Gangren kaki

Gangren nekrosis jaringan kaki, yang berkembang setelah cedera atau akibat gangguan peredaran darah di daerah ini.

[1], [2], [3], [4], [5]

Seberapa sering gangren berhenti?

Penyakit penghambat arteri pada arteri mempengaruhi hingga 2% populasi dunia, pada mayoritas pria. Perkembangan bertahap patologi dalam 5 tahun menyebabkan iskemia ekstremitas kritis pada 10-40% pasien. Tingkat kematian bervariasi antara 6-35%.

Pada 30-60% kasus, penyebab gangren adalah oklusi akut arteri utama, lethality pada saat bersamaan mencapai 45%. Kematian pada nekrosis anggota badan disebabkan oleh phlebothrombosis ileofemoral, patologi yang agak jarang namun sangat parah, mencapai 60%.

Apa yang menyebabkan gangren kaki?

Gangren dari kaki mencirikan tahap terminal insufisiensi arteri kronis pada kaki. Untuk itu menyebabkan penyakit progresif progresif dari arteri-arteri utama. Tiba-tiba oklusi arteri-arteri ekstremitas bawah dengan emboli dan trombosisnya mengarah ke iskemia akut. Perkembangan kontraktur pada sendi menunjukkan kematian jaringan otot. Pada penelitian morfologi pada pasien nekrosis semacam kain kaki ditemukan, walaupun tidak ada atribut eksternal gangren.

Ileofemoral phlebothrombosis, yang berlangsung dengan perkembangan yang disebut dahan biru dari tungkai; gangguan aliran darah melalui pembuluh "non-vital" kecil (misalnya, pada diabetes melitus dan berbagai arteritis), trauma (mekanis, termal, kimia) pada bagian distal kaki - semua ini juga menyebabkan kerusakan dan nekrosis jaringan. Hasil dari penyakit ini bisa jadi bukan hanya hilangnya kaki, tapi juga kematian pasien dengan latar belakang keracunan.

Apa jenis gangren yang dimiliki kaki?

Bergantung pada reaksi seputar fokus nekrotik jaringan, gangren lembab dan kering kaki disekresikan.

Hyperemia, pembengkakan jaringan di sekitar massa nekrotik yang dikombinasikan dengan bau busuk khas melekat dalam bentuk lembab. Sebagai aturan, perkembangannya diprovokasi oleh mikroorganisme pembenahan.

Bagaimana gangren dikenali?

Saat memeriksa pasien yang memiliki gangren di kaki, penting untuk menentukan penyebab utama perkembangannya, dan juga untuk menilai kelayakan jaringan tungkai pada tingkat yang berbeda. Setelah semua penelitian, perlu untuk memecahkan masalah kemungkinan melakukan revaskularitas anggota badan untuk mencegah perkembangan nekrosis.

Untuk insufisiensi arteri, mati rasa dan nyeri konstan di kaki, yang menurun bila diturunkan, adalah tipikal. Kehadiran di anamnesia secara bertahap meningkatkan klaudikasio intermiten adalah karakteristik untuk mengobati tromboangiitis atau arteritis aorto nonspesifik pada usia muda, dan pada orang tua untuk menghilangkan aterosklerosis. Pendinginan kaki yang tajam, pelanggaran sensitivitas dan aktivitas motorik dicatat pada emboli dan trombosis arteri utama pada kaki. Perkembangan edema yang cepat khas dari phlebothrombosis. Nyeri sedang terjadi di zona nekrosis adalah karakteristik penyakit berdasarkan gangguan mikrosirkulasi.

Saat memeriksa pasien dengan gangren pada tungkai bawah, perhatian harus diberikan pada posisinya. Jadi, bagi pasien dengan insufisiensi arteri dekompensasi, posisi duduk di tempat tidur dengan kaki yang diturunkan, yang secara berkala digosoknya, merupakan ciri khas. Sebaliknya, dengan patologi vena, pasien, sebagai suatu peraturan, terletak pada tungkai bawah yang tinggi.

Etiologi nekrosis juga dapat dinilai dari penampilan anggota badan. Hipotrofi, tidak adanya penutup rambut, lesi jamur pada pelat kuku merupakan tanda karakteristik insufisiensi arterial kronis. Pembengkakan dan sianosis atau pucat pada kaki khas untuk insufisiensi vena akut atau arterial.

