Antipsikotik, atau antipsikotik

Antipsikotik (neuroleptik) - sebuah kelas obat psikotropika, terutama digunakan untuk mengobati skizofrenia. Saat ini, sudah umum untuk membedakan dua kelompok (atau kategori) obat: antipsikotik khas dan atipikal. Berikut adalah data tentang sifat farmakologis, indikasi pengangkatan dan efek samping terapi untuk masing-masing kelompok obat ini.

[1], [2]

Indikasi untuk pengangkatan antipsikotik khas

Saat ini, di antara indikasi utama penunjukan neuroleptik tradisional sesuai rekomendasi yang diberikan oleh peneliti berwibawa di bidang psikofarmakoterapi, meliputi hal-hal berikut.

• Stimulasi agitasi psikomotor dan kelainan perilaku, yang disebabkan oleh gejala psikotik parah. Dalam kasus ini, hal itu menunjukkan penggunaan formulasi oral atau parenteral memiliki tindakan antipsikotik dari kedua global (hlopromazin, levomepromazine, thioproperazine, zuclopenthixol) dan selektif - dalam bentuk dampak gangguan halusinasi-paranoid (haloperidol, trifluoperazine).
• Terapi antiretroviral (pencegahan). Untuk tujuan ini, diberikan persiapan depot, terutama pada pasien dengan kepatuhan miskin obat (haloperidol dekanoat, berkepanjangan bentuk flupenthixol), atau obat dosis kecil atau menengah untuk dezingibiruyuschego (antinegativnogo) efek, dari sumber-sumber, dosis tinggi digunakan untuk bantuan Gangguan psikotik akut (flupenthixol, zuclopentixol). Dengan jenis terapi dianjurkan pengangkatan disebut kecil antipsikotik (thioridazine. Chlorprothixenum, sulpirid), aktivitas psikotropika yang terdiri dari dampak pada manifestasi tiang depresi dan gangguan dissomnicheskie.
• Mengatasi resistensi terapeutik terhadap antipsikotik atipikal saat mengelola kondisi psikotik akut. Untuk tujuan ini, bentuk parenteral antipsikotik tradisional dengan tindakan antipsikotik selektif (klorpromazin, levomepromazin global, dll) dan selektif (haloperidol) biasanya digunakan.

Obat ini menyebabkan berbagai efek samping, yang sifatnya tergantung pada karakteristik profil farmakologis masing-masing obat. Antipsikotik dengan efek antikolinergik lebih sering menyebabkan gangguan pada akomodasi, sembelit, mulut kering. Retensi urin Efek sedatif lebih merupakan karakteristik antipsikotik dengan efek antihistamin yang diucapkan, dan hipotensi ortostatik - terhadap agen yang menghambat reseptor a1-adrenergik. Blokade neuroleptik khas kolinergik, dan dopaminergik nordrenergicheskoy transmisi dapat menyebabkan sejumlah gangguan di bidang seksual, seperti amenore dan dismenore, anorgasmia, galaktore, pembengkakan dan kelenjar dada nyeri, mengurangi potensi. Efek samping di daerah genital yang didominasi terkait dengan holino- adrenoseptor memblokir properti dan obat ini, tetapi juga - dengan sekresi peningkatan prolaktin karena blokade metabolisme dopamin. Efek samping yang paling serius dari neuroleptik khas adalah pelanggaran fungsi motorik. Mereka adalah alasan paling umum bagi pasien untuk menolak pengobatan. Tiga efek samping utama terapi yang terkait dengan pengaruhnya pada bidang motor adalah sindrom ekstrapiramidal awal, tardive dyskinesia dan NSA.

Sindrom ekstrapiramidal dikaitkan, diyakini, dengan blokade reseptor D2 di ganglia basal. Mereka termasuk dystonia, neuroleptic parkinsonism dan akathisia. Manifestasi dari suatu reaksi dystonic akut (early dyskinesia) tiba-tiba berkembang hyperkinesis, oculogic crisis, kontraksi otot pada wajah dan trunk, opisthotonus. Gangguan ini bergantung pada dosis dan sering terjadi setelah 2-5 hari terapi dengan neuroleptik bermutu tinggi, seperti haloperidol dan fluphenazine. Untuk menghentikan early dyskinesia, kurangi dosis neuroleptik dan resep obat antikolinergik (biperiden, triexyphenidyl). Diskinesia lambat biasanya melibatkan otot-otot leher dan, berbeda dengan reaksi dystonic akut, kurang dapat diobati dengan antikolinergik. Untuk parkinsonisme neuroleptik ditandai dengan penurunan kemampuan keterampilan motorik spontan, hypo- dan amy-mia, tremor dan kekakuan yang resah. Gejala-gejala ini penting untuk membedakan dari kelainan negatif luar yang serupa pada skizofrenia, yang diwakili oleh keterasingan emosional, penonjolan pengaruh dan alergi. Untuk memperbaiki efek samping ini menunjukkan penggunaan antikolinergik, penurunan dosis neuroleptik atau penggantiannya dengan antipsikotik atipikal. Akathisia dimanifestasikan oleh kecemasan internal, ketidakmampuan untuk tinggal di satu tempat untuk waktu yang lama dan kebutuhan untuk terus menggerakkan tangan atau kaki Anda. Untuk bantuannya, gunakan antikolinergik, serta beta-blocker pusat (propranolol).

