiri tidak memiliki keaslian, bergantung pada transisi potensial aksi dari sel lain agar depolarisasi dimulai.

Karakteristik utama kelas AAS I adalah kemampuan mereka untuk memblokir saluran natrium cepat. Pada saat yang sama, banyak dari mereka memiliki efek pemblokiran pada saluran potassium, meski lebih lemah daripada obat anti-aritmik pada kelas ketiga. Menurut beratnya efek pemblokiran natrium dan kalium golongan obat kelas I dibagi menjadi 3 subclass: IA, IB dan 1C.

Obat antiaritmia kelas IA, memblokir saluran natrium cepat, memperlambat fase 0 dari potensi aksi dan memperlambat laju konduksi impuls. Berkat blokade saluran potassium, potensi aksi dan refraktori diperpanjang. Efek elektrofisiologis ini muncul pada jaringan atrium dan ventrikel, jadi antiaritmia kelas IA memiliki khasiat potensial pada atrial dan takiaritmia ventrikel. Obat antiaritmia mampu menekan otomatisme simpul sinus, yang lebih sering termanifestasi dalam patologinya.

Obat antiaritmia pada IB kelas memiliki efek yang relatif kecil pada saluran natrium cepat pada denyut jantung normal, dan karena itu, pada kecepatan perilaku. Efek utamanya terdiri dari penurunan durasi potensial aksi dan, sebagai konsekuensinya, memperpendek periode refraktori. Namun, dengan denyut jantung tinggi, dan juga melawan iskemia, hipokalemia atau asidosis, beberapa obat antiaritmia, misalnya lidokain, dapat secara signifikan memperlambat depolarisasi dan laju konduksi impuls. Atrial antiarrhythmic agents IB mempengaruhi sedikit (kecuali fenitoin) dan oleh karena itu hanya berguna untuk pengobatan aritmia ventrikel. Obat antiaritmia menekan otomatisme nodus sinus. Dengan demikian, lidocaine mampu menekan otomatisme normal dan anomali, yang dapat menyebabkan asistol bila diberikan dengan latar belakang ritme slist ventrikel.

Untuk kelas obat 1C ditandai oleh efek yang diucapkan pada saluran natrium cepat, tk. Mereka memiliki kinetika pengikat yang lambat, yang menentukan perlambatan laju konduksi yang signifikan bahkan pada frekuensi denyut jantung normal. Efek obat ini pada repolarisasi tidak signifikan. Obat antiaritmia golongan 1C memiliki efek yang sebanding pada jaringan atrium dan ventrikel dan bermanfaat pada atrial, takiaritmia ventrikel. Obat antiaritmia menekan otomatisme nodus sinus. Tidak seperti obat antiaritmia lainnya, propokuson kelas 1C berkontribusi pada sedikit peningkatan periode refrakter di semua jaringan jantung. Sebagai tambahan, propafenone memiliki sifat beta blocking dan calcium-blocking properties.

Obat golongan II adalah beta-adrenoblocker, efek antiaritmia utama adalah untuk menekan efek aritmogenik katekolamin.

Mekanisme umum efek antiarrhythmic obat kelas III adalah untuk memperpanjang potensi aksi dengan menghalangi saluran potassium yang menengahi repolarisasi dan dengan demikian meningkatkan periode refrakter jaringan jantung. Semua perwakilan kelas obat ini memiliki sifat elektrofisiologis tambahan, berkontribusi pada keefektifan dan toksisitasnya. LS ditandai dengan ketergantungan frekuensi terbalik, yaitu. Dengan denyut jantung yang lambat, pemanjangan potensial aksi paling terasa, dan dengan meningkatnya denyut jantung, intensitas efeknya menurun. Efek ini, bagaimanapun, adalah lemah dinyatakan dalam amiodarone. Tidak seperti obat antiaritmia lain dari golongan III, amiodoron mampu memoderatori saluran natrium yang rendah, menyebabkan blokade beta-adrenoreseptor tidak kompetitif, dan juga sampai batas tertentu menyebabkan blokade saluran kalsium.

