Eklampsia

Eklampsia adalah pengembangan serangan kejang, serangkaian kejang kejang pada wanita melawan gestosis tanpa adanya penyebab lain yang dapat menyebabkan kejang.

Eklampsia dianggap sebagai salah satu komplikasi obstetrik yang paling parah, yang menentukan tingkat tinggi kematian ibu hamil (per tahun, sampai 50.000 wanita meninggal karena eklampsia) dan morbiditas dan mortalitas perinatal di negara-negara berkembang. Kejadian eklampsia di negara maju rata-rata 1 pada tahun 2000-3500 kelahiran dan sangat bervariasi tergantung pada kualitas asuhan antenatal dan status sosial ekonomi perempuan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Penyebab Eklampsia

Penyebab eklampsia

Eklampsia adalah komplikasi gestosis, etiologi yang tidak tepat didefinisikan pada saat ini. Sejumlah faktor risiko untuk pengembangan gestosis telah dijelaskan - dari cacat genetik terhadap infeksi, namun tidak ada yang memberikan prognosis yang andal. Ini juga menjelaskan kurangnya tindakan efektif untuk pencegahan dan pengobatan gestosis dan eklampsia, kecuali persalinan.

[12], [13], [14], [15], [16]

Patogenesis

Bagaimana eklampsia berkembang?

Jika terjadi kehamilan secara fisiologis, batas atas autoregulasi MC berkurang pada wanita, permeabilitas vaskular meningkat dan kandungan cairan ekstravaskular meningkat. Dengan preeklampsia, kejang vaskular dengan hipertensi arterial, kerusakan pada endotel vaskular, peningkatan edema interstisial selanjutnya menyebabkan terganggunya autoregulasi MC, peningkatan nada vaskular serebral, hyperperfusion, dan edema otak vasogenik. Perubahan pada mayoritas ini menjadi dasar pengembangan gejala neurologis seperti sakit kepala, gangguan penglihatan dan kejang kejang. Perdarahan pada substansi otak jauh lebih jarang terjadi, dan sebagian besar bersifat dangkal.

Tidak segera dihilangkan sirkulasi serebral menyebabkan peningkatan hipoksia dan sitotoksik vasogenik edema otak dan pembentukan asal ensefalopati kompleks, yang memanifestasikan dirinya gejala yang lebih parah neurologis (kebutaan kortikal, hemiparesis), sampai pengembangan koma.

Perlu diingat bahwa eklampsia terjadi pada kondisi MI dengan latar belakang gestosis. Hal ini menyebabkan perkembangan komplikasi seperti abrupsi plasenta prematur (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), OPN (5-9%), sindrom HLLR (10 -15%), hematoma hati (1%), pneumonia aspirasi (2-3%), gagal jantung paru (2-5%).

Diagnostik Eklampsia

Diagnosis eklampsia

Paling sering (dalam 91%), eklampsia terjadi setelah minggu ke 28 kehamilan. Kurang sering diamati antara tanggal 21 dan 27 (7.5%) atau sampai minggu ke 20 kehamilan (1,5%). Pada saat yang sama, eklampsia terjadi selama kehamilan pada 38-53%, selama persalinan - pada 18-36% dan pada masa nifas - pada 11-44% kasus, dan ini dapat terjadi baik dalam 48 jam pertama dan selama 28 hari Setelah melahirkan, yang disebut eclampsia terlambat.

Saat menilai risiko pengembangan eklampsia, perlu diperhitungkan adanya gejala gestosis dan preeklampsia berat.

Eklampsia pada 30% kasus dapat terjadi dengan latar belakang gejala minimal gestosis, yang secara signifikan mengurangi keefektifan prognosis dan tindakan pencegahan yang sedang berlangsung. Hal ini sangat penting untuk memahami bahwa eklampsia sangat sering bukanlah kesimpulan logis dari perkembangan preeklampsia dan dapat terjadi pada tingkat keparahannya.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Penelitian laboratorium

Sama seperti gestosis berat.

Metode instrumental

CT atau MRI otak ditunjukkan:

• Saat mengembangkan serangan kejang sebelum minggu ke 20 kehamilan atau 48 jam setelah lahir,
• eklampsia, tahan terhadap terapi magnesium sulfat,
• adanya gejala neurologis fokal kasar (hemiparesis),
• koma

Untuk memverifikasi kejang vaskular, dopplerometri transkranial pada pembuluh serebral diindikasikan.

Status janin dinilai dengan metode standar.

