Syok septik pada ginekologi

Salah satu komplikasi proses purpar-septik yang paling serius dari lokalisasi adalah syok septik (atau bakteri-toksik). Syok septik adalah reaksi khusus tubuh, diwujudkan dalam pengembangan gangguan sistemik parah yang terkait dengan pelanggaran perfusi jaringan yang memadai, yang datang sebagai tanggapan terhadap pengenalan mikroorganisme atau toksinnya.

Untuk pertama kalinya, jelaskan proses patologis ini pada tahun 1956 Studdiford dan Douglas. Menurut frekuensi kejadian, kejutan beracun bakteri berada di tempat ketiga setelah hemorrhagic dan syok jantung, dan pada mematikan - pada yang pertama. Dengan syok septik, 20 sampai 80% pasien meninggal.

Kejang septik (bakteri, endotoksik, menular beracun) dapat berkembang pada tahap apapun dari penyakit purulen, namun lebih sering terjadi pada eksaserbasi reguler proses purulen atau pada saat operasi, dan juga pada setiap pasien sepsis.

Kejadian syok pada pasien dengan sepsis adalah 19%.

Perlu dicatat bahwa pada pasien ginekologi dengan organ panggul purulen, syok septik sekarang terjadi lebih jarang (kurang dari 1%, sedangkan pada tahun 1980an, komplikasi ini diamati pada 6,7% pasien).

Kejut secara dramatis meningkatkan perjalanan penyakit, dan seringkali merupakan penyebab langsung kematian pasien. Kematian pasien dengan syok septik mencapai 62,1%.

Dalam praktik ginekologi, syok septik memperumit aborsi di luar rumah sakit yang terinfeksi, peritonitis terbatas dan menyebar, infeksi luka. Seperti diketahui, dalam beberapa dekade terakhir frekuensi penyakit purulen-septik pada pasien hamil dan ginekologi terus meningkat. Tren ini bisa dijelaskan oleh banyak faktor penyebab:

• perubahan sifat mikroflora, munculnya antibakteri-tahan dan bahkan antibiotik-tergantung bentuk mikroorganisme;
• perubahan imunitas selular dan humoral banyak wanita karena penggunaan antibiotik, kortikosteroid dan sitostatika secara luas;
• peningkatan alergi pada pasien;
• Pengenalan luas pada praktik ginekologi metode diagnosis dan terapi yang terkait dengan masuk ke rongga rahim.

Dengan peningkatan pertumbuhan penyakit septik purulen, dokter praktis semakin mengalami syok septik, patologi hebat ini, yang merupakan ancaman mematikan bagi kehidupan pasien.

Syok septik pada kebidanan saat ini banyak dijumpai. Namun, masih menempati posisi terdepan dalam struktur kematian ibu hamil di negara-negara berkembang, yang disebabkan oleh berbagai sebab, terutama dengan frekuensi aborsi septik dan endometritis pascamelahirkan. Kematian ibu akibat aborsi yang rumit di Afrika adalah 110 per 100.000 kelahiran hidup. Di negara maju, kejadian komplikasi septik secara signifikan lebih sedikit, dan untuk nosisi individu dapat berbeda ratusan kali. Misalnya, di AS, angka kematian ibu dari aborsi yang rumit adalah 0,6 per 100.000 kelahiran hidup. Frekuensi endometritis setelah persalinan spontan rata-rata 2-5%, setelah operasi caesar - 10-30%. Jalannya sepsis dan syok septik pada obstetrik menyertai tingkat kematian yang lebih rendah daripada kategori pasien lainnya (dalam kandungan - 0-28%, tidak hamil - 20-50%). Hal ini disebabkan fakta bahwa pasien dengan syok kebidanan biasanya lebih muda daripada tipe shock lainnya. Mereka memiliki latar belakang premorbid yang kurang terbebani, fokus utama infeksi terletak di rongga pelvis - zona yang dapat diakses untuk intervensi diagnostik dan bedah, mikroflora peka terhadap obat antibakteri spektrum luas.