Bretilia yang berhias dalam sifat farmakodinamiknya mengacu pada simpatis perifer. Obat antiaritmia memiliki efek dua fasa, merangsang pelepasan norepinephrine dari ujung saraf presinaptik, yang menjelaskan perkembangan hipertensi dan takikardia segera setelah pemberiannya. Pada fase kedua, obat antiaritmia mencegah mediator mencapai sumbatan sinaptik, menyebabkan blokade adrenergik perifer dan simpatektomi kimia jantung. Tahap ketiga dari tindakan ini adalah untuk memblokir penyerapan kembali katekolamin. Untuk alasan ini, obat ini sebelumnya digunakan sebagai obat antihipertensi, namun toleransi berkembang dengan cepat, dan saat ini, obat-obatan tidak digunakan untuk mengobati hipertensi. Brethilia tosylate menurunkan ambang batas fibrilasi (mengurangi daya pelepasan yang dibutuhkan untuk defibrilasi) dan mencegah kekambuhan fibrilasi ventrikel (VF) dan takikardia ventrikel (VT) pada pasien dengan patologi jantung berat.

Sotalol memiliki kedua sifat beta-blocker non-cardioselective dan obat antiaritmia pada kelas III, karena ini memperluas potensi aksi jantung di atrium dan ventrikel. Sotalol menyebabkan kenaikan dosis tergantung interval Q-T.

Nibentan menyebabkan peningkatan durasi aksi potensial 2 sampai 3 kali lebih banyak dibanding sotalol. Dalam kasus ini, tidak ada efek yang signifikan terhadap kekuatan kontraksi otot papiler. Nibentan mengurangi frekuensi extrasistol ventrikel, meningkatkan ambang pengembangan VF. Dalam hal ini, 5-10 kali lebih tinggi dari sotalol. Obat antiaritmia tidak mempengaruhi otomatisme nodus sinus, atrium, AV dan konduksi intraventrikular. Dia memiliki efek antiaritmia yang diucapkan pada pasien dengan flutter atau atrial fibrillation. Efektivitasnya pada pasien dengan flutter persisten atau fibrilasi atrium adalah 90 dan 83%. Efek yang kurang diucapkan pada relief extrasistol atrium.

Ibutilid adalah obat golongan III yang unik. Ini memperluas potensi aksi terutama dengan menghalangi aliran natrium masuk, bukan yang potassium keluar. Seperti sotalol, ibutilide menyebabkan pemanjangan dosis Q-T yang bergantung dosis. Ibutilide cukup mengurangi frekwensi irama sinus dan memperlambat konduktivitas AV.

Kelas VI AAS adalah verapamil dan diltiazem. Obat antiaritmia ini menghambat saluran kalsium yang lambat yang bertanggung jawab untuk depolarisasi dua struktur utama: nodus CA dan AB. Verapamil dan diltiazem menekan otomatisme, memperlambat konduksi dan meningkatkan refraktori pada nodus CA dan AV. Sebagai aturan, efek penghambat saluran kalsium pada miokardium atrium dan ventrikel minimal atau tidak ada. Namun, saluran kalsium yang lamban terlibat dalam pengembangan depolarisasi jejak awal dan akhir. Kelas VI antiaritmia dapat menekan jejak depolarisasi dan aritmia yang mereka sebabkan. Dalam kasus yang jarang terjadi, verapamil dan diltiazem digunakan untuk mengobati aritmia ventrikel.

Mekanisme tindakan antiaritmia adenosin - LS, yang tidak termasuk dalam klasifikasi Vaughan Williams, dikaitkan dengan peningkatan konduktivitas kalium dan penekanan cym-induced Ca2 + masuk ke dalam sel. Akibatnya, diindikasikan hiperpolasiasi dan penekanan potensi aksi tergantung kalsium berkembang. Dengan pemberian adenosin tunggal menyebabkan penghambatan langsung konduksi di nodus AV dan meningkatkan refraksinya, memberikan efek yang tidak signifikan pada nodus CA.

