Cedera Payudara

Penyebab paling umum dari cedera dada dalam kondisi damai adalah trauma mobil, jatuh dari ketinggian, trauma dengan benda tumpul, menembus luka dada. Di masa perang, struktur luka dada didominasi oleh luka tembak, oleh alam yang tembus.

Trauma dada tertutup dalam kondisi tempur diwakili oleh luka rawan-rotor, yang, secara aturan, memiliki karakter cedera gabungan.

Kode ICD-10

• S20 Cedera dangkal dari toraks
• S21 Buka luka di dada
• Fraktur rusuk tulang rusuk (tulang rusuk), tulang dada dan tulang belakang toraks
• S23 Dislokasi, keseleo dan kerusakan pada sendi dan peralatan kapsul dari toraks
• S24 Trauma saraf dan sumsum tulang belakang di daerah toraks
• S25 Cedera pada pembuluh darah toraks
• S26 Cedera jantung
• S27 Cedera organ rongga toraks yang lain dan tidak ditentukan
• S28 Menghancurkan luka dan pemotongan amputasi pada bagian dada
• S29 Cedera toraks yang lain dan tidak ditentukan

Epidemiologi cedera dada

Menurut Lembaga Penelitian Pertolongan Pertama kepada mereka. NV Sklifosovsky, cedera dada mencapai satu dari tiga kasus dari semua cedera. Dalam kondisi damai, trauma dada yang parah, disertai dengan luka kranial, menempati tempat utama di antara penyebab kematian korban. Kebanyakan mereka adalah orang-orang usia kerja, lebih muda dari 40 tahun. Trauma ke dada dianggap penyebab setiap kasus kematian keempat.

Menurut data biro perawatan kesehatan forensik dalam negeri (analisisnya didasarkan pada kesimpulan ahli dan tindakan pemeriksaan kesehatan forensik terhadap mayat), trauma dada tertutup adalah yang kedua yang paling terluka di daerah anatomi dan fisiologis lainnya sebagai penyebab langsung kematian.

Untuk penyediaan perawatan yang optimal dan tepat waktu, pengetahuan tentang etiologi dan patofisiologi cedera pada payudara dan protokol perawatan sangat diperlukan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Klasifikasi luka pada dada

Kerusakan Tertutup

Tanpa merusak organ dalam

• Tanpa kerusakan tulang
• Dengan kerusakan tulang (tanpa gerakan paradoks atau paradoks pada dada)

Dengan kerusakan organ dalam

• Tanpa kerusakan tulang
• Dengan kerusakan tulang (tanpa gerakan paradoks atau paradoks pada dada)

Cedera

• Luka yang tidak tembus (buta dan melalui)
  • tanpa kerusakan tulang,
  • dengan kerusakan tulang
• Menembus luka (melalui, buta)
  • Dengan luka pada pleura dan paru-paru (tanpa hemothorax, dengan hemothorax kecil, sedang dan besar)
    • tanpa pneumotoraks terbuka,
    • dengan pneumotoraks terbuka,
    • dengan katup pneumotoraks
  • Dengan cedera mediastinum anterior
    • tanpa kerusakan organ,
    • dengan kerusakan jantung,
    • dengan kerusakan pada kapal besar
  • Dengan cedera mediastinum posterior
    • tanpa kerusakan organ,
    • dengan kerusakan pada trakea,
    • dengan kerusakan esofagus,
    • dengan kerusakan pada aorta,
    • dengan luka-luka organ mediastinum dalam berbagai kombinasi

[8], [9], [10], [11], [12]

Dampak mekanisme cedera

Mekanisme cedera dada sangat penting, karena luka yang tertutup dan tembus memiliki ciri patofisiologis dan anatomis yang berbeda. Untuk sebagian besar cedera, benda tumpul tidak memerlukan perawatan bedah yang aktif, namun perawatannya agak konservatif (terapi oksigen dan / atau ventilasi non-invasif tambahan, drainase rongga pleura).