Dalam beberapa tahun terakhir, periset dalam dan luar negeri telah dengan jelas merumuskan prinsip dasar diagnosis dan terapi intensif sepsis dan syok septik.

Kode ICD-10

• O08.0 Infeksi saluran genital dan organ panggul yang disebabkan oleh aborsi, kehamilan ekstra mammae dan mola
• A08.3 Kejutan disebabkan oleh aborsi, kehamilan ektopik dan molar
• O41.1 Infeksi rongga dan membran amnion
• O75.1 Ibu shock saat melahirkan atau setelah melahirkan dan melahirkan
• A.85 sepsis pasca persalinan
• O.86 Infeksi pascamelahirkan lainnya
• 086.0 Infeksi luka pembedahan bedah
  • O86.1 Infeksi saluran kelamin lainnya setelah persalinan
  • O86.2 Infeksi saluran kemih setelah persalinan
  • O86.3 Infeksi lain pada saluran urogenital setelah melahirkan
  • O86.4 Hipertermia asal tidak diketahui yang muncul setelah melahirkan
  • O86.8 Infeksi pascamelahirkan lainnya
  • O88.3 Hemem obstetrik dan emboli septik

Apa yang menyebabkan syok septik?

Fokus utama infeksi pada syok septik pada obstetrik - rahim dengan aborsi yang rumit dan endometritis postnatal, kelenjar susu dengan mastitis, luka pasca operasi dengan supurasinya. Faktor risiko yang paling signifikan untuk pengembangan syok septik mencakup banyak faktor:

• Status sosio-ekonomi rendah.
• Status imunodefisiensi
• Fokus infeksi kronis (saluran urogenital).
• Diabetes melitus.
• Intervensi operasi (operasi caesar).
• Infeksi yang didapat masyarakat dengan aborsi.
• Kelahiran prematur
• Kehilangan darah, syok hemoragik (plasenta previa, abrupsio plasenta).
• Manipulasi intrauterine
• Anemia.
• Preeklamsia dan eklampsia.

Agen penyebab utama sepsis dan syok septik kebidanan termasuk Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, berbagai jenis jamur.

Aborsi septik

Infeksi paling sering terjadi pada saat naik pada masa aborsi atau postabortion. Infeksi primer selaput (amnionitis, chorionitis) yang kurang sering diamati diamati dengan penghentian kehamilan selanjutnya. Spektrum etiologi patogen komplikasi infeksi aborsi hampir sama dengan penyakit inflamasi organ panggul. Etiologi polimikroba dengan dominasi mikroorganisme aerobik anaerobik mikroflora vagina bersifat khas.

Patogen utama enterobacteria (E. Coli lebih), kokus Gram-positif (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, dll) dan anaerob asporogenous (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Dalam beberapa kasus (terutama dengan aborsi kriminal), agen penyebabnya mungkin Clostridium peijhngens.

Endometritis pascamelahirkan ditandai dengan cara menaik infeksi dari vagina dan leher rahim, etiologi polymicrobial endometritis postpartum. Dalam sebagian besar pengamatan (80-90%), ini adalah asosiasi mikroorganisme patogen aerobik dan anaerobik yang memasuki mikroflora normal pada saluran kelamin pada wanita. Paling sering, patogen adalah enterobacteria dan enterococci, dan mewajibkan anaerob adalah bakterioides.

• Anaerob fakultatif: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), kurang sering Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Anaerob obligat: Bacteroides fragilis (40-96%), kurang sering Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) dan lainnya lebih jarang terdeteksi.

Bagaimana syok septik berkembang?

