Gestosis: penyebab dan patogenesis

Penyebab

Penyebab gestosis

Penyebab perkembangan gestosis bergantung pada banyak faktor, rumit dan belum sepenuhnya dipelajari. Meski banyak penelitian, masih belum ada konsensus di dunia tentang penyebab gestosis. Tidak diragukan lagi, penyakit ini berhubungan langsung dengan kehamilan, karena penghentian penyakit sebelum perkembangan komplikasi berat selalu berkontribusi terhadap pemulihan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Patogenesis

Patogenesis gestosis

Banyak faktor yang terlibat dalam genesis gestosis, namun mekanisme pemicu penyakit ini masih belum diketahui.

Gestosis adalah penyakit yang terkait dengan implantasi telur janin, dan terbukti bahwa basis penyakit diletakkan pada tahap awal kehamilan.

Karena kekhasan imunologis dan genetik pada wanita hamil pada saat implantasi, penghambatan migrasi trofoblas dan tidak adanya transformasi lapisan otot pada arteri spiral yang melestarikan morfologi orang yang tidak hamil, yang menjadi predisposisi kejang, penurunan aliran darah intervillar dan hipoksia, diamati.

Hipoksia yang berkembang di jaringan kompleks uterus-plasenta, menyebabkan kerusakan endotel melanggar tromborezistentnosti dan sifat vasoaktif, pelepasan mediator (endotelin, serotonin, tromboksan), yang memainkan peran kunci dalam regulasi hemostasis dan tonus pembuluh darah. Salah satu alasan yang dapat menyebabkan disfungsi endotel mungkin rilis cukup dari faktor santai endotel, diidentifikasi dengan oksida nitrat, yang dilator paling ampuh disintesis oleh sel endotel, tingkat yang di gestosis berkurang tajam. Bersamaan dengan perubahan ini terjadi sintesis pelanggaran dan ketidakseimbangan prostanoids asal ibu dan janin (prostaglandin kelas E dan F, prostasiklin, tromboksan et al.), Yang memberikan keseimbangan dinamis dalam homeostasis serta menyebabkan perubahan yang diperlukan pada wanita selama kehamilan.

Kurangnya produksi prostasiklin dan prostaglandin E atau F kelebihan produksi prostaglandin dan tromboksan menyebabkan vasokonstriksi umum dan peningkatan total resistensi pembuluh darah perifer (SVR), penurunan curah jantung, penurunan aliran darah ginjal dan gangguan filtrasi glomerulus microcirculatory di plasenta.

Gangguan trombofilik terjadi karena adanya perubahan genetik pada sejumlah faktor pembekuan darah pada wanita: resistensi terhadap protein C, kekurangan bawaan protein S dan antitrombin, serta kelainan genetik lainnya pada sistem pembekuan darah.

Selain itu, salah satu hubungan patogenetik utama dalam perkembangan gestosis adalah pengendapan kompleks imun yang bersirkulasi pada organ vital dan kerusakannya. Pada 93% wanita hamil yang menjalani gestosis, bahkan jika tidak ada perubahan patologis pada ginjal, endapan imunoglobulin pada kelas G, M dan A.

Link utama dalam patogenesis gestosis:

• vasospasme umum;
• gosip;
• pelanggaran sifat rheologi dan koagulasi darah;
• endotoksin;
• hipoperfusi jaringan;
• pelanggaran sifat struktural dan fungsional membran sel dengan perubahan aktivitas vital sel;
• Perubahan iskemik dan nekrotik pada jaringan organ vital dengan pelanggaran fungsi mereka.

Tiga serangkai gejala gestosis (edema, proteinuria, hipertensi), yang dijelaskan pada tahun 1913 oleh ahli kandungan Jerman Tsangemeister, disebabkan oleh sejumlah faktor patogenetik yang saling terkait satu sama lain.