Diagnosis "trauma dada tertutup" dapat menyebabkan kesulitan, di mana penelitian tambahan (CT of the thorax) dibutuhkan. Dengan trauma dada terbuka, perawatan darurat diperlukan, sementara tes diagnostik tambahan dilakukan sesuai indikasi ketat.

Diagnosis luka pada dada

Dalam beberapa kasus, tidak sulit untuk mendiagnosis trauma payudara, pada orang lain, jika anamnesis tidak memungkinkan, diagnosisnya sulit dilakukan. Tingkat keparahan dinilai pada skala ISS. Perkiraan untuk kesalahan terbuka dan tertutup ditentukan oleh sistem TRISS.

Menembus luka dada sering disertai kerusakan pada diafragma dan organ perut. Cedera thoracoabdominal disarankan jika luka pada tingkat puting susu atau lebih rendah. Kerusakan pada diafragma dan organ perut dimungkinkan dengan lokasi inlet yang lebih tinggi, jika luka diaplikasikan dengan benda panjang, dan juga dengan luka tembak karena tidak dapat diprediksinya gerakan peluru. Bila trauma dada tertutup, struktur yang terletak pada jarak yang cukup jauh dari tempat benturan (bejana besar, bronkus, diafragma) dapat rusak. Bahkan luka ringan (misalnya patah tulang rusuk yang terisolasi) berbahaya. Dengan semua luka ini, komplikasi pendarahan serius, pneumotoraks, komplikasi infeksius, pneumonia adalah mungkin.

Untuk mengklarifikasi diagnosis, serta cakupan dan sifat cedera, pemeriksaan yang dilakukan secara kualitatif membantu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Indikasi untuk rawat inap

Untuk semua luka dada, termasuk luka dangkal, perawatan harus dilakukan. Kemudian pengobatan akan menyebabkan peningkatan kecacatan dan peningkatan komplikasi.

Pemeriksaan

Tujuan utama pemeriksaan awal adalah untuk mendeteksi pelanggaran yang mengancam jiwa:

• pneumotoraks intens,
• hemothorax besar,
• pneumotoraks terbuka,
• tamponade jantung,
• adanya katup iga.

[19], [20], [21], [22]

Pemantauan

• Saturasi hemoglobin dengan oksigen (komponen wajib).
• CO2 di bagian akhir campuran yang dihembuskan (jika pasien diintubasi).

Intervensi

• Drainase rongga pleura.
• Torakotomi.

Pemeriksaan terperinci

Pemeriksaan yang lebih lengkap dilakukan untuk mendiagnosa semua lesi dan merencanakan perawatan lebih lanjut. Selama pemeriksaan menentukan:

• fraktur tulang rusuk dan katup rib,
• memar paru-paru, manifestasi klinis yang mungkin terjadi pada 24-72 jam,
• pneumotoraks,
• hemothorax,
• kerusakan pada aorta,
• kontusi hati

[23], [24], [25], [26],

Pemeriksaan fisik

Dengan penyelenggaraan pemeriksaan dan ketrampilan yang tepat, pemeriksaan fisik membutuhkan waktu sekitar 5 menit.

Pada pemeriksaan, perhatikan:

• Sianosis adalah tanda meningkatnya hipoksemia akibat gagal napas. Jika warna sianotik hanya wajah, leher dan bagian atas dada ("decollete"), perlu dicurigai adanya asfiksia traumatis yang terjadi saat dada terjepit. Hal ini ditandai dengan perdarahan yang tepat pada kulit, lendir.
• bernapas terpisah - tidaknya, ruang retraksi interkostal selama inspirasi (gagal napas, obstruksi jalan napas), pernapasan paradoksal (tepi fraktur fenestrated dengan dinding dada flotasi), gerakan pernapasan unilateral (gap bronkus, pneumotoraks, unilateral hemothorax), stridor (kerusakan pada bagian atas saluran pernafasan).
• Pembengkakan jaringan lunak, terutama kelopak mata dan leher (emfisema subkutan) adalah tanda kerusakan pada paru-paru atau bronkus utama.
• Perhatikan suara pernafasan yang tidak biasa, stridor, "mengisap" luka pada dinding dada.
• Bila luka tembus pandang perlu diperiksa permukaan depan dan belakang batang (di bagian belakang bisa dilepas outletnya).