Late dyskinesia dimanifestasikan gerakan disengaja dari setiap kelompok otot, lebih sering otot lidah dan mulut. Secara klinis, sejumlah bentuknya dibedakan: dyskinesia dari otot pipi, lidah, mulut (kontraksi periodik otot masticatory, menciptakan kesan pada orang yang meringis, lidah mungkin tanpa sadar menonjol dari mulut pasien); distonia tardive dan akathisia tardif; (pasien melakukan gerakan koreoatetoid kepala, batang tubuh, tungkai atas dan bawah). Bentuk gangguan ini terutama terdaftar dengan pengobatan jangka panjang dengan antipsikotik tradisional dan terdeteksi pada kira-kira 15-20% pasien yang menganggapnya sebagai terapi pemeliharaan. Mungkin, pada beberapa pasien risiko pengembangan gejala dyskinesia meningkat, karena beberapa di antaranya diamati di klinik skizofrenia bahkan sebelum "era neuroleptik". Selain itu, tardive dyskinesia dijelaskan pada wanita lanjut usia dan pasien dengan gangguan afektif. Disarankan bahwa tardive dyskinesia dikaitkan dengan peningkatan jumlah reseptor dopamin di striatum, walaupun GABA-ergic dan sistem neurotransmiter lainnya juga mungkin terlibat dalam patogenesisnya. Perlakuan universal yang efektif terhadap efek samping seperti itu tidak ada. Disarankan agar pemberian dosis kecil antipsikotik antipsikotik yang sangat kuat yang memiliki tindakan pemblokiran dopamin atau vitamin E mungkin memiliki efek menguntungkan moderat pada kelainan ini. Ukuran yang paling efektif untuk tardive dyskinesia adalah pengurangan dosis neuroleptik khas atau penggantinya dengan antipsikotik atipikal.

Sindrom neuroleptik ganas, menurut data modern, diamati pada sekitar 0,5% kasus psikofarmakoterapi. Mungkin, jarang terjadi kejadian komplikasi yang mengancam jiwa saat ini dapat dijelaskan oleh pengenalan antipsikotik atipikal yang meluas ke dalam praktik, karena risiko NSA dalam pengobatan dengan obat ini dapat diabaikan. Secara umum diyakini bahwa alasan utama pengembangan NSA adalah blokade sistem dopaminergik yang berlebihan dalam pengobatan dengan neuroleptik, terutama setelah meningkatkan dosis antipsikotik tingkat tinggi. Gejala utama NSA adalah hipertermia, peningkatan nada otot rangka dan refleks tendon, pelanggaran kesadaran dengan transisi ke koma. Tes darah menunjukkan leukositosis, peningkatan laju sedimentasi eritrosit, aktivitas transaminase hati; Dalam analisis urin, kehadiran albuminuria tercatat. Pelanggaran keseimbangan air dan elektrolit dengan cepat terjadi, yang menciptakan prasyarat untuk pembentukan edema otak. ZNS adalah kondisi akut yang memerlukan rawat inap pasien yang mendesak untuk terapi infus intensif. Pengobatan NSA adalah hidrasi dan terapi simtomatik yang paling penting. Dalam situasi ini, antipsikotik yang ditentukan mengharuskan penarikan segera. Dalam beberapa kasus, agonis reseptor dopamin (misalnya, bromokriptin) atau pelemas otot memiliki efek positif, walaupun keefektifannya belum dipelajari. Setelah menghilangkan NSA, sebaiknya jangan sekali-kali melakukan antipsikotik setidaknya dua minggu. Di masa depan, adalah mungkin untuk meresepkan antipsikotik dengan potensi rendah, lebih disukai obat generasi baru. Dosis obat yang baru diresepkan harus ditingkatkan dengan sangat hati-hati, pemantauan keadaan fungsi vital dan data laboratorium (tes darah, tes urine).

Neuroleptik tipikal relatif jarang menyebabkan komplikasi fatal yang berbahaya. Manifestasi overdosis terutama terkait dengan profil individu tindakan anti-adrenergik dan antikolinergik obat. Karena agen ini memiliki efek antiemetik yang kuat, lavage lambung diindikasikan untuk menghilangkannya dari tubuh, dan bukan pemberian emetik. Hipotensi arteri, sebagai suatu peraturan, adalah konsekuensi dari blokade adrenoreseptor, dan harus diperbaiki dengan pemberian dopamin dan norepinephrine. Jika detak jantung terganggu, penggunaan lidokain diindikasikan.

Mekanisme tindakan dan efek farmakologis dari antipsikotik khas

Dengan perkembangan psikofarmakologi, berbagai varian pengaruh antipsikotik pada neurorekeptor diajukan. Yang utama adalah hipotesis tentang pengaruhnya terhadap neurostruktur dopamin (terutama reseptor D2), berdasarkan data tentang gangguan metabolisme dopamin normal pada struktur otak. Reseptor Dopamin D2 terletak di ganglia basalis, nukleus dan korteks lobus frontal yang berdekatan, mereka memainkan peran utama dalam mengatur arus informasi antara korteks dan talamus.

Angka tersebut menunjukkan pandangan halus mengenai transmisi dopamin di daerah kortikal dan subkortikal otak dan peran gangguan ini dalam pengembangan gejala skizofrenia (diadaptasi dari monograf Jones RV, Buckley PF, 2006).

Bagian "A" mencerminkan teori dopamin dini klasik, kelebihan dopamin postulat di daerah subkortikal dan hiperstimulasi reseptor D2, yang menyebabkan gejala produktif. Bagian "B" menunjukkan modernisasi teori berikutnya di awal tahun 90an. Abad yang lalu. Data yang diperoleh saat ini mengungkapkan bahwa kekurangan dopamin pada reseptor D; bersama dengan rangsangan yang tidak mencukupi dari reseptor korteks prefrontal ini menyebabkan munculnya gejala negatif dan defisit kognitif. Oleh karena itu, menurut pemahaman saat ini, kedua jenis gangguan transmisi dopaminergik - meluap-luap dan defisiensi dopamin subkortikal di korteks prefrontal - adalah hasil kumulatif dari pelanggaran transmisi sinaptik di prefrontal dan hipofungsi terkait dengan N-metil-N-aspartat. Selain dopamin yang awalnya terisolasi, neurotransmitter lain yang berpartisipasi dalam patogenesis skizofrenia, seperti serotonin, gammaaminobutyric acid, glutamat, norepinephrine, acetylcholine dan berbagai neuropeptida, kemudian diidentifikasi. Meskipun peran mediator ini tidak sepenuhnya dipahami, namun, seiring dengan berkembangnya pengetahuan, semakin jelas bahwa manifestasi banyak perubahan neurokimia di dalam tubuh. Oleh karena itu, efek klinis obat antipsikotik adalah penjumlahan efek pada berbagai formasi reseptor dan menyebabkan hilangnya gangguan homeostasis.

