Pengobatan tukak trofik

Untuk mencapai efek terapeutik yang stabil, lebih tepat untuk menetapkan tugas untuk mengobati tidak hanya dan tidak banyak cacat ulseratif sebagai penyakit mendasar yang menyebabkan pembentukannya. Keberhasilan pelaksanaan tugas ini menciptakan prasyarat yang menguntungkan untuk menyembuhkan pasien. Perlakuan yang rumit dan berbeda terhadap tukak trofik yang berpengaruh pada mekanisme etiologi dan patogenetik ulserogenesis diperlukan. Bergantung pada penyebab borok, perkembangan berbagai sindrom patogenetik dan komplikasi dalam terapi kompleks, banyak metode pengobatan digunakan.

Merencanakan pengobatan tukak trofik harus dilanjutkan dari kenyataan bahwa dalam kebanyakan kasus, sejarah penyakit yang mendasarinya panjang. Perkembangan ulkus yang sangat baik merupakan tanda dekompensasi patologi dan "kelalaian" penyakit yang dapat diandalkan. Bergantung pada tingkat keparahan penyakit yang mendasari dan bersamaan, ciri-ciri jalur klinis dan perubahan patomorfologi di daerah defek ulserativa, berbagai tugas dapat dihadapi oleh dokter. Hasil pengobatan adalah penyembuhan gigih dari defek ulserativa; penutupan sementara dengan risiko kekambuhan yang tinggi; pengurangan ukuran; relief fenomena inflamasi akut di daerah bisul; pemurnian luka dari nekrosis; penghentian perkembangan lesi ulseratif dan pembentukan ulkus baru. Dalam beberapa kasus, penghapusan cacat ulseratif tidak memiliki prospek dan, lebih jauh lagi, probabilitas tidak hanya melestarikan ulkus, tapi juga penyebarannya dengan perkembangan berbagai komplikasi tinggi. Situasi ini terjadi pada penyakit dengan hasil yang buruk (barah yang busuk, cacat ulseratif pada penyakit jaringan ikat tertentu, leukemia, cedera radiasi dan al.), Atau di bawah tidak menguntungkan selama penyakit yang mendasari (arteri dan lesi campuran di rekonstruksi kemustahilan pembuluh darah, luas "pikun" bisul, dll).

Semua ulkus kulit terinfeksi. Peran faktor menular dalam patogenesis ulkus tidak sepenuhnya didefinisikan, tetapi menemukan bahwa mikroflora ulcerogenesis dapat mendukung, dan dalam beberapa kasus menyebabkan perkembangan infeksi invasif dan komplikasi lainnya (erisipelas, selulitis, limfangiita et al.). Ulkus yang paling umum adalah Staphylococcus aureus, enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa. Dalam kasus iskemia anggota badan, dalam kasus decubital, defisiensi ulkus diabetes dengan keteguhan tinggi, flora anaerobik terdeteksi. Pengobatan antibiotik ulkus trofik diberikan di hadapan ulkus dengan tanda-tanda klinis infeksi luka, diikuti oleh lokal (purulen berlebihan atau sero-purulen debit, nekrosis, peradangan perifocal) dan perubahan inflamasi sistemik, dan dalam kasus komplikasi infeksi periultseroznyh (selulitis, erisipelas, phlegmon) . Efektivitas terapi antibiotik dalam situasi ini telah terbukti secara klinis. Sebagai terapi antibiotik empiris, sefalosporin generasi 3-4, fluoroquinolones, diresepkan. Di hadapan faktor predisposisi untuk pengembangan infeksi anaerob, pengobatan ulkus tropik termasuk agen anti-anaerob (metronidazol, lincosamides dilindungi penisilin et al.). Jika tanda-tanda klinis dari infeksi Pseudomonas dianggap sebagai obat ceftazidime pilihan, sulperazon, amikasin, carbapenems (meropenem dan tienil), ciprofloxacin. Terapi koreksi dilakukan setelah mendapatkan data bakteriologis dengan penentuan hasil sensitivitas mikroflora terhadap obat antibakteri. Penghapusan terapi antibakteri dimungkinkan setelah dilakukan peradangan tanda-tanda inflamasi menular dan lokal dan transisi dari ulkus ke tahap II dari proses luka. Pengangkatan pengobatan antibakteri dari ulkus vena pada pasien dengan bentuk-bentuk rumit dalam banyak kasus, tidak dibenarkan, karena tidak mengurangi waktu penyembuhan borok, tetapi mengarah ke perubahan dalam komposisi strain mikroba dan pengembangan pemuliaan tahan terhadap kebanyakan antimikroba.