Patogenesis syok septik pada kebidanan secara fundamental tidak dapat dibedakan dari tahap utama syok septik dari etiologi lainnya. Namun, sejumlah faktor dapat mempercepat pembentukan PNS dalam pengembangan sepsis dan syok septik pada kebidanan. Sudah dalam dirinya sendiri, perkembangan kehamilan disertai dengan respon inflamasi terhadap invasi trofoblas. Selama kehamilan, jumlah peningkatan leukosit, kadar sitokin proinflamasi, konsentrasi faktor koagulasi (fibrinogen, faktor VIII), tingkat D-dimer, protein C-reaktif mengaktifkan sistem komplemen, mengurangi aktivitas sistem fibrinolitik, tingkat protein C dan S, hemoglobin dan jumlah sel darah merah . Fungsi endotel pembuluh berubah ke arah peningkatan permeabilitas.

Dengan jalannya kehamilan yang rumit, misalnya, dengan gestosis, perubahan ini berkembang dan mengembangkan apa yang disebut respon inflamasi maternal sebagai varian SSRM. Leukositosis, pergeseran tusukan, peningkatan kandungan mediator septik syok, perubahan koagulasi, pelanggaran fungsi organ dalam gestosis dan eklampsia berat dapat secara signifikan mempersulit diagnosis sepsis yang tepat waktu. Paling sering dijumpai pada situasi tersebut ketika pasien diberi ventilasi berkepanjangan. Oleh karena itu, untuk pencegahan sepsis dengan ventilasi berkepanjangan untuk gestosis berat dan eklampsia, digunakan terapi antibiotik.

Untuk perkembangan normal kehamilan, imunosupresi tertentu juga diperlukan. Yang sangat penting adalah infeksi awal saluran urogenital. Perubahan ini berkontribusi pada pengembangan dan pengembangan proses infeksi dan secara signifikan menghambat diagnosis sepsis tepat waktu, terutama pada periode pascapersalinan.

Gejala syok septik

Untuk mendiagnosa syok septik, perlu untuk mempertimbangkan gambaran klinis:

• peningkatan suhu tubuh,
• sesak nafas,
• takikardia,
• peningkatan dan nyeri pada rahim,
• cairan purulen dari vagina,
• cairan purulen dari rahim,
• pendarahan.

Diagnosis syok septik

• Jumlah leukosit dan formula leukosit (leukositosis, stab-shift).
• Protein C-reaktif (meningkat).
• Tes Procalcitonin (meningkat)

Untuk menilai NON, perlu untuk menentukan:

• hemoglobin, eritrosit (penurunan),
• jumlah trombosit, APTT, INR, fibrinogen, tingkat D-dimer (tanda-tanda ICE),
• bilirubin, ACT, AJIT, AP (kenaikan)
• urea, kreatinin plasma (kenaikan),
• elektrolit (gangguan elektrolit),
• konsentrasi glukosa dalam darah (hipo- atau hiperglikemia),
• gas darah (p02, pCO2),
• CBS (asidosis metabolik)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Penelitian instrumental

USG organ pelvis memungkinkan untuk membentuk kehadiran formasi di panggul kecil, untuk memperkirakan ukuran rahim dan adanya inklusi asing di rongga tubuhnya.

CT atau MRI dapat mendeteksi tromboflebitis septik pembuluh darah pelvis, abses panggul kecil, trombosis vena ovarium.

Radiografi paru-paru bisa mengungkap tanda-tanda ARDS. Studi bakteriologis digunakan untuk tujuan pengobatan etiotropik menabur dari rahim yang dapat dipisah, operasi luka, darah dan urin. Untuk pilihan taktik pengobatan yang memadai, sangat penting untuk memperhatikan tanda-tanda sepsis, PON dan syok septik sesuai dengan kriteria yang berlaku umum pada waktu yang tepat.