Efek aritmogenik. Obat antiaritmia, selain obat antiaritmia, dapat menyebabkan efek aritmogenik, mis. Bisa sendiri memprovokasi aritmia. Properti AAS ini berhubungan langsung dengan mekanisme tindakan dasar mereka, yaitu perubahan kecepatan dan durasi periode refraktori. Dengan demikian, perubahan laju konduksi atau refraktori di berbagai bagian lingkaran reentry dapat menghilangkan hubungan kritis di mana inisiasi dan pemeliharaan aritmia timbal balik terjadi. Lebih sering, kejengkelan aritmia timbal balik disebabkan oleh obat antiaritmia kelas 1C, tk. Mereka jelas memperlambat kecepatan latihan. Untuk tingkat yang lebih rendah, properti ini diungkapkan dalam obat-obatan kelas IA, bahkan lebih sedikit di kelas IB dan III di LS. Jenis aritmia ini lebih sering terjadi pada penderita penyakit jantung.

Tachyarrhythmias dari tipe "pirouette" adalah jenis tindakan arrhythmogenic lain dari AAS. Aritmia jenis ini dimanifestasikan oleh VT polimorfik yang disebabkan oleh perpanjangan interval Q-T atau anomali repolarisasi lainnya. Penyebab aritmia ini adalah perkembangan depolarisasi jejak awal, yang bisa jadi akibat penggunaan kelas AAS IA dan III. Dosis toksik digoksin juga dapat menyebabkan VT polimorfik, namun karena pembentukan depolarisasi lambat. Untuk manifestasi jenis aritmia ini, kehadiran penyakit jantung tidak diperlukan. Mereka berkembang jika ada faktor, misalnya obat antiaritmia, memperpanjang potensi aksi. Takikardia seperti "pirouette" sering terjadi pada 3-4 hari pertama pengobatan, yang memerlukan pemantauan EKG.

Efek hemodinamik. Sebagian besar AAS mempengaruhi parameter hemodinamik, yang, tergantung pada tingkat keparahannya, membatasi kemungkinan penggunaannya, bertindak sebagai efek samping. Lidocaine memiliki efek paling sedikit pada tekanan darah dan kontraktilitas miokard. Pengenalan lidokain dalam dosis 1 mg / kg hanya disertai penurunan jangka pendek (1-3 menit) pada UOS dan MOS, LV bekerja pada 15, 19 dan 21% pada tingkat dasar. Beberapa penurunan denyut jantung (5 ± 2) diamati hanya pada menit ke-3. Sudah di menit ke-5 indikator di atas tidak berbeda dari yang awal.

Efek antihipertensi yang diucapkan dimiliki oleh preparat antiaritmia pada kelas IA, terutama dengan pengenalan IV, dan brethilia tosylate, pada tingkat yang lebih rendah, ini adalah karakteristik obat golongan lain. Adenosin melebarkan arteri koroner dan perifer, menyebabkan penurunan tekanan darah, namun efek ini berumur pendek.

Dysopyramide memiliki efek inotropik negatif yang paling menonjol, karena hal itu tidak disarankan untuk diresepkan pada pasien dengan gagal jantung. Prokainamide memiliki efek yang secara signifikan lebih lemah terhadap kontraktilitas miokard. Propafenone memiliki efek yang moderat. Amiodarone menyebabkan perluasan pembuluh perifer, mungkin karena aksi adrenoblocking dan blokade saluran kalsium. Pada / dalam pengenalan (5-10 mg / kg) amiodaron menyebabkan penurunan kontraktilitas miokard, dinyatakan dalam mengurangi ejeksi ventrikel nilai fraksi kiri turunan pertama dari tingkat kenaikan tekanan di aorta (dP / dUDK), tekanan menengah di aorta, KDDLZH, NSO dan CB .