Tutup dingin pada palpasi menunjukkan iskemia anggota badan. Tahap kunci pemeriksaan klinis pasien dengan kelainan trofik adalah penentuan pulsasi arteri pada anggota badan yang terkena. Jika denyut nadi ditentukan di bagian distal, maka patologi aliran darah utama dapat dikecualikan. Tidak adanya denyut nadi pada titik tipikal (di bawah lipatan inguinalis, pada fosa poplitea, di belakang atau di belakang malleolus medial) menunjukkan insufisiensi arteri. Untuk iskemia berat, kontraktur khas di pergelangan kaki atau sendi lutut.

Gangrene berhenti memerlukan tes standar untuk pasien bedah:

• tes darah umum;
• tes darah biokimia;
• penentuan kadar glukosa darah.

Diperlukan, studi mikrobiologis mengenai fokus nekrotik dengan penentuan sensitivitas mikroflora terhadap berbagai obat antibakteri.

Pemeriksaan instrumental pasien disarankan untuk mulai dengan ultrasonik duplex angioscanning. Metode ini memungkinkan Anda untuk menjawab beberapa pertanyaan dasar.

• Apakah ada patologi yang signifikan dari pembuluh utama kaki?
• Apakah revaskularisasi bedah mungkin?
• Apakah lesi oklusif-stenotik arteri utama disertai gangguan hemodinamik yang ditandai?

Pertanyaan terakhir bisa dijawab dengan mengukur tekanan sistolik pada arteri utama di sepertiga bagian bawah shin dengan menggunakan studi Doppler ultrasound. Tekanan sistolik pada arteri tibialis di bawah 50 mmHg. Atau indeks ankle-brachial kurang dari 0,3 menunjukkan iskemia kritis pada kaki distal. Angiografi pada pasien dengan gangren hanya bisa dibenarkan dalam persiapan intervensi bedah pada pembuluh darah.

Salah satu metode yang paling informatif untuk menilai keadaan aliran darah jaringan pada gangren pada kaki adalah scintigraphy dengan 11Tc-pyrfotech. Radiofarmaka ini memiliki tropisme untuk jaringan tulang dan nekrosis (terutama dengan inflamasi perifokal). Setelah 2,5 jam setelah pemberian intravena, distribusi isotop di kaki dievaluasi. Tingkat akumulasi 11Tc-pirfotech pada anggota badan yang terkena kurang dari 60% di bagian kontralateral "sehat" dianggap rendah, mengindikasikan iskemia berat.

Aliran laser Doppler memungkinkan Anda untuk secara akurat menentukan tingkat gangguan aliran darah jaringan. Selain aliran darah basal, perlu untuk menentukan responsnya terhadap tes fungsional: postural dan oklusif. Pada iskemia kritis, aliran darah basal memiliki tampilan amplitudo rendah monofasik; reaksi terhadap sampel postural terbalik, dan sampel oklusal sangat terbelakang.

Pasien yang memiliki gangren pada kaki, berkembang dengan latar belakang penyakit sistemik (misalnya, obliterasi aterosklerosis, diabetes, arteritis), perlu berkonsultasi dengan terapis, ahli jantung, ahli saraf dan endokrinologi. Terkadang konsultasi diperlukan oleh gastroenterologist, karena 30% pasien yang memiliki gangren kaki di latar belakang iskemia kaki kritis mengungkapkan lesi erosif dan ulseratif pada saluran cerna bagian atas.

Gangrene berhenti berdiferensiasi dengan penyakit berikut:

• dengan dermatitis parah;
• dengan bentuk erysipelas nekrotik;
• dengan sindrom kompresi posisional.

Algoritma diagnostik mencakup penilaian kondisi kaki dan organ dan sistem lainnya. Pemeriksaan klinis dan instrumental pasien dengan gangren pada ekstremitas bawah harus menghasilkan diagnosis yang diformulasikan secara jelas, selain kondisi dan prevalensi fokus nekrotik, sifat penyakit yang mendasarinya.

Bagaimana gangren dirawat?

Tujuan pengobatan adalah penghapusan fokus nekrotik purulen dan penyembuhan luka lengkap selanjutnya. Keinginan untuk pelestarian tubuh maksimal adalah postulat operasi modern.

Perawatan rawat jalan mungkin dilakukan dengan nekrosis lokal karena gangguan mikrosirkulasi. Patologi pembuluh utama ekstremitas, yang dipersulit oleh nekrosis, merupakan indikasi rawat inap.