Dalam beberapa tahun terakhir, sehubungan dengan munculnya metode penelitian baru sejak pengikatan ligan radioisotop dan pemindaian PET, kemajuan signifikan telah terjadi di bidang penjelasan mekanisme biokimia tindakan neuroleptik yang halus. Secara khusus, kekuatan komparatif dan tropikitas obat untuk mengikat neurorekeptor individu di berbagai daerah dan struktur otak ditentukan. Ketergantungan langsung efek antipsikotik obat terhadap kekuatan efek pemblokirannya pada berbagai reseptor dopaminergik ditunjukkan. Baru-baru ini, empat jenis reseptor ini dibedakan:

• D1 terletak terutama di zona zat hitam dan striatum (yang disebut daerah nigrostrial), serta daerah prefrontal;
• D2 - di daerah nigrostrial, mesolimbik dan kelenjar pituitari anterior (sekresi prolaktin);
• D3 (presinaptik) - dalam berbagai struktur otak, mengendalikan aktivitas dopaminergik sesuai dengan hukum umpan balik negatif;
• D4 (presinaptik) - terutama di daerah nigrostrial dan mesolimbik.

Namun, pada saat ini dapat dianggap sebagai dibuktikan oleh fakta bahwa blokade D2-reseptor menyebabkan pengembangan antipsikotik, efek sedatif sekunder dan efek samping ekstrapiramidal manifestasi klinis lain dari blokade jenis reseptor ini adalah tindakan analgesik dan antiemetik dari neuroleptik (menurunkan mual, muntah sebagai akibat penghambatan pusat emetik), serta penurunan kandungan hormon pertumbuhan dan peningkatan produksi prolaktin (efek samping neuroendokrin, termasuk ha laktore dan ketidakteraturan menstruasi). Blokade reseptor D2 nigrostrium yang berkepanjangan menyebabkan munculnya hipersensitivitas mereka, bertanggung jawab atas perkembangan diskinesia akhir dan "psikosis hipersensitivitas." Manifestasi klinis yang mungkin terjadi pada blokade reseptor D3 dan DSP presinaptik terutama terkait dengan efek stimulasi neuroleptik. Karena sebagian blokade reseptor ini di daerah nigrostrial dan mesolimbokortikal, neuroleptik pengaktif dan insisi (kuat, sangat aktif) dalam dosis kecil dapat merangsang, dan dalam dosis tinggi, menghambat transmisi dopaminergik.

Dalam beberapa tahun terakhir, ketertarikan pada fungsi sistem otak serotonergik, termasuk reseptor serotonin, telah meningkat tajam. Faktanya adalah bahwa di berbagai bagian otak, sistem serotonergik memiliki efek modulasi pada struktur dopaminergik. Secara khusus, di daerah mesokorteks, serotonin menghambat pelepasan dopamin, masing-masing, blokade reseptor 5-HT postsynaptic menyebabkan peningkatan tingkat dopamin. Seperti diketahui, perkembangan gejala negatif pada skizofrenia dikaitkan dengan hipofungsi neuron dopamin di struktur prefrontal korteks serebral. Saat ini, sekitar 15 jenis reseptor 5-HT tengah diketahui. Telah ditemukan eksperimental bahwa neuroleptik mengikat terutama reseptor 5-HT dari tiga jenis pertama.

Pada reseptor 5-HT1a, obat ini terutama memiliki efek stimulasi (agonistik). Kemungkinan konsekuensi klinis; intensifikasi aktivitas antipsikotik, penurunan keparahan gangguan kognitif, koreksi gejala negatif, efek antidepresan dan penurunan jumlah efek samping ekstrapiramidal.

Signifikan pentingnya adalah efek neuroleptik pada reseptor 5-HT2, terutama pada subtipe 5-HT2a. Mereka ditemukan terutama di korteks serebral dan sensitivitasnya pada pasien dengan skizofrenia meningkat. Dengan blokade reseptor 5-HT2A kemampuan antipsikotik generasi baru mengurangi keparahan gejala negatif, meningkatkan fungsi kognitif, mengatur tidur dengan meningkatkan durasi keseluruhan gelombang lambat (L-wave) tidur tahap, untuk mengurangi agresivitas dan menipiskan gejala depresi dan migrain (timbul sosudisto mengikat gangguan otak) sakit kepala. Di sisi lain, dengan blokade reseptor 5-HT2a, mungkin ada peningkatan efek hipotensi dan gangguan ejakulasi pada pria.

Dipercaya bahwa efek neuroleptik pada reseptor 5-HT2c menyebabkan efek penenang (anxiolitik), meningkatkan nafsu makan (disertai dengan kenaikan berat badan), dan penurunan produksi prolaktin.

Reseptor 5-HT3 ditemukan terutama di daerah limbik, dan blokade mereka terutama mengembangkan efek antiemetik, dan juga meningkatkan efek antipsikotik dan anxiolitik.

Munculnya gejala mirip parkinson juga bergantung pada efek pemblokiran obat pada reseptor kolinergik muskarinik. Tindakan pemblokiran Holinolitik dan dopamin sampai batas tertentu dalam hubungan timbal balik. Diketahui, misalnya, bahwa di daerah nigrostrial, reseptor D2 menghambat pelepasan asetilkolin. Dengan blokade lebih dari 75% reseptor D2 di daerah nigrostrious, keseimbangan terganggu dengan sistem kolinergik. Inilah alasan efek korektif efek samping ekstrapiramidal neuroleptik obat kolinolitik (koreksi). Chlorprothixene, clozapine dan olanzapine memiliki afinitas tinggi untuk reseptor muscarinic dan praktis tanpa efek samping ekstrapiramidal, karena reseptor baik blok kolinergik dan dopaminergik. Turunan haloperidol dan fenotiazin dari seri piperazine memberikan efek yang diucapkan pada reseptor dopamin, namun sangat mempengaruhi kolin. Hal ini disebabkan kemampuan mereka untuk menyebabkan efek samping ekstrapiramidal yang diucapkan, yang menurun dengan penggunaan dosis sangat tinggi, bila efek kolinolitik menjadi teraba. Selain mengurangi dofaminblokiruyuschego tindakan di D2-reseptor wilayah nigrostrialnoy dan meratakan efek samping ekstrapiramidal, pengaruh kolinergik yang kuat dapat menyebabkan kerusakan fungsi kognitif, termasuk gangguan mnestic, dan efek samping perifer (membran mukosa kering, akomodasi penglihatan kabur, konstipasi, retensi urin, kebingungan, dll.). Cukup neuroleptik blocking yang kuat memberi efek pada reseptor histamin tipe I, terkait dengan yang, khususnya, tingkat keparahan sedasi dan berat badan karena nafsu makan meningkat. Tindakan antiallergic dan antipruritic neuroleptics juga terkait dengan sifat antihistamin mereka.

