Epstein-Barr virus hepatitis virus

Epstein-Barr virus hepatitis - istilah, oleh yang berarti tidak melibatkan hati dalam proses patologis pada umumnya, seperti di mononucleosis menular dan bentuk independen dari infeksi virus Epstein-Barr yang kerusakan hati telah muncul dalam isolasi dan tidak disertai dengan gambaran klinis dari infeksi mononucleosis.

Bentuk infeksi virus Epstein-Barr ini terjadi jika virus Epstein-Barr memiliki tropisme bukan pada epitel saluran empedu, tapi langsung ke hepatosit. Terlepas dari kenyataan bahwa virus Epstein-Barr menginfeksi hingga 90% populasi, hepatitis virus Epstein-Barr terus dianggap sebagai manifestasi infeksi yang langka.

[1], [2]

Epidemi Virus Epstein-Barr Hepatitis

Virus Epstein-Barr ada di mana-mana di antara populasi manusia, hal ini mempengaruhi 80-100% populasi dunia. Pertemuan pertama dengan virus tergantung pada kondisi sosial. Di negara berkembang dan keluarga yang kurang beruntung, kebanyakan anak terinfeksi 3 tahun, dan seluruh populasi berdasarkan usia. Di kembangkan dengan biji-bijian dan keluarga yang diuntungkan secara sosial, pertemuan dengan virus Epstein-Barr mungkin tidak terjadi sampai masa remaja.

Sumber infeksinya sakit dan virus extractors. Rute utama penularan patogen adalah udara, seringkali infeksi terjadi melalui air liur yang terinfeksi. Kemungkinan hemotransfusi dan transmisi genital virus Epstein-Barr. Kasus transmisi vertikal virus ini dari ibu ke janin dijelaskan dan disarankan agar virus Epstein-Barr menyebabkan anomali kongenital.

Pada hepatitis virus Epstein-Barr, rute utama infeksi rupanya bersifat parenteral dan perinatal, ketika patogen memasuki aliran darah secara langsung, melewati alat limfoid pasien.

[3], [4], [5], [6]

Apa penyebab hepatitis virus Epstein-Barr?

Virus Epstein-Barr untuk pertama kalinya di 1964-1965, dibudidayakan, ilmuwan Inggris A. Epstein dan J. Barr, setelah siapa itu namanya, virus Epstein-Barr milik keluarga Nerpesviridae mengandung DNA adalah partikel berbentuk bola dengan diameter 180 nm. Virus ini sensitif terhadap aksi eter, baik diperbanyak pada kultur sel, limfoma Burkitt, darah pasien dengan infeksi mononucleosis, sel-sel leukemia dan dalam budaya dari sel-sel otak manusia yang sehat.

Virus Epstein-Barr mengandung antigen berikut: antigen kapsid virus (AS), antigen nuklir (EBMA), antigen awal (EA) dan antigen membran (MA). Waktu penampakan dan signifikansi biologis dari antigen ini tidak sama. Antigen kapsid virus sudah terlambat. Antigen membran adalah kompleks produk gen awal dan akhir. Antigen nuklir lebih awal, karena selama fase litik infeksi itu mendahului sintesis partikel virus. Deteksi antibodi terhadap antigen permukaan nuklir dan awal dengan tidak adanya antibodi terhadap antigen akhir menunjukkan adanya infeksi akut. Identifikasi antibodi terhadap antigen kapsid dan membran akhir tanpa adanya antibodi terhadap antigen awal berfungsi sebagai penanda infeksi jangka panjang - infeksi laten.

Subtipe virus Epstein-Barr, khusus untuk penyakit atau medan tertentu, tidak ada. Ketika membandingkan, perbedaan minimal antara strain virus Epstein-Barr yang diisolasi dari wilayah geografis tertentu dan dari pasien yang berbeda ditemukan.

Patogenesis virus hepatitis virus epstein-Barr

Mekanisme patogenetik yang menyebabkan penghancuran hepatosit dan perkembangan kolestasis pada infeksi EBV tidak sepenuhnya dipahami. Ada beberapa saran bahwa virus Epstein-Barr tidak memiliki efek sitopati langsung, namun penghancuran sel-sel ini disebabkan oleh efek toksik dari radikal bebas yang terlibat dalam peroksidasi lipid. Pada pasien dengan infeksi virus Epstein-Barr, autoantibodi terhadap enzim superoksida dismutase ditemukan untuk menetralisir efek antioksidannya. Akibatnya, radikal bebas menumpuk di hepatosit dan menyebabkan kekalahan mereka.

