Pneumotoraks buatan

Pneumotoraks buatan adalah pengenalan udara ke dalam rongga pleura, yang menyebabkan kolapsnya paru-paru yang terkena.

Sebelum penemuan chemopreparations spesifik, pneumotoraks buatan dianggap metode yang paling efektif untuk mengobati pasien dengan bentuk destruktif dari tuberkulosis paru.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Indikasi untuk pneumotoraks buatan

Saat menetapkan indikasi pengenaan pneumotoraks buatan, diperlukan pendekatan individual. Dalam setiap kasus, tidak hanya tahap proses, prevalensi dan sifat lesi paru-paru, tetapi juga kondisi umum pasien, umurnya dan faktor lainnya diperhitungkan.

Indikasi utama penerapan pneumotoraks buatan:

• beberapa resistensi obat mycobacterium tuberculosis:
• intoleransi atau hipersensitivitas pasien terhadap obat anti-TB:
• Beberapa penyakit atau kondisi bersamaan yang membatasi pelaksanaan kemoterapi yang memadai secara penuh pada waktu yang dibutuhkan.

Pneumotoraks buatan juga diindikasikan untuk pasien yang menjalani program kemoterapi selama 3 bulan, dengan gua dan rongga yang tidak ditemukan pada infiltratif, fokal, kavernosa dan terbatas pada TB paru disebarluaskan diseminata dalam fase peluruhan. Dengan diseminasi luas, pengenaan pneumotoraks buatan dapat menyebabkan eksaserbasi proses dan pleura pneumo.

Sesuai dengan standar yang berlaku saat ini, pengobatan tuberkulosis paru dilakukan secara bertahap. Tugas pneumotoraks buatan pada setiap tahap pengobatan berbeda.

Indikasi penggunaannya pada stadium pertama (dalam fase intensif kemoterapi pada pasien dengan tuberkulosis paru yang baru didiagnosis):

• kemustahilan kemoterapi penuh karena resistensi obat mycobacterium tuberculosis atau adanya efek samping pengobatan yang membatasi:
• Tidak ada regresi penyakit setelah fase intensif pengobatan.

Tujuan penggunaan pneumotoraks buatan pada tahap ke-1 adalah penyembuhan pasien secara sempurna sesegera mungkin tanpa menggunakan metode bedah. Pneumotoraks dapat diterapkan selama 1-3 bulan setelah dimulainya kemoterapi. Lamanya keruntuhan adalah 3-6 bulan.

Pada tahap ke-2 (dengan perpanjangan fase kemoterapi intensif sampai 4-12 bulan) jenis terapi keruntuhan ini dapat digunakan sebagai metode tambahan:

• pada pasien yang baru didiagnosis dengan tuberkulosis lanjut yang tidak memiliki indikasi penggunaan pneumotoraks buatan selama fase pengobatan intensif, namun setelah pengobatan kemoterapi, efek positif tercapai (pengurangan tingkat keparahan proses, pengurangan rongga perusakan, resolusi parsial infiltrasi inflamasi);
• pada pasien yang baru didiagnosis yang mengembangkan resistensi sekunder terhadap obat anti-tuberkulosis dengan latar belakang terapi inferior.

Penggunaan pneumotoraks buatan pada tahap kedua merupakan upaya untuk mencapai penyembuhan lengkap pasien atau tahap persiapan operasi. Pneumotoraks diterapkan setelah 4-12 bulan sejak awal kemoterapi. Durasi terapi keruntuhan hingga 12 bulan.

Pada tahap ke-3 (lebih dari 12 bulan sejak awal kemoterapi), setelah beberapa kursus pengobatan yang tidak efektif, tidak memadai atau terganggu dengan pengembangan beberapa resistansi obat dengan adanya gua yang terbentuk, tujuan utama penggunaan pneumotoraks adalah mempersiapkan pasien untuk perawatan bedah. Pneumotoraks buatan pada pasien ini dipaksakan setelah 12-24 bulan sejak awal kemoterapi. Durasi terapi keruntuhan hingga 12 bulan

Kadang-kadang pneumotoraks buatan dikenakan pada indikasi mendesak atau vital (dengan perdarahan paru berulang yang parah yang tidak menghasilkan metode pengobatan lain).