Salah satu tugas utama dalam pengobatan tukak trofik adalah perbaikan mikrosirkulasi, yang dicapai dengan cara farmakoterapi. Untuk tujuan ini, obat aktif hemorheologis yang mempengaruhi berbagai faktor koagulilitas darah, mencegah adhesi platelet dan leukosit dan efek merusaknya pada jaringan digunakan. Studi klinis telah mengkonfirmasi keefektifan penunjukan analog sintetis prostaglandin E2 (alprostadil) dan pentoxifylline (dalam dosis harian 1200 mg) dengan gangguan mikrosirkulasi. Perawatan ini ulkus vena saat ini diakui standar dalam pengobatan ulkus arteri dan bisul yang muncul dengan latar belakang penyakit sistemik jaringan ikat, dan ulkus vena, tidak setuju dengan terapi konvensional dengan flebotonikov dan terapi kompresi.

Metode dampak fisik banyak digunakan dalam pengobatan tukak trofik. Saat ini, gudang besar prosedur fisioterapi modern tersedia yang memiliki efek menguntungkan pada proses penyembuhan tukak trofik dari berbagai genesis. Pengobatan fisioterapis meningkatkan mikrosirkulasi di jaringan, berkontribusi pada stimulasi proses reparatif, memiliki tindakan antiinflamasi, anti-edema dan sejumlah efek lainnya. Pada saat yang sama, kebanyakan teknik fisioterapi tidak memiliki dasar bukti berdasarkan uji klinis acak, dan oleh karena itu tujuan mereka bersifat empiris.

Dalam pengobatan ulkus tropik saat ini menggunakan banyak metode yang berbeda dan sarana, termasuk oksigenasi hiperbarik, iradiasi ultraviolet, iradiasi laser darah, hirudotherapy, plasmapheresis, lymphosorption dan metode lain dari detoksifikasi, imunomodulator dan metode lain yang belum praktek klinis yang baik. Dari sudut pandang obat berbasis bukti, obat ini tidak dapat digunakan sebagai metode pengobatan standar.

Pengobatan lokal tukak trofik adalah salah satu bidang terapi yang paling penting. Luka dari asal manapun bersatu dalam hukum penyembuhan biologis mereka, yang ditentukan secara genetis. Dalam hal ini, prinsip pengobatan umum seragam untuk luka etiologi apapun, dan taktik terapeutik efek lokal bergantung pada fase proses luka dan ciri khasnya pada pasien tertentu. Jelas bahwa tidak ada dressing universal. Hanya pendekatan terdiferensiasi dan efek terarah pada proses luka pada berbagai tahap pengobatan tukak lambung, dengan mempertimbangkan karakteristik individu dari kursus mereka, memungkinkan pencapaian tujuan utama - mengantarkan pasien dari cacat ulseratif yang kadang-kadang ada selama satu bulan atau satu tahun. Seni seorang dokter yang menangani pengobatan tukak trofik adalah pemahaman mendalam tentang proses yang terjadi pada luka pada semua tahap penyembuhannya, kemampuannya untuk merespons secara tepat waktu terhadap perubahan yang terjadi selama proses luka dengan koreksi taktik terapeutik yang memadai.