Pada pasien dengan hepatitis virus Epstein-Barr akut, konsentrasi autoantibodi tinggi terhadap superoksida dismutase ditemukan. Ditemukan bahwa autoantibodi di atas secara in vitro mengurangi kapasitas antioksidan superoksida dismutase lebih dari 70%, yang menyebabkan sitolisis dalam kultur sel karena aktivasi proses peroksidasi lipid. Memulihkan dan normalisasi keadaan fungsional hati pada pasien dengan hepatitis virus Epstein-Barr disertai dengan penurunan tajam tingkat antibodi terhadap superoksida dismutase.

Selain itu, mekanisme sitolisis sel yang bergantung pada antibodi terhadap sel yang terinfeksi dengan virus Epstein-Barr, yang berkembang di bawah pengaruh penekan-T dan pembunuh alami, dijelaskan. Ketika ikterik membentuk hepatitis virus Epstein-Barr akut EBV DNA terdeteksi terutama di CD3-, CD4- dan CD8 limfosit, sedangkan pada pasien infeksi mononucleosis tanpa ikterus B-limfosit terutama yang terinfeksi dari darah perifer, menunjukkan bahwa kemungkinan keterlibatan limfosit T dalam pengembangan bentuk virus hepatitis virus Epstein-Barr akut. Namun, ada indikasi bahwa dalam kasus bentuk icteric parah virus Epstein-Barr virus hepatitis Epstein-Barr terinfeksi dengan infiltrasi sel T, bukan hepatosit.

Dalam pembentukan lesi hepatosit yang terisolasi pada hepatitis virus Epstein-Barr, segera masuknya agen penyebab ke dalam darah selama infeksi parenteral dapat memainkan peran penting. Dengan demikian, kemungkinan mekanisme kerusakan hepatosit oleh virus Epstein-Barr perlu dipelajari lebih lanjut.

Patomorfologi

Perubahan histopatologis pada hepatitis virus Epstein-Barr belum cukup dipelajari.

Pada hepatitis virus Epstein-Barr akut, perubahan morfologis pada jaringan hati adalah tipikal hepatitis akut etiologi lain dan mungkin disertai dengan kolangitis dan endotelisitis. Dengan demikian etiologi penyakit ini dikonfirmasi tidak hanya mendeteksi antigen kapsid virus Epstein-Barr IgM dan IgG, DNA EBV serum, tetapi juga identifikasi DNA hepatosit EBV dengan PCR dan antigen virus Epstein-Barr (khususnya, protein membran laten LMP) imunohistokimia metode.

Di hati di sepanjang saluran portal, lebih jarang di dalam lobulus, ada infiltrasi sel limfoid, hiperplasia stroma retikuloendotelial, namun tanpa mengganggu struktur lobular hati. Dalam kasus disertai ikterus, pembentukan trombi biliaris, pengendapan pigmen empedu pada hepatosit zona sentral lobulus, fenomena edema, distrofi hepatosit dan nekrosis disebarluaskan kelompok hepatosit dicatat.

Infeksi virus Epstein-Barr varian adalah hepatitis kolestatik akut dengan kolesistitis akut pada anak usia sekolah dan orang dewasa. Perubahan morfologi meliputi nekrosis parenkim hati dan infiltrasi limfositik.

Perubahan morfologi pada hepatitis virus Epstein-Barr kronis juga tidak berbeda secara mendasar dengan hepatitis virus etiologi lain. Pada pasien imunokompeten, tingkat aktivitas histologis yang lebih rendah didiagnosis dibandingkan dengan orang yang immunocompromised. Virus hepatitis Epstein-Barr kronis pada anak-anak ditandai oleh infiltrasi mononuklear dan perluasan jaringan ikat di hati yang moderat. Dalam sejumlah kasus, komposisi seluler infiltrasi dengan hepatitis virus Epstein-Barr diwakili terutama oleh limfosit CD3 dan CD8.

