Multiple sclerosis: diagnosis

Diagnosis multiple sclerosis

Yang menarik adalah hipotesis, berdasarkan data epidemiologis, yang secara klinis dimanifestasikan multiple sclerosis hanyalah tahap akhir dari proses, yang dimulai jauh sebelum awalan periode kehidupan orang dewasa. Sesuai dengan hipotesis ini, fase induksi diidentifikasi yang terjadi hingga 15 tahun di jalanan dengan predisposisi genetik karena efek faktor eksternal imunogenik yang tidak diketahui. Ini diikuti oleh periode laten asimtomatik, di mana tanda-tanda kelestarian dapat dideteksi, namun tidak ada gejala klinis yang jelas. Debut klinis ("serangan pertama") penyakit bisa berkembang tajam atau subakut. Interval dari saat penyakit ke manifestasi klinisnya bisa berlangsung dari 1 sampai 20 tahun. Kadang-kadang MRI dilakukan untuk tujuan lain menunjukkan gambaran khas tentang pelepasan hati pada pasien yang tidak memiliki manifestasi klinis penyakit demyelinating. Istilah "laten multiple sclerosis" juga digunakan untuk merujuk pada kasus-kasus ketika tanda-tanda proses proses penghinilan terdeteksi, yang bagaimanapun tidak muncul secara klinis.

Dengan pengumpulan anamnesis yang hati-hati pada pasien yang menerapkan episode penyakit yang pertama kali dikembangkan, satu atau beberapa episode gejala sementara dapat diidentifikasi di masa lalu berupa gangguan penglihatan ringan, mati rasa atau kesemutan, kegoyangan saat berjalan, yang pada saat kejadian tidak dapat dianggap sangat penting. Pasien lain memiliki riwayat episode kelelahan ekstrem atau gangguan konsentrasi sebelumnya.

Episode akut, tentang pasien yang berkonsultasi dengan dokter, mungkin tidak terkait dengan faktor yang memprovokasi. Namun, banyak pasien melaporkan adanya hubungan sementara dengan infeksi, stres, trauma atau kehamilan. Dalam beberapa kasus, gejalanya bisa segera terpuncak begitu perhatian pasien diperhatikan, misalnya saat terbangun, tapi kadang kala terbentuk dalam waktu tertentu - dari beberapa menit sampai beberapa hari. Pasien lebih cenderung melaporkan perkembangan gejala secara bertahap, sementara onset "stroke-like" jarang terjadi.

Munculnya gejala multiple sclerosis sebagai akibat dari proses pengharusan inflamasi disebut sebagai "serangan", "eksaserbasi," atau "kambuh". Saat ini, ditandai dengan perkembangan serangan berulang, disebut kambuh atau pengampunan. Tingkat pemulihan (kelengkapan remisi) setelah serangan sangat bervariasi. Pada tahap awal penyakit, pemulihan dimulai segera setelah gejala puncak, dan serangan berakhir dengan pemulihan yang lengkap atau hampir sempurna dalam waktu 6-8 minggu. Dalam kasus-kasus ketika gejala neurologis berkembang secara bertahap, progresi progresif kronis terbentuk, di mana pemulihan fungsi tidak mungkin terjadi, namun stabilisasi yang lebih lama atau tidak terlalu lama mungkin dilakukan. Serangan pertama multiple sclerosis harus dibedakan dengan ensefalomielitis diseminata akut (OREM), di mana episode demyelination tidak diulang.

Dalam studi terhadap 1096 pasien, hubungan antara usia pasien dan jenis penyakit ini tercatat. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa orang yang berusia lebih dari 40 tahun lebih sering ditandai dengan program progresif dengan kenaikan paresis secara bertahap.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Kriteria untuk diagnosis multiple sclerosis

Beberapa skema klasifikasi untuk multiple sclerosis disarankan, namun semuanya memberi definisi yang sama tentang multiple sclerosis yang dapat dipercaya secara klinis, yang menurut sejarah atau pemeriksaannya, setidaknya harus ada dua eksaserbasi dengan lesi white matter pada sistem saraf pusat, yang dipisahkan oleh waktu dan lokasi. Akibatnya, diagnosis multiple sclerosis mengharuskan pembentukan hamburan jarak temporal dan spasial. Dalam kasus ini, episode harus dipisahkan satu sama lain dengan interval tidak kurang dari 1 bulan, dimana tidak ada kemunduran kondisi yang stabil, dan gejalanya tidak dapat dijelaskan dengan adanya lesi anatomis sumbu saraf (seperti, bila gejala mata digabungkan dengan Gangguan gerakan kontralateral unilateral pada ekstremitas atau penurunan sensitivitas kontralateral pada wajah dan batang tubuh dan dapat disebabkan oleh lesi fokal terisolasi pada batang tubuh). Namun, definisi ini tidak memungkinkan kita untuk mempertimbangkan neuritis kambuh saraf optik pada mata yang sama dengan episode terpisah multiple sclerosis.