Pilihan optimal dari dressing yang digunakan untuk mengobati bisul, tetap menjadi salah satu isu terpenting yang sangat menentukan hasil positif penyakit ini. Dengan berkembangnya lesi kulit ulseratif, dressing harus melakukan sejumlah fungsi penting, tanpa mengamati penyembuhan dari defek ulseratif yang sulit atau tidak mungkin:

• lindungi luka dari kontaminasi oleh mikroflora;
• menekan multiplikasi mikroorganisme di daerah yang terkena;
• menjaga dasar ulkus dalam keadaan basah, mencegah pengeringannya;
• memiliki efek penyerap moderat, menghilangkan luka berlebih yang dapat dilepas, yang jika tidak menyebabkan maserasi pada kulit dan pengaktifan mikroflora luka, sementara tidak mengeringkan luka;
• memastikan pertukaran gas yang optimal dari luka;
• Dihapus tanpa rasa sakit, tanpa menimbulkan trauma pada jaringan.

Pada tahap pertama proses luka, pengobatan cacing trofik lokal dirancang untuk mengatasi masalah berikut:

• penindasan infeksi pada luka;
• proses aktivasi penolakan jaringan yang tidak bisa ditolerir;
• evakuasi isi luka dengan penyerapan produk mikroba dan kerusakan jaringan.

Pemurnian lengkap dari jaringan nekrotik maag, mengurangi jumlah dan karakter dari debit, penghapusan peradangan perifocal, menurunkan mikroflora luka obsemenonnosti bawah tingkat kritis (kurang dari 105 CFU / ml), penampilan mengatakan granulasi transisi luka di fase II, di mana diperlukan:

• memberikan kondisi optimal untuk pertumbuhan jaringan granulasi dan migrasi sel epitel;
• merangsang proses reparatif;
• melindungi kulit dari infeksi sekunder.

Kondisi fisikokimia di mana penyembuhan terjadi memiliki efek signifikan pada proses perbaikan normal. Pekerjaan sejumlah peneliti telah menunjukkan pentingnya lingkungan lembab untuk membersihkan diri dari luka, proliferasi dan migrasi sel epitel. Telah ditetapkan bahwa dengan jumlah air yang cukup dalam matriks ekstraselular, jaringan fibrosa longgar terbentuk dengan pembentukan bekas luka yang kurang kasar namun lebih permanen.

Salah satu yang paling sederhana dan pada saat yang sama klasifikasi ulkus yang mudah terjadi (luka kronis) dianggap pemisahan mereka sesuai warna. Bedakan luka "hitam", "kuning" (seperti varietasnya - "abu-abu" atau "hijau" dalam kasus infeksi Pseudomonas), "merah" dan "putih" ("pink"). Penampilan luka, yang digambarkan dengan skala warna, cukup andal menentukan tahap proses luka, memungkinkan untuk mengevaluasi dinamikanya, untuk mengembangkan program perawatan luka lokal. Jadi, luka "hitam" dan "kuning" sesuai dengan tahap pertama proses luka, namun pada kasus pertama nekrosis kering dan iskemia jaringan biasanya dicatat, dan pada basah kedua. Kehadiran luka "merah" menunjukkan transisi proses luka ke tahap kedua. Luka "putih" menunjukkan epitelisasi defek luka, yang sesuai dengan fase III.

Dalam pengobatan tukak trofik asal manapun, dressing interaktif yang tidak mengandung bahan kimia aktif, aditif sitotoksik, dan membiarkan pembentukan lingkungan yang lembab pada luka telah terbukti efektif. Keefektifan dressing paling interaktif cukup tinggi dan memiliki bukti kuat untuk sebagian besar dressing yang saat ini digunakan.

Pada tahap eksudasi, tugas utamanya adalah mengeluarkan eksudat dan membersihkan tukak dari massa nekrotik purulen. Jika memungkinkan, toilet permukaan ulkus ini dipegang beberapa kali dalam sehari. Untuk tujuan ini, spons dicuci dengan larutan sabun garam di bawah air mengalir, setelah itu ulkus diirigasi dengan larutan antiseptik dan dikeringkan. Untuk mencegah dehidrasi pada kulit disekitar ulkus itu, krim pelembab diterapkan (baby cream, setelah dicukur krim dengan vitamin F, dll). Dalam kasus maserasi kulit, salep, lotion atau baut yang mengandung salisilat (diprosal, kapur, seng oksida, dll.) Diaplikasikan pada mereka.