Dalam infeksi virus Epstein-Barr dari transplantasi hati di hepatosit, DNA EBV terdeteksi oleh antigen virus PCR dan Epstein-Barr - dengan metode imunohistokimia, termasuk protein ke aplikasinya gp220. Epstein-Barr virus hepatitis virus berkembang pada pasien ini, disertai infiltrasi limfohistiocytic dan imunoblastik. Dalam kasus ini, aktivitas histopatologis terbesar dalam proses di hati ditemukan dalam biopsi dengan konsentrasi maksimum DNA EBV, yang selanjutnya menegaskan peran etiologis virus Epstein-Barr dalam pengembangan hepatitis.

Gejala Epstein-Barr Virus Hepatitis

Epstein-Barr virus hepatitis dapat memiliki keduanya akut dan kronis saja.

Epidemi virus virus Epstein-Barr akut

Ada alasan untuk percaya bahwa kerusakan hati terjadi pada 80-90% pasien dengan infeksi virus Epstein-Barr. Pada saat bersamaan, peningkatan aktivitas enzim sel hati seringkali tetap tidak terdiagnosis.

Virus hepatitis Epstein-Barr akut dapat terjadi pada kasus anicteric, ringan, sedang, dan terisolasi - dalam bentuk parah dan bahkan fulminan.

Masa inkubasi hepatitis virus Epstein-Barr tidak tepat. Agaknya, ini adalah 1-2 bulan.

Periode preglozhtushny Penyakit ini dimulai dalam banyak kasus secara bertahap. Pada periode penyakit ini, pasien mengalami penurunan nafsu makan, kelemahan, sakit kepala, sakit perut. Pada kasus yang jarang terjadi - peningkatan suhu tubuh sampai 38 C. Tidak ada lesi orofaringeal, pembesaran kelenjar getah bening, sel mononuklear atipikal pada darah tepi tidak terdeteksi pada pasien manapun.

Durasi periode pra-ikal dari virus hepatitis virus Epstein-Barr awal yang terwujud kira-kira 3-5 hari, dengan bentuk rata-rata 4-7 hari,

Periode icteric. Pada pasien dengan ikterus, gejala keracunan tetap ada dan bahkan meningkat. Pada beberapa pasien, tidak ada manifestasi klinis periode pra-ikal. Bentuk manifest dari virus hepatitis Epstein-Barr pada pasien ini memulai debutnya dengan munculnya ikterus.

Dengan demikian, gejala klinis dan parameter laboratorium untuk hepatitis virus akut Eppsyna-Barr pada anak-anak tidak berbeda secara mendasar dengan virus hepatitis B, C, dll. Pasien tidak memiliki gejala khas mononukleosis menular.

Durasi periode icteric adalah 15-22 hari dalam bentuk ringan, dan 17-26 hari dalam kasus bentuk sedang.

Post-jelly period ditandai dengan normalisasi kesejahteraan pasien, penurunan ukuran hati dan limpa, penurunan aktivitas enzim secara signifikan.

Hasil dari hepatitis virus Epstein-Barr akut. Jalannya penyakit bisa akut (35% kasus) dan mengakibatkan pemulihan dengan pemulihan lengkap keadaan fungsional hati dalam hal 1 sampai 3 bulan. Pada 65% pasien akibat virus hepatitis Epstein-Barr yang nyata, penyakit ini memakan waktu yang kronis

[7], [8], [9]

Virus hepatitis virus Epstein-Barr kronis

Virus hepatitis Epstein-Barr kronis dapat terbentuk sebagai proses kronis primer atau akibat dari virus hepatitis Epstein-Barr yang nyata. Pada saat yang sama, pasien tidak memiliki mononukleosis menular

Aktivitas proses minimal terjadi pada pasien (sekitar 70%), pada 20-25% pasien didiagnosis rendah dan 6-10% - aktivitas moderat dari proses di hati.

Pada 3/4 pasien, ringan sampai sedang didiagnosis, dan fibrosis hati sedang dalam 12-15%. Sekitar 10% pasien tidak memiliki fibrosis hati. Tanda-tanda fibrosis dan sirosis hati yang parah terungkap secara diam-diam pada pasien tunggal dengan hepatitis virus Epstein-Barr yang didapat secara kronis.

