Diagnosis osteoporosis pada anak-anak

Diagnostik laboratorium osteoporosis pada anak-anak

Untuk evaluasi biokimia kepadatan mineral tulang, metode penelitian berikut tersedia:

• karakteristik metabolisme fosfor-kalsium;
• definisi penanda biokimia remodeling tulang.

Saat mengevaluasi indikator biokimia, diperlukan metode investigasi rutin - penentuan kandungan kalsium (fraksi terionisasi) dan fosfor darah, ekskresi kalsium dan fosfor sehari-hari dalam urin, dan ekskresi urin urine dalam kaitannya dengan konsentrasi kreatinin dalam urin yang sama.

Sejumlah besar penelitian tentang osteoporosis di masa kanak-kanak membuktikan bahwa sebagian besar indeks biokimia rutin metabolisme fosfor-kalsium tidak berubah atau sedikit pun berubah sedikit dan bahkan dengan osteoporosis berat dengan fraktur.

Metode yang sangat spesifik dan sensitif untuk mendiagnosis osteoporosis adalah penentuan tingkat hormon paratiroid, kalsitonin, metabolit aktif vitamin D dalam darah. Metode ini memiliki indikasi ketat untuk penggunaannya dan dalam pengobatan praktis belum banyak digunakan. Hormon paratiroid didiagnosis dengan dugaan hiperparatiroidisme (primer atau sekunder) sebagai penyebab osteoporosis; metabolit aktif vitamin D - untuk diagnosis genetik osteomalacia vitamin D tergantung rakhitis.

Untuk menentukan keadaan remodeling tulang dalam darah dan urin, selidiki penanda biokimia metabolisme tulang yang sangat sensitif. Dalam situasi patologis, mereka mencerminkan dominasi pembentukan tulang yang terganggu atau resorpsi tulang. Penanda tulang mencakup alkaline phosphatase umum (kebanyakan isoenzyme tulang), propeptida kolagen tipe manusia I, osteocalcin. Indikator terakhir dianggap paling informatif. Penanda resorpsi tulang - asam fosfatase fosfatase tahan asam, hidroksiprolin, kolagen cross-link: pyridinoline dan deoxypyridinoline dalam urin pada waktu perut kosong; H-terminal telopeptida urin. Penanda resorpsi tulang yang paling akurat dan penting adalah urin pyridinoline dan deoxypyridinoline.

Penanda biologis dari remodeling tulang

Indikator aktivitas pembentukan tulang	Indikator aktivitas penyerapan tulang
Aktivitas alkali fosfatase (darah): alkali fosfatase total, fosfatase alkalin tulang	Oxiproline (urin)
	Penampang kolagen: pyridinoline (urine); deoxypyridinoline (urin)
Osteocalcin (darah)	H-terminal telopeptida (urin)
	Tahan tartrat
Propeptida kolagen tipe manusia I (darah)	Asam fosfatase (darah)

Penentuan penanda biokimia metabolisme tulang penting tidak hanya untuk mengkarakterisasi metabolisme tulang, tetapi juga untuk memilih obat yang meningkatkan kepadatan mineral tulang, memantau efektivitas terapi, pencegahan osteoporosis secara optimal.

Diagnosis instrumental osteoporosis pada anak-anak

Metode diagnosis instrumental osteoporosis yang paling mudah diakses adalah penilaian visual terhadap radiografi tulang (dengan osteoporosis glukokortikoid - tulang tulang belakang).

Tanda-tanda radiografi karakteristik penurunan kepadatan mineral tulang:

• peningkatan "transparansi", perubahan pola trabekular (hilangnya trabekula transversal, striasi trabekular kasar kasar);
• penipisan dan peningkatan kontras dari pelat akhir;
• Penurunan tinggi badan vertebral, deformasi mereka berbentuk seperti baji atau "ikan" (dalam bentuk osteoporosis parah).