Dengan adanya tukak trofik, yang merupakan keropeng kering dan keropos erat ("hitam"), pengobatan harus dimulai dengan penggunaan dressing hidrogel. Dressing ini dapat dengan cepat mencapai delimitasi nekrosis yang lengkap, rehydrate keropeng padat dengan penolakan dari bedengan. Setelah ini, mudah untuk melakukan penghilangan mekanis jaringan nekrotik. Penggunaan dressing oklusif atau semi-occlusive meningkatkan efek penyembuhan dan meningkatkan penyerapan nekrosis lebih cepat. Penggunaan hidrogel dikontraindikasikan dengan adanya iskemia jaringan karena risiko aktivasi infeksi luka.

Pada tahap luka "kuning", pilihan sarana pengobatan lokal tukak trofik lebih luas. Pada fase ini terutama digunakan menguras agen penyerap yang mengandung enzim proteolitik, "Lembut-dokter hewan 24", hidrogel, salep larut dalam air dasar, alginat dan lain-lain. Pemilihan ganti berarti pada tahap penyembuhan luka tergantung pada tingkat eksudasi luka, jaringan nekrotik besar dan fibrinosis tumpang tindih, aktivitas infeksi. Dengan terapi antibakteri lokal dan sistemik yang adekuat, proses peradangan purulen cepat terselesaikan, penolakan fokus kering dan lembab nekrosis, film fibrin padat diaktifkan, dan granulasi muncul.

Selama fase proliferasi, jumlah dressing dikurangi menjadi 1-3 per minggu untuk mencegah trauma jaringan granulasi tender dan epitelium yang muncul. Pada tahap ini, untuk sanitasi permukaan ulkus, penggunaan antiseptik agresif (hidrogen peroksida, dll.) Ditunjukkan secara kontra, preferensi diberikan untuk mencuci luka dengan larutan natrium klorida isotonik.

Ketika tahap luka "merah" tercapai, pertanyaan tentang kelayakan penutupan plastik dari defek ulseratif dipecahkan. Dengan penolakan perawatan plastis kulit dilanjutkan di bawah perban yang mampu menjaga lingkungan lembab yang diperlukan untuk proses rekaratif normal, dan juga melindungi granulasi akibat trauma dan sekaligus mencegah pengaktifan infeksi luka. Untuk tujuan ini, obat-obatan dari kelompok hidrogel dan hidrokoloid, alginat, dressing luka biodegradable berdasarkan kolagen dan lain-lain. Sebuah lingkungan yang lembab diciptakan oleh agen ini memberikan kontribusi terhadap kelancaran migrasi sel epitel yang pada akhirnya menyebabkan epitelisasi dari ulkus.

Prinsip perawatan bedah tukak trofik

Pada semua jenis intervensi untuk bisul pada ekstremitas bawah, metode anestesi regional harus lebih disukai, dengan menggunakan anestesi spinal, epidural atau konduktif. Dalam kondisi pengendalian hemodinamika sentral yang ketat, metode anestesi ini menciptakan peluang optimal untuk intervensi dalam durasi dan kompleksitas dengan jumlah komplikasi minimum dibandingkan dengan anestesi umum.

Ulkus yang mengandung banyak nekrosis yang dalam, sangat penting, harus diobati dengan operasi, di mana terjadi pemindahan mekanis dari substrat yang tidak dapat dilakukan. Indikasi untuk perawatan bedah fokus nekrotik purulen pada tukak trofik:

• adanya nekrosis dalam jaringan yang luas yang tertinggal di luka meskipun ada pengobatan antibakteri dan topikal ulkus trofik yang cukup;
• pengembangan komplikasi purulen akut yang memerlukan intervensi bedah segera (selulitis nekrotik, fasciitis, tendovaginitis, artritis purulen, dll.);
• kebutuhan untuk menghilangkan jaringan nekrotik lokal, biasanya resisten terhadap terapi lokal (dengan tendonitis nekrotik, fasciitis, kontak osteomielitis, dll.);
• adanya defek ulseratif yang luas, membutuhkan analgesia dan sanitasi yang memadai.