Farmakokinetik

Procainamide mudah terserap di perut, efeknya terwujud dalam waktu satu jam. Dengan injeksi iv, obat ini segera beraksi. Tingkat obat terapeutik dalam plasma biasanya berkisar antara 4 sampai 10 μg / ml. Kurang dari 20% obat berikatan dengan protein plasma. T1 / 2 itu adalah 3 jam. Metabolisasi obat dalam hati dilakukan dengan asetilasi. Metabolit utama N-acetylprocainamide memiliki tindakan antiaritmia (memperpanjang repolarisasi), memiliki efek toksik dan disekresikan oleh ginjal. T1 / 2 N-acetylprocainamide adalah 6-8 jam. Pada pasien dengan gangguan fungsi hati atau ginjal atau penurunan suplai darah ke organ-organ ini (misalnya, gagal jantung) mengisolasi proc inamida dan metabolitnya diekskresikan secara signifikan melambat, yang mengharuskan mengurangi dosis yang digunakan PM . Intoksikasi berkembang saat konsentrasi obat dalam plasma lebih dari 12 μg / ml.

Efek antiarrhythmic dari lidocaine sangat menentukan konsentrasinya pada miokardium iskemik, sedangkan kandungannya pada darah vena atau arteri dan bagian sehat miokardium tidak signifikan. Mengurangi konsentrasi lidokain di plasma darah setelah pengenalannya, dan juga dengan diperkenalkannya banyak obat lain, memiliki karakter dua fase. Segera setelah pemberian intravena, obat ini terutama ada di plasma darah, dan kemudian dipindahkan ke jaringan. Periode dimana obat dipindahkan ke jaringan disebut fase redistribusi, durasi dalam lidokain adalah 30 menit. Pada akhir periode ini, terjadi penurunan tingkat obat yang lambat, yang disebut fase equilibrasi, atau eliminasi, dimana kadar obat dalam plasma darah dan jaringan berada dalam ekuilibrium. Dengan demikian, tindakan obat akan optimal jika kandungannya di dalam sel miokardium akan mendekati konsentrasinya dalam plasma darah. Jadi, setelah pemberian dosis lidokain, efek antiaritmianya diwujudkan pada fase awal fase distribusi dan berhenti bila isinya turun di bawah tingkat minimum. Oleh karena itu, untuk mencapai efek yang akan bertahan bahkan selama fase ekuilibrasi, dosis awal yang besar harus diberikan atau pemberian obat dosis kecil yang berulang harus dimulai. T1 / 2 lidokain adalah 100 menit. Sekitar 70% obat dikaitkan dengan protein plasma, 70-90% lidokain diberikan dimetabolisme di hati dengan pembentukan monoetil glisin-xilidida dan glisin-xilidida yang memiliki tindakan antiaritmia. Sekitar 10% lidokain diekskresikan dalam urine tidak berubah. Produk metabolisme juga diekskresikan oleh ginjal. Efek toksik lidokain setelah pemberian intravena adalah karena akumulasi monoetil glisin-xilidida dalam tubuh. Oleh karena itu, pada pasien dengan gangguan fungsi hati atau ginjal (pasien dengan CRF), dan juga pada pasien dengan gagal jantung, orang lanjut usia, dosis obat intravena harus kira-kira 1/2 pada individu sehat. Konsentrasi terapeutik lidokain dalam plasma berkisar antara 1,5 sampai 5 μg / ml, tanda-tanda klinis keracunan diwujudkan saat kandungannya di dalam plasma di atas 9 μg / ml.

Propafenone hampir seluruhnya (85 97%) mengikat protein darah dan jaringan. Volume distribusi 3-4 l / kg. Metabolisme obat dilakukan di hati dengan partisipasi sistem sitokrom P450 dengan pembentukan produk pembelahan aktif: 5-hydroxypropaphenone, N-depropylpropaphenone. Mayoritas orang memiliki jenis metabolisme (oksidasi) cepat dari obat ini. T1 / 2 untuk mereka adalah 2-10 jam (rata-rata 5,5 jam). Sekitar 7% pasien mengalami oksidasi pada tingkat yang lambat. T1 / 2 pada orang-orang ini adalah 10-32 jam (rata-rata 17,2 jam). Oleh karena itu, dengan diperkenalkannya dosis setara, konsentrasi obat dalam plasma di dalamnya lebih tinggi dari pada yang lainnya. 15-35% metabolit diekskresikan oleh ginjal, sebagian besar obat diekskresikan dengan empedu dalam bentuk glukuronida dan sulfat.

