Hipertensi arteri: penyebab, patogenesis dan derajat

Dengan parenkim penyakit ginjal termasuk glomerulonefritis akut dan kronis, pielonefritis kronis, nefropati obstruktif, penyakit ginjal polikistik, nefropati diabetik, hidronefrosis, hipoplasia ginjal bawaan, cedera ginjal, status renoprival tumor reninsekretiruyuschie, retensi natrium primer (Liddle syndrome, Gordon).

Frekuensi pendeteksian hipertensi arteri pada penyakit parenkim ginjal tergantung pada bentuk nosologis patologi ginjal dan keadaan fungsi ginjal. Praktis dalam 100% kasus, sindrom hipertensi menyertai renin yang mengeluarkan tumor ginjal (reninoma) dan lesi pada pembuluh darah batang (renovaskular hypertension).

Ketika menyebar penyakit ginjal sindrom hipertensi sering terdeteksi di penyakit pada glomeruli ginjal dan pembuluh: glomerulonefritis primer, dengan penyakit jaringan ikat sistemik (systemic lupus erythematosus, skleroderma sistemik), vaskulitis (poliarteritis nodosa), nefropati diabetik. Frekuensi hipertensi arterial pada penyakit ini dan fungsi ginjal yang diawetkan bervariasi antara 30-85%. Pada glomerulonefritis kronis, frekuensi hipertensi arterial rata-rata 50-60% dan sangat bergantung pada varian morfologis kerusakan ginjal. Dalam kebanyakan kasus (hingga 70-85%) terdeteksi oleh hipertensi perwujudan glomerulonefritis mesangiokapiler, dan glomerulosklerosis fokal segmental, membran jarang bertemu di, mesangioproliferative dan IgA-GN (dari 40 sampai 50%). Hipertensi arterial terendah dicatat dengan glomerulonefritis dengan sedikit perubahan. Frekuensi hipertensi arterial pada nefropati diabetik adalah 50 sampai 70%. Secara signifikan kurang (sekitar 20%) hipertensi terdeteksi pada penyakit tubulus ginjal dan interstitium (amiloidosis ginjal, interstitial, nefritis obat, tubulopathy). Saat fungsi ginjal menurun, frekuensi hipertensi arteri meningkat tajam, mencapai 85-90% pada tahap gagal ginjal dengan semua penyakit ginjal.

Pada tahap ini, beberapa faktor patogenesis hipertensi arterial ginjal dipilih: retensi sodium dan air, disregulasi hormon pressor dan depressor, peningkatan pembentukan radikal bebas, iskemia ginjal, kelainan gen.

[1], [2]

Retensi air dan natrium

Faktor yang paling signifikan dalam patogenesis hipertensi arteri pada penyakit ginjal difus dianggap sebagai retensi natrium, disertai dengan peningkatan volume cairan ekstraselular dan besarnya curah jantung. Ini adalah mekanisme paling sering pengembangan hipertensi arterial ginjal. Hipertensi, tergantung pada volume, terungkap pada 80-90% pasien dengan glomerulonefritis akut dan gagal ginjal kronis.

Sebagai hasil dari natrium retensi elektrolit mengubah terjadi pada konten dinding pembuluh (akumulasi dalamnya natrium dan kalsium ion), pembengkakan, yang menyebabkan peningkatan sensitivitas pembuluh darah ke pressor efek dari hormon vasokonstriktor (angiotensin II, katekolamin, hormon vasopressin vasokonstriksi endotelium). Perubahan ini adalah dasar untuk pengembangan resistensi perifer tinggi (OPS) dan resistensi vaskular ginjal umum.

Dengan demikian, penundaan natrium dan air oleh ginjal mempengaruhi kedua faktor regulasi tekanan darah - nilai curah jantung dan OPS.

Main menyebabkan retensi natrium pada penyakit ginjal - kerusakan glomerulus ginjal, diikuti oleh pengurangan nefron akting massa di radang parenkim ginjal, meningkatkan reabsorpsi di tubulus proksimal dan tabung mengumpulkan distal, gangguan tubulointerstitial primer.

Data yang disajikan tentang peran sodium dalam mekanisme pengembangan hipertensi arteri dan adanya banyak faktor yang menyebabkan retensi natrium menentukan perlunya pengobatan hipertensi arteri ginjal, pembatasan garam meja dalam makanan dan, jika perlu, penunjukan diuretik.

Disregulasi sistem pressor dan depressor

Hipertensi arterial ginjal, tidak tergantung pada volume, terdeteksi pada 5-10% pasien. Dalam varian hipertensi, bcc dan curah jantung ini, sebagai aturan, tetap berada dalam batas nilai normal. Alasan kenaikan tekanan darah adalah peningkatan nada vaskular akibat disregulasi sistem hormon pressor dan depressor, yang menyebabkan peningkatan OPS.