Manifestasi klinis dan indikator laboratorium pada periode eksaserbasi dengan hepatitis virus Epstein-Barr yang didapat secara kronis tidak berbeda secara prinsip dari pada anak-anak dengan hepatitis virus dari etiologi lain.

Pada masa remisi, gejala keracunan pada pasien dengan hepatitis virus Epstein-Barr yang didapat secara kronis hampir tidak ada. Pada kebanyakan pasien, manifestasi ekstrahepatik hilang. Dimensi hati dan limpa berkurang, namun normalisasi mereka tidak terpenuhi. Lesi pada oropharynx, pembesaran kelenjar getah bening, sel mononuklear atipikal pada darah tepi tidak terdeteksi. Dalam serum darah, aktivitas enzim tidak melebihi nilai normal.

Virus hepatitis Epstein-Barr yang didapat dapat berkembang baik sebagai proses kronis primer maupun akibat dari infeksi awal. Gejala klinis dalam kasus ini sesuai dengan hepatitis virus akut dan kronis dengan tingkat keparahan yang bervariasi. Pada 3/4 kasus, fibrosis hati ringan didiagnosis. Lesi pada oropharynx, pembesaran kelenjar getah bening, sel mononuklear atipikal pada darah tepi tidak terdeteksi pada pasien.

[10], [11], [12], [13], [14]

Hepatitis virus bawaan Epstein-Warr

Virus hepatitis Epstein-Barr bawaan hampir selalu memiliki kursus kronis utama, dalam beberapa kasus dikombinasikan dengan kekalahan organ dan sistem lain (SSP, saluran empedu, dll.).

Di antara anak-anak dengan hepatitis virus Epstein-Barr bawaan kronis, sekitar 60% didiagnosis dengan aktivitas minimal, 20% - rendah, 10% - sedang dan 6-8% - diucapkan dalam proses di hati.

Setengah dari anak-anak menunjukkan gejala ringan, 1/4 - fibrosis hati sedang. Tanda-tanda fibrosis berat dan sirosis hati ditemukan pada 20% anak-anak dengan hepatitis virus Epstein-Barr bawaan kronis.

Manifestasi klinis dan indeks laboratorium dengan hepatitis virus kronis bawaan Epstein-Barr tidak berbeda secara prinsip dari virus hepatitis B.S. Et al.

Pada periode remisi, gejala keracunan pada anak-anak dengan hepatitis virus Epstein-Barr bawaan kronis hampir tidak ada. Pada kebanyakan anak, manifestasi ekstrahepatik menghilang. Dimensi hati dan limpa berkurang, namun normalisasi mereka tidak terpenuhi. Dalam serum darah, aktivitas enzim tidak melebihi nilai normal. Lesi pada oropharynx, pembesaran kelenjar getah bening, sel mononuklear atipikal pada darah tepi tidak terdeteksi.

Virus hepatitis Epstein-Barr bawaan selalu berkembang sebagai proses kronis utama. Kekalahan hati dapat dikombinasikan dengan malformasi perkembangan lainnya. Manifestasi klinis dari hepatitis virus Epstein-Barr yang didapat sesuai dengan hepatitis virus akut dan kronis dengan tingkat keparahan yang bervariasi. Pada 3/4 kasus, fibrosis hati ringan dan sedang terbentuk.

[15], [16], [17], [18], [19]

Epstein-Barr virus hepatitis pada pasien yang menjalani transplantasi hati

Pada pasien yang menjalani transplantasi hati. Virus hepatitis Epstein-Barr diamati pada sekitar 2% kasus, yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan histologis dan deteksi DNA EBV dalam bioptag hati. Epstein-Barr virus hepatitis berkembang rata-rata 45 hari setelah transplantasi hati. Kekalahan hati bisa berkembang dalam 6 bulan pertama setelah transplantasi organ. Risiko terbesar pengembangan hepatitis virus Epstein-Barr dicatat pada penerima yang menerima terapi antilymphocyte.