Saat palpasi:

• Tentukan penyimpangan trakea.
• Evaluasi bahkan partisipasi dada dalam tindakan bernafas.
• Mendiagnosa rasa sakit pada dinding dada (kadang patah tulang rusuk).
• Tentukan adanya emfisema subkutan ("crunch of snow").

Dengan auskultasi:

• Kaji perilaku bising pernafasan auskultasi saat melakukan pernapasan.
• Tentukan kinerja kebisingan pernapasan dan karakteristik mereka pada semua titik mendengarkan (nilai diagnostik dianggap paling tepat dengan auskultasi yang benar).

Dengan perkusi:

• Bila perkusi dari kedua sisi dada, tumpul atau resonansi dapat dideteksi (saat penelitian dilakukan di ruangan yang bising, hasilnya mungkin terdistorsi).

Data pemeriksaan paru klasik

Sindrom	Trakea	Perbatasan	Auskultatsiya	Perkusi
Stres pneumotoraks	Pengungsian	Penurunan Dada bisa diperbaiki dalam keadaan	Kebisingan lemah atau tidak ada	Dullness dan suara timpani
Hemothorax	Garis tengah	Menurun	Pengurangan suara pada umumnya dan normal dengan sedang	Blunting, terutama pada permukaan basal
Kontusi paru	Garis tengah	Normal	Kebisingan normal bisa memiliki krepitus	Normal
Runtuhnya paru-paru	Menuju cahaya yang ambruk	Menurun	Kemungkinan besar berkurang	Suara Tympanic
Pneumotoraks sederhana	Garis tengah	Menurun	Bisa santai	Suara Tympanic

Penelitian laboratorium

• Tes darah umum (hematokrit, hemoglobin, leukosit menghitung rumus).
• COC, komposisi gas darah (indeks oksigenasi, kandungan CO2).
• Untuk korban yang diintubasi - kontrol CO2 di udara yang dihembuskan.

Penelitian instrumental

Lakukan radiografi dada (jika kondisi pasien memungkinkan) dalam dua proyeksi dan sebaiknya dalam posisi tegak lurus.

Lakukan ultrasound (Anda bisa menemukan hemo-, hydrothorax dengan evaluasi kuantitatif dari nilai dan penentuan titik tusukan).

Metode yang paling menjanjikan adalah (tidak termasuk metode dan metode di atas, namun hanya melengkapinya):

• analisis spektral fenomena auskultasi (tidak menggantikan auskultasi tradisional),
• CT dengan penggunaan berkas elektron (Electron beam computer tomography), yang memungkinkan untuk menilai perfusi paru,
• evaluasi komputer perfusi paru menggunakan rheografi komputer,
• evaluasi hemodinamik paru dengan metode invasif menggunakan metode PICCO.

Indikasi untuk berkonsultasi dengan spesialis lainnya

Untuk taktik terapeutik dan diagnostik yang berhasil, kerja sama tim resusitasi, bagian bedah toraks dan abdomen, serta unit diagnostik (ultrasound, CT, angiosurgery, operasi endoskopi) diperlukan. Dengan demikian, dalam perawatan trauma payudara diperlukan pendekatan terpadu dengan taktik perawatan intensif.

Pengobatan trauma payudara

Pengobatan trauma payudara dimulai segera sesuai dengan prinsip umum perawatan intensif (terapi infus dengan akses vaskular yang andal, pemulihan patensi jalan nafas, stabilisasi hemodinamik). Lesi yang berhubungan, fraktur yang paling sering ditemukan, cedera kepala dan perut, bersifat gabungan dan lebih berbahaya daripada trauma dada. Karena itu, sejak awal, perlu menentukan prioritas dalam taktik pengobatan.

