Penyebab peningkatan kalsium dalam darah (hypercalcemia)

Sampai saat ini, ada banyak penyakit dan kondisi di mana terjadi peningkatan kalsium dalam darah. Ini semua lebih mendesak, karena definisi kalsium total atau ion dalam serum digunakan sebagai tes skrining populasi rutin.

Hiperkalsemia, atau peningkatan kalsium dalam darah, adalah suatu kondisi dimana konsentrasi kalsium total dari plasma darah melebihi 2,55 mmol / L (10,3 mg / dL). Sesuai dengan fisiologi metabolisme kalsium, penyebab langsung peningkatan kalsium ekstraselular adalah mobilisasi yang disempurnakan dari jaringan tulang karena proses osteo-resorption, meningkatkan penyerapan kalsium di usus, atau peningkatan reabsorpsi oleh ginjalnya.

Pada populasi umum, penyebab utama peningkatan kalsium dalam darah adalah hiperparatiroidisme primer, terhitung lebih dari 80% dari semua kasus peningkatan kalsium dalam darah. Di antara pasien rawat inap, di antara penyebab hiperkalsemia, neoplasma ganas (50-60%) datang lebih dulu.

Hiperparatiroidisme primer lebih sering menyerang wanita, terutama usia pascamenopause.

Hiperparatiroidisme sekunder terjadi sebagai akibat stimulasi kelenjar paratiroid yang berkepanjangan dengan mengurangi kalsium dalam darah (awalnya sebagai proses kompensasi). Oleh karena itu, untuk penyakit ini, pada kebanyakan kasus berhubungan dengan gagal ginjal kronis, bukan hiperkalsemia yang khas, tapi hypo- atau normocalcemia. Peningkatan kalsium darah terjadi dalam transisi dari hiperparatiroidisme sekunder dalam tersier (yaitu, dalam proses pembangunan otonomisasi hiperplastik atau paratiroid adenomatous dimodifikasi dengan hiperparatiroidisme sekunder panjang yang ada - hilang dan sintesis PTH umpan balik yang memadai). Selain itu, upaya untuk menangguhkan proses hiperplasia kompensasi dan hipertiroidisme pada hiperparatiroidisme sekunder dengan memberi resep kalsium dan dosis tinggi vitamin D3 aktif sering menyebabkan hiperkalsemia iatrogenik.

[1], [2], [3], [4]

Penyebab utama peningkatan kalsium dalam darah

• Hiperparatiroidisme primer
  • Hiperparatiroidisme primer diisolasi;
  • Hiperparatiroidisme primer pada MAEN 1, MEN 2a;
• Tersier giperparatereoz
• Neoplasma ganas:
  • Multiple Myeloma, Burkitt Limfoma, Limfoma Hodgkin
  • Tumor padat dengan metastase tulang: Kanker payudara, kanker paru-paru
  • Tumor padat tanpa metastase tulang: Hypernphroma, karsinoma sel skuamosa
• Granulomatosis
  • Sarkoidosis, TBC
• Penyebab Iatrogenik
  • Diuretik thiazide, persiapan litium, keracunan dengan vitamin D, hipervitaminosis A;
  • Sindrom susu-alkali;
  • Imobilisasi
• Hiperkalsemia hipokalemik keluarga
• Penyakit endokrin
  • Tirotoksikosis, hipotiroidisme, hiperkaportisme, hipokortikoal, pheokromositoma, akromegali, kelebihan somatotropin dan prolaktin

Neoplasma ganas

Pada pasien yang menjalani perawatan di rumah sakit, penyebab hiperkalsemia paling sering adalah berbagai neoplasma ganas. Penyebab peningkatan kalsium dalam darah pada tumor ganas tidak sama, namun peningkatan sumber asupan kalsium dalam darah hampir selalu merupakan resorpsi zat tulang.

Penyakit tumor hematologi - myeloma, beberapa jenis limfoma dan limfosarkar - bekerja pada jaringan tulang melalui pengembangan kelompok sitokin khusus yang merangsang osteoklas, menyebabkan resorpsi tulang, pembentukan perubahan osteolitik, atau osteopenia yang menyebar. Fokus osteolisis seperti itu harus dibedakan dari osteitis kistik fibrosa, yang merupakan karakteristik hiperparatiroidisme berat. Mereka biasanya memiliki batasan yang jelas, sering menyebabkan patah tulang patologis.

Penyebab hiperkalsemia yang paling umum pada tumor ganas adalah tumor padat dengan metastase tulang. Lebih dari 50% dari semua kasus hiperkalsemia ganas terkait adalah kanker payudara dengan metastase tulang jauh. Pada pasien tersebut, osteorektomi terjadi baik akibat sintesis lokal sitokin pengaktif osteoklas atau prostaglandin, atau dengan penghancuran langsung jaringan tulang oleh tumor metastasis. Metastasis semacam itu biasanya banyak dan bisa dideteksi dengan radiografi atau skintigrafi).