Diagnostik diferensial

Perkembangan perampasan selama kehamilan dapat dikaitkan dengan banyak penyakit:

• Penyakit vaskular dari sistem saraf pusat.
• Stroke iskemik.
• Perdarahan intracerebral atau ruptur aneurisma.
• Trombosis pembuluh vena serebral.
• Tumor otak.
• Abses otak.
• Malformasi arteri.
• Hipertensi arterial.
• Infeksi (ensefalitis, meningitis).
• Epilepsi.
• Zat yang kuat (amfetamin, kokain, teofilin, chlordiazepoksida).
• Hiponatremia, hipokalemia, hiperglikemia.
• Purpura thrombocytopenic trombotik.
• Sindrom post-tusukan

Pentingnya diagnosis banding eklampsia dan penyakit lainnya memiliki CT atau MRI otak, terutama pada situasi yang memerlukan perawatan bedah saraf. Jika tidak mungkin untuk secara akurat memverifikasi diagnosis, kejang kejang harus dianggap sebagai eklampsia.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Pengobatan Eklampsia

Pengobatan eklampsia

Pengobatan eklampsia intensif pada periode prenatal:

• stabilisasi negara,
• mencapai efek antikonvulsan,
• penurunan tekanan darah.

Pengobatan non-obat

• Penilaian patensi jalan nafas, tekanan pada kartilago krikoid (untuk mencegah aspirasi isi lambung), terapi oksigen.
• Nyalakan sisi kiri.
• Pemantauan tekanan darah non-invasif, detak jantung, saturasi, kontrol diuresis.

Obat

Dalam rangka terapi antikonvulsan, beberapa obat digunakan sesuai urutan yang tercantum.

Magnesium sulfat adalah obat utama untuk pengobatan gestosis dan eklampsia berat. Skema penerapan 5 g intravena selama 10-15 menit, kemudian - 2 g / jam penetes tetes.

Efek obat penenang magnesium sulfat, antikonvulsan, hipotensi, tocolytic, memperpanjang efek relaksan otot. Magnesium sulfat lebih unggul dari benzodiazepin, fenitoin dan nimodipin untuk efektivitas mencegah eklampsia, tidak meningkatkan frekuensi kelahiran sesar, pendarahan, penyakit menular dan depresi neonatal akibat obat. Magnesium sulfat dikontraindikasikan untuk intoleransi individu, penyakit Addison, myasthenia gravis, anuria dan kerusakan hati parah. Hati-hati digunakan pada oliguria dan anuria.

Benzodiazepin - diazepam 20 mg secara intramuskular atau intravena. Efek diazepam adalah obat penenang, antikonvulsan, anxiolitik, myorelaxing. Jangan merekomendasikan penggunaannya dalam dosis besar.

Barbiturat - fenobarbital 0,2 g / hari di dalamnya. Efek fenotoksin antikonvulsan, sedatif, anxiolitik, myorelaxing.

Jika inefisiensi ditunjukkan, pemberian tambahan 2 g magnesium sulfat, benzodiazepin dan aplikasi intravena anestetik umum, pelemas otot dan transfer ke ventilasi mekanis.

Stabilisasi tekanan darah

Tidak ada standar seragam untuk penggunaan obat antihipertensi. Dalam literatur, diyakini bahwa terapi antihipertensi untuk eklampsia direkomendasikan sesuai dengan standar regional, karena tidak ada obat tunggal yang terbukti efektif sampai saat ini. Mengingat semua efek sampingnya, diazoksida, ketanserin dan atenolol tidak dianjurkan. Juga tidak merekomendasikan diuretik apapun. Penghambat enzim pengubah angiotensin yang benar-benar kontraindikasi dan antagonis reseptor angiotensin. Terapi hipotensi dilakukan dengan peningkatan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mm. Gt; Seni.

Terapi infus

Saat ini, keuntungan dari tidak satupun pengganti plasma dalam eklampsia intensif untuk hasil kehamilan dan persalinan telah terbukti. Hal itu menunjukkan bahwa pembatasan cairan yang disuntikkan secara positif mempengaruhi hasilnya, dan pertama-tama menyangkut perkembangan ARDS. Infus (hanya kristaloid) dilakukan dalam volume hingga 80 ml / jam, optimal - 40-45 ml / jam. Pengendalian terapi infus dilakukan dengan bantuan perkiraan tingkat diuresis:

• kurang dari 30 ml / h - oliguria,
• 30-50 ml / jam - mengurangi diuresis,
• 50-60 ml / jam dan lebih - diuresis cukup.

Dengan eklampsia, CVP tidak begitu informatif dan oleh karena itu, jika tidak ada indikasi lain, tidak diperlukan kateterisasi vena subklavia pada periode akut.

Protokol terapi obat eklampsia sebelum melahirkan

• Intravena magnesium sulfat 5 g selama 5-10 menit, lalu pada kecepatan 2 g / jam.
• Benzodiazepin (diazepam 20 mg).
• Barbiturat (fenobarbital 0,2 mg). Dengan pelestarian kesiapan kejang - sodium thiopental 100-200 mg intravena menetes dan IVL.
• Terapi infus dalam volume sampai 40-45 ml / jam (hanya kristaloid).