Kontraindikasi untuk pengobatan bedah dengan ulkus tropik menyajikan jaringan iskemia yang diamati pada pasien dengan arteri dan campuran ulkus cacat pada latar belakang penyakit kronis melenyapkan dari arteri ekstremitas bawah, diabetes mellitus, pada pasien dengan gagal jantung kongestif dan lain-lain. Melakukan intervensi dalam kelompok pasien menyiratkan dengan perkembangan perubahan iskemik lokal dan menyebabkan perluasan defek ulseratif. Kemungkinan necrectomy hanya mungkin terjadi setelah stabilnya iskemia, dikonfirmasi secara klinis atau instrumental (tekanan oksigen transkutan> 25-30 mmHg). Jangan menggunakan necrectomy dan dalam kasus dimana defek ulseratif mulai terbentuk dan berlangsung sesuai dengan jenis pembentukan nekrosis lembab. Gangguan tersebut di bawah gangguan microcirculatory lokal yang parah tidak hanya memfasilitasi ulkus pemurnian awal dari nekrosis, tetapi juga sering menyebabkan aktivasi proses destruktif dan perpanjangan tahap pertama penyembuhan luka. Dalam situasi ini disarankan untuk melakukan kursus terapi konservatif dan anti-pembuluh darah dan hanya setelah demarkasi nekrosis dan edema gangguan iskemik produk lokal eksisi jaringan nonviable.

Percobaan acak membandingkan keefektifan nekrektomii (debridemen) dan pembersihan autolitik konservatif pada luka, tidak andal mengungkapkan keunggulan metode ini atau metode itu. Sebagian besar peneliti asing lebih memilih perawatan konservatif dari luka-luka ini dengan berbagai jenis pembalut, terlepas dari kerangka waktu untuk mencapai hasilnya. Sementara itu, beberapa ahli percaya bahwa debridement ulkus nekrotik, dieksekusi pada kesaksian dan dalam waktu yang diperlukan, sangat mempercepat proses pembersihan cacat luka, cepat mengurangi gejala respon inflamasi sistemik dan lokal, mengurangi rasa sakit dan ekonomis lebih menguntungkan daripada jangka panjang, dan dalam beberapa kasus penggunaan pengobatan lokal terhadap tukak trofik yang tidak berhasil.

Perawatan bedah untuk ulkus ekstremitas bawah biasanya terdiri dari pengangkatan semua jaringan nekrotik, terlepas dari volume, luas dan jenis jaringan yang terkena. Di area kapsul sendi, bundelan neurovaskular, rongga serous, volume necrectomy harus lebih terkendali untuk menghindari kerusakannya. Lakukan hemostasis menyeluruh dengan melakukan pembekuan pembuluh darah atau ligasi dengan ligatur, yang harus dilepas setelah 2-3 hari. Permukaan luka diobati dengan larutan antiseptik. Sanitasi yang paling efektif dari ulkus diamati ketika menerapkan metode lain pengobatan luka menggunakan antiseptik berdenyut vakum jet, kavitasi ultrasonik, pengobatan permukaan lambung sinar laser CO2. Operasi berakhir tumpang tindih pada kasa luka diresapi dengan 1% larutan yodopiron atau povidone-iodine, yang diinginkan untuk menempatkan di atas cakupan luka atraumatic mesh ( «Jelonet», «Branolind», «Inadine», «Parapran" et al.), yang memungkinkan melalui Sifat dressing ini membuat pembalut operasi pertama setelah hampir tidak menimbulkan rasa sakit.