Selain efek pemblokiran dopamin, antiserotonergik, antikolinergik dan antikolinergik, kebanyakan antipsikotik memiliki sifat adrenolitik, yaitu. Blok kedua pusat dan perifer a1-adrenergic reseptor. Seperti adrenoblocker, seperti chlorpromazine dan chlorprotixen, memiliki efek sedatif yang jelas. Selain itu, efek pemblokiran obat ini adalah penyebab efek samping neurovegetatif (hipotensi arteri, takikardia, dll.), Serta memperkuat efek antihipertensi adrenoblocker.

Dalam karya sejumlah besar penulis, data tentang kekuatan ikatan (afinitas) neuroleptik individu dengan berbagai tipe neuroreceptor diberikan. 

Menurut profil neurokimia, tipikal dan atipikal antipsikotik di antara yang digunakan terutama dalam praktik klinis dapat dibagi secara kondisional menjadi enam kelompok.

Kelompok pertama terdiri dari blockers selektif D2 dan D4-reseptor (sulpirid, amisudprid, haloperidol et al.) Dari kelompok benzamide dan turunannya butyrophenone. Dosis kecil terutama karena blokade D4-reseptor presinaptik mereka mengaktifkan dopaminergik neurotransmisi dan memiliki merangsang (dezingibiruyuschee) tindakan dalam dosis besar - blok D2-reseptor di semua daerah otak, yang secara klinis bermanifestasi diucapkan efek antipsikotik, serta ekstrapiramidal dan endokrin (dalam pandangan prolaktinemia) oleh gangguan samping.

Kelompok kedua mencakup penghambat reseptor D2 yang sangat aktif, serta obat-obatan yang secara lemah atau cukup menghalangi reseptor 5-HT2 dan 5-HT1a (flupentixol, fluphenazine, zuclopentixol, dll.), Yaitu. Terutama turunan piperazine dari phenothiazine atau thioxanthenes yang dekat dengan mereka dalam struktur stereokimia. Seperti persiapan kelompok pertama, antipsikotik ini, pertama-tama, efek antipsikotik yang diucapkan (tajam), dan juga menyebabkan efek peelopause dan prolaktinemia. Dalam dosis kecil, mereka memiliki efek pengaktifan (psikostimulan) yang cukup.

Kelompok ketiga dibuat; neuroleptik sedatif multivalen, tidak berdiferensiasi sebagian besar neuroreceptors. Obat ini memiliki efek pemblokiran yang jelas terhadap reseptor dopamin, dan juga menyebabkan efek adrenolitik dan kolinolitik yang kuat. Ini termasuk kebanyakan neuroleptik sedatif, terutama turunan alifatik dan piperidin fenotiazin, serta tioxanten (klorpromazin, levomepromazin, kloroprotiken, dan lain-lain), dekat dengan mereka dalam kaitannya dengan struktur stereokimia. Dalam spektrum aktivitas psikotropika obat ini, terutama, efek sedatif primer yang diucapkan, yang berkembang secara independen dari dosis yang diterapkan, dan efek antipsikotik moderat mendominasi. Selain itu, obat-obatan dari kelompok ini karena efek kolinolitik yang parah menyebabkan efek samping ekstrapiramidal dan neuroendokrin ringan atau sedang, namun sering menyebabkan perkembangan hipotensi ortostatik dan reaksi vegetatif lainnya karena blokade reseptor a1-adrenergik yang parah.

Kelompok keempat termasuk neuroleptik, seimbang, yaitu sama-sama memblokir D2 dan reseptor 5-HT2A (yang terakhir agak lebih) dan moderat - .. A1-adrenoseptor. Kelompok ini mencakup anggota antipsikotik atipikal generasi baru (risperidone, ziprasidone, sertindole) yang memiliki struktur kimia yang berbeda. Mekanisme tindakan neurokimia menentukan pengaruh selektif mereka terutama pada daerah mesolimbik dan mesokorteks otak. Seiring dengan efek yang berbeda antipsikotik atau kurangnya efek samping ekstrapiramidal lemah (bila menggunakan dosis terapi), ringan atau sedang, dan prolactinemia moderat sifat adrenolytic (reaksi hipotensi), kelompok ini mampu memperbaiki neuroleptik gejala negatif dimediasi oleh stimulasi transmisi dopaminergik di korteks otak.

Kelompok kelima terdiri dari antipsikotik atypikal polifenoid dari trisiklik yang dibenzodiazepin atau struktur yang dekat dengannya (clozapine, olanzapine dan quetiapine). Sama seperti obat dari kelompok ketiga, mereka secara tidak langsung memblokir sebagian besar neuroreceptors. Namun, reseptor 5-HT2a lebih kuat daripada reseptor D2 dan D4, terutama terletak di daerah nigrostrious. Ini menentukan absen atau efek ekstrapiramidal yang sebenarnya dan tidak adanya efek samping neuroendokrin yang terkait dengan peningkatan produksi prolaktin dengan efek antipsikotik yang berbeda dan kemampuan untuk mengurangi tingkat keparahan gejala negatif. Selain itu, semua obat dari kelompok ini telah memberi tahu sifat adrenolitik dan antihistamin, yang menentukan efek sedatif dan hipotensi. Clozapine dan olanzapine memiliki efek pemblokiran yang cukup jelas juga pada reseptor muskarinik dan menyebabkan perkembangan efek samping kolinolitik.