Keunikan farmakokinetik amiodarone adalah T1 / 2 yang panjang, berkisar antara 14 sampai 107 hari. Konsentrasi plasma efektif kira-kira 1-2 μg / ml, sedangkan konsentrasi di jantung kira-kira 30 kali lebih tinggi. Volume distribusi yang besar (1,3-70 l / kg) menunjukkan bahwa sejumlah kecil obat tetap ada dalam darah, yang mengharuskan pemberian dosis pemuatan. Karena kelarutan amido-Daron yang tinggi dalam lemak, akumulasi jaringan lemak dan jaringan lainnya terjadi. Pencapaian yang lambat dari konsentrasi obat terapeutik yang efektif dalam darah, bahkan dengan pengenalan IV (5 mg / kg selama 30 menit) membatasi penggunaan efektif selama operasi. Bahkan dengan dosis pemuatan yang besar, dibutuhkan 15-30 hari untuk menjenuhkan depot jaringan dengan amiodarone. Jika efek samping terjadi, mereka tetap lama setelah pembatalan obat. Amiodarone hampir sepenuhnya dimetabolisme di hati dan diekskresikan dari tubuh dengan empedu dan melalui usus.

Brethilia tosylate diberikan hanya IV, karena kurang diserap di dalam usus. Obat antiaritmia secara aktif ditangkap oleh jaringan. Beberapa jam setelah pemberian, konsentrasi brethil tosylate di miokardium bisa 10 kali lebih tinggi dari tingkat serumnya. Konsentrasi maksimum dalam darah tercapai setelah 1 jam, dan efek maksimal setelah 6-9 jam. Obat ini diekskresikan oleh ginjal hingga 80% tidak berubah. T1 / 2 adalah 9 jam. Durasi tindakan brethil tosylate setelah satu administrasi berkisar antara 6 sampai 24 jam.

T1 / 2 nibentan setelah introduksi IV adalah 4 jam, clearance adalah 4,6 ml / menit, dan waktu sirkulasi dalam tubuh adalah 5,7 jam. Pada pasien dengan takikardia supraventrikular T1 / 2 dari tempat tidur vaskular dengan pemberian obat dalam dosis 0,25 mg / kg sekitar 2 jam, clearance adalah 0,9 l / menit, dan volume distribusi adalah 125 l / kg. Nibentan dimetabolisme di hati dengan pembentukan dua metabolit, salah satunya memiliki efek antiaritmia yang signifikan, mirip dengan nibentane. LS diekskresikan dengan empedu dan melalui usus.

Karena rendahnya penyerapan asupan ibutilida digunakan secara eksklusif in / in. Sekitar 40% obat dalam plasma darah mengikat protein plasma. Volume distribusi yang kecil (11 l / kg) menunjukkan pelestarian primer di tempat tidur vaskular. T1 / 2 sekitar 6 jam (dari 2 sampai 12 jam). Pembersihan plasma obat mendekati tingkat aliran darah hepar (sekitar 29 ml / menit / kg berat badan). Metabolisasi obat dilakukan terutama di hati oleh omega-oksidasi diikuti oleh beta-oksidasi rantai hembusan hepar dari ibutilida. Dari 8 metabolit tersebut, hanya metabolit omega-hidroksil ibutilida yang memiliki aktivitas antiaritmia. 82% produk metabolik obat-obatan dialokasikan terutama ginjal (7% tidak berubah) dan sekitar 19% dengan kotoran.

Adenosin setelah pemberian intravena ditangkap oleh eritrosit dan sel endotel pembuluh darah, dimana ia dimetabolisme dengan cepat oleh aksi adenosin-zinedesaminase dengan pembentukan metabolit inaktif dan inaktif dari inosin dan adenosin monofosfat. Karena metabolisme obat tidak berhubungan dengan hati, adanya gagal hati tidak mempengaruhi adenosin T1 / 2, yaitu sekitar 10 detik. Adenosin diekskresikan oleh ginjal dalam bentuk senyawa tidak aktif.