Dalam beberapa kasus, hiperkalsemia terjadi pada pasien dengan tumor ganas tanpa metastase tulang. Ini khas untuk berbagai karsinoma bersisik, karsinoma sel ginjal, kanker payudara atau ovarium. Sebelumnya diyakini bahwa kondisi ini disebabkan oleh produksi ektopik hormon paratiroid. Namun, penelitian modern menunjukkan bahwa tumor ganas sangat jarang menghasilkan hormon paratiroid sejati. Tingkatnya dalam definisi laboratorium standar dapat ditekan atau tidak terdeteksi, terlepas dari adanya hypophosphatemia, phosphaturia dan peningkatan cAMP nephrogenic dalam urin. Peptida mirip hormon paratiroid baru-baru ini diisolasi dari beberapa bentuk tumor yang terkait dengan hiperkalsemia tanpa metastase tulang. Peptida ini secara signifikan lebih besar daripada molekul hormon paratiroid asli, namun mengandung fragmen N-terminal dari rantainya, yang mengikat reseptor hormon paratiroid di tulang dan ginjal, yang mensimulasikan banyak efek hormonnya. Peptida mirip paratiroid ini sekarang dapat ditentukan dengan peralatan laboratorium standar. Ada kemungkinan bahwa ada bentuk peptida lain yang terkait dengan tumor manusia individual. Ada juga kemungkinan sintesis beberapa tumor patologis (misalnya, limfoma atau leiomyoblastoma) dari aktif 1,25 (OH) 2-vitamipaD3, mengakibatkan peningkatan penyerapan kalsium dalam usus, menyebabkan peningkatan kalsium dalam darah, meskipun khas untuk menurunkan kadar vitamin D dalam darah di ganas tumor padat

Sarkoidosis

Sarcoidosis dikaitkan dengan hiperkalsemia pada 20% kasus, dan dengan hiperkalgia - hingga 40% kasus. Gejala ini juga dijelaskan pada penyakit granulomatosa lainnya, seperti tuberkulosis, kusta, beriliosis, histioplasmosis, coccidiomycosis. Penyebab hiperkalsemia dalam kasus ini adalah konversi konversi aktivitas rendah 25 (OH) -Vitamin Dg yang tidak diatur ke dalam metabolit ampuh 1,25 (OH) 2D3 yang disebabkan oleh ekspresi 1a-hidroksilase pada mononukleat oleh granuloma.

Penyakit endokrin dan peningkatan kalsium dalam darah

Banyak penyakit endokrin juga bisa terjadi dengan hiperkalsemia moderat. Ini termasuk tirotoksikosis, hipotiroidisme, ginekortikoal, hipokortisisme, pheokromositoma, akromegali, kelebihan somatotropin dan prolaktin. Dan, jika kelebihan hormon bertindak terutama dengan merangsang sekresi hormon paratiroid, kekurangan hormon menyebabkan penurunan proses mineralisasi jaringan tulang. Selain itu, hormon tiroid dan glukokortikoid memiliki efek osteo-resorpsi langsung, merangsang aktivitas osteoklas, menyebabkan peningkatan kalsium dalam darah.

[5], [6], [7]

Obat-obatan

Diuretik thiazide merangsang reabsorpsi kalsium dan dengan demikian meningkatkan kalsium dalam darah.

Efek persiapan litium belum sepenuhnya diklarifikasi. Dipercaya bahwa lithium berinteraksi dengan kedua reseptor kalsium, mengurangi sensitivitasnya, dan secara langsung dengan sel paratiroid, merangsang hipertrofi dan hiperplasia dengan penggunaan jangka panjang. Lithium juga mengurangi aktivitas fungsional sel tiroid, yang menyebabkan hipotiroidisme, yang juga menghubungkan mekanisme hormonal hiperkalsemia lainnya. Efek dari unsur ini menyebabkan isolasi bentuk hiperparatiroidisme primer yang terpisah - hiperparatiroidisme akibat litium.

Sindroma susu-alkali (sindrom susu-alkali) yang dikaitkan dengan asupan kalsium dan alkalitas berlebih dengan makanan, dapat menyebabkan hiperkalsemia reversibel. Sebagai aturan, peningkatan kalsium dalam darah diamati pada pasien yang tidak terkontrol mengobati gastritis hyperacid atau ulkus peptikum dengan sediaan basa dan susu sapi segar. Dalam kasus ini, alkalosis metabolik dan gagal ginjal dapat diamati. Penggunaan blocker pompa proton dan H2 blocker secara signifikan mengurangi kemungkinan kondisi tersebut. Jika Anda mencurigai adanya sindroma susu-alkali, Anda tidak boleh melupakan kemungkinan kombinasi ulkus peptik (dengan kursus berat yang terus-menerus), gastrinoma dan hiperparatiroidisme primer dalam kerangka varian sindroma MEN-1 atau sindrom Zollinger-Ellison.