Namun, saat menganalisis gambar radiografi dengan mata telanjang, praktis tidak mungkin untuk mengukur kepadatan mineral jaringan tulang. Demineralisasi tulang dapat dideteksi dengan radiografi dalam kasus penurunan kerapatan tidak kurang dari 30%. Studi radiografi sangat penting dalam menilai deformasi dan perubahan kompresi pada vertebra.

Metode kuantitatif untuk menilai massa tulang lebih akurat (densitometri, dari kata bahasa Inggris kepadatan - "kepadatan"). Densitometri dapat mendeteksi keropos tulang pada tahap awal dengan akurasi 2-5%. Ada metode ultrasonik, juga metode sinar-X dan isotop (densotometri mono dan dual-energi, mono dan dua foton absorptiometri, CT kuantitatif).

Metode sinar-X dari densitometri tulang didasarkan pada transfer sinar-X dari sumber luar melalui tulang ke detektor. Sinar sinar X yang sempit dikirim ke area tulang yang terukur. Intensitas sinar yang ditransmisikan melalui tulang dicatat oleh sistem detektor.

Indikator utama yang menentukan kepadatan mineral tulang:

• kandungan mineral tulang, dinyatakan dalam gram mineral di daerah studi;
• kepadatan mineral tulang, yang dihitung pada diameter tulang dan dinyatakan dalam g / cm ²;
• Z-test, dinyatakan sebagai persentase dari usia standar dan jenis kelamin, dan standar deviasi (standar deviasi) media standar non-teoritis (SD, atau Sigma).

Dua kriteria pertama adalah nilai absolut dari kepadatan tulang di wilayah yang diteliti, kriteria Z adalah nilai relatifnya. Anak-anak dan remaja hanya menggunakan indikator relatif densitometri ini.

Pada orang dewasa, selain kriteria Z, tes T dihitung, yang dinyatakan sebagai persentase puncak massa tulang pada individu dari jenis kelamin dan ras yang sesuai pada usia 40 tahun (bila komposisi mineral tulang dianggap optimal), dan juga nilai standar deviasi. Indikator ini adalah yang utama untuk menilai tingkat demineralisasi tulang dengan kriteria WHO pada orang dewasa.

Kedua kriteria (Z- dan T-) dinyatakan dalam angka dengan tanda (+) atau (-). Nilai sigma dari -1 sampai -2.5 ditafsirkan sebagai osteopenia, yang memerlukan perawatan dan pemantauan preventif wajib, karena ada risiko patah tulang yang nyata.

Dengan penurunan kepadatan tulang terhadap nilai yang melebihi standar deviasi lebih dari 2,5, risiko patah tulang meningkat - kondisi ini diperlakukan sebagai osteoporosis. Jika ada fraktur (fraktur) dan tes Z yang melebihi standar deviasi lebih dari 2,5 (misalnya, -2,6, -3,1, dll.), Osteoporosis berat dicatat.

Kategori "instrumental" diagnostik untuk mengurangi kepadatan mineral tulang

T-score atau T-test	Diagnosa	Resiko patah tulang
Dari +2,0 ke -0,9	Normal BMD	Rendah
Dari-1,0 ke -2,49	Osteopenia	Sedang
-2,5 atau kurang tanpa fraktur	Osteoporosis	Tinggi
-2,5 atau kurang dengan fraktur	Osteoporosis yang parah	Sangat tinggi

Semua instrumen menghitung kriteria Z dan T dalam hal persentase dan nilai standar deviasi dari parameter sigma standar.

Menurut penelitian BMD yang lebih baru pada anak-anak (2003), kriteria densitometrik lainnya untuk memperkirakan kepadatan tulang disarankan. Untuk menetapkan "kepadatan tulang rendah sesuai dengan usia" atau "di bawah parameter yang diharapkan untuk kelompok usia" harus berada pada kriteria Z kurang dari -2,0 SD (misalnya, -2,1, -2,6 SD, dll.).