Pelokalan proses itu penting. Pneumotoraks sering diterapkan saat lokalisasi rongga kehancuran atau gua di segmen apikal, posterior dan anterior paru-paru. Agar bisa mencapai efek maksimal, pneumotoraks buatan satu sisi lebih sering digunakan.

Penggunaan metode ini untuk lesi paru bilateral dibenarkan. Pengenaan pneumotoraks pada sisi lesi yang lebih besar berkontribusi pada stabilisasi proses tuberkulosis di sisi yang berlawanan dan perkembangan sebaliknya yang tersedia pada perubahan cahaya kedua. Dalam proses bilateral, pneumotoraks buatan terkadang digunakan pada sisi lesi yang lebih rendah dalam konteks mempersiapkan pasien untuk operasi pada paru-paru yang berlawanan. Dengan adanya proses lokal di kedua paru-paru, pneumotoraks kadang-kadang diterapkan dari kedua sisi secara bersamaan atau berurutan untuk mencapai efek maksimal pengobatan kompleks. Pasien tersebut memerlukan pemeriksaan menyeluruh untuk menilai status fungsi sistem pernafasan dan kardiovaskular. Oleskan pneumotoraks kedua yang dianjurkan setelah 1-2 minggu setelah aplikasi yang pertama. Pertanyaan tentang urutan pembentukan gelembung gas diputuskan secara terpisah dalam setiap kasus. Lebih sering pengobatan dengan pneumotoraks dimulai dari sisi kerusakan yang lebih besar.

Usia pasien sangat penting. Bila perlu, pneumotoraks buatan digunakan baik pada pasien lansia maupun pada masa remaja.

Saat ini, bersama dengan indikasi medis, ada indikasi sosial dan epidemiologis. Mengingat tingginya biaya obat dalam rangkaian cadangan untuk pengobatan bentuk TB yang resisten terhadap berbagai jenis obat, disarankan untuk memperluas indikasi penggunaan pneumotoraks buatan. Pengenaan pneumotoraks biasanya menyebabkan penghentian pelepasan mycobacterium tuberculosis dalam waktu singkat, pasien berhenti menjadi berbahaya bagi orang lain.

Mempersiapkan pneumotoraks buatan

Persiapan khusus pasien sebelum menerapkan pneumotoraks tidak diperlukan. Dalam beberapa kasus, pemberian analgesik dan obat yang tidak sensitif dapat diterima.

Mekanisme tindakan terapeutik pneumotoraks buatan

Penggunaan pneumotoraks buatan dalam pengobatan tuberkulosis paru dimungkinkan karena adanya sifat elastis paru. Pengurangan traksi elastis dan keruntuhan parsial paru menyebabkan runtuhnya dinding dan penutupan gua atau rongga kehancuran. Ketika hipotensi buatan kolaps paru pneumotoraks dengan 1/3 volume dan negatif amplitudo tekanan intrapleural menurun gerakan pernapasan, bagian yang terkena paru-paru dalam keadaan relatif tenang pada saat yang sama ia terlibat dalam pertukaran gas. Tekanan yang meningkat di rongga pleura menyebabkan redistribusi aliran darah dan pencampuran zona perfusi aktif dari bagian bawah paru-paru ke yang atas. Ini membantu memperbaiki penyampaian obat ke area kerusakan paru-paru terbesar. Pneumotoraks buatan mengarah ke lymphostasis pembangunan, memperlambat penyerapan racun meningkatkan fagositosis, menstimulasi fibrosis dan enkapsulasi lesi, dan merangsang proses perbaikan, resorpsi infiltratif perubahan inflamasi, luka untuk membentuk rongga jatuhnya linear tempat mereka atau seperti bintang jaringan parut. Di jantung tindakan terapeutik pneumotoraks, ada mekanisme neuro-refleks dan humoral lainnya.

Metode pneumotoraks buatan

Ada lebih dari 200 modifikasi perangkat yang berbeda untuk menerapkan pneumotoraks buatan. Prinsip sebagian besar didasarkan pada undang-undang komunikasi kapal: cairan dari satu kapal memasuki yang lain dan mendorong keluar udara, yang memasuki rongga pleura, membentuk gelembung gas.

Untuk pemakaian sehari-hari, APP-01 direkomendasikan. Ini terdiri dari dua kontainer yang berkomunikasi (masing-masing 500 ml), yang ditandai dengan fisi untuk menentukan volume udara (meteran gas). Mereka terhubung satu sama lain dan ke rongga pleura melalui katup tiga arah. Pergerakan cairan dari satu wadah ke wadah lainnya menyebabkan pengusiran udara masuk ke rongga pleura.

