Multiple sclerosis: gejala

Gejala utama multiple sclerosis, tergantung lokasi lesi

Jalur visual

Peradangan dan deminelinasi saraf optik dan chiasma sering diamati dengan multiple sclerosis. Pada sekitar 20% pasien, gejala neuritis optik adalah manifestasi pertama dari penyakit ini, dan pada 70% kasus terjadi pada satu atau tahap lain dari penyakit multiple sclerosis. Sejumlah besar pasien dengan neuritis optik kemudian mengembangkan multiple sclerosis. Dalam sebuah penelitian prospektif, tercatat bahwa 74% wanita dan 34% pria mengembangkan gambaran klinis multiple sclerosis dalam 15 tahun ke depan setelah episode pertama neuritis optik. Pada penelitian lain, proporsi pasien yang kemudian mengembangkan multiple sclerosis adalah 20-30%, namun dalam periode waktu yang lebih singkat. Dalam studi ini, risiko pengembangan multiple sclerosis setelah neuritis pada saraf optik pada wanita juga lebih tinggi daripada pria.

Neuritis pada saraf optik sering diwujudkan dengan penurunan penglihatan yang tajam, berkembang selama beberapa hari (sampai 1 minggu). Seringkali ada sedikit ketidaknyamanan atau rasa sakit pada pergerakan mata yang terkena atau di daerah periorbital yang mendahului atau menyertai gangguan penglihatan. Keterlibatan hanya satu saraf lebih sering dicatat, tapi kekalahan simultan atau sekuensial dari dua saraf adalah mungkin. Kehilangan visual biasanya ditandai dengan penurunan ketajaman penglihatan, pelanggaran persepsi warna, terkadang dikombinasikan dengan keterbatasan bidang penglihatan atau perluasan skotoma sentral. Dengan neuritis optik akut, ophthalmoscopy langsung dapat mendeteksi blistering atau edema dari cakram saraf pada mata yang terkena, tergantung pada jarak dekat segmen yang terkena ke saraf. Perubahan lainnya dapat dideteksi dengan pemeriksaan ophthalmoscopic secara tidak langsung. Ini termasuk: memerah di sekitar venula retina perifer (cengkeraman perivenovenous), kebocoran cairan lokal pada angiogram fluorescent, adanya sel-sel di vitreous. Perubahan ini terjadi, terlepas dari kenyataan bahwa serat myelin tidak ada di dalam retina - ini menunjukkan bahwa perubahan permeabilitas vaskular dapat terjadi terutama pada multiple sclerosis daripada komplikasi dari pelonggaran.

Studi potensi membangkitkan visual adalah metode yang sangat sensitif untuk mendiagnosis neuritis optik pada tahap akut, yang juga memungkinkan untuk memverifikasi episode sebelumnya, yang menghasilkan pemulihan total penglihatan dan tidak meninggalkan atrofi saraf. Nilai potensi membangkitkan visual dalam diagnosis multiple sclerosis adalah untuk mengidentifikasi jalur visual yang subklinis yang memungkinkan untuk memastikan sifat lesi multifokal dari sistem saraf pusat, yang terutama penting dalam diagnosis diferensial penyakit sumsum tulang belakang, dan juga dalam kasus-kasus yang mungkin atau mungkin multiple sclerosis.

Gejala yang berguna dari multiple sclerosis, yang terkait dengan lesi subklinis saraf optik adalah fenomena Uttoff . Meskipun bermanifestasi dengan berbagai cara, hal ini paling sering dikaitkan dengan lesi demyelinasi jalur visual. Fenomena Uttoff ditandai oleh gangguan penglihatan pada satu atau kedua mata karena kenaikan suhu, misalnya dengan demam, aktivitas fisik, cuaca panas, dll. Hal itu bisa memanifestasikan dirinya dalam situasi lain, misalnya, di bawah pengaruh cahaya terang, stres emosional atau kelelahan. Jika faktor memprovokasi dieliminasi, penglihatan kembali normal.