Kriteria untuk mendiagnosis "multiple sclerosis Schumacher" yang dapat diandalkan secara klinis (menurut AE Mi11er, 1990)

• Usia awal dari 10 sampai 50 tahun
• Saat diteliti, gejala neurologis obyektif pun terungkap
• Gejala neurologis menunjukkan lesi white matter pada sistem saraf pusat
• Hambatan dalam waktu:
  • dua atau lebih eksaserbasi (paling tidak marah selama 24 jam) dengan selang waktu minimal 1 bulan (eksaserbasi didefinisikan sebagai munculnya gejala baru atau penumpukan yang sudah ada sebelumnya) atau
  • peningkatan gejala minimal 6 bulan
• Hamburan di ruang angkasa: dua atau lebih daerah anatomis yang terisolasi terkena dampaknya
• Tidak ada penjelasan klinis alternatif

Untuk mempertimbangkan bentuk progresif dari multiple sclerosis, kriteria menetapkan kebutuhan akan disfungsi neurologis meningkat paling tidak selama 6 bulan - dengan tidak adanya penyebab lain yang dapat menjelaskan gejalanya. Karena tidak ada satu tes spesifik yang mendiagnosa multiple sclerosis dengan benar, diagnosisnya ditetapkan dengan kombinasi manifestasi klinis, neuroimaging dan data laboratorium. Istilah "probable" dan "possible" multiple sclerosis termasuk dalam klasifikasi untuk merujuk pada kasus-kasus dimana hanya ada satu serangan atau satu lesi atau bila serangan tidak dapat dikonfirmasi dengan data survei objektif.

Sejak publikasi klasifikasi ini, beberapa tes diagnostik telah meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas diagnosis multiple sclerosis. Pentingnya diagnostik potensi MRI dan membangkitkan telah dibahas. Perubahan paling khas pada cairan serebrospinal meliputi adanya immunoglobulin yang intrathecally. Hal ini biasanya terdeteksi dengan menggunakan indeks, yang didefinisikan sebagai rasio tingkat IgG pada cairan serebrospinal dan serum dengan koreksi untuk tingkat imunoglobulin. Indikator kualitatif - adanya antibodi oligoklonal dalam spektrum gamma-globulin, yang dideteksi dengan fokus imunofiksasi atau isoelektrik. Hasil tes dianggap positif bila dua atau lebih jenis antibodi oligoklonal yang tidak ada dalam serum terdeteksi di CSF. Tes ini dan tes lainnya diperhitungkan dalam kriteria diagnosis multiple sclerosis, yang dikembangkan oleh Poser et a1 (1983). Menurut kriteria Poseur, saat mengamati penyebaran spasial fokus yang diperlukan untuk diagnosis multiple sclerosis, data paraclinical dapat diperhitungkan. Selain itu, istilah "sklerosis berganda yang diperkuat oleh laboratorium" telah diperkenalkan, yang digunakan pada kasus-kasus tersebut bila kriteria "multiple sclerosis multiple" secara klinis tidak terpenuhi, namun pada cairan serebrospinal, tingkat antibodi IgG atau oligoklonal yang meningkat terdeteksi.