Klasifikasi agen antiaritmia

• kelas I - blocker saluran natrium cepat:
  • 1a (quinidine, procainamide, disopyramide, butartrate primer);
  • 1c (lidocaine, boekemaine, mexiletine, fenitoin);
  • (1s, propafenon etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• bloker beta-beta-adrenoreseptor (propranolol, esmolol, dll.);
• golongan III - penghambat saluran kalium (amiodarone, brethil tosylate, sotalol, ibutilide, nibentane);
• golongan IV - calcium channel blocker (verapamil, diltiazem).

Sebagai agen anti-aritmia, obat lain digunakan dalam praktik, yang tidak dapat diklasifikasikan dalam kelompok klasifikasi Vaughan Williams berdasarkan sifat elektrofisiologisnya. Ini termasuk glikosida jantung, magnesium dan garam kalium, adenosin dan beberapa lainnya.

[20], [21], [22], [23], [24]

Kontraindikasi

Kontraindikasi umum untuk hampir semua obat antiaritmia adalah adanya berbagai tingkat blok AV, bradikardia, sinus, elongasi Q-T interval 440 msec, hipokalemia, hipomagnesemia, gagal jantung dan syok kardiogenik.

Penggunaan obat dikontraindikasikan dengan kepekaan yang meningkat terhadapnya. Dengan asma bronkial dan COPD, jangan resepkan procainamide, propafenone, amiodarone dan adenosine.

Procainamide dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal, lupus eritematosus sistemik, miastenia gravis. Lidokain tidak diindikasikan jika terjadi kejang epilepsi pada pasien anamnesis. Propafenon tidak boleh digunakan pada pasien dengan myasthenia gravis, gangguan elektrolit yang ditandai, serta gangguan fungsi hati dan ginjal.

Brethilia tosylate dikontraindikasikan pada pasien dengan CB tetap, hipertensi pulmonal, pada pasien dengan stenosis katup aorta, kecelakaan serebrovaskular akut, gagal ginjal berat.

[18], [19]

Toleransi dan efek samping

Jumlah terendah efek samping diamati dengan penggunaan lidokain. Ketika digunakan dalam dosis terapi antiaritmia umumnya ditoleransi dengan baik. Keracunan lidocaine (lesu dan disorientasi, diikuti oleh pembangunan pada kasus yang berat, otot berkedut, halusinasi pendengaran, dan kejang) praktis tidak terjadi dalam praktek cardioanesthesiology diamati terutama ketika menggunakan lidocaine untuk tujuan anestesi lokal. Efek samping dari adenosin dapat diabaikan karena durasi pendek dari aksinya. Efek samping yang serius sangat jarang.

Sebagian besar efek samping obat antiaritmia dikaitkan dengan tindakan elektrofisiologis dasar mereka. Karena perpanjangan konduksi AV, banyak obat antiaritmia dapat menyebabkan bradikardia. Kemungkinan perkembangannya meningkat seiring dengan meningkatnya dosis. Dengan demikian, adenosin dapat menyebabkan bradikardia yang diucapkan saat dosis meningkat, yang cepat berlalu setelah menghentikan infus obat atau suntikan inropin intravena. Bradikardia jarang terjadi dengan penunjukan nibentane. Lidokain dan brethilium tosylate tidak menyebabkan bradikardi, karena tidak memperpanjang konduksi AV.