1. Kejang vaskular umum (terutama pada sirkulasi darah arteri) menyebabkan peningkatan tekanan intravaskular, stasis darah di kapiler, peningkatan permeabilitas pembuluh darah kecil. Sebagai hasil dari proses ini, terjadi peningkatan OPSS, yang menyebabkan perkembangan hipertensi arteri dan gangguan sirkulasi darah pada organ vital. Tingkat peningkatan OPSS secara langsung bergantung pada tingkat keparahan gestosis.
2. Vasospasme jangka panjang menyebabkan gangguan aktivitas miokard, yang menyebabkan perkembangan miokardiopati iskemik. Studi ekokardiografi hemodinamika sentral pada wanita hamil dengan gestosis mengungkapkan beberapa ciri berikut: karena tingkat keparahan gestosis meningkat, indeks kejutan dan denyut jantung menurun dengan andal. Paling sering dengan gestosis, tipe hipokinetik dan eukinetik hemodinamik ibu pusat terungkap. Ada hubungan proporsional langsung antara jenis hemodinamik ibu pusat dan tingkat keparahan gestosis. Jadi, dalam tipe hyperkinetik hemodinamik ibu pusat, tingkat keparahan gestasi ringan terungkap pada 85,3% pengamatan dan tidak ada yang parah. Pada saat yang sama, dengan tipe hemodinamik sentral hipokinetik, tingkat keparahan ringan gestatio hanya diungkap pada 21,2% kasus.
3. Gangguan hemodinamika pada pembuluh darah ginjal menyebabkan iskemia pada lapisan korteks ginjal. Tingkat keparahan gangguan aliran darah ginjal dan intrarenal secara langsung bergantung pada jenis hemodinamik ibu pusat dan tingkat keparahan gestosis. Dengan tingkat gestitas ringan, pelanggaran aliran darah ginjal dan intrarenal terdeteksi hanya 30%, rata-rata 60%, dan pada berat - 92%. Secara klinis, kelainan peredaran ginjal diwujudkan dengan perkembangan gagal ginjal, penurunan filtrasi glomerulus dan penurunan diuresis, proteinuria, retensi air dan natrium. Kejang pembuluh ginjal dan iskemia ginjal memberikan pelepasan renin dan angiotensin yang berlebihan, yang berkontribusi pada peningkatan angiospasme dan peningkatan tekanan darah.
4. Kejang pembuluh otak menyebabkan penurunan sirkulasi serebral, yang dikonfirmasi oleh hasil studi aliran darah Doppler pada sistem arteri karotid. Namun, pelanggaran hemodinamika serebral tidak bergantung pada tipe awal hemodinamik ibu pusat. Menurut data kami, gangguan aliran darah yang diucapkan pada sistem arteri karotid dan supra-lateral hanya diamati pada gestoses dengan peningkatan gejala klinis yang cepat. Perubahan ini menciptakan kondisi untuk pengembangan edema serebral dan selaputnya, yang secara klinis dimanifestasikan oleh serebral syptomatics, dan pada kasus yang sangat parah oleh awitan kejang kejang (eklampsia).
5. Spasme arteri rahim dan spiral menyebabkan pelepasan sirkulasi darah uteroplasenta, yang, pada gilirannya, menyebabkan gangguan pada aliran darah buah dan plasenta. Pelanggaran hemodinamik rahim-plasenta-janin menyebabkan hipoksia kronis dan NWFP. Tingkat keparahan gangguan hemodinamika utero-plasenta-plasenta juga bergantung langsung pada jenis CMG dan berkorelasi jelas dengan tingkat keparahan dan durasi gestosis. Perhatian khusus harus diberikan pada analisis pengamatan dengan pelanggaran bilateral terhadap aliran darah di arteri rahim. Pada gangguan hemodinamik jenis ini, pasien dengan berat sedang terdeteksi pada 30% kasus, dan bentuk gestosis parah pada 70%. Perlu dicatat bahwa pelanggaran sirkulasi utero-plasenta dan sirkulasi intraplacental terungkap dalam penelitian Doppler pada awal trimester kedua kehamilan.
6. Ketika menganalisis dinamika perubahan CSO dan indikator resistensi vaskuler di karotid, ginjal, rahim, arteri spiral, arteri umbilikalis dan cabang-cabang terminal menemukan bahwa pada kehamilan tanpa komplikasi pengurangan maksimum resistensi pembuluh darah perifer diamati dalam arteri rahim dan spiral, arteri umbilikalis dan cabang-cabang terminal. Perubahan ini bersifat kompensasi-adaptif dan ditujukan untuk menciptakan kondisi optimal bagi perkembangan normal janin. Pada saat bersamaan, dengan gestosis, OPSS meningkat paling banyak, dan peningkatan resistensi vaskular terkecil dicatat pada hubungan peredaran darah utero-plasenta. Temuan kami dapat dilihat sebagai bukti bahwa gestosis, meskipun penurunan indeks volume hemodinamik pusat dan kejang pembuluh darah sistemik, membentuk mekanisme kompensasi dan adaptif yang bertujuan, pertama-tama, fungsi normal dari sistem ibu-plasenta-janin, dan hanya jika penipisan mereka mengembangkan insufisiensi fetoplasenta dan retardasi perkembangan intrauterin janin.
7. Dalam sejumlah kasus, perubahan yang diucapkan pada pembuluh darah berkontribusi pada deposisi fibrin dalam lumen, agregasi eritrosit dan trombosit. Pada saat yang sama, perfusi organ vital semakin memburuk dan sindrom pembekuan intravaskular diseminata terbentuk.
8. Gangguan peredaran darah menyebabkan penurunan aktivitas detoksifikasi dan pembentukan protein hati. Mengembangkan hipotensi dan disproteinemia ini menyebabkan penurunan tekanan osmotik dan onkotik, yang pada gilirannya berkontribusi pada munculnya hipovolemia, hemokonsentrasi, retensi air dan natrium di ruang interstisial.
9. Iritasi angioreceptor menyebabkan pembentukan hipovolemia. Yang terakhir adalah penyebab reaksi patologis sistem saraf pusat dan sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal, meningkatkan produksi hormon antidiuretik, 17-oksikortikosteroid, aldosteron, yang juga berkontribusi terhadap retensi sodium dan air dalam tubuh.