Densitometri monophotonic dan monoenergetic mudah digunakan untuk studi skrining, pengendalian pengobatan, namun mereka dapat menentukan kepadatan tulang mineral hanya di bagian perifer kerangka (misalnya di tulang radius). Dengan bantuan metode ini, tidak mungkin memperkirakan massa tulang di bagian proksimal femur, vertebra. Kemungkinan dua-foton dan dual-energi kepadatan tulang jauh lebih luas.

Mono dan dual-energi (x-ray) densitometers memiliki keuntungan lebih dari yang fotonik, karena mereka tidak memerlukan penggantian sumber isotop, memiliki daya penyelesaian tinggi, dan memiliki beban radiasi lebih rendah.

CT kuantitatif memungkinkan kita untuk menentukan dan mengukur lapisan tulang kortikal dan spons tulang, untuk menyajikan kepadatan tulang yang sebenarnya. Keakuratan metode ini tinggi, namun beban radial jauh melebihi metode di atas.

Densitometri tulang ultrasonik didasarkan pada pengukuran kecepatan propagasi gelombang ultrasonik di tulang. Pada dasarnya ini digunakan sebagai metode skrining.

Area tulang apa yang seharusnya seorang dokter anak pilih untuk studi densitometrik yang paling informatif? Rekomendasi yang ketat tidak ada. Pilihan lokasi pengukuran bergantung pada sejumlah faktor. Hilangnya massa tulang terjadi di semua bagian kerangka, tapi tidak merata. Dianjurkan untuk memeriksa tulang-tulang yang memiliki risiko patah tulang lebih besar. Lebih sering X-ray densitometry dilakukan di area bagian proksimal femur dan tulang belakang lumbal. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa keropos tulang itu heterogen dan ada perbedaan antara dua titik definisi, yang membutuhkan dua studi pada saat bersamaan.

Karena terapi glucocorticosteroid memiliki pengaruh yang lebih besar pada tulang BMD daripada pinggul atau lengan bawah, untuk diagnosis dini osteoporosis dan menilai efektivitas pengobatan yang disarankan untuk menggunakan vertebra lumbalis X-ray densitometri dvuhenerge-matic. Meskipun digunakan dalam praktik klinis, densitometri tulang lengan bawah tidak dianggap sebagai metode yang diterima secara universal, namun data tersebut cukup untuk diagnosis akhir osteoporosis.

Densitometri mengungkapkan faktor risiko patah tulang yang paling dapat diandalkan - mengurangi BMD. Itulah sebabnya definisinya harus disertakan dalam daftar studi instrumental dengan dugaan osteoporosis, dan lebih baik menggunakan densitometri energi ganda pada tulang belakang.

Menurut rekomendasi internasional, definisi BMD (tulang belakang, femur proksimal) menggunakan densitometri tulang harus dilakukan oleh semua pasien dewasa yang dijadwalkan untuk pengobatan dengan dosis glukosa lebih besar dari 7,5 mg / hari selama lebih dari 6 bulan. Bagi pasien yang tidak menerima terapi osteoporosis, densitometri harus diulang setiap 6 bulan, dan bagi mereka yang menerima perawatan ini - setidaknya setahun sekali. Dengan beberapa perubahan, rekomendasi ini dapat ditransfer ke kontingen anak-anak.

Dengan akumulasi bahan penelitian tentang osteoporosis, menjadi jelas bahwa ada situasi di mana pengobatan osteoporosis menghasilkan peningkatan BMD, namun insiden fraktur tetap sama. Atau sebaliknya, BMD tidak meningkat, meski terapi spesifik, sementara kejadian patah tulang secara signifikan menurun. Diasumsikan bahwa ini mungkin disebabkan oleh perubahan kualitas (mikroarsitektur) tulang, yang tidak dapat diuji dengan teknik modern. Itulah sebabnya beberapa penulis menyebut metode densitometri sebagai metode pengganti untuk menentukan faktor risiko patah tulang, terlepas dari spesifisitas dan sensitivitas penelitian ini.

