Penyebab dan patogenesis glomerulonefritis poststreptococcal akut

Pertama glomerulonefritis pasca-streptokokus akut telah dijelaskan Shick pada tahun 1907. Dia mencatat bahwa ada periode laten antara demam berdarah dan pengembangan glomerulonefritis dan menyarankan patogenesis umum nefritis setelah demam scarlet dan eksperimental serum sickness. Setelah mengungkapkan penyebab streptococcal demam scarlet, nephrite yang berkembang mulai dianggap sebagai "alergi" terhadap pengenalan bakteri. Meskipun spesies nefritogenik streptokokus telah diidentifikasi dan ditandai, urutan reaksi yang mengarah pada pembentukan endapan dan peradangan kekebalan pada glomeruli ginjal belum sepenuhnya dipelajari. Perhatian banyak peneliti difokuskan pada karakteristik spesies nefritogenik streptokokus ini dan produk mereka, menghasilkan tiga teori utama patogenesis glomerulonefritis poststreptococcal akut.

Pertama, jenis nefritogenik streptokokus menghasilkan protein - endostreptozin - dengan determinan antigenik unik yang memiliki afinitas yang jelas untuk struktur glomeruli ginjal normal. Setelah memasuki sirkulasi, mereka mengikat bagian glomeruli ini dan menjadi antigen "implan", yang dapat mengaktifkan komplemen secara langsung dan antibodi antistreptococcal mengikat, membentuk kompleks imun.

Hipotesis kedua menunjukkan kemungkinan kerusakan neuraminidase, disekresikan oleh streptokokus, molekul IgG normal, yang karena ini menjadi imunogenik dan disimpan dalam glomeruli utuh. IgG kationik ini, yang kekurangan asam sialik, menjadi antigen "implan" dan, dengan mengikat anti-IgG-AT (menjadi faktor rheumatoid), membentuk kompleks imun. Baru-baru ini, kemungkinan mimikri antigenik antara streptokokus nephritogenic dan antigen glomeruli ginjal normal sedang dibahas. Hipotesis ini melibatkan pengembangan antibodi antistreptococcal yang bereaksi silang dengan determinan antigenik yang biasanya berada di dalam membran glomeruli basal. Dipercaya bahwa itu bisa menjadi antibodi terhadap protein M, karena protein inilah yang membedakan bentuk nefritogenik streptokokus dari yang tidak-renotogenik.

Pada pasien dengan glomerulonefritis poststreptococcal akut, antibodi bereaksi dengan antigen membran streptokokus tipe-M 12, dan karena antibodi ini tidak ada pada pasien dengan faringitis streptokokus tanpa nefritis, mereka dianggap bertanggung jawab atas perkembangan glomerulonefritis. Sifat nephritogenic juga diharapkan pada protein permukaan streptokokus tipe M 6, yang secara selektif mengikat proteoglikan yang kaya akan membran basal glomeruli. Streptokokus nephritogenic, antigen dengan MB 40-50 ribu Da dan pi 4.7, yang disebut endostreptozin atau antigen preabsorbing yang larut dalam air (karena kemampuannya untuk menyerap antibodi dari serum penderita konvalesen) diisolasi. Peningkatan titer antibodi terhadap antigen ini ditemukan pada 70% pasien dengan glomerulonefritis poststreptococcal akut.

Akhirnya, terisolasi Streptococcus kationik protease, yang epitop umum untuk membran glomerulus basement manusia dan hasilnya adalah pirogenik streptokokus (eritrogenik) endotoksin D. Cationic antigen kemungkinan besar sebagai nefritogeny karena mereka dapat dengan mudah menembus penghalang filtrasi bermuatan negatif dan terlokalisasi dalam ruang subepitel. Respon antibodi terhadap kation protease streptokokus (sering diarahkan dengan pendahulunya -. Yang zymogen dengan MB 44 ribu Da dan pi 8,3) Apakah ditemukan di 83% dari pasien dengan glomerulonefritis pasca-streptokokus akut, dan merupakan penanda yang jauh lebih baik dari penyakit daripada antibodi terhadap DNA di AZE , hyaluronidase atau streptokinase.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Perubahan morfologis glomerulonefritis poststreptococcal akut

Dalam kasus-kasus ketika diagnosis masih belum jelas, untuk mengklarifikasi penyebab glomerulonefritis poststreptococcal akut, biopsi ginjal dilakukan. Pada pasien dengan tingkat nephrotic proteinuria dalam biopsi ginjal, mesangiocapillary dapat lebih sering terdeteksi daripada glomerulonefritis poststreptococcal akut. Demarkasi awal kedua penyakit ini sangat diperlukan, karena untuk glomerulonefritis mesangiocapillary, terutama pada anak-anak, pendekatan terapeutik yang sama sekali berbeda digunakan - terapi imunosupresif agresif.

Gambaran morfologis glomerulonefritis post-streptococcal diffuse proliferatif akut

Peradangan	Proliferasi	Deposit kekebalan
Pada permulaan penyakit - glomeruli menyusup ke polimorfonuklear neutrofil, eosinofil, makrofag ("fase eksudasi") Pada puncak penyakit - makrofag	Intra-Caminoid: sering Half moon: lebih sering fokal, kurang umum	IgG, C3, properdin, jenis sedimen terperinci ("starry sky" pada tahap awal, "karangan bunga" - pada tahap selanjutnya), "gundukan" substitel, deposit subendotel dan mesangial

Perubahan yang paling khas diamati pada bahan biopsi yang dilakukan pada awal penyakit: hiperelektrik glomeruli dengan berbagai tingkat infiltrasi loop kapiler dan daerah mesangial oleh leukosit polinukleat, monosit dan eosinofil. Dalam kasus dominasi proliferasi sel mesangial dan endotel, istilah "nefritis proliferatif" digunakan. Dalam kasus di mana prevalensi infiltrasi leukosit polinukleon, istilah "glomerulonefritis eksudatif" digunakan. Dengan proliferasi epitel parietal yang terekspresikan dan akumulasi monosit di ruang ekstraskapsil, glomerulonefritis ekstraskapilar (glomerulonefritis dengan "semilunar") didiagnosis. Dalam kasus ini, semilum semarak dan fokus biasanya diamati; glomerulonefritis ekstraskapilar yang menyebar dengan formasi setengah bulan di lebih dari 50% glomeruli jarang terjadi dan menghasilkan prognosis yang tidak baik.