Setelah resusitasi (jika dibutuhkan) dan diagnosisnya ditentukan taktik pengobatannya. Ada tiga pilihan terapeutik yang mungkin untuk cedera dada - terapi konservatif, drainase rongga pleura dan pembedahan. Pada kebanyakan kasus, dengan trauma tertutup dan luka tembus dada, perawatan konservatif (sampai 80% menurut literatur) secara terpisah atau dikombinasikan dengan pemasangan saluran air sudah cukup. Jumlah operasi darurat dalam volume torakotomi tidak melebihi 5%

Obat

Menurut tinjauan sistematis Asosiasi Timur untuk Pembedahan Trauma, sebuah meta-analisis dari 91 sumber, Medline, Embase, Pubmed, dan data komunitas Cochrane untuk periode 1966 sampai 2005, hasilnya dipublikasikan pada bulan Juni 2006.

Tingkat Bukti I

• Tidak ada sumber informasi yang memenuhi kriteria ini.

Tingkat Bukti II

• Korban dengan cedera dada (memar) paru-paru didukung oleh status vollemic yang tepat. Untuk tujuan muatan vena yang benar dianjurkan untuk menggunakan kateter Swan-Hans untuk pemantauan hemodinamika invasif.
• Penggunaan anestesi dan fisioterapi mengurangi kemungkinan gagal napas dan ventilasi berkepanjangan. Analgesia epidural adalah cara pemberian anestesi yang memadai jika terjadi trauma berat.
• Dukungan pernapasan kepada korban dilakukan dengan syarat wajib menggunakan respirator dalam waktu sesingkat mungkin, PEEP / CPAP harus disertakan dalam protokol ventilasi.
• Steroid tidak boleh digunakan dalam pengobatan kontusi paru.

Tingkat Bukti III

• Penggunaan ventilasi pembantu bertopeng non-invasif pada rezim CPAP adalah metode pilihan bagi mereka yang terkena dampak kesadaran dengan kegagalan pernafasan berat.
• Ventilasi satu paru digunakan untuk mengatasi paru-paru yang tidak sepihak, bila tidak memungkinkan untuk menghilangkan operasi bypass dengan cara lain, karena ventilasi yang tidak rata tersebut.
• Diuretik (furosemid) digunakan untuk mencapai status vikemik yang diperlukan di bawah kendali DZLK.
• Indikasi untuk melakukan terapi pernafasan bukanlah trauma itu sendiri, tapi hipoksemia arteri akibat gagalnya pernafasan.

Komponen utama perawatan untuk korban trauma dengan dada

• Analgesia dan analgesik. Anestesi yang tidak adekuat sering menyebabkan (sampai 65% pada orang tua) terhadap perkembangan komplikasi paru, sementara tingkat mortalitasnya bisa mencapai 15%. Untuk analgesia yang memadai, jika tidak ada kontraindikasi, lakukan analgesia epidural (tingkat bukti I). Penggunaannya mengurangi hari tidur di rumah sakit (tingkat bukti: II). Beberapa sumber (tingkat bukti I) menunjukkan bahwa blokade paravertebral dan analgesia ekstrapleural mengurangi persepsi subjektif rasa sakit dan memperbaiki fungsi paru-paru (tingkat bukti II). Dengan kombinasi penggunaan analgesia epidural dan injeksi obat-obatan narkotika secara intravena (fentanil, morfin), analgesia maksimum tercapai. Mengurangi dosis dengan jenis sinergisme mengurangi keparahan efek samping masing-masing obat (tingkat bukti II),
• Anxiolytics (benzodiazepin, haloperidol) memiliki aplikasi terbatas. Tetapkan dengan cemas, perkembangan kondisi psikotik. Penggunaan ini telah ditentukan oleh protokol sedasi dan analgesia pada pasien di ICU,
• obat antibakteri,
• Relaksan otot diresepkan dalam situasi di mana relaksasi diperlukan di latar belakang sedasi untuk memastikan adanya ventilasi yang memadai (obat direkomendasikan oleh pelemas otot tindakan nondepolarisasi),
• terapi pernafasan. Tidak ada keuntungan untuk memilih mode ventilasi tertentu pada pasien dengan trauma toraks, kecuali ARDS network study dalam pengembangan ARDS (lihat lampiran). Pada pasien dengan kategori hipovolemia ini, tingkat PEER yang tinggi tidak disarankan (level D). Metode lain untuk koreksi pertukaran gas (posisi rawan) memiliki aplikasi terbatas, terutama pada pasien dengan thorax yang tidak stabil.