Meskipun demikian, densitometri tulang tetap menjadi alat instrumental yang paling berharga untuk mendiagnosis osteoporosis dan mencegah patah tulang. Klasifikasi osteoporosis WHO yang paling umum, berdasarkan evaluasi uji T densitometrik (untuk anak-anak - Z-test).

Perangkat lunak kepadatan tulang mencakup indeks normatif kepadatan jaringan tulang dari berbagai bagian kerangka tergantung pada jenis kelamin dan usia, dan ras dihitung berdasarkan studi populasi yang besar. Di Rusia, program densitometrik dirancang untuk memeriksa anak-anak dari usia 5 tahun. Tidak mungkin melakukan densitometri pada anak di bawah usia 5 tahun, dan sejak usia 5 tahun hanya diperbolehkan untuk peralatan yang memiliki program usia ini.

Dalam sejumlah studi pediatrik, perhatian khusus diberikan pada analisis parameter BMD berkaitan dengan usia tulang dan tahap pubertas menurut Tanner. Dengan penghitungan selanjutnya dari hasil survei, dengan mempertimbangkan indikator yang disebutkan di atas, diperoleh perbedaan yang signifikan. Hal ini disebabkan adanya inkonsistensi usia biologis dan paspor seorang anak yang menderita osteoporosis.

Tidak ada rekomendasi terpadu untuk studi densitometrik pada anak-anak.

Indikasi untuk densitometri absorpsi energi sinar-X pada masa kanak-kanak dapat berupa:

• Fraktur (fraktur), yang terjadi saat jatuh dari ketinggian tanpa akselerasi;
• terapi dengan glukokortikosteroid dengan obat lebih dari 2 bulan;
• adanya faktor risiko osteoporosis;
• Pengendalian terapi osteoporosis (tidak lebih awal dari 1 tahun sejak awal pengobatan).

Diagnosis banding osteoporosis pada anak-anak

Diagnosis banding osteoporosis pada anak-anak tidak terlalu sulit. Dengan adanya gejala klinis (lihat di atas), metode penyelidikan instrumental (densitometri, dalam kasus ekstrim - radiografi tulang belakang) diperlukan untuk memastikan osteoporosis, jika tidak, diagnosisnya tidak dapat dikonfirmasi. Dengan deteksi instrumental BMD yang berkurang, diagnosis osteoporosis sudah jelas, hanya perlu untuk memutuskan apakah osteoporosis adalah sindrom atau penyakit besar.

Pada anak-anak, osteoporosis harus dibedakan dengan osteomalacia, yang ditandai hanya dengan demineralisasi dan pelunakan tulang tanpa perubahan yang nyata dalam sintesis protein dalam matriks. Dasar osteomalacia adalah peningkatan jumlah jaringan osteoid yang tidak ditentukan.

Contoh klasik osteomalacia adalah lesi pada sistem tulang dengan kekurangan mineral rakhitis (selama ketinggian), apalagi - dengan penyakit dari kelompok osteomalatasi genetik. Dalam rakhitis, manifestasi klinis meliputi, tergantung pada usia, perubahan bentuk tengkorak (craniotabes, perataan tulang tengkorak, adanya tuberkel frontal dan parietal), kelengkungan kaki berbentuk O, hipotensi otot. Tes laboratorium rutin menunjukkan adanya penurunan kadar fosfor (kurang sering kalsium), peningkatan kadar alkali fosfatase darah. Untuk osteoporosis, perubahan biokimia semacam itu tidak khas.

Dengan penurunan kepadatan mineral tulang yang signifikan dari asal yang tidak diketahui, biopsi jaringan tulang, studi histologis dan histomorfometrik sangat penting dalam diagnosis banding. Namun, penggunaan metode ini terbatas (terutama pada anak-anak di Rusia) baik karena adanya invasi dan trauma, dan karena tidak ada cukup laboratorium patomorphologi dengan peralatan khusus untuk histomorfometri.

[1], [2]