Dengan demikian, kemampuan untuk memblokir reseptor dopaminergik postsynaptic dengan peningkatan sintesis dan metabolisme dopamin adalah satu-satunya sifat biokimiawi umum untuk semua neuroleptik yang diperiksa pada kelompok ini.

Kelompok keenam mencakup sejauh ini satu-satunya antipikotik antipikotik aripiprazole, yang relatif baru-baru ini muncul di pasar psikofarmakologis domestik. Obat ini adalah agonis parsial reseptor D2-dopamin, dan bertindak sebagai antagonis fungsional dalam keadaan hiperopen hiperglikemi dan sebagai agonis fungsional dalam profil hipodofaminergik. Profil reseptor unik aripiprazole ini memungkinkan untuk mengurangi risiko gangguan ekstrapiramidal dan hiperprolaktinemia saat digunakan. Selain itu, aripiprazol bertindak sebagai agonis parsial reseptor 5-HT1a dan pada saat bersamaan merupakan antagonis reseptor 5-HT2a. Disarankan bahwa interaksi dengan reseptor menyebabkan fungsi sistem serotonin dan dopamin secara umum seimbang, oleh karena itu mekanisme kerja aripiprazol dapat ditetapkan sebagai menstabilkan sistem dopamin-serotonin.

Dengan demikian, tingkat pengetahuan saat ini tentang mekanisme neurokimia tindakan neuroleptik memungkinkan kita untuk mengajukan klasifikasi farmakodinamik patogen yang lebih baru secara patogenesis dari kelompok obat psikotropika ini. Penggunaan klasifikasi ini memungkinkan untuk memprediksi spektrum aktivitas psikotropika, tolerabilitas, dan interaksi obat yang mungkin timbul dari suatu obat. Dengan kata lain, karakteristik aktivitas neurokimia dari preparasi sangat menentukan karakteristik aktivitas klinisnya, yang harus memandu pemilihan obat antipsikotik untuk pasien tertentu.

Efektivitas efek antipsikotik global dari setiap neuroleptik dievaluasi dengan menggunakan apa yang disebut persamaan chlorpromazine, yang diambil sebagai 1. Sebagai contoh, setara dengan kloropromazin haloperidol = 50. Ini berarti bahwa antipsikotik kemanjuran 1 mg haloperidol sebanding dengan 50 mg klorpromazin. Berdasarkan indikator ini, klasifikasi telah dikembangkan yang menyediakan isolasi antipsikotik yang memiliki tinggi (klorpromazin ekivalen> 10,0), medium (chlorpromazine equivalent = 1.0-10.0) dan aktivitas antipsikotik rendah (klorpromazin ekivalen = 1,0) patentability Antipsikotik khas (antipsikotik pada generasi pertama) hampir setengah abad digunakan secara luas dalam psikofarmakoterapi klinis. Spektrum aktivitas terapeutik mereka meliputi:

• Tindakan antipsikotik global dalam bentuk kemampuan untuk membedakan secara diferensial dan berbeda berbagai manifestasi psikosis:
• Tindakan penenang primer (penghambatan) - kemampuan obat untuk segera menghentikan agitasi psikomotor;
• selektif, efek antipsikotik selektif, diwujudkan dalam kemampuan untuk mempengaruhi gejala individu: delirium, halusinasi, disinhibisi drive, dll;
• aktivasi (disinhibiting, disinhibiting, anti-auretic) neurotropika, dimanifestasikan oleh perkembangan gejala ekstrapiramidal;
• Tindakan somatotropik dalam bentuk pengembangan efek samping neuroendokrin dan vegetatif;
• Efek depresor, dinyatakan dalam kemampuan beberapa antipsikotik untuk menimbulkan gejala depresi.

Efektivitas antipsikotik generasi pertama dalam pengobatan tidak hanya gangguan psikotik, namun juga pelanggaran dalam kerangka psikiatri batas, telah berulang kali terbukti dan tidak dapat dipungkiri. Oleh karena itu, terlepas dari frekuensi efek samping terapi yang tinggi ketika diresepkan, obat ini terus digunakan dalam praktik medis.

Atipichnыe antipsikotik

Pedoman modern berisi data tentang manfaat penggunaan antipsikotik generasi kedua dalam farmakoterapi. Istilah "atipikal" (sinonim - antipsikotik generasi kedua) adalah kondisional dan menggunakannya terutama untuk kenyamanan penunjukan generasi baru. Persiapan kelompok ini dibandingkan dengan neuroleptik tradisional lebih efektif dalam memperbaiki kelainan negatif, afektif dan kognitif, yang dikombinasikan dengan tolerabilitas yang lebih baik dan risiko gejala ekstrapiramidal yang lebih rendah. Perbedaan sifat efek terapeutik dari obat ini atau obat dari sejumlah antipsikotik atipikal menjelaskan, seperti pada kelompok neuroleptik khas, profil individual efek farmakologisnya.

Untuk memperjelas kemungkinan antipsikotik psikofarmakoterapi atipikal, disarankan untuk memikirkan persiapan kelompok ini yang terdaftar di Rusia.

[29], [30], [31], [32], [33], [34],

Lemari (dizenzodiazepin)

Nenek moyang sekelompok antipsikotik atipikal. Mekanisme kerja clozapine ditandai oleh sedikit blokade reseptor D2 dengan antagonisme tinggi simultan terhadap reseptor 5-HT2a, reseptor a1, a2-adrenergik dan H1-histamin. Ini telah memantapkan dirinya sebagai antipsikotik yang efektif dalam kasus resistensi terhadap antipsikotik lain (obat dari kelompok cadangan), dan juga ditunjukkan untuk pengobatan mania kronis, agitasi psikotik, agresi. Dalam praktek di rumah tangga, clozapine sering diresepkan untuk mendapatkan sedasi dan sebagai hipnosis pada pasien psikotik. Harus diakui bahwa penggunaan clozapine seperti itu tidak sesuai dengan profil utama indikasi penggunaannya dalam terapi. Mungkin, sikap antipsikotik ini sebagai persiapan kepentingan sekunder harus dipertimbangkan kembali, karena hari ini hanya satu obat yang terbukti efektif pada pasien yang resistan.