Sebagai hasil dari penelitian komprehensif tentang hemodinamika sentral dan aliran darah ginjal, serebral dan utero-plasenta-janin dan intraplacental, serta analisis hasil kehamilan dan kelahiran, empat varian patogenetik hemodinamik ibu sistemik terungkap dalam gestosis:

1. Tipe CMOM terlepas dari nilai OPSS dan tipe CMM eukinetik dengan nilai numerik OPSS normal. Dengan jenis ini, pelanggaran moderat sirkulasi darah serebral, ginjal, utero-plasenta dan intraplacental dicatat.
2. Tipe CMM dengan tingkat OPSS yang meningkat (lebih dari 1500) dan tipe CMM hipokinetik dengan nilai OPSS normal. Pada tipe ini, kelainan aliran darah yang didominasi derajat I dan II didaftarkan pada sistem arteri ginjal, aliran darah utero-plasenta-janin dan intraplacental.
3. Jenis CMM hipokinetik dengan OPSS yang tinggi. Pada jenis pelanggaran berat aliran ginjal, utero-plasenta-janin dan intraplacental ini terdeteksi pada 100% pengamatan.
4. Gangguan berat hemodinamik serebral (peningkatan PI di ICA lebih dari 2,0 dan - atau aliran darah retrograde di arteri supraklavikula). Untuk jenis gestosis ini ditandai dengan kemunculan dan pertumbuhan gambaran klinis yang cepat (dalam 2-3 hari) dan perkembangan preeklampsia, periode maksimum dari pendaftaran nilai patologis aliran darah di arteri karotis interna sampai perkembangan gambaran klinis preeklampsia tidak lebih dari 48 jam.

