Gestosis: pengobatan

Dengan pembengkakan, perawatan bisa dilakukan dalam kondisi konsultasi wanita. Wanita hamil dengan preeklamsia, preeklamsia dan eklampsia harus dirawat di rumah sakit kebidanan yang terletak di rumah sakit multidisiplin dengan resusitasi dan perawatan bayi prematur, atau pusat perinatal.

Terapi ibu hamil didasarkan pada pengobatan gejala dan tanda-tanda manifestasi sekunder gestosis, sambil mengejar tujuan mengurangi kejadian komplikasi dari ibu dan janin.

Prinsip terapi gestosis terdiri dari pembentukan rejimen kuratif dan protektif; pemulihan fungsi organ vital; pengiriman cepat dan lembut.

Penciptaan rezim protektif kuratif dilakukan karena normalisasi fungsi sistem saraf pusat.

Mengembalikan fungsi organ vital bersama dengan antihipertensi, infus-transfusi (ITT) dan terapi detoksifikasi, normalisasi metabolisme air garam, rheologi dan koagulasi sifat darah, peningkatan aliran darah utero-plasenta meliputi normalisasi sifat struktural dan fungsional dari membran sel.

Terapi gestosis saat ini perlu dikontrol:

• CVP (dalam 3-4 cm dari tabel air);
• diuresis (tidak kurang dari 35 ml / jam);
• Indikator konsentrasi darah (hemoglobin tidak kurang dari 70 g / l, hematokrit tidak kurang dari 0,25 l / l, jumlah sel darah merah tidak kurang dari 2,5 × 10 ¹² / l dan platelet tidak kurang dari 100 × 10 ⁹ / l);
• indikator biokimia darah (protein total tidak kurang dari 60 g / l, alkali fosfatase, AST, ALT, total bilirubin, kreatinin dalam norma fisiologis, tergantung pada metode penentuannya);
• elektrolit (K ⁺ tidak lebih dari 5,5 mmol / l, Na ⁺ tidak lebih dari 130-159 mmol / l). Normalisasi fungsi sistem saraf pusat dilakukan melalui terapi sedatif dan psikotropika.

Pada pasien dengan ringan sampai sedang preeklampsia tanpa preferensi ekstragenital diberikan obat penenang herbal (valerian rimpang dengan akar atau rimpang valerian tingtur 3 kali sehari; motherwort ramuan - ekstrak cair - 20 tetes 3-4 kali; rumput peony untuk mengambil akar, rimpang dan tingtur akar - 1 sendok teh 3 kali) dikombinasikan dengan pil tidur (nitrazepam 1 tablet per malam) atau obat penenang (diazepam, oxazepam) dalam dosis tergantung pada kondisinya.

Dengan gestosis moderat dan preeklampsia, semua manipulasi awal dilakukan dengan latar belakang neuroleptoanalgesia menggunakan obat penenang benzodiazepin, neuroleptik, analgesik, antihistamin, barbiturat sesuai indikasi.

Intubasi dan ventilasi buatan diindikasikan untuk eklampsia dan komplikasinya. Pada periode pasca operasi atau pascapersalinan, pemindahan nifas ke pernafasan independen dimungkinkan tidak lebih awal dari 2 jam setelah melahirkan dan hanya dengan stabilisasi tekanan darah sistolik (tidak lebih tinggi dari 140-150 mmHg), normalisasi CVP, denyut jantung, tingkat diuresis (lebih 35 ml / jam) dengan latar belakang pemulihan kesadaran.

Penggunaan asam gamma-hidroksibutirat, garam kalsium dikontraindikasikan karena kemampuannya menyebabkan hipertensi arterial dan agitasi psikomotor.

Terapi hipotensi dilakukan pada tingkat tekanan darah sistolik melebihi awal sebelum kehamilan hingga 30 mmHg. Dan diastolik - sebesar 15 mmHg. Seni. Saat ini merekomendasikan:

• antagonis kalsium (magnesium sulfat sampai 12 g / hari, verapamil 80 mg 3 kali sehari, amlodipin 5 mg sekali sehari);
• penghambat dan stimulator reseptor adrenergik (klonidin 150 mg 3 kali sehari, betaxolol 20 mg sekali sehari, nebivolol 2,5 mg 2 kali sehari);
• vasodilator (hidralazine 10-25 mg 3 kali sehari, natrium nitroprusside 50-100 μg, prazosin 1 mg 1-2 kali sehari);
• ganglion blocker (azamethonium bromida 5% 0,2-0,75 ml, hexamethonium benzenesulfonate 2,5% 1-1,5 ml).