Kelompok obat lain digunakan untuk terapi simtomatik. Perlu dicatat bahwa banyak obat tradisional yang digunakan belum terbukti efektif dalam penelitian.

Pertanyaan mengenai waktu trakeostomi dan indikasi untuk kinerjanya dalam kategori korban yang berbeda dengan trauma dada belum terselesaikan.

Rekomendasi untuk terapi antibakteri (Kelompok Kerja Pengelolaan Praktik Manajemen EAST)

Tingkat I

Menurut bukti yang ada (Kelas I dan II), data direkomendasikan untuk profilaksis pra-operasi dengan obat antibakteri dengan spektrum yang luas (untuk aerob dan anaerob) sebagai standar bagi korban yang mengalami luka tembus. Dengan tidak adanya kerusakan pada organ dalam, tidak perlu lagi pemberian obat lebih lanjut.

Di tingkat II

Menurut bukti yang ada (Kelas I dan II), data tersebut direkomendasikan untuk pemberian profilaksis obat antibakteri untuk berbagai luka pada organ dalam dalam waktu 24 jam.

Kelas I adalah penelitian prospektif acak dan double blind. Kelas II adalah penelitian prospektif, acak, tidak terkendali. Kelas III studi retrospektif kasus klinis atau meta-analisis.

C Tingkat III

Ada cukup banyak penelitian klinis yang informatif untuk mengembangkan prinsip-prinsip tentang pengurangan risiko infeksi pada pasien dengan syok hemoragik. Karena vasospasme, distribusi antibiotik yang normal berubah, yang mengurangi penetrasi ke jaringan. Untuk mengatasi masalah ini, disarankan untuk meningkatkan dosis antibiotik 2-3 kali sebelum menghentikan perdarahan. Bila hemostasis tercapai, agen antibakteri dengan aktivitas tinggi dipilih untuk bakteri anaerob fakultatif untuk jangka waktu tertentu, tergantung pada tingkat infeksi luka. Untuk tujuan ini aminoglikosida digunakan, menunjukkan aktivitas suboptimal pada korban dengan trauma berat, yang mungkin disebabkan oleh farmokinetika obat.

Anestesi

Tunjangan anestesiologis dilakukan sesuai dengan semua peraturan anestesiologi, dengan memperhatikan kriteria keamanan dan efektivitas. Dianjurkan untuk memasang kateter epidural pada tingkat yang diperlukan (tergantung pada lesi) untuk analgesia berikutnya pada periode pasca operasi.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Pengobatan bedah trauma payudara

Memilih akses operasional

Dengan kerusakan pembuluh darah dan jantung, sternotomi longitudinal dilakukan. Akses anterolateral yang nyaman dan tertinggal, sayatan dibuat di ruang interkostal keempat sampai kelima dan (jika perlu) melebar secara lateral. Namun, dengan akses seperti itu, pendekatan ke mulut pembuluh utama sulit dilakukan. Jika batang brachiocephalic rusak, sternotomi diproduksi dengan transisi ke leher di sepanjang otot sternokleidomastoid atau klavikula. Dengan hemothoraks total unilateral, torakotomi anterolateral atau posterolateral digunakan pada sisi lesi. Dengan sisi kanan hemothorax, posisi pasien di bagian belakang lebih diutamakan, karena pada posisi di sisi kiri CPR, jika perlu, sangat sulit. Akses optimal ke aorta toraks adalah torokotomi posterolateral sisi kiri di ruang interkostal keempat (lengkungan aorta biasanya terletak di sini). Jika kerusakan pada tulang belakang tidak dikecualikan, akses depan digunakan, dan untuk mendeteksi aorta toraks, puncak paru ditarik atau tabung endotrakeal single-lumen dengan bronkial blocker digunakan, yang dapat digunakan sebagai kateter Fogarty diameter besar.