Vasokonstriktor (angiotensin II, katekolamin, endotelin) dan vasodilatasi (kinin, prostaglandin, faktor endotelium-santai, kalsitonin-peptida gensvyazanny et al.): hormon vasoaktif regulator fisiologis tonus pembuluh darah menonjol. Penyakit ginjal pelanggaran terdeteksi vasokonstriktor keseimbangan fisiologis, sistem vasodilator mendukung vasokonstriktor.

Dengan penyakit ginjal, aktivasi salah satu vasokonstriktor terkuat - angiotensin II - terjadi ketika hemodinamika ginjal rusak akibat pengembangan proses peradangan atau sklerotik kekebalan akut. Selain peningkatan pembentukan angiotensin II sistemik, RAAS lokal diaktifkan di ginjal dengan produksi hormon vasokonstriktor langsung di jaringan ginjal. Efek kombinasi dari angiotensin II sistemik dan ginjal yang diaktifkan memprovokasi penyempitan pembuluh-pembuluh resistif (arteriol dengan diameter tengah), yang pada dasarnya menentukan OPS dan pembuluh intrarenal, yang menyebabkan peningkatan OPS.

Dalam asal mula hipertensi arteri ginjal dalam beberapa tahun terakhir, sangat penting untuk meningkatkan aktivitas sistem saraf simpatik. Ginjal sklerotik berubah adalah sumber sinyal aferen ke hipotalamus, yang diaktifkan oleh aksi sekresi norepinefrin dan sebelumnya tidak diketahui, namun lebih kuat dari norepinefrin, katekolamin - vasoaktif neuropeptide Y. Neuropeptide Y dirilis bersama dengan noradrenalin di ujung saraf perivaskular. Periode aksinya lebih panjang dari pada norepinephrine. Peptida ini mendorong sekresi hormon vasoaktif lainnya. Ketika penyakit ginjal, ketergantungan langsung dari aktivitas angiotensin II dan tingkat sekresi katekolamin, yang secara signifikan meningkatkan efek pembatas hormon. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik pada penyakit ginjal disertai biasanya vasokonstriksi dan peningkatan GPT, serta pembentukan jenis sirkulasi hyperkinetic karakteristik.

Sistem fisiologis hormon vasodilator ginjal diwakili oleh prostaglandin ginjal, sistem kallikrein-kinin. Sifat fisiologisnya: vasodilatasi dan peningkatan ekskresi natrium - melawan perkembangan hipertensi arterial. Dengan penyakit ginjal, sintesisnya sangat berkurang. Kerusakan genetik pada sistem reseptor ginjal pada sistem kallikrein-kinin mungkin penting, yang berkontribusi terhadap perkembangan hipertensi arterial ginjal.

Peran penting dalam pengembangan hipertensi arteri dimainkan oleh penurunan produksi oleh medulla ginjal lipid vasodilatasi medullin, efeknya dikembangkan secara rinci pada saat ini.

Peran penting dalam asal mula hipertensi arterial ginjal dimainkan oleh hormon endotel: vasodilator aktif N0 dan yang paling kuat dari vasokonstriktor endogen yang diketahui adalah endotelin. Dalam percobaan ditunjukkan bahwa blokade pembentukan N0 menyebabkan perkembangan hipertensi arterial. Sintesis N0 yang disempurnakan dari L-arginine diperlukan untuk pengembangan respons natriuretik normal saat diisi dengan sodium. Pada tikus hipertensif pankreas, blokade pembentukan N0 menyebabkan peningkatan tekanan arteri, dan pemberian L-arginin sekuensial disertai dengan normalisasi tekanan arterial. Pada gagal ginjal kronis, peningkatan konsentrasi endothelin-1 yang tajam dan penghambatan pelepasan N0 terungkap. Dengan penyakit ginjal, ketidakseimbangan sistem ini dengan penurunan sintesis N0 dan peningkatan konsentrasi dalam darah endotel menyebabkan perkembangan hipertensi arteri karena peningkatan tajam pada OPS, yang meningkat dengan latar belakang retensi natrium dalam tubuh.

Selama perkembangan gagal ginjal, frekuensi dan tingkat keparahan hipertensi meningkat. Peran retensi natrium dan air dalam patogenesis hipertensi arteri meningkat, dan kebanyakan mekanisme lain umum untuk semua hipertensi, termasuk peningkatan produksi renin oleh ginjal yang berkerut, kelelahan produksi hormon depresi dan disregulasi hormon endotel, tetap penting. Dengan perkembangan uremia, ada juga faktor tambahan yang berkontribusi terhadap munculnya dan perawatan hipertensi arterial.