Atribut neuritis akut, kronis atau subklinis pada saraf optik mungkin merupakan fenomena Marcus Hunn - perluasan kedua pupil saat sumber cahaya bergerak dari mata yang sehat ke yang terkena. Kehadiran fenomena tersebut mengindikasikan kerusakan satu sisi pada bagian aferen dari pengaruh reaksi pupil, baik langsung maupun ramah. Lebih baik mendeteksi di ruang yang gelap dengan mentransfer sumber cahaya dari satu mata ke mata lainnya. Bila sumber cahaya diaplikasikan pada mata yang tidak terpengaruh, pupil akan menyempit, baik di sisi rangsangan (akibat reaksi langsung) dan sisi kontralateral (karena reaksi ramah). Ketika sumber cahaya dibawa ke mata yang terkena, penyempitan pupil digantikan oleh pembesarannya karena kasih sayang hubungan aferen busur sebagai reaksi langsung dan ramah. Seperti perubahan potensi membangkitkan visual, fenomena Marcus Hun dapat bertahan setelah episode neuritis optik bahkan dengan pemulihan visi yang lengkap atau dapat dideteksi pada lesi subklinis saraf optik.

Neuritis pada saraf optik tidak hanya bersifat idiopatik atau dikaitkan dengan penyakit demielinasi - penyebabnya mungkin adalah infeksi (sifilis, penyakit Lyme, tuberkulosis, sinusitis, berbagai infeksi virus, beberapa di antaranya berhubungan dengan AIDS) atau penyakit inflamasi sistemik lainnya (sarkoidosis , Penyakit Behcet, lupus eritematosus sistemik). Kehilangan penglihatan bilateral yang parah akibat lesi simultan atau sekuensial saraf optik terjadi dengan neuropati herediter saraf optik Leber, penyakit mitokondria yang terutama menyerang pria. Menariknya, mutasi DNA mitokondria yang melekat pada penyakit Leber ditemukan pada sekelompok kecil pasien dengan manifestasi klinis multiple sclerosis dan kehilangan penglihatan berat, namun tidak sesuai dengan perkembangan multiple sclerosis.

Setelah episode awal neuritis optik, perkiraan pemulihan pada umumnya menguntungkan. Pemulihan biasanya terjadi dalam 4-6 minggu. Dalam kasus yang relatif ringan - pemulihan penuh penglihatan selama 6 bulan dicatat pada 70% pasien. Hasil ini ternyata tidak terpengaruh oleh pengobatan dengan kortikotropin atau glukokortikoid. Namun, kemungkinan pemulihan penglihatan dengan penurunan moderat atau parah terapi kortikosteroid memiliki efek yang signifikan. Keefektifan metode pengobatan ini mungkin bergantung pada ketepatan waktu - terapi dini lebih efektif daripada penundaan.

Sumsum tulang belakang

Cedera tulang belakang sering diamati pada multiple sclerosis dan bisa berupa penyakit akut atau lambat progresif. Kekalahan sumsum tulang belakang bisa menjelaskan gejala seperti penurunan sensitivitas, parestesi, kelumpuhan, terutama jika bilateral. Berayun berjalan, buang air kecil dan fungsi usus, disfungsi seksual, rasa sakit juga bisa dikaitkan dengan cedera sumsum tulang belakang. Ada laporan kasus distonia dan mioklonus dengan cedera tulang belakang, tapi sering terjadi pada lesi pada batang tubuh.

Disfungsi sumsum tulang belakang bisa berkembang dengan tajam (seperti myelitis melintang), subakut atau gradual. Daerah serviks dipengaruhi pada 2/3 kasus, sumsum tulang belakang toraks cenderung tidak menderita. Gangguan sensitivitas akibat myelitis melintang yang tidak lengkap terjadi pada hampir setengah pasien sebagai gejala pertama penyakit ini. Gangguan sensivitas biasanya dimulai dengan ekstremitas distal, dan kemudian menyebar ke arah proksimal. Mereka mencapai puncaknya selama beberapa hari atau 1-2 minggu dan mengalami kemunduran dalam waktu yang hampir bersamaan dalam keadaan terbalik. Sensasi kesemutan dan mati rasa menyebar dari bagian distal ekstremitas bawah ke atas pada batang tubuh atau melibatkan lengan dan kaki pada sisi tubuh yang sama. Gangguan sensitivitas jarang terjadi dan biasanya diwujudkan dengan perubahan objektif sedang selama pemeriksaan. Parestesia diamati pada hampir semua kasus. Beberapa pasien memiliki keluhan tentang buang air kecil disengaja atau inisiasi kencing yang sulit, reflek dalam dapat mereda, normal, atau, lebih jarang, berkurang. Gejala Babinsky mungkin ada atau tidak ada. Hilangnya refleks abdomen superfisial (tidak terkait dengan kelemahan dinding perut, misalnya karena operasi perut) juga menunjukkan lesi pada sumsum tulang belakang.