Penyebab Iatrogenik

Keadaan imobilisasi berkepanjangan, terutama yang lengkap, menyebabkan hiperkalsemia akibat penyerapan zat tulang yang meningkat. Ini tidak sepenuhnya dapat dijelaskan karena kurangnya aksi gravitasi dan beban pada kerangka. Kenaikan kalsium dalam darah berkembang dalam 1-3 minggu setelah awal istirahat karena prosedur ortopedi (gipsum, traksi skeletal), cedera tulang belakang atau gangguan neurologis. Dengan pembaharuan beban fisiologis, keadaan metabolisme kalsium dinormalisasi.

Sejumlah penyebab iatrogenik termasuk overdosis vitamin D dan A, penggunaan jangka panjang thiazide diuretik, serta persiapan lithium.

Hypervitaminosis D, seperti disebutkan di atas, menyebabkan hiperkalsemia dengan meningkatkan penyerapan kalsium di usus dan merangsang osteorrhoebtion dengan adanya hormon paratiroid.

Penyakit keturunan menyebabkan hiperkalsemia

Hipokalsemia keluarga hipoplif jinak adalah patologi herediter dominan autosomal yang terkait dengan mutasi reseptor sensitif kalsium, yang meningkatkan ambang sensitivitasnya. Penyakit ini bermanifestasi sejak lahir, mempengaruhi lebih dari separuh kerabat darah dan ringan, secara klinis tidak signifikan. Sindrom ini ditandai dengan hiperkalsemia (parah), hypocalcauria (kurang dari 2 mmol / hari), menurunkan clearance kalsium ke klirens kreatinin (kurang dari 1%), kadar hormon paratiroid normal di atas atau di atas normal dalam darah. Terkadang ada hiperplasia berdenyut moderat pada kelenjar paratiroid.

Hiperkalsemia idiopatik pada bayi merupakan hasil kelainan genetik langka, diwujudkan dengan aktivasi penyerapan kalsium di usus. Peningkatan kalsium dikaitkan dengan peningkatan sensitivitas reseptor enterosit terhadap vitamin D atau intoksikasi dengan vitamin D (biasanya melalui tubuh ibu menyusui yang mengonsumsi vitamin olahan).

Diagnosis banding hiperparatiroidisme primer dan hiperkalsemia lainnya seringkali merupakan masalah klinis yang serius, namun beberapa ketentuan mendasar memungkinkan penyempitan yang tajam dari berbagai kemungkinan penyebab patologi.

Pertama-tama, harus dipertimbangkan bahwa hiperparatiroidisme primer ditandai oleh peningkatan yang tidak memadai pada tingkat hormon paratiroid dalam darah (tidak sesuai dengan tingkat kalsium ekstraselular yang tinggi atau normal-normal). Peningkatan simultan hormon kalsium dan paratiroid dalam darah dapat dideteksi kecuali hiperparatiroidisme primer pada hiperparatiroidisme tersier dan hiperkalsemia familial hypocalciuric. Namun, sekunder dan sesuai mengikuti hiperparatiroidisme tersier memiliki sejarah panjang dan patologi awal yang khas. Dengan hiperkalsemia familial hypocalciuric, penurunan ekskresi kalsium urin dicatat, karakter keluarga penyakit ini, onset awal, dan kadar kalsium yang tinggi pada atipikal untuk hiperparatiroidisme primer, dengan sedikit peningkatan hormon paratiroid darah.

Bentuk lain dari hiperkalsemia, kecuali sekresi ektopik hormon paratiroid yang sangat langka oleh tumor neuronal endokrin organ lain, disertai dengan penekanan alami tingkat hormon paratiroid dalam darah. Dalam kasus hiperkalsemia humoral, pada tumor ganas tanpa metastase tulang, peptida mirip paratiroid dapat dideteksi dalam darah, sementara kadar hormon paratiroid asli mendekati nol.

Untuk sejumlah penyakit yang berhubungan dengan peningkatan penyerapan kalsium pada usus, peningkatan kadar 1,25 (OH) 2-vitamin D3 dalam darah dapat terdeteksi di laboratorium.

Metode diagnosa instrumental lainnya memungkinkan untuk mendeteksi perubahan pada tulang, ginjal, dan kelenjar paratiroid, karakteristik untuk hiperparatiroidisme primer, sehingga membantu membedakannya dengan varian lain dari hiperkalsemia.