Metode penelitian itu bisa bermanfaat dalam mendiagnosis dan memilih pengobatan pada penderita multiple sclerosis

Metode penyidikan

• Penyempitan MRI otak dan / atau sumsum tulang belakang
• Gambar dalam mode T1, T2, kerapatan proton, FLAIR, dengan gadolinium kontras

Investigasi CSF

• Sitosis, kadar protein, glukosa, sifilis, neuroborreliosis, indeks IgG, antibodi oligoklonal

Potensi yang ditimbulkan

• Potensi visual, pendengaran dari batang, somatosensori
• Studi neurologis  

Investigasi urodinamika

Tes serologis

• Studi untuk antibodi antinuklear dengan antigen nuklir yang diekstrak (rho, 1a, mp), untuk antibodi terhadap cardiolipin, antibodi antibodi, tingkat enzim pengubah angiotensin dan vitamin B12

[7], [8], [9],

Pentingnya diagnosis metode penelitian tambahan

Lebih dari 90% pasien dengan multiple sclerosis klinis signifikan didiagnosis dengan perubahan patologis dengan MRI dan lebih dari dua pertiga pasien - peningkatan tingkat gamma globulin dalam cairan serebrospinal atau adanya antibodi oligoklonal. Meskipun data MRI tidak diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dengan multiple sclerosis secara klinis, neuroimaging adalah metode yang lebih sensitif daripada pemeriksaan cairan cerebrospinal atau potensi yang timbul saat memeriksa pasien dengan dugaan multiple sclerosis. Kriteria MRI untuk diagnosis multiple sclerosis meliputi:

• adanya tiga atau empat zona intensitas perubahan sinyal pada gambar dalam mode kerapatan proton atau gambar tertimbang T2;
• fokus di daerah periventrikular;
• fokus lebih dari 5 mm;
• fokus infratentorial

Dalam sebuah penelitian yang mengevaluasi data MRI pada 1500 pasien dengan manifestasi klinis multiple sclerosis, spesifisitas kriteria ini adalah 96%, dan sensitivitasnya adalah 81%. Karakteristik lain untuk beberapa perubahan sclerosis di MRI termasuk elliptoidnye kantong berdekatan dengan ventrikel lateral dan berorientasi tegak lurus dengan sumbu anteroposterior dari kabel, yang sesuai dengan jari Davson, serta lesi di corpus callosum, berdekatan dengan kontur yang lebih rendah.

Tingkat cairan cerebrospinal pada multiple sclerosis

Total kandungan protein

• Normal pada 60% pasien dengan multiple sclerosis
• > 110 mg / dL - sangat jarang

Sitos

• Normal di 66%
• > 5 limfosit dalam 1 ml dalam 33%
• Variabel berkorelasi dengan eksaserbasi

Subtipe limfosit

• > 80% CD3+
• Rasio CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% limfosit B
• Sel plasma jarang terdeteksi

Isi glukosa

• Normal

Imunoglobulin (IgG)

• Konten meningkat
• Indeks IgG (> 0.7)
• Kecepatan sintesis IgG (> 3,3 mg / hari)
• Antibodi IgG Oligoclonal
• Rasio rasio kappa / lambda-light meningkat
• Rantai cahaya kappa gratis

Penanda jaringan

• Menambah konten materi seperti MBM dalam fase aktif

Kriteria untuk diagnosis multiple sclerosis

•   Multiple Sclerosis yang Handal
  • Dua eksaserbasi dan manifestasi klinis dari dua lesi yang terpisah
  • Dua eksaserbasi: manifestasi klinis dari satu fokus dan tanda paraclinic (CG, MRI, VP) dari fokus lain
  • Laboratorium mengonfirmasi multiple sclerosis yang andal
• Pemeriksaan laboratorium adalah deteksi antibodi oligoklonal (OA) atau sintesis IgG yang meningkat pada cairan serebrospinal (struktur antibodi serum dan tingkat IgG normal). Penyebab lain perubahan cairan cerebro-spinal harus dikecualikan: sifilis, panencephalitis sklerosis subakut, sarkoidosis, penyakit jaringan ikat diffuse dan kelainan serupa.
  • Dua eksaserbasi, tanda klinis atau paraclinic dari satu fokus dan deteksi di CSF atau peningkatan kadar IgG
  • Satu eksaserbasi, tanda klinis dari dua fokus dan deteksi terpisah pada CSF atau peningkatan kadar IgG
  • Satu eksaserbasi, tanda klinis dari satu fokus, tanda paraclinic dari fokus dan deteksi lain pada CSF CSF atau peningkatan kadar IgG
• Kemungkinan multiple sclerosis secara klinis
  • Dua eksaserbasi dan tanda klinis dari fokus tunggal
  • Satu eksaserbasi dan tanda klinis dari dua fokus terpisah
  • Satu eksaserbasi, tanda klinis dari satu fokus dan tanda paraclinic dari fokus lain
  • Kemungkinan multiple sclerosis yang dikonfirmasi laboratorium
  • Dua eksaserbasi dan pendeteksian pada OA cairan serebrospinal atau peningkatan kadar IgG

Data MRI juga merupakan nilai prognostik pada orang yang berisiko mengembangkan multiple sclerosis, yang secara klinis memiliki satu serangan dengan gejala khas penyakit pelonggaran. Dalam nilai prognostik ini sebagai fakta adanya fokus pada materi putih otak, dan jumlah mereka.