Pengobatan obat ditujukan untuk memperbaiki aliran jaringan, dan dengan gejala keracunan - terapi kompleks, termasuk antibakteri, anti-inflamasi dan detoksifikasi. Saat meresepkan antibiotik, perlu diingat bahwa pada semua pasien dengan nekrosis lama, sistem limfatik regional terinfeksi. Dan studi mikrobiologi kelenjar getah bening popliteal dan inguinal, yang dilakukan pada 20-30 hari perawatan rawat inap, menunjukkan, sama seperti mikroflora yang sama di zona gangguan trofik pada saat rawat inap. Dengan demikian, terapi antibiotik dalam kondisi seperti gangren pada kaki panjang dan diresepkan dengan mempertimbangkan kepekaan terhadap olahan yang ada di mikroflora luka yang sedang berpisah (jika ada) dan mikroorganisme terdeteksi pada nekrotik saat dirawat di rumah sakit.

Jumlah intervensi bedah tergantung pada ukuran fokus nekrotik, ciri hemodinamik regional dan kondisi umum pasien.

Perkembangan nekrosis dengan latar belakang gangguan mikrosirkulasi dengan aliran darah utama yang terpelihara di bagian distal kaki memungkinkan kita membatasi diri pada nekretomi radikal dengan penerapan sistem pembilasan drainase (atau tanpa itu) dan jahitan utama luka.

Perfusi memuaskan fokus jaringan nekrotik di sekitarnya, bahkan dengan latar belakang pelanggaran aliran darah utama - dasar untuk meminimalkan jumlah intervensi sanitasi (hanya massa nekrotik yang dikeluarkan). Ketika meragukan viabilitas jaringan yang tersisa, jahitan primer tidak tumpang tindih, membiarkan luka terbuka.

Pasien yang menderita gangren pada kaki dengan latar belakang iskemia anggota badan harus mempertimbangkan tingkat keparahan kondisi umum, karena intervensi vaskular pada patologi patologis dekompensasi ditandai dengan tingkat kematian yang lebih tinggi daripada amputasi primer pada tingkat femur. Ketika memilih tingkat intervensi pada pasien dengan iskemia kritis, harus dinilai apakah fungsi pendukung akan dipertahankan jika terjadi revaskularisasi hemodinamik. Indikasi amputasi pada tingkat kaki atau paha:

• gangren total kaki;
• daerah kalkaneus nekrosis dengan keterlibatan struktur tulang;
• oklusi bagian distal dari tungkai arteri kaki.

Saat memilih tingkat intervensi, seseorang harus fokus pada gambaran klinis penyakit dan data survei instrumental. Dengan demikian, pada patologi vaskular akut (emboli dan trombosis arteri utama, trombosis pembuluh darah utama), amputasi dilakukan 15-20 cm di atas batas proksimal manifestasi klinis iskemia. Penentuan aliran darah jaringan di berbagai segmen tungkai memungkinkan dilakukannya amputasi di daerah mikrosirkulasi yang memuaskan.

Taktik bedah untuk insufisiensi arteri kronis pada kaki, yang rumit oleh nekrosis, memiliki karakter yang berbeda. Revaskularisasi langsung dari ekstremitas bawah ditunjukkan saat volume kerusakan dan nekrosis selanjutnya memungkinkan untuk bergantung pada pelestarian fungsi pendukung dan ada saluran arteri distal yang sesuai untuk rekonstruksi. Dianjurkan untuk melakukan perbaikan perbaikan dan rekonstruksi vaskular secara bersamaan. Nekretomi Guillotine adalah volume optimal (minimal, karena trauma tambahan jaringan iskemik mengarah pada perkembangan nekrosis), bersamaan dengan rekonstruksi vaskular intervensi sanitasi. Di masa depan, luka itu terbuka.

Menurut metode penelitian instrumental, restorasi jaringan aliran darah maksimum terjadi satu bulan setelah rekonstruksi vaskular yang efektif secara hemodinamik. Itulah sebabnya intervensi berulang pada kaki, menggabungkan, sebagai aturan, tahap necrectomy dan penutupan luka secara plastis, disarankan untuk melakukan tidak lebih awal dari sebulan setelah revaskularisasi.

Metode perawatan bedah

Exartikulasi jari

Gangren kaki dan garis belakang distal jari dengan latar belakang aliran darah jaringan memuaskan di kaki merupakan indikasi utama operasi. Potong bagian belakang dan tangkai tanaman-kulit subkutan-fasia. Ligamen kapsul dan lateral sendi interphalangeal dibedah, mengubah phalanx utama ke sisi dorsal. Hal ini diperlukan untuk mencoba untuk tidak merusak permukaan artikular dari kepala metatarsal. Setelah pengangkatan struktur tulang, lapisan primer diterapkan dan jika perlu, luka akan habis.