Dalam kasus ini, virus Epstein-Barr dapat menyebabkan penolakan terhadap transplantasi yang terinfeksi. Diagnosis dalam kasus tersebut dikonfirmasi secara morfologis dan dengan mengungkapkan genom virus Epstein-Barr di hepatosit. Tingkat DNA EBV pada pasien tersebut tidak berbeda dengan viral load pada pasien dengan sindrom Epstein-Barr pasca-transfusi lymphoproliferative etiologi virus untuk waktu yang lama dan komplikasi infeksi yang dipelajari dengan baik dalam transplantasi organ. Diagnosis dini virus hepatitis Epstein-Barr dapat mencegah penolakan transplantasi atau tepat waktu mulai berkelahi dengan penolakan.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Diagnosis virus hepatitis virus epstein-Barr

Virus hepatitis Epstein-Barr didiagnosis dengan kombinasi data klinis, biokimia dan serologis. Timbulnya penyakit pada fenomena bentuk astenodispepticheskih - malaise, kelemahan, nafsu makan kerusakan disertai dengan peningkatan dalam hati dan hyperenzymemia - memungkinkan diduga hepatitis, terutama ketika arah dari sejarah kehadiran manipulasi parenteral selama 1-2 bulan sebelum penyakit ini dengan tidak adanya penanda virus dalam serum darah hepatitis (A, B, C, D, G, TT), dan lain-lain. Diagnosis terakhir ditetapkan berdasarkan deteksi serum antibodi spesifik darah terhadap antigen virus Epstein-Barr kelas IgM, DNA EBV dalam darah, dengan lune, urin

Hari hepatitis virus akut dan kronis Epstein-Barr ditandai dengan sindrom sitolisis. Untuk indikasi sindrom sitolisis, penentuan aktivitas aminotransferase (ALT, ACT) dan fraksi LDH (LDG-4, LDG-5) banyak digunakan. Peningkatan aktivitas enzim sel hati adalah karakteristik hepatitis akut dan tahap eksaserbasi dari etiologi virus hepatitis Epstein-Barr kronis. Tingkat peningkatan aktivitas enzim sel hati dalam berbagai bentuk hepatitis virus Epstein-Barr sesuai dengan hepatitis virus dari etiologi lain.

Dengan adanya ikterus, penting untuk menentukan tingkat bilirubin total dan rasio fraksi terkonjugasi dan tidak terkonjugasi.

Aktivitas proses inflamasi di hati sampai batas tertentu mencerminkan spektrum protein serum darah. Pada kebanyakan kasus, anak-anak dengan hepatitis virus Epstein-Barr kronis mempertahankan tingkat normal protein total dalam serum darah (65-80 g / l). Pada pasien dengan hepatitis virus kronis Epstein-Barr, disproteinemia terbentuk dengan menurunkan tingkat albumin dan meningkatkan fraksi globulin y. Sifat disproteinemia adalah moderat, ia mencapai tingkat yang signifikan hanya pada beberapa pasien, ketika tingkat albumin turun di bawah 45%, dan tingkat y-globulin melebihi 25%.

Dengan eksaserbasi virus hepatitis Epstein-Barr kronis, penurunan indikator fungsi protein-sintetis heme lebih signifikan, semakin berat proses inflamasi di hati. Pelanggaran dalam sistem koagulasi darah (hypocoagulation) dengan berbagai tingkat berkembang pada pasien dengan hepatitis kronis terutama dengan mengurangi fungsi sintetis hati.

Gambaran ultrasonik di hati dengan hepatitis virus Epstein-Barr akut dan kronis tidak berbeda dengan hepatitis virus dari etiologi lain.

Metode sonografi Doppler digunakan untuk menentukan aliran darah dalam sistem vena portal dan adanya anastomosis portocaval, yang memungkinkan untuk mendiagnosis hipertensi portal, termasuk pada pasien dengan sirosis EBV-etiologi.

Studi morfologi memungkinkan penilaian yang obyektif mengenai sifat proses patologis di hati, orientasinya, dan juga merupakan kriteria wajib untuk efektivitas terapi. Hasil biopsi tusukan dapat memiliki signifikansi diferensial-diagnostik yang menentukan. Dengan jumlah hati yang cukup banyak, informasi morfologi yang diperoleh sangat penting dalam menilai aktivitas, tingkat fibrosis hepatitis kronis, dan pilihan taktik terapeutik.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Epstein-Barr pengobatan hepatitis virus

Sebagai terapi etiotropik untuk infeksi virus Epstein-Barr, asiklovir dan gansiklovir digunakan. Pengobatan antiviral berhasil dikombinasikan dengan imunoglobulin intravena untuk pengobatan hepatitis virus Epstein-Barr terisolasi pada penerima transplantasi hati dengan latar belakang terapi sitostatik.