Jika dicurigai hemoperikardia dilakukan, perikardiotomi subkriptif diagnostik (baik sebagai intervensi independen atau selama operasi pada organ perut). Di atas proses xiphoid, insisi kulit dibuat sepanjang 5-7,5 cm dan aponeurosis dipotong melalui garis perut putih. Proses xiphoid dieksisi, jaringan mediastinum dikupas secara blak-blakan, perikardium terbuka dan membedah. Ketika darah terdeteksi di rongga perikardial, sternotomi dilakukan, perdarahan dihentikan, luka pada jantung atau bejana bagasi dijahit. Semua ini harus diperhitungkan saat bersiap untuk operasi. Akses subkrimoid hanya digunakan untuk tujuan diagnostik, tidak digunakan untuk operasi khusus.

Indikasi untuk intervensi bedah:

Indikasi pembedahan untuk luka di dada:

• tamponade jantung,
• luka menganga yang luas di dinding dada,
• luka yang menembus mediastinum anterior dan superior,
• sebuah luka melalui mediastinum,
• pendarahan berlanjut atau banyak ke dalam rongga pleura (pembuangan darah dengan drainase),
• drainase dari sejumlah besar udara,
• pecahnya trakea atau bronkus mayor,
• pecahnya diafragma,
• ruptur aorta,
• perforasi esofagus,
• benda asing dari rongga dada.

Kondisi yang mengancam jiwa, ditemui dengan luka dada, yang membutuhkan perawatan segera:

• Tamponade jantung sebagai akibat pendarahan ke dalam rongga perikardial (cedera, ruptur atau memar pada jantung, kerusakan pada mulut pembuluh utama).
• Hemothorax total (kerusakan pada jantung atau paru-paru, pecahnya pembuluh utama, pendarahan dari pembuluh interkostal, trauma abdomen dengan kerusakan pada diafragma dan pendarahan ke dalam rongga pleura).
• Tegang pneumotoraks (pecahnya paru-paru, kerusakan bronki yang luas, kerusakan pada trakea).
• Pecahnya aorta atau cabang utamanya (trauma tumpul akibat stroke dengan penghambatan berat, kurang sering menembus cedera dada).
• Fraktur akhir tulang rusuk (atau fraktur tulang rusuk dan tulang dada) dengan flotasi pada dinding dada (seringkali disertai gagal napas dan hemothorax).
• Pecahnya diafragma (trauma tumpul sering disertai dengan ruptur diafragma yang lebar dengan rongga perut jatuh ke dalam rongga toraks dan gangguan pernafasan).

Pencegahan komplikasi paru (pneumonia dan atelektasis)

Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa saluran udara lumayan dari dahak dan bernafas dalam. Lakukan aspirasi sputum melalui tabung trakea, perkusi dan pijatan getar, drainase postural, spirotrenazher. Tetapkan pernapasan dengan oksigen yang dilembapkan (nebulizers ultrasonik), anestesi yang memadai (lihat di atas pada bagian ini). Semua kegiatan ini dianggap tidak saling eksklusif, namun saling melengkapi. Dalam sanitasi saluran pernafasan dari dahak dan darah setelah cedera, bronkoskopi bisa sangat membantu.

Prakiraan cedera dada

Menurut data dunia, tingkat prognostik dianggap sebagai tingkat skor pada skala TRISS. Tingkat kecacatan, durasi hari tidur akan ditentukan secara langsung oleh sifat luka dan perkembangan komplikasi, baik pulmonary maupun extrapulmonary. Melakukan terapi yang tepat dan tepat waktu adalah kunci keberhasilan pengobatan kategori korban ini.

[36], [37]