Clozapine, berbeda dengan neuroleptik khas, tidak menyebabkan gangguan ecstapiramid serius karena afinitas rendah yang disebutkan di atas untuk reseptor 02. Ternyata juga bisa digunakan untuk mengobati distonia akhir dan akathisia berat. Mengingat risiko kecil mengembangkan ZNS, clozapine dapat dianggap sebagai obat pilihan pada pasien yang sebelumnya mengalami komplikasi ini.

Meskipun demikian, dengan terapi clozapine, sejumlah efek samping yang serius dapat terjadi. Yang paling berbahaya (bahkan dengan penunjukan dosis kecil) adalah agranulositosis, yang terjadi pada 0,5-1,0% pasien. Di antara efek samping penting lainnya, mungkin dengan penggunaan obat ini, perlu diperhatikan kantuk, hipersalivasi dan penambahan berat badan, yang seringkali meningkat pada saat penunjukan clozapine di bawah pengaruh terapi antipsikotik sebelumnya. Ini juga harus memperhatikan kemungkinan berkembang dengan asupan takikardia, hipotensi arteri dan kejang epilepsi. Kemungkinan terjadinya kejang bergantung pada dosis. Resiko mereka meningkat secara signifikan jika dosis clozapine melebihi 600 mg / hari. Perkembangan kejang bukan merupakan kontraindikasi untuk pemberian obat lebih lanjut, namun memerlukan pengurangan setengah dosis dan pemberian antikonvulsan, seperti asam valproik. Pencegahan efek samping pengobatan clozapine mencakup pemantauan hati-hati gambaran darah putih, serta parameter ECG dan endokrin.

Dengan overdosis clozapine, depresi dimungkinkan sampai pada perkembangan koma, serta gejala yang terkait dengan efek holinolitik (takikardia, delirium), serangan epilepsi, depresi pernafasan, sindrom ekstrapiramidal. Hasil mematikan bisa terjadi bila meminum dosis melebihi 2500 mg obat.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42],

Risperidone

Turunan benzisoksazol dengan afinitas tinggi untuk reseptor serotonin dan dopamin Dj dengan efek dominan pada sistem serotonin. Obat ini memiliki indikasi yang luas untuk digunakan, termasuk pelepasan eksaserbasi, terapi anti kambuh, terapi episode psikotik pertama, koreksi gejala negatif skizofrenia. Kemampuan obat untuk memperbaiki fungsi kognitif pasien dengan skizofrenia dicatat. Data awal telah diperoleh bahwa risperidone juga mengurangi gejala afektif komorbid pada pasien dengan skizofrenia dan mungkin merupakan obat pilihan dalam terapi gangguan afektif bipolar.

Efek samping terapi risperidone, terutama gangguan ekstrapiramidal, bergantung pada dosis dan lebih sering terjadi pada dosis yang melebihi 6 mg / hari. Efek samping lainnya termasuk mual, muntah, cemas, kantuk, peningkatan kadar prolaktin serum. Penggunaan jangka panjang risperidone dapat menyebabkan peningkatan berat badan dan perkembangan diabetes tipe 2, namun lebih kecil kemungkinannya dibandingkan clozapine, olanzapine.

Jika terjadi overdosis, somnolen, kejang epilepsi, perpanjangan interval QT dan perluasan kompleks QRS, hipotensi arteri mungkin terjadi. Kasus hasil mematikan dalam kasus overdosis risperidone dijelaskan.

Keuntungan obat yang tidak diragukan lagi - adanya bentuk cairan dan pelarutan cepat (sublingual), yang penggunaannya mempercepat penerimaan obat di tubuh pasien dan memudahkan pengendalian asupannya. Ada juga bentuk obat yang berkepanjangan - bubuk untuk persiapan suspensi untuk injeksi intramuskular (constapperpiperidone di mikrosfer). Dianjurkan untuk pengobatan suportif penderita skizofrenia, terutama untuk pasien dengan kepatuhan buruk. Perlu diperhitungkan fakta bahwa dibutuhkan waktu sekitar tiga minggu untuk masuk ke aliran darah, jadi saat memulai terapi dengan constipersperidone, pasien harus minum oral risperidone setidaknya selama 3 minggu setelah injeksi pertama.

Olanzapine

Dengan tindakan farmakologis dekat dengan clozapine, karena memiliki profil reseptor pleomorfik dengan afinitas signifikan untuk serotonin, muskarinik, a1-adrenergik, reseptor histamin. Aktivitas terapeutik olanzapine memiliki kemiripan dengan khasiat clozapine dan risperidone dalam mempengaruhi gejala skizofrenia positif, negatif dan depresi. Pada saat yang sama, data diperoleh pada kemanjuran olanzapine yang lebih besar dibandingkan antipsikotik atipikal lainnya pada pasien dengan episode psikotik pertama dan dalam koreksi kinerja kognitif. Perlu diingat bahwa pada awal terapi dengan penggunaan bentuk tablet obat, kemunculan efek disinhibitor yang cepat dengan peningkatan agitasi dan kecemasan psikomotor mungkin dilakukan. Oleh karena itu, dalam pengobatan kejang disertai agitasi psikomotor berat, penggunaan bentuk injeksi obat ditunjukkan.

Olanzapine jarang menyebabkan gangguan ekstrapiramidal atau tardive dyskinesia, dan efek samping yang paling umum bila digunakan adalah gangguan metabolisme dan penambahan berat badan. Telah ditetapkan bahwa pada pasien yang menerima olanzapine, kadar kolesterol dan lipid plasma sering meningkat dan kecenderungan untuk diabetes tipe 2 muncul, namun efek serupa sama umum pada pasien yang menerima olanzapine dan clozapine. Pada saat yang sama, data telah diperoleh bahwa peningkatan berat badan berkorelasi dengan respons positif terhadap olanzapine (yaitu indikator terapi prognostik yang penting), namun berkembang menjadi obesitas - hanya pada 20-30% pasien yang mendapatkan kelebihan berat badan dalam prosesnya. Pengobatan.