[6], [7]

Amputasi jari dengan reseksi metatarsal tulang metatarsal

Indikasi untuk pembedahan - gangren pada kaki dan distal dan falang utama jari dengan latar belakang aliran jaringan yang memuaskan di kaki. Potong bagian belakang dan tangkai tanaman-kulit subkutan-fasia. Gila melihat salib tulang metatarsal secara proksimal ke kepala, serbuk gergaji diperlakukan dengan serak. Isolat dan maksimalkan tendon otot - fleksor dan ekstensor jari. Selesaikan operasi dengan cara memaksakan jahitan dan pengeringan primer (atau tanpa itu, tergantung pada situasi klinis).

[8], [9]

Amputasi tajam

Indikasi untuk operasi - gangren pada kaki dan beberapa jari dengan latar belakang aliran darah jaringan memuaskan di kaki. Potong bagian belakang dan tangkai tanaman-kulit subkutan-fasia.

Isolasi dan maksimalkan tendon otot - fleksor dan ekstensor jari. Secara terpisah, tulang metatarsal digergaji dan digergaji di tengah, serbuk gergaji diproses dengan serak. Lengkapi operasi dengan cara memaksakan jahitan primer dan pengeringan atau pengeluaran dengannya, tergantung pada situasi klinisnya.

[10], [11],

Amputasi Shoparu

Indikasi untuk operasi - gangren pada kaki dan jari, melewati bagian distal dengan latar belakang aliran darah jaringan yang memuaskan di dalamnya. Dua fring sayatan dibuat di wilayah kepala tulang metatarsal.

Alokasikan tulang metatarsal. Tendon lintas setinggi mungkin. Amputasi dilakukan pada garis sendi transversal tarsal (Shoparova) dengan pelestarian tumit, tulang talus dan bagian metatarsus. Kultus ditutup dengan flap plantar segera atau setelah proses inflamasi mereda.

[12], [13], [14]

Amputasi kaki bagian bawah

Indikasi untuk pembedahan - gangren pada kaki dengan latar belakang aliran darah yang memuaskan sampai ke tulang kering dan rendah - di kaki. Potong dua flap dermal-subkutan-fascial: anterior posterior dan pendek panjang, 13-15 dan 1-2 cm.

Pada melintang melintang melintangkan otot di sekitar fibula, sembunyikan dan lewati saraf peroneal dan pembuluh darah. Fibula fibula diproduksi 1-2 cm di atas tingkat persimpangan tibialis. Masokistomi sepanjang garis pembedahan digantikan hanya pada arah distal. Pertama digergaji fibula dan kemudian tibia. Isolasi dan ligate pembuluh tibial anterior dan posterior. Membedah otot. Sehubungan dengan kekhasan dari suplai darah, disarankan untuk melepaskan otot soleus.

Tulang tibia diproses, jaringan lunak dijahit tanpa ketegangan, meninggalkan drainase tubular untuk aspirasi aktif di bagian bawah luka.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Amputasi paha

Indikasi pembedahan - gangren pada kaki terhadap latar belakang aliran darah jaringan rendah di kaki dan shin. Potong cangkokan dermal-subkutan di depan dan belakang.

Isolasi dan ligate vena subkutan besar. Mereka membedah fasia paha mereka sendiri, memobilisasi dan menyilangkan otot penjahit. Kemudian arteri femoralis dangkal dan vena terbuka. Kapal dikerahkan dan setelah dibalut dua kali, dibedah. Pada kelompok otot paha posterior, nervus skiatik diisolasi, disusupi larutan anestesi, diikat dengan serat penyelesaikan dan dipotong setinggi mungkin. Setelah itu pisau amputasi disilangkan oleh kelompok otot pinggul anterior dan posterior. Belahan jari telanjang dibersihkan dari periosteum di arah distal oleh rasher dan setelah retraksi proksimal otot oleh retraktor diulang kembali.

Tepian serbuk gergaji yang tajam diproses dengan serak, membulat. Lakukan hemostasis menyeluruh pada otot yang berpotongan, lalu mereka menjahit, atau tidak dengan bengkak, pendarahan yang buruk, warna kusam). Diperlukan tumpang tindih fasia dan kulit, meninggalkan fasia dan drainase otot tubular untuk aspirasi aktif.