[3], [4], [5]

Pembentukan radikal bebas

Dalam beberapa tahun terakhir, perhatian peneliti mempelajari mekanisme pengembangan hipertensi arteri pada gagal ginjal kronis menarik aktivasi peroksidasi lipid dan peran metabolit metabolisme protein asimetris dimetil arginin. Pada gagal ginjal kronis, aktivitas radikal bebas meningkat tajam, aktivitas antioksidan berkurang secara signifikan, yang dapat mempotensiasi hipertensi arteri, berkontribusi pada peningkatan OPS karena berbagai mekanisme. Ini termasuk inaktivasi produksi NO, peningkatan metabolisme vasokonstriktor yang disempurnakan karena oksidasi asam arakidonat di dalam membran glomerulus, tindakan vasokonstriktor langsung dari radikal oksigen bebas, peningkatan fibrosis dan aterosklerosis di pembuluh darah. Akumulasi dimethylarginine asimetris pada gagal ginjal kronis menyebabkan blokade NO-synthetase, yang menyebabkan peningkatan pembuluh darah OVC dan tekanan darah.

Iskemia ginjal

Dalam beberapa tahun terakhir, peran kerusakan ginjal iskemik telah secara aktif dibahas sebagai konsep untuk pengembangan gagal ginjal kronis dan hipertensi arteri pada pasien lanjut usia yang sebelumnya tidak pernah menderita penyakit ginjal. Dalam kategori pasien ini, gagal ginjal kronis muncul terhadap aterosklerosis umum dengan penyakit arteri ginjal (lihat "penyakit ginjal iskemik").

Gangguan genetik

Masalah kelainan gen pada asal mula hipertensi arterial ginjal sekarang berada dalam tahap studi aktif. Kami telah menyebutkan peran patogenetik ekspresi gen renin, kelainan gen dalam penerimaan hormon CCS. Telah ada laporan tentang kelainan gen enzim NO synthetase, reseptor endotelin. Perhatian yang dekat diberikan pada polimorfisme gen enzim pengubah angiotensin (ACE) sebagai faktor dalam pengembangan dan pengembangan hipertensi arteri ginjal, menentukan tingkat keparahannya, tingkat kerusakan pada organ target dan laju perkembangan gagal ginjal.

Merangkum data tentang patogenesis hipertensi arterial ginjal, perlu ditekankan bahwa masing-masing mekanisme yang disajikan mungkin satu-satunya penyebab perkembangannya, namun pada kebanyakan pasien, beberapa faktor terlibat dalam patogenesis penyakit ini.

Derajat hipertensi

Saat ini, tingkat hipertensi arterial dilakukan pada tiga alasan utama: tingkat tekanan darah, faktor etiologi, tingkat kerusakan organ target.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Tingkat tekanan darah

Derajat hipertensi arterial dalam hal tekanan darah pada orang berusia 18 tahun ke atas

Kategori	BP sistolik, mmHg	Tekanan darah diastolik, mmHg
Optimal	<120	<80
Normal	120-129	80-84
Meningkat normal	130-139	85-89
Hipertensi:
Saya gelar	140-159	90-99
Derajat II	160-179	100-109
Derajat III	> 180	> 110
Terisolasi sistolik	> 140	<90

Pada tahun 2003, ahli kardiologi Amerika mengusulkan revisi ke 7 dari klasifikasi hipertensi arteri secara bertahap (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Klasifikasi hipertensi arterial secara bertahap

Kategori	BP sistolik, mmHg	Tekanan darah diastolik, mmHg
Normal	<120	<80
Meningkat normal	120-139	80-89
Tahap I	140-159	90-99
Tahap II	160 keatas	100 keatas

[13], [14], [15], [16], [17]

Faktor Etiologi hipertensi arterial

Etiologi hipertensi arteri dibagi menjadi 2 kelompok: hipertensi dengan etiologi yang tidak diketahui - hipertensi esensial, yang merupakan sebagian besar pasien hipertensi (lebih dari 95%) dan hipertensi dengan etiologi yang diketahui, atau hipertensi arterial sekunder.

Di antara faktor penyebab hipertensi arterial sekunder, penyakit ginjal, aorta, endokrin dan sistem saraf, serta kehamilan, komplikasi dalam intervensi bedah, obat-obatan diisolasi.