Jika terjadi overdosis, efek sedatif, tindakan kolinolitik toksik, kejang epilepsi, hipotensi arterial adalah mungkin terjadi. Sampai saat ini, tidak ada bukti yang meyakinkan untuk menilai risiko kematian akibat overdosis obat tersebut.

Quetieapin

Lihat senyawa dibenzothiazepin. Profil reseptornya serupa dalam banyak hal dengan clozapine. Tingkat pengikatan reseptor quetiapine ke D2 rendah (kurang dari 50%) dan jangka pendek bahkan ketika dosis tinggi digunakan. Obat ini efektif untuk pengobatan gejala skizofrenia positif, negatif dan umum. Ada data tentang keberhasilan penggunaannya dalam kedua kasus resistensi tinggi terhadap terapi, dan untuk memperbaiki indikator fungsi kognitif pasien, yang memberi hak untuk merekomendasikannya sebagai antipsikotik dari lini pertama terapi pemeliharaan skizofrenia. Akhirnya, quetiapine memiliki antidepresan cukup, mengaktifkan efek. Oleh karena itu, hal ini ditunjukkan dalam terapi serangan delusi dan gangguan pada lingkaran senesto-hypochondriacal.

Aktivitas thymotropic tinggi mapan quetiapine menjelaskan fakta bahwa obat ini terdaftar sebagai obat untuk menghilangkan dan mencegah gangguan depresi sekunder. Untuk pengobatan episode manic dalam kerangka gangguan bipolar tipe I dan II, quetiapine digunakan sebagai agen tambahan. Tidak adanya bentuk injeksi agak membatasi penggunaannya pada pasien dengan gairah dan perilaku agresif.

Quetiapine memiliki toleransi yang cukup baik, praktis tidak menyebabkan sindrom ekstrapiramidal, kecuali jika dosis maksimumnya digunakan. Quetiapine tidak menyebabkan hiperprolaktinemia, lebih jarang daripada olanzapine dan clozapine, menyebabkan peningkatan berat badan dan toleransi glukosa terganggu.

Ziprasidon

Memiliki profil aktivitas reseptor yang unik. Sebagai antagonis kuat reseptor 5HT2a dan reseptor D2, ini juga merupakan inhibitor aktif reuptake serotonin dan norepinephrine. Studi klinis telah menunjukkan keunggulan signifikan dari ziprasidone dalam pengaruhnya terhadap gejala psikotik dan manifestasi agresi dibandingkan dengan haloperidol. Juga, data tentang efek positif dari ziprasidone terhadap fungsi kognitif pasien skizofrenia, serta gejala afektif komorbid, indikator fungsi sosial diperoleh. Ziprasidone biasanya ditoleransi dengan baik dan sangat jarang menyebabkan sindrom ekstrapiramidal, penambahan berat badan dan gangguan metabolik. Seringkali ada perpanjangan interval QT di atas 460 ms, sehingga pasien yang menerima obat ini, disarankan untuk melakukan studi EKG sebelum penunjukan obat tersebut, dan pemantauan pemantauan selama perawatan. Perhatian khusus harus diberikan pada terapi bersamaan (obat antiaritmia), yang dapat memperparah perpanjangan interval QT dan menyebabkan aritmia jantung, fibrilasi ventrikel.

Sertindol

Lihat turunan dari fenilindol. Ini memiliki antagonisme fungsional tinggi sehubungan dengan reseptor D2-, serotonin (terutama reseptor 5-HT2a) dan reseptor a1-adrenergik. Menurut studi electroneurochemical, sertindole secara selektif menghambat reseptor dopamin di daerah segmental ventral. Selektivitas ini, kemungkinan besar, memberikan risiko sindrom ekstrapiramidal dan hiperprolaktinemia yang rendah saat obat tersebut digunakan. Hasil studi perbandingan menunjukkan bahwa sertindole sebanding dengan haloperidol dalam hal aktivitas antipsikotik. Obat tersebut memiliki efek disinhibit yang diucapkan pada pasien dengan gejala negatif dan depresi, yang melebihi efek rispolept yang sama. Ada juga data yang mengkonfirmasikan keefektifan sertindole untuk koreksi gangguan kognitif pada penderita skizofrenia. Sertindole, sebagai suatu peraturan, ditoleransi dengan baik oleh pasien, jarang menyebabkan obat penenang dan karenanya direkomendasikan sebagai obat pengganti untuk terjadinya efek samping selama terapi dengan antipsikotik modern lainnya.

Dari efek samping yang serius diketahui kemampuan obat memperpanjang interval Q-T, yang bisa menyebabkan aritmia jantung. Ketika menganalisis penelitian pasca pemasaran, menjadi jelas bahwa profil kardiologis sertindole tidak berbeda dengan antipsikotik lain dari generasi baru.

Aripiprazole

Telah sebanding dengan aktivitas antipsikotik atipikal lainnya, namun memiliki dampak yang lebih besar pada parameter fungsi kognitif pasien skizofrenia. Tindakan farmakologis obat yang unik, agonis parsial reseptor D2, yang disebutkan di atas, memungkinkan untuk mengurangi risiko sindrom ekstrapiramidal dan hiperprolaktinemia saat digunakan.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Amisulpride

Mereka mengacu pada kelas benzamida tersubstitusi. Obat mengikat secara selektif untuk subtipe D2 dan D3 reseptor-dopaminergik tidak memiliki afinitas untuk subtipe D1-, D4- dan D5-, serta serotonin, histamin H1, dan reseptor a1-kolinergik adrenergik. Bila digunakan dalam dosis tinggi, akan menghambat reseptor D2 postsynaptic. Dalam dosis rendah itu muncul efek dezingibiruyuschy karena blokade presinaptik D2, D3-reseptor dan karena itu penggunaannya juga efektif dalam pengobatan gejala negatif, meskipun - tidak digabungkan antagonis D2-reseptor dan reseptor serotonin. Hasil sejumlah penelitian menunjukkan aktivitas antipsikotik yang diucapkan obat saat menggunakan dosis tinggi, yang lebih unggul dari obat tradisional.