Bagian penting dari peralatan apapun untuk menerapkan pneumotoraks buatan adalah manometer air. Hal ini memungkinkan dokter untuk menentukan lokasi jarum (di rongga pleura, di paru-paru, di pembuluh darah) dan tekanan di rongga pleura sebelum masuknya gas, selama masa administrasi dan setelah akhir manipulasi.

Tekanan pada rongga pleura selama inspirasi adalah normal dari -6 sampai -9 cm air, selama pernafasan - dari -6 sampai -4 cm air. Setelah aplikasi pneumotoraks dan pembentukan gelembung gas, paru-paru harus roboh kurang dari 1/3 volume, sementara itu bisa ikut dalam tindakan bernafas. Setelah pengenalan udara, tekanan pada rongga pleura meningkat, namun harus tetap negatif: -4 sampai -5 cm air. Pada inspirasi dan dari -2 sampai -3 cm air. Saat menghembuskan napas.

Jika selama aplikasi pneumotoraks, jarum dimasukkan ke paru-paru atau masuk ke lumen bronkus, manometer mencatat tekanan positif. Saat jarum menembus jarum, darah masuk. Jika jarum dimasukkan ke dalam jaringan lunak dinding dada, tidak ada tekanan fluktuasi.

Proses pengobatan tuberkulosis dengan aplikasi pneumotoraks buatan terdiri dari beberapa tahap:

• pembentukan gelembung gas;
• pemeliharaan pneumotoraks buatan menggunakan insuflasi permanen;
• penghentian insuflasi dan penghapusan pneumotoraks buatan.

Untuk mengatasi pneumotoraks, pasien ditempatkan pada sisi yang sehat, kulit diobati dengan larutan alkohol yodium 5% atau etanol 70%. Dinding toraks ditembus di ruang intercostal ketiga, keempat atau kelima oleh garis tengah aksila tengah dengan jarum khusus dengan mandrel. Setelah tusukan fascia intrathoracic dan pleura parietal, mandrel dikeluarkan, jarum dilekatkan pada manometer, dan lokasi jarum ditentukan.

Dilarang mengenalkan gas jika tidak ada fluktuasi tekanan yang sinkron dengan gerakan pernafasan atau dengan tidak adanya kepercayaan akan hal itu. Jarum itu ada di rongga pleura gratis. Tidak adanya fluktuasi tekanan dapat disebabkan oleh occluding jarum dengan jaringan atau darah. Dalam kasus tersebut, jarum harus dibersihkan dengan mandrel dan posisi jarum berubah. Tekanan negatif yang stabil pada rongga pleura, yang bervariasi dengan fase pernafasan, menunjukkan posisi jarum yang benar di rongga pleura. Pada formasi awal gelembung gas, 200-300 ml udara disuntikkan, sedangkan untuk yang diulang - 400-500 ml. Protokol mencatat pembacaan awal dan akhir manometer, serta jumlah udara yang diperkenalkan. Rekaman dibuat dalam bentuk pecahan: dalam pembilang menunjukkan tekanan selama inspirasi, dalam penyebut - tekanan pada pernafasan. Contoh: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Selama 10 hari pertama setelah penggunaan pneumotoraks buatan, insuflasi dilakukan pada interval 2-3 hari, setelah terbentuknya gelembung gas dan kolapsnya paru-paru, interval antara insuflasi meningkat menjadi 5-7 hari, dan jumlah gas yang disuntikkan menjadi 400-500 ml.

Setelah menerapkan pneumotoraks perlu dilakukan evaluasi efektivitasnya, keinginan untuk melanjutkan perawatan dan kemungkinan koreksi. Pertanyaan-pertanyaan ini diselesaikan dalam 4-8 minggu sejak saat superimposisi pneumotoraks. Keruntuhan paru yang optimal dianggap sebagai penurunan minimal volume paru-paru, di mana pneumotoraks memberikan efek terapeutik yang diperlukan.