Dengan gestosis ringan, monoterapi (antagonis kalsium, antispasmodik) digunakan, dengan terapi kompleks derajat rata-rata selama 5-7 hari dengan transisi selanjutnya ke monoterapi dengan adanya efeknya.

Yang paling efektif adalah kombinasi berikut:

• antagonis kalsium + klonidin (85%);
• vasodilator + klonidin (82%).

Pada bentuk gestosis berat, termasuk preeklamsia dan eklampsia, terapi antihipertensi kompleks dilakukan. Pada terapi antihipertensi dosis CVP rendah (kurang dari 3 cm H2O) harus didahului oleh ITT. Obat pilihan adalah magnesium sulfat. Dosis awal adalah 2,5 g bahan kering. Dosis total magnesium sulfat setiap hari tidak kurang dari 12 g secara intravena di bawah kontrol laju pernafasan, diuresis per jam dan aktivitas refleks lutut. Serentak dengan magnesium sulfat, antagonis kalsium dapat digunakan: verapamil pada 80 mg / hari atau amlodipin 5-10 mg / hari. Antagonis kalsium dapat dikombinasikan dengan klonidin dalam dosis individual. Dengan tidak adanya efek terapi antihipertensi, penghambat ganglion short-acting (azamethonium bromide) atau turunan nitrat (natrium nitroprusside) digunakan.

Terapi transfusi-transfusi (ITT) digunakan untuk menormalkan volume darah yang bersirkulasi, tekanan osmotik koloid plasma, sifat rheologi dan koagulasi darah, makro dan mikroimodinamik.

• Dalam komposisi ITT bersama dengan kristaloid (Mafusol - kalium klorida + magnesium klorida + natrium klorida + natrium fumarat, "Hlosol" - natrium asetat + natrium klorida + kalium klorida) meliputi infukol.
• Rasio koloid terhadap kristaloid, volume ITT bergantung pada nilai hematokrit (tidak lebih rendah dari 0,27 l / l dan tidak lebih dari 0,35 l / l), diuresis (50-100 ml / jam), HPP (tidak kurang dari 3-4 cm air ), parameter hemostatik (paling sedikit 70% tingkat antitrombin, heparin endogen tidak lebih rendah dari 0,07 U / ml), tekanan darah, kadar protein dalam plasma (tidak kurang dari 50 g / l).

Dengan prevalensi ITT pada koloid, komplikasi seperti nefrosis koloid dan kejengkelan hipertensi adalah mungkin; Dalam kasus overdosis hiperhidrasi kristaloid berkembang.

Saat melakukan ITT, laju pemberian cairan dan rasionya terhadap diuresis penting dilakukan. Pada awal infus, tingkat pemberian larutan 2-3 kali lebih tinggi daripada diuresis, kemudian dengan latar belakang atau pada akhir pemberian cairan, jumlah urin per jam harus melebihi volume cairan yang disuntikkan 1,5-2 kali.

Untuk normalisasi diuresis gestosis ringan sampai sedang dengan tidak berpengaruh pada bedrest digunakan diuretik fitosbory (buah juniper 1 sendok makan tiga kali sehari, bearberry daun 30 ml 3 kali per hari, ekor kuda ramuan Orthosiphon daun staminal, daun cowberry , bunga biru bunga jagung, tunas birch) dan diuretik herbal (lepepedeza capitate tingtur, lepidhedis dua warna tunas) 1-2 sendok teh sehari.

Dengan tidak adanya efek dari yang terakhir, tetapkan diuretik hemat kalium (hydrochlorothiazide + triamterene selama 1 tablet selama 2-3 hari).

Saluretik (furosemida) diberikan pada gestosis sedang sampai berat dengan pemulihan CVP sampai 3-4 cm air. Kandungan protein total dalam darah tidak kurang dari 50 g / l, fenomena hiperhidrasi, dengan diuresis kurang dari 30 ml / jam.