Meskipun data neuroimaging dari otak dan sumsum tulang belakang merupakan tambahan penting untuk diagnosis klinis multiple sclerosis, diagnosis tidak dapat hanya bergantung pada mereka. Salah tafsirnya dapat menyebabkan diagnosis yang keliru, karena sejumlah kondisi lain memiliki manifestasi MRI yang serupa. Selain itu, individu berusia di atas 40 tahun lebih mungkin untuk mendeteksi zona hiperintensif pada gambar tertimbang T2.

[10], [11], [12], [13]

Beberapa aspek diagnosis banding multiple sclerosis

Varian klinis dan patomorfologi yang penting dari penyakit SSP yang bersifat demyelinasi termasuk OPEC dan duet optik Devic, yang berbeda dari multiple sclerosis oleh prognosis dan pengobatan.

Encephalomyelitis disebarluaskan akut. Encephalomyelitis akut yang disebarluaskan (OREM) secara klinis dan patomorfologis tidak dapat dibedakan dari debut multiple sclerosis. Diferensiasi dimungkinkan jika episode deminatasi yang terisolasi secara klinis terjadi setelah penyakit menular akut atau vaksinasi. Tapi OREM bisa timbul tanpa adanya faktor provokatif yang jelas. Penyakit ini paling sering menimbulkan infeksi campak, lebih jarang terjadi setelah cacar air, rubella, gondok, demam berdarah atau batuk rejan. OREM paling sering terjadi di masa kanak-kanak dan usia muda. Neuritis optik akut yang timbul pada OREM paling sering bilateral. Pada CSF, perubahan inflamasi yang lebih jelas biasanya terjadi, termasuk sitosis yang lebih tinggi, kadangkala dengan dominasi neutrofil, dan kandungan protein yang lebih tinggi. Antibodi Oligoclonal pada cairan serebrospinal dengan OREM biasanya tidak terdeteksi atau muncul dalam waktu singkat dalam fase akut.

Meskipun OREM biasanya merupakan penyakit monofasik yang bereaksi terhadap glukokortikoid atau sediaan hormon adrenokortikotropik, kasus multiphase atau aliran berulang dicatat. Multiphase OREM ditandai oleh satu atau beberapa serangan klinis yang berbeda yang terjadi setelah episode akut awal. Varian berulang ditandai oleh adanya episode berikutnya, yang secara klinis identik dengan yang asli.

Dengan OREM dan variannya, MRI menunjukkan perubahan hipertensi multi-titik kecil dalam mode T2, namun fokus volume lobar besar yang melibatkan materi abu-abu juga dimungkinkan. Pada saat yang sama, sebagai suatu peraturan, dengan OREM, tidak ada lesi fokal yang khas untuk multiple sclerosis pada materi putih periventrikular atau callosity.

Optimichelite. Optiocoelitis, juga dikenal sebagai penyakit Devik, adalah varian multiple sclerosis dengan perubahan klinis dan patomorfologi yang aneh. Gambaran klinis mencakup manifestasi neuritis akut atau subakut pada saraf optik dan mielitis melintang berat. Interval antara kehilangan penglihatan dan lesi medula spinalis biasanya tidak lebih dari 2 tahun, namun mungkin akan lebih lama. Perubahan patomorfologi dibatasi oleh demyelination di saraf optik dan nekrosis parah, yang dapat melibatkan sebagian besar sumsum tulang belakang. Di otak (dengan pengecualian saraf optik dan chiasma), tidak ada perubahan. Dalam penelitian tentang cairan serebrospinal, tekanan normal, pleositosis variabel sampai beberapa ratus leukosit dengan dominasi neutrofil dan peningkatan kadar protein terungkap. Antibodi Oligoclonal dan tanda-tanda peningkatan sintesis IgG di CSF biasanya tidak ada. Penyakit ini bisa bersifat monofasik atau multiphase. Ada laporan bahwa opticomelitis dapat terjadi di dalam OREM, dan juga pada sistemik lupus eritematosus, penyakit jaringan ikat campuran, tuberkulosis. Penyakit Devik lebih sering diamati di Jepang dan, tampaknya, memiliki beberapa jenis karakteristik imunogenetik. Prognosis pemulihan fungsi neurologis buruk. Upaya dilakukan untuk mengobati dengan berbagai agen (obat alkilasi, termasuk siklofosfamid, kortikotropin, glukokortikoid, plasmapheresis) dengan berbagai keberhasilan.