Dalam transisi proses luka ke fase II, kondisi yang menguntungkan untuk penggunaan metode pengobatan bedah, yang ditujukan untuk penutupan awal dari kerusakan ulseratif, muncul. Pilihan metode intervensi bedah tergantung pada banyak faktor yang berkaitan dengan kondisi umum pasien, jenis dan sifat klinis penyakit yang mendasari dan kerusakan ulseratif. Faktor-faktor ini sangat menentukan taktik pengobatan. Ulkus tropik dengan luas lebih dari 50 cm2 memiliki kecenderungan lemah untuk penyembuhan spontan dan pada sebagian besar terkena penutupan plastik. Pelokalan bahkan ulkus kecil di permukaan pendukung kaki atau di zona aktif fungsional sendi membuat metode pengobatan sebagai prioritas. Dalam kasus ulkus arteri pada kaki bagian bawah atau kaki, pengobatan ini praktis tidak menjanjikan tanpa rekonstruksi vaskular awal. Dalam sejumlah kasus, pengobatan ulkus kutaneous dilakukan hanya dengan penggunaan metode pengobatan konservatif (borok pada pasien dengan penyakit darah, vaskulitis sistemik, dengan keadaan psikosomatik pasien yang parah, dan lain-lain).

Pengobatan operatif tukak trofik dibagi menjadi tiga jenis intervensi bedah.

• Pengobatan ulkus vena, yang ditujukan untuk mekanisme patogenetik ulserasi, yang meliputi operasi, yang mengarah ke penurunan hipertensi vena dan menghilangkan patologis veno-vena refluks (phlebectomy, ligasi subfasia perforasi pembuluh darah et al.); operasi revaskularisasi (endarterektomi, berbagai jenis shunting, angioplasty, stenting, dll.); neuroraphy dan intervensi lainnya pada sistem saraf pusat dan perifer; osteonekrektomi; eksisi tumor, dll.
• Pengobatan tukak trofik diarahkan langsung ke ulkus itu sendiri (skin plasty):
  • autodermoplasti dengan eksisi atau tanpa eksisi ulkus dan jaringan parut;
  • eksisi ulkus dengan penutupan cacat dengan bantuan plastik oleh jaringan lokal yang menggunakan dermatitis akut atau peregangan jaringan dalam dosis; berbagai jenis kulit kulit India; pulau kecil, cangkokan kulit bergeser dan terpaut;
  • tukak plastik dengan penggunaan jaringan dari bagian tubuh yang jauh dari plastik tempatan biasa (plastik dermal Italia, plastik dengan batang Filatov) atau kaki makan konstan (transplantasi kompleks jaringan pada anastomosis mikrovaskular);
  • Metode gabungan dari kulit plastik.
• Operasi gabungan yang menggabungkan secara patogenik
  • Intervensi dan operasi plastik dermal dilakukan pada satu waktu atau pada suatu waktu
  • urutan pribadi

Di media asing, yang ditujukan untuk terapi luka kronis, karena berbagai alasan, orientasi pengobatan konservatif mendominasi, yang, tampaknya, dikaitkan dengan pengaruh signifikan perusahaan yang memproduksi dressing. Adalah logis untuk menganggap perlunya kombinasi yang wajar dari metode terapi konservatif dan perawatan bedah, tempat dan sifat yang ditentukan secara individu, berdasarkan kondisi pasien, jalur klinis penyakit yang mendasari dan proses ulseratif. Perlakuan lokal terhadap tukak trofik dan metode terapi konservatif lainnya harus dipertimbangkan sebagai tahap penting yang bertujuan untuk mempersiapkan luka dan jaringan sekitarnya untuk operasi yang diarahkan secara patogen, jika memungkinkan dengan penutupan cacat dengan metode plastis kulit yang diketahui. Implan kulit harus digunakan saat mengharapkan pengurangan yang signifikan dalam durasi perawatan, meningkatkan kualitas hidup pasien, hasil kosmetik dan fungsional. Dalam kasus-kasus ketika plastik dari cacat luka tidak ditunjukkan atau tidak mungkin (area kecil cacat yang dapat disembuhkan sendiri dalam waktu singkat, proses luka fase 1, penolakan pasien terhadap operasi, patologi somatik yang parah, dll.), Luka hanya diobati secara konservatif. Dalam situasi ini, pengobatan konservatif, termasuk pengobatan lokal yang cukup dipilih dari tukak trofik, memainkan peran utama.