Varian pneumotoraks buatan yang terbentuk

Pneumotoraks hipotensi penuh - paru-paru merosot secara merata sebesar 1/3 dari volume, tekanan intrapleural pada inspirasi (-4) - (-3) cm air, pada hembusan (-3) - (-2) cm air. Indikator disimpan

Pneumotoraks hipertensi penuh - paru-paru merosot secara merata hingga 1/2 volume atau lebih, tekanan intrapleural positif, paru tidak ikut bernafas. Digunakan untuk menghentikan perdarahan.

Pneumotoraks selektif positif - kolapsnya paru-paru yang terkena, tekanan intrapleural (-4) - (-3) cm air. Selama inspirasi (-3) - (-2) cm air. Selama pernafasan, area paru yang terkena diluruskan, ikut bernafas.

Pneumotoraks selektif-negatif - keruntuhan paru-paru yang sehat tanpa jatuh dari daerah yang terkena, kemping di gua, ancaman pecah. Membutuhkan koreksi bedah.

Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil pneumotoraks buatan

Alasan utama ketidakefektifan pneumotoraks buatan adalah adhesi pleura dan adhesi yang menghalangi keruntuhan lengkap daerah paru-paru yang terkena dampak dan penyembuhan gua-gua. Lonjakan terbentuk pada mayoritas (sampai 80%) pasien dengan tuberkulosis paru. Bedakan jenis fusi pleura berikut: pita seperti, berbentuk kipas, corong berbentuk, planar. Teknologi bedah modern dengan penggunaan videotorakoscopy dapat secara efektif dan aman memisahkan fusi tersebut. Kontraindikasi terhadap videotorakoskopi - luas (lebih dari dua segmen) fusi yang ketat pada paru-paru dengan dinding yang sulit (pemisahan adhesi secara teknis sulit).

Koreksi videotoracoscopic terhadap pneumotoraks buatan dilakukan dengan anestesi. Kondisi yang diperlukan untuk operasi ini adalah intubasi bronkus yang terpisah dengan "shutdown" paru-paru yang dioperasikan dari ventilasi. Dalam beberapa kasus, alih-alih "mematikan" paru-paru bisa digunakan ventilasi. Pada rongga pleura, sebuah videotoracoscope disisipkan dan revisi menyeluruh paru dilakukan. Pengikatan dan adhesi dipisahkan dengan alat khusus (koagulator, pembeda, gunting). Operasi selesai dengan memasang drainase (per hari) untuk mengendalikan hemostasis dan aerostasis. Efektivitas koreksi pneumotoraks buatan dipantau dengan pemeriksaan CT atau X-ray.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Collapsotherapy

Empat metode utama digunakan dalam pengobatan tuberkulosis paru: kemoterapi anti tuberkulosis, koreksi homeostasis (rejimen, diet, perawatan simtomatik), terapi kolaps dan perawatan bedah. Collapsotherapy - perawatan dengan membuat pneumotoraks buatan atau pneumoperitoneum buatan.

Dalam beberapa tahun terakhir, efektivitas pengobatan dengan obat kemoterapi modern telah menurun karena munculnya strain mycobacteria yang resisten terhadap berbagai jenis obat, sehingga dalam beberapa kasus strategi pengobatan perlu ditinjau ulang. Dengan intoleransi terhadap obat antituberkulosis dan beberapa resistansi obat terhadap patogen TB, peran kolapsoterapi meningkat. Dalam beberapa kasus, terapi kolaps adalah satu-satunya metode pengobatan, terkadang memungkinkan Anda mempersiapkan pasien untuk operasi bedah. Dalam kondisi modern, kita juga harus memperhitungkan faktor ekonomi: metode kolapsoterapi tersedia, murah dan efektif.

[15], [16], [17],

Kontraindikasi terhadap pneumotoraks buatan

Ada kontraindikasi umum dan khusus terhadap pengenaan pneumotoraks buatan.

Kontraindikasi umum:

• usia di atas 60 tahun dan dibawah 10 tahun.
• insufisiensi pernafasan II-III derajat;
• penyakit paru kronis (PPOK, asma bronkial);
• penyakit kardiovaskular berat, gangguan peredaran darah;
• Beberapa penyakit neurologis dan mental (epilepsi, skizofrenia, kecanduan obat terlarang).