Pasien bisa mengeluh tentang fakta bahwa ketika mereka memindahkan kepala mereka, mereka menderita sakit atau parestesia akut, membentang dari leher ke punggung ke tangan atau kaki. Inilah gejala yang disebut Lermitt, yang menunjukkan kekalahan sumsum tulang belakang serviks. Gejala ini disebabkan oleh iritasi sumsum tulang belakang akibat peregangannya yang sedikit saat kepala dimiringkan. Meskipun gejala Lermitt mungkin merupakan indikasi multiple sclerosis, dia tidak patognomonik untuknya dan dapat terjadi pada penyakit lain, termasuk cedera tulang belakang, defisiensi vitamin B12, mielopati radiasi, infeksi herpes zoster atau kompresi medula spinalis.

Manifestasi multiple sclerosis lainnya adalah perkembangan monoparesis spastik akut, paraparesis atau hemiparesis, yang, seperti kelainan sensitivitas, jarang sekali terjadi pada awalnya. Sebagai aturan, ada kombinasi gangguan motorik dengan sensitif, terutama gangguan pada vibrational dan otot sendi. Tanda-tanda piramid lebih sering bersifat bilateral, meski paresis hanya terbatas pada satu anggota badan saja.

MRI adalah metode pilihan untuk mempelajari lesi pada sumsum tulang belakang. Hal ini memungkinkan untuk mendiagnosa proses intramedulla, malformasi vaskular, anomali perkembangan, kompresi ekstremail pada sumsum tulang belakang. Pusat-pusat pelonggaran biasanya divisualisasikan dengan baik pada gambar sagital yang diperoleh pada rezim T2-mode atau proton-density, dalam bentuk zona hiperintensif yang dibatasi yang sejajar dengan panjang sumsum tulang belakang. Zona serupa dapat menangkap satu atau lebih segmen sumsum tulang yang berdekatan, namun terkadang beberapa fokus terlihat pada segmen yang berbeda. Pada gambar aksial, fokus pada zona tengah sumsum tulang belakang dapat diidentifikasi, melibatkan materi abu-abu dan putih atau tali posterior, anterior atau lateral. Pada bagian transversal sumsum tulang belakang, foci sering memiliki struktur heterogen atau mosaik. Pada fase akut, fokus dapat dikontraskan dengan gadolinium dan menyebabkan pembengkakan sedikit sumsum tulang belakang, yang merupakan alasan diagnosis tumor yang salah pada kasus fokus tunggal. Atrofi spinal cord, mungkin karena degenerasi akson pada fokus dari keinilan, berkorelasi dengan keseluruhan tingkat keparahan cacat neurologis. Seperti halnya neuritis optik atau sindrom batang, risiko perkembangan dengan pembentukan gambaran klinis multiple sclerosis yang meluas setelah lesi tulang belakang yang terisolasi meningkat secara dramatis di hadapan lesi pada materi putih otak.

Dalam kasus di mana myelitis transversal tidak lengkap dan, oleh karena itu, tidak menyebabkan paraplegia, kemungkinan pengembangan multiple sclerosis lebih tinggi daripada kerusakan melintang yang menyeluruh pada sumsum tulang belakang. Kehadiran antibodi oligoklonal di CSF akan memungkinkan untuk membedakan debut multiple sclerosis dari myelitis pasca infeksi. Viral myelitis disertai dengan sitosis dan tingkat protein yang lebih tinggi di CSF dibandingkan dengan penyakit demielinasi. Dalam kasus di mana multiple sclerosis secara selektif melibatkan sumsum tulang belakang, penyakit ini jauh lebih mungkin untuk memiliki progresif daripada melakukan pemeriksaan. Diagnosis multiple sclerosis sulit terjadi jika pemindaian MRI pada otak tidak mendeteksi adanya perubahan atau menunjukkan perubahan nonspesifik dalam materi putih, yang mengingatkan pada sifat yang sering diamati pada orang tua.