Banyak obat antiaritmia kurang lebih ditandai dengan efek aritmogenik, yang dapat dimanifestasikan dengan perkembangan aritmia ventrikel yang berbahaya, misalnya, takikardia pirouette ventura. Aritmia ini sering berkembang seiring dengan penunjukan dana yang memperpanjang interval Q-T: LS kelas IA dan III. Meskipun amiodarone, dan juga obat-obatan golongan III lainnya, menyebabkan blokade saluran potassium dan, karenanya, memperpanjang interval Q-T, dengan pengenalan intanya jarang mengembangkan VT. Oleh karena itu, perpanjangan kecil Q-T bukanlah indikasi untuk menghentikan administrasi. Lidokain, seperti obat antiaritmia lainnya yang menyebabkan blokade saluran natrium, memperlambat eksitasi ventrikel, dan oleh karena itu, pada pasien dengan blokade AV, bergantung hanya pada ritme idioventrikular, penggunaan lidokain dapat menyebabkan asistol. Situasi ini dapat diamati dengan penggunaan lidokain pencegahan setelah mengeluarkan klem dari aorta untuk mencapai pemulihan ritme sinus setelah defibrilasi tunggal. Propaphenone memiliki efek depresan pada nodus sinus dan dapat menyebabkan kelemahan simpul sinus, dan dengan cepatnya pemberian, serangan jantung. Dalam kasus yang jarang terjadi, disosiasi AV dimungkinkan. Penggunaan adenosin dalam dosis besar dapat menyebabkan penindasan aktivitas simpul sinus dan otomatisme ventrikel, yang dapat menyebabkan hilangnya siklus jantung secara sementara.

Semua obat antiaritmia kurang lebih bisa menurunkan kadar tekanan darah. Untuk sebagian besar efek ini dinyatakan dalam brethil tosylate, yang dalam mekanisme kerjanya adalah agen sympatholytic. Brethilia tosylate terakumulasi di ujung saraf adrenergik perifer. Pada awalnya, efek sympathomimetic dominan karena pelepasan norepinephrine. Belakangan, brethilia tosylate menghalangi pelepasan noradrenalin, yang dikaitkan dengan blokade adrenergik neuron. Hal ini dapat dimanifestasikan dengan perkembangan hipotensi yang diucapkan.

Antiaritmia kelas I dan amiodaron dapat memperparah atau bahkan menyebabkan gagal jantung, terutama dengan latar belakang kontraktilitas LV yang berkurang karena efek inotropik negatif dari obat ini. Pada lidokain, efek inotropik negatif yang diucapkan hanya diobservasi dengan konsentrasi obat yang tinggi dalam plasma darah.

Obat antiaritmia kelas IA menyebabkan sejumlah efek samping akibat tindakan antikolinergik, yang dimanifestasikan oleh mulut kering, kelainan akomodasi, sulit buang air kecil, terutama pada pasien lansia dengan hipertrofi prostat. Efek antikolinergik kurang terasa dengan pemberian procainamide.

Propafenone, amiodarone dan adenosine dapat menyebabkan bronkospasme. Namun, mekanisme ini didasarkan pada mekanisme yang berbeda. Efek bronkospastik propafenon dan amiodarone adalah karena kemampuan mereka untuk memblokir reseptor beta-adrenergik bronkus. Adenosin dapat memprovokasi (cukup jarang) perkembangan bronkospasme terutama pada orang yang menderita asma bronkial. Interaksi adenosin pada pasien dengan subtipe A2b dari reseptor adenosin menyebabkan pelepasan histamin, yang kemudian menyebabkan kejang bronkus melalui stimulasi reseptor H1.

Di antara efek samping lain dari adenosin - kemampuan untuk mengurangi resistensi pembuluh darah paru, meningkatkan saturasi shunting intrapulmonary, dan mengurangi oksigen darah arteri (SaO2) sebagai akibat dari penindasan vasokonstriksi paru hipoksia seperti NG NNP dan, meskipun pada tingkat yang jauh lebih rendah. Adenosin dapat menyebabkan vasokonstriksi ginjal, yang disertai dengan penurunan aliran darah ginjal, laju filtrasi glomerulus dan output urin.

Penggunaan propafenone, serta procainamide, dapat dikaitkan dengan perkembangan reaksi alergi.

Lidocaine, yang memiliki sifat anestesi lokal, dapat menyebabkan efek samping dari sisi sistem saraf pusat (konvulsi, pingsan, berhenti bernafas) hanya dengan pengenalan dosis toksik.