Dengan tidak adanya efek pemberian furosemid pada dosis maksimum (500 mg / hari fraksional), untuk tujuan dehidrasi, ultrafiltrasi terisolasi digunakan.

Dengan perkembangan gagal ginjal akut, pasien dipindahkan ke departemen nephrologi khusus untuk hemodialisis. Normalisasi sifat rheologi dan koagulasi darah harus mencakup salah satu disaggregants. Tetapkan dipyridamole (2 tablet 3 kali) atau pentoxifylline (1 tablet 3 kali), atau xantinol nicotinate (1 tablet 3 kali) atau asam asetilsalisilat. Dipiridamol - salah satu obat yang paling efektif, memperbaiki aliran darah plasenta, mencegah distrofi plasenta, menghilangkan hipoksia janin. Kemungkinan penggunaan antikoagulan - heparins dengan berat molekul rendah (calcium supraparin, sodium enoxaparin, dalteparin sodium). Disaggregants pada awalnya digunakan dalam bentuk larutan intravena, berikut - tablet, tidak kurang dari 1 bulan.

Indikasi untuk penggunaan heparins dengan berat molekul rendah (kalsium supraparin, sodium enoxaparin, sodium dalteparin) - penurunan kadar heparin endogen menjadi 0,07-0,04 ED / ml dan lebih rendah, antitrombin III sampai 85,0-60,0% dan lebih rendah, kronometrik dan hiperirkulasi struktural menurut tromboelastogram, meningkatkan agregasi trombosit menjadi 60% dan lebih tinggi. Heparins dengan berat molekul rendah digunakan dengan kemungkinan pemantauan laboratorium yang dinamis terhadap sifat pembekuan darah. Mereka tidak boleh digunakan untuk trombositopenia, hipertensi berat (BP 160/100 mmHg atau lebih tinggi), karena ada ancaman perdarahan.

Normalisasi sifat struktural dan fungsional dari membran sel dan metabolisme sel dilakukan antioksidan (vitamin E, aktovegin, Solcoseryl) Membrane mengandung asam tak jenuh ganda lemak (fosfolipid, kedelai minyak + trigliserida, trigliserida omega-3 [20%]).

Koreksi gangguan struktural dan fungsional membran sel pada ibu hamil dengan gestosis ringan dicapai dengan memasukkannya ke dalam preparat tablet yang kompleks (vitamin E sampai 600 mg / hari), serta fosfolipid 2 tetes 3 kali sehari).

Dengan gestosis derajat sedang sampai parah, zat aktif membran diberikan secara intramuskular dan intravena sampai efeknya diperoleh, diikuti dengan beralih ke tablet, kursus sampai 3-4 minggu.

Pada pasien dengan gestosis sedang dan retardasi pertumbuhan intrauterine pada janin pada masa gestasi hingga 30-32 minggu atau kurang, minyak kedelai dan trigliserida diberikan 100 ml setiap 2-3 hari dan "Solcoseryl" per 1 ml selama 15-20 hari.

Dilakukan terapi kompleks gestosis yang diarahkan secara bersamaan pada normalisasi sirkulasi darah uteroplasenta. Sebagai tambahan, beta-adrenomimetik (heksoprenalin) digunakan untuk tujuan ini.

Imunoterapi dengan limfosit allogeneic pada suami (immunocytotherapy) dan imunoglobulin. Mekanisme efek terapeutik immunocytotherapy oleh allogeneic lymphocytes dikaitkan dengan normalisasi proses pengakuan kekebalan terhadap alloantigen janin oleh organisme ibu dan peningkatan mekanisme supresor [34]. Imunisasi ibu dengan limfosit allogeneic pada suami, mengaktifkan kembali respons kekebalan lokal yang lemah, mengaktifkan sintesis interleukin dan faktor pertumbuhan, sekresi protein plasenta, yang menjamin perkembangan kehamilan normal. Immunocytotherapy dilakukan sebulan sekali. Waktu kehamilan optimal untuk immunocytotherapy adalah 15-20, 20-24, 25-29 dan 30-33 minggu.

Kontrol dilakukan dengan mingguan general clinical study selama 1 bulan. Banyaknya pengenalan limfosit tergantung pada efek klinis, proteinuria, parameter hemodinamika, berat badan dan tingkat protein plasenta dalam serum darah.