Batang otak dan serebelum

Dibandingkan dengan pusat lokalisasi lainnya, pusat-pusat pelonggaran dalam struktur fosa kranial posterior (batang otak atau serebelum) sering menyebabkan cacat neurologis yang parah, yang seringkali tidak sesuai dengan ukuran atau kuantitas mereka sendiri. Kekalahan dari lokalisasi tertentu ini menyebabkan triad klasik Charcot: nystagmus, tremor yang disengaja, ucapan yang dinyanyikan. Menurut pemeriksaan post mortem Ikuta dan Zimmerman (1976), perubahan fossa posterior struktur tidak terdeteksi cukup sering: di 16% dari kasus mereka tidak hadir di otak tengah, di 13% dari kasus - di otak kecil, di 12% dari kasus - di medulla oblongata, di 7% kasus - di jembatan. Sebagai perbandingan, pada saraf optik, hemisfer serebral dan sumsum tulang belakang, perubahan tidak ada pada masing-masing 1, 3 dan 1% kasus. Meskipun kekalahan batang otak diwujudkan gejala yang sama seperti kekalahan bagian lain dari otak (misalnya, gemiparezomi, paraparesis atau gangguan sensorik), tapi mungkin ada lebih banyak gejala karakteristik dari multiple sclerosis, terkait dengan pelanggaran fungsi batang tertentu - termasuk pelanggaran gerakan mata yang ramah, artikulasi, menelan, bernapas. Foci di daerah subkortikal cerebellum dan saluran cerebellar dapat menyebabkan ataksia pada anggota badan dan batang tubuh, nistagmus, pusing, ucapan nyanyian. Beberapa pasien yang memiliki kekuatan otot kuat sangat cacat karena ataksia berat pada trunk dan ekstremitas.

Gangguan okulomotor

Meskipun untuk multiple sclerosis tidak ada kelainan okulomotor patognomonik, beberapa di antaranya sering diamati pada penyakit ini. Tanda yang paling khas adalah pelanggaran terhadap keramahan gerakan bola mata dengan petunjuk lateral karena ophthalmoplegia internuclear. Sindrom ini bisa satu sisi atau bilateral, lengkap atau tidak lengkap. Ini terjadi sebagai akibat lesi bundel longitudinal medial (MPP), jalur yang menghubungkan nukleus saraf kranial ketiga (mengendalikan reduksi mata ipsilateral) ke nukleus saraf kranial keenam di sisi yang berlawanan (mengendalikan pencabutan mata ipsilateral). Bila dilihat pada lesi kontralateral, sisi pasien tidak dapat mengarahkan mata ke sisi fokus, atau perlahan membawanya ke posisi tengah, sementara mata kontralateral benar-benar hilang, namun karena hipermetri, nistagmik monokuler horisontal kasar dapat muncul. Gangguan okulomotor terisolasi jarang terjadi dan paling sering dikaitkan dengan kerusakan saraf kranial ketiga atau keenam.

Belahan Bumi Besar

Banyak fokus, yang divisualisasikan dalam materi putih subkortikal, dilokalisasi di area otak "diam" dan, karenanya, tidak bergejala. Meski begitu, fokus pada hemisfer besar terkadang menyebabkan, seperti pada stroke, hemiparesis, hemygysteasis, kortikal kebutaan atau afasia. Kerusakan kognitif pada multiple sclerosis dikaitkan tidak hanya dengan lesi total, tetapi juga dengan kerusakan lokal pada korpus callosum. Cacat kognitif pada multiple sclerosis biasanya ditandai dengan melemahnya memori jangka pendek, pelanggaran pemikiran abstrak dan konseptual, penurunan aktivitas bicara, dan gangguan visual-spasial. Sindrom ekstrapiramidal jarang terjadi, namun dapat disebabkan oleh fokus yang dilokalisasi pada materi abu-abu subkortikal, misalnya ganglia basalis (inti nukleus atau inti subthalamik).

Gejala lain multiple sclerosis

Neuralgia saraf trigeminal dapat terjadi pada saat timbulnya penyakit atau dalam perjalanannya. Dalam seri klinis besar, tercatat pada 2% pasien. Dalam beberapa kasus, sedikit paresis otot meniru dicatat, mengingatkan pada neuropati saraf wajah. Gejala yang jarang terjadi, yang mungkin terjadi dengan multiple sclerosis dan beberapa penyakit lainnya, adalah mycobia wajah. Hal ini ditandai dengan gelombang seperti fasciculatory twitches dari otot-otot wajah. Melibatkan pusat pernafasan batang tubuh, menyebabkan kegagalan pernafasan, biasanya terjadi pada tahap akhir penyakit, namun juga mungkin terjadi pada fase akut eksaserbasi.

Kursus dan pengembangan alami multiple sclerosis

Beberapa varian yang berbeda tentu saja dibedakan, yang menurutnya penyakit ini tergolong dalam bentuk terpisah. Bentuk yang berbeda membentuk semacam spektrum klinis, yang, di satu sisi, diwakili oleh eksaserbasi berulang dengan remisi lengkap atau hampir lengkap, dan di sisi lain - perkembangan neurologis neurologis yang mantap dan tidak bermutasi. Kedua bentuk ini masing-masing ditunjuk sebagai pengampunan (relapsing-remitting) dan terutama progresif. Yang terakhir ini harus dibedakan dari bentuk progresif kedua, yang berkembang pada pasien dengan kursus pengampunan, dan juga dari bentuk yang berulang secara berulang, dimana perkembangan mantap dengan eksaserbasi yang jarang terjadi merupakan karakteristik sejak awal. Istilah "multiple sclerosis jinak" dikecualikan dari klasifikasi baru.