[18], [19], [20], [21], [22]

Komplikasi hipertensi arterial ginjal

Komplikasi hipertensi sama seperti pada penyakit hipertensi. Mungkin akselerasi perkembangan aterosklerosis, penyakit jantung koroner, terjadinya gangguan irama jantung. Dengan perkembangan gagal ventrikel kiri, dyspnea dengan serangan asma jantung muncul, ada kemungkinan perkembangan edema paru. Ke depan, stagnasi berkembang pada berbagai macam sirkulasi darah. Ensefalopati hipertensif terjadi sebagai akibat iskemia dan edema otak dan memanifestasikan dirinya dengan gejala yang sama seperti hipertensi (kelemahan, kantuk, memori dan penurunan konsentrasi, sakit kepala, penurunan kecerdasan, depresi).

Krisis hipertensi (peningkatan tekanan darah akut tambahan) dapat dikaitkan dengan eksaserbasi penyakit ginjal, dan juga dengan aktivitas emosional atau fisik, dengan asupan garam dan / atau cairan yang berlebihan. Krisis yang paling umum terjadi pada pasien yang menjalani perawatan hemodialisis. Secara klinis, mereka diwujudkan dengan memperburuk gejala serebral, jantung atau, yang lebih jarang, mata, gagal jantung kiri akut.

Sebagai komplikasi hipertensi, laju percepatan perkembangan nefrosklerosis dan gagal ginjal kronis juga dipertimbangkan. Studi populasi beberapa tahun terakhir telah menunjukkan bahwa pada pasien dengan penyakit ginjal, laju penurunan filtrasi glomerular lebih tinggi, semakin tinggi tingkat tekanan darah. Analisis penyebab fenomena ini menunjukkan bahwa ginjal "sakit", jika dibandingkan dengan ginjal "sehat", jauh lebih sensitif bahkan pada sedikit peningkatan tekanan darah. Pada penyakit ginjal, ada sejumlah faktor yang diaktifkan dalam kondisi tekanan darah tinggi. Ada pelanggaran autoregulasi aliran darah ginjal diikuti dengan transfer tekanan arteri sistemik yang meningkat ke kapiler glomerulus dan perkembangan hipertensi intra-serebral dan hiperfiltrasi, faktor terpenting dalam pengembangan nefrosklerosis yang dipercepat.

Akibat gangguan suplai darah ginjal dan disfungsi endotel pada penyakit ginjal yang terjadi dengan hipertensi arterial, disregulasi hormon vasoaktif (angiotensin II, endothelium, prostaglandin, oksida nitrat, dll) terjadi. Hal ini meningkatkan gangguan suplai darah ginjal, merangsang produksi sitokin, faktor pertumbuhan (TGF-beta, faktor pertumbuhan yang diturunkan dari platelet dan zat aktif biologis lainnya), mengaktifkan proses fibrosis interstisial dan sklerosis glomerular.

Ketergantungan laju perkembangan gagal ginjal pada nilai tekanan arteri pada pasien nefrologi dikonfirmasi oleh studi terkontrol multicentre, terutama oleh penelitian MDRD. Dalam penelitian ini, pada pasien dengan berbagai penyakit ginjal dan proteinuria melebihi 1 g / hari, laju penurunan filtrasi glomerulus sekitar 9 ml / menit per tahun dengan tekanan arteri rata-rata 107 mmHg. (sekitar 140/90 mmHg), sedangkan dengan kondisi lain sama, pada pasien dengan tekanan arteri rata-rata tidak melebihi 90 mmHg. (kira-kira 120/80 mmHg), tetesan filtrasi sekitar 3 ml / menit per tahun. Ini berarti bahwa kegagalan ginjal terminal, yang memerlukan pengobatan dengan metode pemurnian darah ekstra ekstrasurya, pada kasus pertama akan berkembang setelah sekitar 7-10 tahun, dan pada tahap kedua - dalam 20-30 tahun. Data yang dipresentasikan, kemudian dikonfirmasi oleh penelitian lain, menunjukkan bahwa tingkat tekanan darah, secara signifikan lebih rendah dari 140/90 mmHg, optimal untuk kelangsungan hidup penderita penyakit ginjal. Pendekatan ini digunakan sebagai dasar konsep "tekanan target" bagi penderita penyakit ginjal.

Rekomendasi terkini dari kelompok ahli internasional adalah bahwa untuk mencegah perkembangan penyakit ginjal kronis, perlu mempertahankan tekanan darah di bawah 130/80 mmHg. Pada pasien dengan gagal ginjal kronis dan / atau proteinuria melebihi 1 g / hari, tekanan darah optimal tidak boleh melebihi 125/75 mmHg. Mencapai nilai tersebut adalah tugas yang agak sulit karena sejumlah besar faktor obyektif dan subyektif. Pada saat bersamaan, tidak dianjurkan menurunkan tekanan darah sistolik <110 mmHg.

[23], [24], [25], [26], [27]