[21], [22], [23], [24]

Komplikasi pascaoperasi

Komplikasi pasca operasi utama pada pasien yang memiliki gangren pada kaki adalah perkembangan nekrosis anggota badan, yang dikaitkan, sebagai suatu peraturan, dengan kesalahan pada pilihan tingkat intervensi. Jadi amputasi (dengan latar belakang insufisiensi arteri) memerlukan amputasi ulang pada lebih dari 50% kasus; pada tingkat shin - dalam 10-18%; femora - hanya pada 3% pasien. Dengan perkembangan komplikasi luka (supurasi, nekrosis pada tepi luka), intervensi berulang seringkali diperlukan. Luka non-penyembuhan yang berkepanjangan, dan juga menonjol dari fragmen tulang jaringan lunak - indikasi untuk penggantian amputasi. Namun, penting untuk diingat bahwa tingkat kematian untuk banding ulang selalu lebih tinggi daripada yang setelah intervensi primer pada tingkat yang sama.

Pada pasien yang memiliki gangren kaki di latar belakang aterosklerosis, infark miokard akut atau gangguan akut sirkulasi serebral sering berkembang. Untuk mengurangi risiko komplikasi ini memungkinkan terapi antikoagulan dengan heparin molekul rendah. Penurunan aktivitas motorik yang tajam dengan hilangnya fungsi pendukung, terutama pada pasien dengan patologi yang bersamaan, sering menyebabkan perkembangan pneumonia hipostatik.

Sindrom nyeri yang berkepanjangan, keracunan kronis, asupan analgesik tableted yang tidak terkontrol dan obat antiinflamasi non steroid pada periode pra operasi, intervensi traumatis - semua ini menentukan perkembangan ulkus perut dan duodenum kronis dan akut dengan perdarahan atau perforasi selanjutnya. Inilah sebabnya mengapa semua pasien dengan iskemia kritis pada anggota badan bagian bawah harus memberi resep obat yang menindas produksi asam hidroklorida (HCl) selama periode perawatan keseluruhan.

Aktivasi awal pasien sangat diharapkan. Setelah berbagai amputasi, Anda bisa bangun dan berjalan sudah di hari pertama periode pasca operasi. Dengan fungsi pendukung yang tersimpan, perlu mengurangi beban pada tungkai, yang mana kruknya digunakan. Dengan jalannya proses luka yang baik, jahitan dikeluarkan 10-14 hari setelah operasi. Pengobatan yang lebih lama di rumah sakit (1,5-2 bulan) dilalui oleh pasien yang telah mengalami revaskularisasi dan nekrosisitas anggota tubuh, karena aliran darah jaringan di kaki dipulihkan secara bertahap.

Bagaimana gangren dicegah?

Gangrene berhenti dapat dicegah jika mendeteksi patologi vaskular dengan tepat waktu dan penunjukan pengobatan yang memadai.

Prognosis apa gangren kaki?

Gangrene berhenti memiliki prognosis yang berbeda. Hal ini terutama tergantung pada penyebabnya, begitu pula tingkat cutoff anggota badan. Kekalahan dari berbagai kolam vaskular memprediksi kematian yang tinggi pada insufisiensi arteri dekompensasi akut dan gangren terhadap aterosklerosis vaskular. Kematian tertinggi ditandai dengan amputasi pada tingkat pinggul (sampai 40%), dan juga pada intervensi kompleks termasuk revaskularisasi langsung dan necrectomy (sampai 20%).

Kehilangan fungsi pendukung kaki menyebabkan cacat permanen. Menurut statistik, setelah amputasi pada tingkat shin, hanya 30% pasien yang bertahan di ekstremitas, pada tingkat pinggul - tidak lebih dari 10%. Hanya 15% pasien menggunakan alas kaki ortopedi setelah amputasi pada tingkat pergelangan kaki. Perkembangan penyakit yang mendasari dan masalah rehabilitasi medis dan sosial yang belum terselesaikan setelah amputasi menyebabkan fakta bahwa dalam 2 tahun setelah pemotongan separuh paha dari pasien meninggal, dan sepertiga dari korban kehilangan anggota tubuh kedua. Setelah amputasi setelah 2 tahun, tingkat kematian mencapai 15%, 10% pasien yang dioperasi pada ekstremitas, 5% pasien kontralateral kehilangan anggota tubuh mereka, dan 1% pasien memiliki kedua ekstremitas.