Interaksi

Obat antiaritmia memiliki interaksi obat yang cukup luas, baik farmakodinamik maupun farmakokinetik.

Procainamide mempotensiasi efek antiarrhythmic, antikolinergik dan agen sitostatik, serta pelemas otot. LS mengurangi aktivitas obat antimiasthenic. Interaksi procainamide dengan warfarin dan digoxin tidak diamati.

Pengenalan lidokain dengan beta-adrenoblocker meningkatkan kemungkinan terjadinya hipotensi dan bradikardia. Propranolol dan simetidin meningkatkan konsentrasi lidokain dalam plasma, menggesernya dari ikatan dengan protein dan memperlambat inaktivasi di hati. Lidocaine mempotensiasi efek anestesi intravena, obat hipnotis dan obat penenang, dan pelemas otot.

Simetidin menghambat sistem P450 dan dapat memperlambat metabolisme propafenon. Propafenon menyebabkan peningkatan konsentrasi digoksin dan warfarin dan meningkatkan efeknya, yang harus diingat pada pasien yang menerima glikosida jangka panjang. Propafenon mengurangi ekskresi metoprolol dan propranolol, sehingga dosisnya harus dikurangi saat menggunakan propafenon. Co-administrasi dengan anestesi lokal meningkatkan kemungkinan kerusakan SSP.

Penggunaan amiodarone pada pasien yang menerima secara bersamaan digoksin, mendorong perpindahan yang terakhir dari ikatan dengan protein dan meningkatkan konsentrasi plasma. Amiodarone pada pasien yang menerima warfarin, teofilin, quinidine, procainamide, mengurangi pembersihannya. Akibatnya, efek obat ini meningkat. Penggunaan amiodarone dan beta-blocker secara simultan meningkatkan risiko hipotensi dan bradikardia.

Menggunakan brethil tosylate dengan obat antiaritmia lainnya terkadang mengurangi keefektifannya. Bretilia tosylate meningkatkan toksisitas glikosida jantung, meningkatkan efek pressor katekolamin intravena (norepinephrine, dobutamine). Bretilia tosylate dapat mempotensiasi efek hipotensi dari vasodilator yang digunakan bersamaan.

Dipyridamole meningkatkan aksi adenosin, menghalangi penangkapannya oleh sel dan memperlambat metabolisme. Tindakan adenosin juga ditingkatkan dengan carbamazepine. Sebaliknya, methylxanthines (kafein, euphyllin) adalah antagonis dan melemahkan pengaruhnya.

Peringatan

Semua obat antiaritmia harus diberikan pemantauan pemantauan EKG secara terus menerus dan registrasi langsung tekanan darah, yang memungkinkan pengamatan tepat waktu mengenai kemungkinan efek samping atau overdosis obat.

Untuk memperbaiki kemungkinan hipotensi yang ada, ahli anestesi harus selalu memiliki vasopressor. Pada akhir infus ibutilida, pemantauan EKG harus dilakukan paling sedikit 4 jam sampai interval Q-T normal dipulihkan. Dalam kasus perkembangan efek aritmia AAS, pasien dengan suntikan IV kalium dan magnesium; melakukan kardioversi atau defibrilasi, dengan memperlambat ritme atropin dan beta-adrenostimening.

Terlepas dari kenyataan bahwa lidokain dengan dosis terapi tidak menyebabkan penurunan yang signifikan dalam kontraktilitas miokard, itu harus diberikan dengan hati-hati untuk pasien dengan kehadiran hipovolemia (risiko hipotensi berat), dan pasien dengan gagal jantung berat dengan penurunan kontraktilitas miokard. Sebelum menggunakan propafenone, pasien harus menentukan keadaan keseimbangan elektrolit (terutama kadar potassium dalam darah). Dalam kasus perluasan kompleks lebih dari 50%, pengenalan obat harus dihentikan.

Obat antiaritmia dari Kelas I dengan hati-hati digunakan pada pasien dengan kerusakan hati dan ginjal, yang sering menimbulkan efek samping dan efek toksik.

[25], [26], [27], [28]