Formulir

Klasifikasi gestosis

(010-016) Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi selama kehamilan, persalinan dan nifas

• 010 Hipertensi yang sudah ada sebelumnya mempersulit kehamilan, persalinan dan masa pasca melahirkan
  • 010.0 Hipertensi esensial yang ada saat ini menyulitkan kehamilan, persalinan dan masa nifas
  • 010.1 Hipertensi perivaskular sebelumnya menyulitkan kehamilan, persalinan dan nifas
  • 010.2 Hipertensi ginjal yang ada saat ini menyulitkan kehamilan, persalinan dan masa nifas
  • 010.3 Hipertensi kardiovaskular dan ginjal sebelumnya menyulitkan kehamilan, persalinan dan nifas
  • 010.4 Hipertensi sekunder yang sudah ada sebelumnya yang mempersulit kehamilan, persalinan dan nifas
  • O10.9 Hipertensi yang sudah ada sebelumnya mempersulit kehamilan, persalinan dan nifas, tidak ditentukan
• 011 Ada hipertensi dengan proteinuria bergabung
• 012.2. Edema yang diinduksi kehamilan dengan proteinuria
• 013 Kehamilan yang diinduksi hipertensi tanpa proteinuria signifikan
• 014.0 Preeklampsia (nefropati) dengan tingkat keparahan sedang
  • 014.1 Preeklamsia berat
  • 014.9 Preeklamsia (nefropati) tidak ditentukan
• 015 Eklampsia
  • Termasuk kejang yang disebabkan oleh kondisi tergolong di bawah 010-014 dan 016
  • 015.0 Eklampsia selama kehamilan
  • 015.1 Eklampsia saat melahirkan
  • 015.2 Eklampsia pada masa nifas
  • 015.3 Eklampsia, tidak ditentukan berdasarkan waktu
• 016 Hipertensi pada ibu, tidak ditentukan. Hipertensi transien selama kehamilan

Gestosis disebut penyakit teori, karena berbagai faktor digunakan untuk menjelaskannya. Ada beberapa teori gestosis yang saling melengkapi, termasuk neurogenik, ginjal, plasenta, imunologis, dan genetik. Saat ini, peran disfungsi endotel pada asal mula gestosis dianggap sebagai prioritas tertinggi. Disadaptasi fungsi sel endotel berperan sebagai pemicu trombosit hiperagagid intravaskular yang melekat pada semua bentuk gestosis.

Setiap teori individu tidak dapat menjelaskan berbagai manifestasi klinis, namun banyak unsur abnormalitas yang dicatat secara obyektif dikonfirmasi dalam patogenesis perubahan yang terjadi selama gestosis.

Di antara faktor risiko munculnya gestosis, patologi ekstragenital (64%) memimpin. Yang terpenting adalah:

• hipertensi di luar kehamilan (25%);
• Patologi ginjal (80% kelahiran pertama dengan gestosis menderita penyakit ginjal, dikonfirmasi oleh biopsi ginjal);
• penyakit kardiovaskular (50%), termasuk insufisiensi vena kronis 10%;
• Patologi endokrin (diabetes - 22%, dislipidemia - 17%, obesitas - 17%);
• penyakit autoimun (67%).

Faktor risiko lainnya untuk gestosis meliputi:

• usia wanita hamil di bawah 17 dan lebih dari 30;
• infeksi yang sering terjadi pada saluran pernafasan bagian atas;
• beberapa kesuburan;
• Faktor genetik (peningkatan frekuensi bentuk mutan reduktase methylenetetrahydrofolate, penggantian 677 C-T);
• bahaya kerja;
• kondisi sosial dan kehidupan yang merugikan;
• adanya preeklamsia, morbiditas perinatal dan mortalitas selama kehamilan sebelumnya.

[10], [11], [12], [13]