Dokter yang hadir harus waspada dengan tidak selalu dapat dijelaskan pelanggaran fungsi organ dan sistem individu, terutama pada masa pascapersalinan atau pasca operasi. Tingkat keparahan klinis dari reaksi inflamasi dapat dipengaruhi dengan melakukan terapi antibiotik pencegahan, terapi infus dan analgesia persalinan atau operasi caesar. Oleh karena itu, seringkali satu-satunya gejala generalisasi proses septik dan pengembangan PNS mungkin merupakan pelanggaran kesadaran atau penurunan fungsi ginjal, paru-paru, paru-paru,

Pengobatan syok septik

Terapi intensif sepsis dan syok septik pada kebidanan praktis tidak berbeda dengan prinsip pengobatan patologi yang umumnya diterima. Dalam hal ini, sangat sedikit RCT dan pedoman praktis untuk bukti tingkat tinggi untuk pengobatan syok septik pada obstetri. Fokusnya adalah pada pencegahan dan evaluasi yang memadai mengenai efektivitasnya pada aborsi dan endometritis pascamelahirkan.

Aborsi septik

Manipulasi:

• Kuretase rongga uterus untuk menghilangkan sisa-sisa janin yang terinfeksi, membilas rahim dengan larutan antiseptik.

Terapi antibiotik:

Saat ini, penggunaan obat antibakteri secara preventif selama aborsi adalah wajib.

Saat aborsi septik terdeteksi, skema berikut digunakan:

• amoksisilin + asam klavulanat 1,2 gram secara intravena 3-4 kali sehari,
• ticarcillin + asam klavulanat sebesar 3,2 g intravena 4 kali sehari,
• karbapenem (misalnya imipenem + cilastatin atau meropenem) dengan 0,5 g intravena 4 kali sehari.

Skema alternatif:

• cefalosporin II-III (cefuroxime 1,5 g intravena 3 kali sehari, ceftriaxone 2,0 g intravena sekali sehari) dan metronidazol 500 mg intravena 3 kali sehari,
• klindamisin 900 mg intravena 3 kali sehari dan gentamisin 5-6 mg / kg intravena atau intramuskular untuk satu pemberian,
• ofloxacin 400 mg secara intravena dua kali sehari dan metronidazol 500 mg secara intravena 3 kali sehari.

Bila C terdeteksi, preparat penisilin diresepkan dalam dosis besar - 10-20 juta unit per hari.

Endometritis pascapersalinan dan postoperatif

Selama operasi caesar untuk tujuan profilaksis, pemberian intraoperatif tunggal (setelah penjepitan tali pusat) diberikan satu dosis terapeutik dari antibiotik spektrum luas ditunjukkan:

• sefalosporin I-II (cefazolin, cefuroxime)
• aminopenicillin dan beta-laktamase inhibitor (ampisilin + sulbaktam, amoksisilin + asam klavulanat).

Pemberian pencegahan mengurangi risiko komplikasi infeksi pascapersalinan sebesar 60-70%.

Dengan endometritis pascamelahirkan dan postoperatif, setelah mengeluarkan kandungan uterus dan mencuci rahim dengan larutan antiseptik, rejimen terapi antibiotik berikut digunakan:

• amoksisilin + asam klavulanat 1,2 gram secara intravena 3-4 kali sehari,
• cefalosporin generasi II-III (cefuroxime 1,5 g intravena 3 kali sehari, ceftriaxone 2,0 g intravena sekali sehari) dan metronidazol 500 mg secara intravena 3 kali sehari,
• klindamisin 900 mg intravena 3 kali sehari dan gentamisin 5-6 mg / kg intravena atau intramuskular untuk satu pemberian.

Jika pengosongan uterus yang tidak efektif dari detritus, dibilas dengan larutan desinfektan dan resep antibiotik mengangkat masalah mengeluarkan rahim beserta tabungnya, yang sangat menentukan hasilnya.

Jika sumber sepsis adalah mastitis supuratif, supurasi luka pasca operasi, maka pembukaan abses yang lebar, pengosongan dan drainasenya ditunjukkan.

Dalam hal lain, setelah pengangkatan fokus utama infeksi, dengan terapi intensif syok septik pada kebidanan mematuhi prinsip-prinsip yang dikembangkan oleh peneliti dalam negeri dan luar negeri untuk perawatan dan sepsis, dan syok septik pada umumnya.