[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56],

Efek samping terapi antipsikotik

Tabel tersebut menunjukkan efek samping terapi dengan antipsikotik atipikal.

Obatnya	Sindrom ekstra piramidal	Gangguan konduktivitas pada EKG	Gangguan metabolisme (kenaikan berat badan, kenaikan glukosa, kolesterol, trigliserida dalam darah)
Clozapine	.	++		++	++ -
Risperidone	++	+/-	++	+/-
Olanzapine	+	+/-	+++	++	+++
Quetieapin		+/-	+	+/-	---
Ziprasidon	+	++	+/-	+/-	+/-
Sertindol		++	-	+/-	-
Ariliprazol	-	---	+/-	-	-
Amisulpride	++				+/-

Catatan: Tingkat keparahan efek samping: "+++" - tinggi: "++" - medium; "+" - rendah; "+/-" - ragu; "-" - tidak ada

Sindrom ekstrapiramidal

Salah satu ciri utama antipsikotik atipikal, tidak seperti yang tradisional, adalah kemampuan rendah mereka untuk menyebabkan sindrom ekstrapiramidal, yang merupakan terobosan dalam mendukung farmakoterapi skizofrenia. Namun, sebagai berikut dari data tabel, saat menggunakan obat tertentu dari seri ini (risperidone, amisulpride), gejala tersebut bisa timbul, yang memerlukan perhatian khusus saat diberikan.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Gangguan EKG

Kemungkinan mengembangkan efek samping kardiologis adalah masalah serius saat menggunakan beberapa antipsikotik modern dalam terapi. Dalam kasus ini, ini adalah perpanjangan interval Q-T, yang dapat menyebabkan aritmia. Gangguan konduksi, terutama perpanjangan interval Q-T, paling sering diamati dengan clozapine, sertindole, ziprasidone. Patologi bersamaan dalam bentuk bradikardia, blokade atrioventrikular, hipotiroidisme dapat berkontribusi pada terjadinya komplikasi ini dalam pengobatan obat-obatan di atas. Saat ini, pemantauan EKG direkomendasikan kira-kira setiap 3 bulan pada pasien yang menerima terapi pemeliharaan dengan antipsikotik atipikal.

[11], [12], [13], [14], [15]

Kelainan endokrin

Saat ini, perhatian terbesar adalah kemampuan antipsikotik atipikal untuk menyebabkan kenaikan berat badan. Kenaikan berat badan, glukosa, trigliserida dalam darah bisa menyebabkan gangguan metabolisme dan perkembangan diabetes tipe 2. Terutama pemantauan parameter biokimia secara hati-hati dan mingguan selama terapi dengan clozapine dan olanzapine diperlukan. Menurut J. Geddes dkk. (2000), R.V. Jones, PF Buckley (2006), harus diakui bahwa disarankan untuk melakukan pemeriksaan menyeluruh terhadap pasien sebelum meresepkan antipsikotik generasi modern, karena kelainan metabolik lebih cenderung terjadi pada pasien dengan predisposisi turun-temurun, berat badan berlebih, gangguan spektrum lipid dan hiperglikemia sebelum pengobatan. Algoritma monitoring yang diusulkan oleh P. V. Jones, PF Buckley (2006), mencakup beberapa item.

• Koleksi anamnesis dan faktor keluarga terkait risiko gangguan metabolisme.
• Pendaftaran indeks massa tubuh, EKG, tekanan darah dan denyut nadi sebelum perawatan.
• Pengumpulan data laboratorium (glukosa, spektrum lipid, kolesterol) sebelum dimulainya terapi.
• Pemantauan indeks massa tubuh secara teratur, tanda vital selama pengobatan.
• Pengendalian data laboratorium selama pengobatan.

Munculnya hiperprolaktinemia dalam terapi antipsikotik disebabkan oleh blokade pusat reseptor dopamin di hipotalamus, yang menyebabkan pelepasan prolaktin di lobus anterior kelenjar pituitari. Hiperprolaktinemia yang paling umum terjadi saat diobati dengan olanzapine, risperidone, dan amisulpride.

[16], [17], [18], [19], [20]

Agranulocytosis

Lain komplikasi serius terapi antipsikotik. Hal ini dapat diamati dengan clozapine dan olanzapine. Menurut J. Geddes dkk. (2000), dia didiagnosis selama 3 bulan pertama 1-2% pasien yang memakai obat ini. Dalam hal ini, rekomendasikan tes darah mingguan pada pasien yang memakai obat ini selama 18 minggu pertama terapi dan pemantauan bulanan di masa depan. Hal itu menunjukkan bahwa ketika dosis neuroleptik di atas menurun, tes darah klinis kembali normal kembali. Pada saat bersamaan, harus diakui bahwa saat ini belum ada strategi yang jelas bagi pasien yang mengalami efek samping yang terkait dengan gangguan metabolisme. Paling sering mengganti satu antipsikotik atipikal pada yang lain. Area lain yang menjanjikan harus ditunjuk sebagai terapi korektif khusus, khususnya penggunaan obat bromokriptin untuk koreksi hiperprolaktinemia. Ideal harus dianggap sebagai situasi di mana pasien dengan gangguan tersebut disembuhkan dengan keterlibatan internis secara berkala, terutama ahli endokrinologi, ahli jantung dan spesialis lainnya.

Sebagai kesimpulan, perlu dicatat bahwa, sesuai dengan algoritma di atas untuk pengangkatan dan pemantauan tidak hanya keadaan mental, tetapi juga keadaan fisik pasien, obat generasi kedua lebih aman daripada neuroleptik biasa.

Saat ini, sejumlah antipsikotik sedang dikembangkan. Persiapan generasi berikutnya cenderung memiliki mekanisme tindakan yang berbeda (misalnya, memiliki profil GABA-ergic) dan akan dapat mempengaruhi berbagai manifestasi skizofrenia, termasuk kelainan defisiensi sebenarnya.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28],