Bentuk klinis penyakit, prevalensi dan lokalisasi proses, adanya komplikasi menentukan kontraindikasi tertentu. Secara teknis tidak mungkin atau tidak efektif untuk menerapkan pneumotoraks buatan dengan adanya peleburan pleuropinial yang diucapkan dan tidak adanya rongga pleura bebas, dengan hilangnya jaringan paru-paru dengan sifat elastis sebagai akibat peradangan pada perkembangan fibrosis atau sirosis. Perubahan tersebut terungkap saat:

• pneumonia caseous;
• disebarluaskan TB paru diseminata;
• tuberkulosis fibro-kavernosa:
• tuberkulosis sirosis;
• eksudatif atau perekat pleuritis tuberkular;
• empiema pleura tuberkuler;
• tuberkulosis bronkial;
• tuberkulosis

Kehadiran gua-gua dengan dinding berserat padat, pelokalan gua-gua di bagian basal paru-paru, berdiameter besar (berdiameter lebih dari 6 cm), gua-gua yang terletak di bawah permukaan - kontraindikasi terhadap pengenaan pneumotoraks buatan.

[18], [19],

Komplikasi pneumotoraks buatan

[20], [21], [22], [23], [24]

Komplikasi yang terkait dengan pengenaan pneumotoraks buatan

• cedera paru traumatis (2-4%):
• emfisema subkutan atau mediastinum (1-2%);
• Emboli udara (kurang dari 0,1%).

Tusukan paru saat mengoleskan pneumotoraks buatan adalah komplikasi yang agak sering terjadi. Konsekuensi paling berbahaya dari kerusakan tersebut adalah pneumotoraks traumatis yang intens, sering terjadi pada pasien dengan emfisema berat dan dalam beberapa kasus mungkin memerlukan drainase rongga pleura. Setelah menusuk paru-paru dengan jarum, pasien melihat hemoptisis, yang biasanya terjadi tanpa perawatan khusus.

Komplikasi lain, emfisema subkutan atau mediastinum, berkembang sebagai akibat dari perpindahan jarum dan masuknya gas ke lapisan dalam dinding dada, ke jaringan interstisial paru-paru atau mediastinum. Sejumlah kecil udara di jaringan lunak biasanya sembuh sendiri. Dalam beberapa kasus, pneumotoraks disebut "tak terpuaskan": walaupun sering terjadi penguapan volume udara yang besar, penyerapannya yang cepat terjadi. Namun, dalam banyak kasus, pasien ini berhasil menciptakan gelembung gas yang cukup besar.

Komplikasi yang paling hebat adalah emboli udara, yang disebabkan oleh masuknya gas ke pembuluh darah, memerlukan tindakan resusitasi yang kompleks. Pasien tiba-tiba kehilangan kesadaran, bernapas menjadi serak atau berhenti. Dengan asupan udara yang besar dalam sistem sirkulasi darah besar. Terutama di arteri koroner atau pembuluh serebral, hasil yang fatal bisa terjadi. Metode pengobatan embolisme udara yang paling efektif adalah HBO.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Komplikasi mempertahankan pneumotoraks buatan

• pneumocystitis (10-12%);
• pneumotoraks kaku (5-7%);
• atelektasis (3-5%).

Pneumoplethritis berkembang dengan pengenalan gas yang berlebihan atau sebagai hasil masuk ke dalam rongga pleura mikroorganisme patogen. Untuk menghilangkan pleurisy mengevakuasi cairan dari rongga pleura, gunakan antibiotik dalam kombinasi dengan glukokortikoid, kurangi frekuensi dan volume insuflasi. Dengan pelepasan exudate yang berkepanjangan (lebih dari 2-3 bulan), perkembangan proses adhesi dengan pembentukan pleurisy atau empiema, perawatan dengan pneumotoraks harus terganggu.

Keruntuhan jaringan paru-paru yang lama dengan iritasi pleura dengan gas menyebabkan hilangnya elastisitas jaringan paru secara bertahap dan pengembangan sklerosis pleura dan paru-paru. Tanda awal pneumotoraks kaku: pleuritis sinus, keterbatasan mobilitas paru-paru yang roboh dan penebalan pleura viseral. Ketika volume udara kecil dimasukkan ke dalam rongga pleura, alat pengukur tekanan mencatat fluktuasi tekanan yang signifikan. Dalam kasus tersebut, perlu untuk memperpanjang interval antara insuflasi dan mengurangi volume gas yang diperkenalkan.

Perkembangan atelektasis dikaitkan dengan "kembung" atau bronkitis, perlu mengurangi ukuran gelembung gas.

[31], [32]