Meskipun sejumlah penyakit inflamasi sistemik dapat menyebabkan kerusakan materi putih, gejala neurologis dalam kasus ini jarang merupakan manifestasi awal atau debut mereka. Kondisi tersebut biasanya dikenali dengan adanya gejala somatik. Kekalahan sistem saraf pusat pada lupus eritematosus sistemik dapat dimanifestasikan oleh serangan jantung atau perdarahan akibat trombosis atau vaskulitis. Gangguan psikotik, kejang epilepsi, kebingungan atau mengantuk bisa timbul terutama sebagai komplikasi infeksi atau ketidakcukupan organ lain. Myelitis, kadang-kadang dengan kekalahan bersamaan dari saraf optik (yang menyerupai sindrom Devik) juga dapat dikaitkan dengan lupus eritematosus sistemik, serta adanya antibodi oligoklonal pada cairan serebrospinal. Antibodi Oligoclonal di CSF juga terdeteksi pada sarkoidosis dan penyakit Behcet. Di sisi lain, antibodi antinuklear, karakteristik lupus eritematosus sistemik, ditemukan pada sekitar sepertiga pasien dengan multiple sclerosis.

Neuroborreliosis. Neuroborreliosis adalah lesi sistem saraf pada penyakit kapur, yang disebabkan oleh pembengkakan Borre1ia burgdorferi. Neuroborreliosis dapat dimanifestasikan oleh meningitis, encephalomyelitis, neuropati perifer. Encephalomyelitis adalah komplikasi yang jarang terjadi pada borreliosis yang terjadi pada kurang dari 0,1% pasien. Di zona penyakit Lyme endemik pasien dengan manifestasi klinis dan laboratorium khas multiple sclerosis, namun tidak memiliki tanda-tanda obyektif yang mengkonfirmasi lesi borreliosis pada sistem saraf pusat, kadang-kadang keliru diobati dengan antibiotika jangka panjang. Borreliosis encephalomyelitis biasanya memanifestasikan dirinya sebagai gangguan memori dan fungsi kognitif lainnya, walaupun ada laporan tentang lesi multifokal, yang terutama melibatkan masalah putih pada sistem saraf pusat. Pada cairan serebrospinal, antibodi oligoklonal dapat dideteksi. Tanda-tanda obyektif neuroborriumosis meliputi produksi antibodi spesifik intratekal, hasil positif dari penganan cereus, dan deteksi DNA B. Burgdorferi oleh reaksi berantai polimerase.

Tropis spastic paraparesis (TSP) dan HIV-myelopathy assotsiirovanpaya (MVA) - istilah untuk lesi demielinasi inflamasi kronis dari sumsum tulang belakang yang disebabkan oleh retrovirus - T-sel tipe virus lymphotropic manusia I (T-sel manusia lymphotrophic virus - HTLV-I). Virus ini endemik untuk beberapa daerah di Jepang, Hindia Barat dan Amerika Selatan. Untuk sejumlah fitur dan PMT ANDA menyerupai multiple sclerosis, termasuk adanya antibodi oligoclonal di CSF, dan peningkatan kadar IgG, perubahan dalam materi putih di MRI scan otak, reaksi (biasanya parsial) untuk imunoterapi. Namun, PMT dan VAM dapat membedakan multiple sclerosis dengan adanya antibodi terhadap HTLV-I atau dengan mengidentifikasi DNA HTLV-I menggunakan polymerase chain reaction, serta gangguan pada saraf perifer, kehadiran serum oligoclonal antibodi, kehadiran limfosit berinti di CSF dan darah, tes serologis positif untuk sifilis, sindrom kering atau alveolitis limfositik paru.