Terapi hipotensi

Dengan kesadaran yang diawetkan setelah serangan kejang, seseorang harus melanjutkan terapi konservatif selama 1-4 jam dengan kejenuhan magnesium dengan sulfat dan pengamatan status neurologis. Pada saat bersamaan, pengiriman diperlukan.

Dengan tidak adanya kesadaran setelah serangan kejang (koma), perlunya memulai IVL dengan kondisi anestesi awal dengan sodium thiopental diikuti dengan persalinan yang mendesak.

Dalam 20 tahun terakhir, uji coba terkontrol secara acak belum dilakukan mengenai penggunaan obat dan perawatan berikut, seperti:

• o-neuroleptik (droperidol),
• FFP, albumin,
• plasmapheresis, UV,
• batuk, pentoselulilin,
• Diuretik (furosemid, manitol),
• analgesik narkotika (morfin, trimeperidin, promedol),
• natrium heparin

Pengiriman

Eklampsia adalah indikasi untuk pengiriman darurat. Metode pengiriman yang disukai setelah serangan eklampsia adalah operasi sesar. Operasi forkep obstetrik superimposing ditunjukkan jika terjadi serangan eklampsia selama percobaan dan kepala janin berada dalam bagian yang sempit atau di bidang keluar dari rongga panggul. Penyelesaian tenaga kerja konservatif melalui saluran kelahiran alami dengan eklampsia hanya mungkin terjadi bila kepala janin terpotong.

Pada usia gestasi kurang dari 34 minggu, jika tidak ada kondisi kritis, seorang wanita harus direkomendasikan untuk mencegah ARDS janin dengan glukokortikoid dalam waktu 24 jam, namun dalam praktiknya ini sangat jarang terjadi.

[33], [34], [35]

Perawatan intensif untuk eklampsia dan anestesi untuk operasi caesar

Setelah serangan eklampsia dan kurangnya kesadaran selama operasi seksio sesarea, metode pilihannya adalah anestesi umum, yang dilakukan sesuai dengan skema di bawah ini:

• Pengenalan anestesi, dengan mempertimbangkan risiko pengembangan natrium thiopental AH tinggi - 6-7 mg / kg dan fentanil - 50-100 mcg.
• Untuk mencegah perkembangan hipertensi pada tahap operasi sebelum ekstraksi janin, inhalasi anestetik enfluran dapat digunakan sampai 1,0 vol%, isofluran sampai 1.0 vol%, atau sevofluran sampai 1,5 vol%.
• Kualitas anestesi induksi pada wanita dengan eklampsia harus mendapat perhatian khusus, seharusnya tidak bersifat dangkal, seolah-olah untuk menghindari depresi janin akibat obat terlarang, dan justru sebaliknya - sedalam mungkin.
• Setelah serangan eklampsia dan kesadaran yang tersimpan, operasi caesar dimungkinkan dengan latar belakang anestesi spinal.
• Segera setelah operasi, magnesium sulfat diberikan (dilanjutkan) dengan dosis 2 g / jam untuk mencapai efek antikonvulsan.
• Untuk pencegahan perdarahan pascapersalinan selama penjahitan luka rahim, hanya oksitosin yang digunakan, dan methylergometrine benar-benar dikontraindikasikan.

Taktik Perawatan Intensif setelah Pengiriman

Setelah operasi caesar selesai, dengan kondisi anestesi umum, pasien menjalani ventilasi berkepanjangan pada kondisi sedasi sodium thiopental dan myoplegia total. Seharusnya tidak ada pedoman sementara untuk ventilasi yang berkepanjangan, karena tidak benar-benar membutuhkan lebih dari 50% wanita dengan eklampsia.

Indikasi untuk ventilasi yang berkepanjangan

• koma,
• perdarahan di otak,
• perdarahan koagulopatik,
• shock (hemorrhagic, septic, anaphylactic, dll),
• sindrom kerusakan akut pada APL paru, ORD C, alveolar AL,
• hemodinamika tidak stabil,
• PON progresif.

Anestesiologis-resuscitator harus mempertimbangkan bahwa tanpa terapi kompleks yang memadai terhadap gestosis dan eklampsia berat yang bertujuan untuk menghilangkan gangguan sirkulasi serebral dan, dengan demikian, memberikan efek antikonvulsan dan hipotensi, ventilator tidak akan memberikan hasil yang baik. Untuk alasan ini, durasi ventilasi akan ditentukan pada masing-masing kasus tertentu dan dapat berkisar dari beberapa jam sampai beberapa hari dan minggu.