Baru-baru ini, telah ada pengalaman sukses dengan penggunaan rituximab, antibodi monoklonal anti-CD20, pada hepatitis virus Epstein-Barr kronis pada penerima ginjal donor. Pada saat yang sama, limfosit dan sel perifer yang memproduksi mRNA yang dikodekan EBV dihilangkan. Dengan latar belakang pengobatan, tingkat enzim sel hati menormalkan dan pola morfologi pada hati meningkat. Untuk tujuan yang sama, persiapan interferon rekombinan a digunakan.

Di bawah pengawasan di salah satu klinik di mana hepatitis virus Epstein-Barr dirawat, ada 21 anak yang mendapat terapi viferon untuk hepatitis virus Epstein-Barr kronis. Di antara mereka, 12 anak yang didapat dan 9 - dengan hepatitis virus Epstein-Barr bawaan. 17 anak di bawah usia 1 tahun, 2 - dari 1 sampai 3 tahun, 2 - lebih dari 3 tahun.

Untuk pengobatan virus hepatitis virus Epstein-Barr kronis, 16 anak menerima monoterapi dengan viferon pada supositoria rektum, 5-vifer dalam kombinasi dengan imunoglobulin intravena. Dosis interferon adalah 5 juta IU / m2, 3 kali seminggu.

Durasi pengobatan adalah 6 bulan pada 11 pasien, 9 bulan pada 6 dan 12 bulan pada 4 anak. Kriteria untuk efektivitas terapi interferon ditentukan sesuai dengan konsensus EUROHEP.

Kelompok kontrol terdiri dari 23 anak, termasuk 16 pasien dengan akut dan 7 mendapatkan hepatitis C kronis virus Epstein-Barr. Anak-anak ini mendapat terapi dasar, termasuk hanya choleretic, preparat vitamin dan hepatoprotektor.

Dengan latar belakang viferonoterapi pada 2 anak (9,5%), biokimia primer, pada 2 (9,5%) - virologi primer, 1 (4,8%) - virologi stabil, 1 (4,8%) - berkepanjangan virologi, dalam 7 (33,3%) - remisi jangka panjang. Dalam 8 (38,1%) tidak ada remisi. Tidak ada perbedaan signifikan dalam efektivitas pengobatan anak-anak dengan hepatitis virus Epstein-Barr bawaan dan yang didapat.

Dengan demikian, proporsi anak-anak dengan hepatitis virus Epstein-Barr kronis, yang mengembangkan remisi lengkap terhadap terapi vifer, rendah - sekitar 30%. Namun, kelompok gabungan anak-anak yang mengembangkan remisi merupakan 61,9% dari jumlah total pasien. Pada saat yang sama, tidak ada remisi di lebih dari 1/3 pasien. Pada saat bersamaan, tidak ada anak-anak dari kelompok kontrol yang mendapat remisi spontan.

Untuk menjawab pertanyaan tentang ketergantungan frekuensi mencapai remisi dengan virus hepatitis Epstein-Barr terhadap latar belakang terapi dari rejimen pengobatan, dua kelompok diidentifikasi. Yang pertama termasuk pasien yang menerima monoterapi dengan vifer, viferon yang diterima kedua dikombinasikan dengan imunoglobulin intravena.

Tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat keparahan sitolisis pada pasien dari kelompok yang berbeda. Hanya kecenderungan untuk sitolisis yang lebih rendah diamati terhadap latar belakang pengobatan kombinasi dengan viferon dan imunoglobulin intravena. Nilai p bervariasi dari p> 0,05 sampai p> 0,1.

Pola ini juga diamati dalam evaluasi aktivitas replikasi virus hepatitis virus Epstein-Barr kronis pada anak-anak yang diobati dengan rejimen yang berbeda. Frekuensi deteksi DNA EBV dalam masuknya pengamatan dinamis praktis tidak berubah pada anak-anak dari kedua kelompok. Hanya sedikit aktivitas replikasi virus yang diamati pada pasien dengan latar belakang pengobatan dengan viferon yang dikombinasikan dengan imunoglobulin intravena. Nilai p bervariasi dari p> 0,05 sampai p> 0,2.

[32], [33], [34], [35]