Sifat jalannya multiple sclerosis dipengaruhi oleh usia onset penyakit dan sifat manifestasinya semula. Cara remeh dari multiple sclerosis lebih sering diamati pada wanita, dengan awitan penyakit pada usia dini dengan gangguan sensasi atau neuritis optik. Program multiple sclerosis progresif lebih sering diamati pada pria, dengan onset penyakit yang terlambat (pada dekade ke-6-ke-6 kehidupan) dengan kelumpuhan yang berkembang secara bertahap.

Varises patologis multiple multiple sclerosis

Ada beberapa varian multiple sclerosis, berbeda dalam perubahan klinis dan patomorfologi. Sklerosis myelinoclastic diffuse Schilder ditandai dengan adanya zona demyelinating bilateral simetris yang luas di pusat semiovalicular (daerah materi putih yang terletak di atas ventrikel lateral), dengan atau tanpa fokus yang lebih kecil. Kasus seperti ini lebih sering terjadi pada anak-anak. Secara klinis, penyakit ini memanifestasikan dirinya sebagai demensia dan gangguan mental lainnya, adanya eksaserbasi dan remisi, meningkatkan tekanan intrakranial, meniru klinik tumor otak (kursus pseudotumorik). Secara histologis, daerah demarkelinasi demineralisasi dengan fibrillar gliosis, astrosit multinukleat atau edematosa yang sangat tajam, infiltrasi perivaskular dan kerusakan aksonal diidentifikasi dengan jelas.

Penyakit Marburg adalah bentuk sklerosis multipel yang cepat dan cepat, ditandai dengan adanya fokus belahan otak besar, keterlibatan batang otak, pleositosis dan antibodi oligoklonal pada cairan cerebro-spinal. Pada tahap awal, edema diekspresikan, ada juga kerusakan mielin yang meluas dan penurunan tajam pada jumlah akson.

Sklerosis konsentris Balo adalah varian lain dari program monofasik kilat cepat multiple sclerosis, di mana fokus terbentuk, terdiri dari lapisan konsentrat yang terstruktur dan jaringan mielininasi.

Dua varian lain penyakit demyelinating - ensefalomielitis diseminata akut (OPEM) dan opticemia (penyakit Devik) terjadi lebih sering dan dibahas lebih rinci nanti.

Encephalomyelitis alergi eksperimental. Meskipun mamalia lain tidak memiliki penyakit yang serupa dengan multiple sclerosis manusia, mereka dapat secara artifisial memicu penyakit demielinasi - ensefalitis alergi eksperimental - EAE. Penciptaan model eksperimental penting tidak hanya untuk memahami patogenesis proses kekebalan pada sklerosis disebarluaskan, tetapi juga untuk mencari dan mengevaluasi keefektifan obat yang mungkin terjadi. Perubahan patomorfologi pada EAE mirip dengan perubahan pada PC dan ditandai oleh infiltrasi perivennous inflammatory dan variable demyelination. EAE diinduksi dengan imunisasi dengan preparat yang mengandung antigen myelin, termasuk otak yang tidak diobati dan homogenat spinal cord, protein myelin atau fragmennya dengan atau tanpa penambahan toksin ajuvan dan pertusis. Penyakit ini juga dapat ditranspor secara pasif antara garis syngeneic tikus dengan limfosit-T yang peka terhadap antigen myelin. Dalam kasus ini, pemberian antibodi terhadap myelin tambahan diperlukan untuk mengembangkan proses pelonggaran yang lebih jelas. Dalam kasus yang khas, EAE adalah penyakit monofasik dengan pemulihan yang lengkap atau hampir sempurna. Tapi kelinci percobaan dan mormozetok dapat menyebabkan EAE berulang. EAE juga telah diteliti pada tikus dengan reseptor sel T transgenik untuk urutan asam amino spesifik dari protein myelin utama. Sementara EAE bukan analog mutlak multiple sclerosis dan bagaimana model tidak sempurna, sehingga dalam studi data diperbolehkan untuk lebih memahami biologi reseptor T-sel dan MHC autoantigen dan autoantibodi, yang diduga terlibat dalam multiple sclerosis, regulasi respon imun dan genetika demielinasi dari sistem saraf pusat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]