Saat melakukan ventilasi yang berkepanjangan, diperlukan pengaturan normaloventilasi dan untuk mengetahui tingkat gangguan neurologis pada jam pertama setelah melahirkan. Untuk tujuan ini, pada tahap pertama, relaksan otot dibatalkan dan kesiagaan yang mudah dievaluasi. Dengan tidak adanya, langkah selanjutnya adalah menghilangkan semua obat penenang kecuali magnesium sulfat, yang memberikan efek antikonvulsan dalam kondisi ini. Setelah akhir efek obat penenang, tingkat kesadaran ditentukan, dengan eklampsia yang tidak rumit, unsur kesadaran harus muncul dalam waktu 24 jam. Jika hal ini tidak terjadi dengan pembatalan obat penenang lengkap dalam waktu 24 jam, CT dan MRI otak harus dilakukan. Dalam situasi ini, ventilasi berlanjut sampai diagnosis diklarifikasi.

Terapi obat intensif untuk eklampsia setelah melahirkan

• Kelanjutan magnesium sulfat dalam dosis 1-2 g / jam intravena selama paling sedikit 24 jam.
• Terapi hipotensi dengan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mm. Gt; Seni.
• Infus intravena oksitosin (10 unit sampai 2-3 jam).
• Pencegahan komplikasi tromboemboli, pengenalan dosis profilaksis heparin molekul rendah dimulai 12 jam setelah persalinan dan berlanjut sampai discharge. Kompresi elastis pada tungkai bawah.
• Terapi antibakteri (sefalosporin III-IV, karbapenem - sesuai indikasi).
• Dukungan nutrisi dini hingga 2000 kkal / hari (melalui tabung nasogastrik dari jam pertama setelah operasi).

Bergantung pada situasi spesifik (volume kehilangan darah intraoperatif, tingkat kerusakan pada hati, ginjal, dll.), Program terapi infus dapat diperluas dengan memasukkan larutan 6% pati hidroksietil dengan berat molekul rata-rata (200/05, 130 / 0,42) atau gelatin yang dimodifikasi dan kristaloid. Namun, jika dalam periode pasca operasi pasien menjalani ventilasi buatan dengan edema serebral atau insufisiensi paru (ARDS), volume cairan intravena harus diminimalkan, dan perhatian lebih harus diberikan pada makanan enteral.

• Rekomendasi paling penting untuk perawatan intensif eklampsia, yang memiliki tingkat bukti tinggi.
• Etiologi dan patogenesis eklampsia tidak sepenuhnya dipahami, dan pada 30% kasus eklampsia terjadi secara tiba-tiba dengan tingkat keparahan preeklampsia.
• Metode diagnostik laboratorium dan instrumental memiliki nilai prognostik rendah untuk pengembangan eklampsia.
• Serangan kejang dengan eklampsia dikaitkan dengan pelanggaran MC autoregulation, peningkatan tonus pembuluh serebral, hyperperfusion dan edema vasogenik otak. Perkembangan koma disebabkan oleh sirkulasi serebral yang tidak dapat diatasi dengan tepat waktu, yang menyebabkan peningkatan edema pada hipoksia, edema vasogenik dan sitotoksik otak dan pembentukan ensefalopati genesis kompleks.
• Profilaksis eklampsia didasarkan pada terapi antikonvulsan dan antihipertensi.
• Obat pilihan untuk pencegahan dan pengobatan eklampsia adalah magnesium sulfat 5 g secara intravena oleh bolus selama 10 menit, kemudian secara intravena pada tingkat 2 g / jam. Magnesium sulfat melebihi semua antikonvulsan yang saat ini digunakan untuk mencegah eklampsia.
• Terapi hipotensi mencakup kompleks obat-obatan terlarang, penggunaannya harus didasarkan pada standar regional. Perlu diperhitungkan kontraindikasi terhadap penggunaan obat antihipertensi selama kehamilan.
• Saat melakukan terapi infus, Anda harus membatasi jumlah cairan yang disuntikkan secara intravena ke 40-45 ml / jam (maksimum - 80 ml / jam) dan hanya menggunakan kristaloid.
• Sebelum melahirkan, pemantauan terus menerus terhadap detak jantung janin diperlukan.
• Untuk mencegah perkembangan eklampsia pada wanita dengan preeklamsia untuk analgesia kerja dan operasi obstetri, anestesi regional (epidural, tulang belakang) harus digunakan.
• Untuk mencegah perdarahan pascapersalinan, hanya oksitosin yang digunakan. Metamergometrin pada wanita dengan eklampsia dikontraindikasikan.
• Setelah melahirkan, evaluasi awal status neurologis diperlukan untuk menyingkirkan kebutuhan akan intervensi bedah saraf dan koreksi taktik pengobatan.