Metode extracorporeal dari detoksifikasi dan dehidrasi - plasmaferesis dan ultrafiltrasi - digunakan dalam pengobatan bentuk gestosis parah.

Indikasi untuk plasmaferesis:

• gestosis berat dengan masa gestasi hingga 34 minggu dan tidak ada efek ITT untuk tujuan memperpanjang kehamilan;
• bentuk preeklampsia yang rumit (HELLP-syndrome dan OZHGB) untuk menghilangkan hemolisis, sindrom DIC, eliminasi hiperbilirubinemia. Indikasi ultrafiltrasi:
• koma pasca eklampsia;
• edema otak;
• edema paru yang tidak terkendali;
• anasarka

Plasmaferesis diskrit dan ultrafiltrasi dilakukan oleh spesialis yang telah dilatih di departemen metode detoksifikasi ekstrakorporeal.

Studi beberapa tahun terakhir telah menunjukkan bahwa suplemen yang mengandung kalsium dapat mencapai penurunan kejadian hipertensi, pre-eklampsia, kelahiran prematur. Menarik untuk dicatat bahwa kehamilan tidak berkembang pada ibu hamil dengan ginjal yang ditransplantasikan selama pengobatan dengan glukokortikoid (methylprednisolone) dan terapi imunosupresif dengan sitostatika (siklosporin), dan tetesan yang ada tidak berubah menjadi bentuk yang lebih berat. Selain itu, dalam pencegahan sindrom tertekan glukokortikoid pada wanita dengan gestosis berat, terjadi perbaikan kondisi dan kemungkinan memperpanjang kehamilannya lebih dari 2 minggu.

Dalam pengobatan gestosis, durasi terapi pada ibu hamil itu penting. Dengan gestosis ringan, perawatan di rumah sakit dianjurkan dilakukan dalam waktu 14 hari, dengan rata-rata 14-20 hari. Di masa depan, tindakan diambil untuk mencegah terulangnya gestosis dalam konsultasi wanita. Dengan gestosis berat, perawatan di rumah sakit dilakukan sebelum persalinan.

Penatalaksanaan dan pengobatan ibu hamil dengan sindrom HELLP dan OBZHB:

• persiapan pra operasi intensif (ITT);
• pengiriman perut yang mendesak;
• substitusi dan terapi hepatoprotektif;
• pencegahan kehilangan darah masif selama operasi dan pada periode pascapartum;
• terapi antibakteri

Pengobatan ibu hamil dan puerperas untuk komplikasi ini dilakukan dengan kontrol tambahan setiap 6 jam:

• jumlah eritrosit dan platelet;
• total protein;
• bilirubin;
• indeks protrombin;
• VCHTV;
• Waktu koagulasi darah menurut Lee-White;
• tingkat transaminase hati.

Pengiriman perut yang mendesak dilakukan dengan latar belakang terapi intensif intensif.

Infus-transfusi hepatoprotectors terapi pelengkap (larutan glukosa 10% dikombinasikan dengan asam makrodozami askorbat - hingga 10 g / d) terapi penggantian [fresh frozen plasma tidak kurang dari 20 ml / (kghsut), transfusi konsentrat trombosit (setidaknya 2 dosis) dengan jumlah trombosit kurang dari 50х10 ⁹ / l]. Dengan tidak adanya trombokonsentrasi, setidaknya 4 dosis plasma diperkaya dengan trombosit dapat diberikan, yang dapat disiapkan dari donor cadangan pada berbagai jenis sentrifugal dalam rezim sedimentasi yang lunak. Dengan kenaikan tekanan darah sistolik di atas 140 mmHg. Seni. Menunjukkan perilaku hipotensi yang terkontrol relatif.

Terapi kompleks ini dilakukan dengan latar belakang pengenalan glukokortikoid (prednisolon minimal 500 mg / hari secara intravena).

Pasca operasi di tengah menyeluruh pemantauan klinis dan laboratorium terus pengisian faktor pembekuan plasma [12-15 ml segar beku plasma / (kghsut)], terapi hepatoprotektif (asam glutamat) terhadap terapi antibiotik besar, plasmapheresis dilakukan pada indikasi dan ultrafiltrasi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Taktik pengelolaan kehamilan dan persalinan

Dengan keefektifan terapi gestosis yang sedang berlangsung, kehamilan berlanjut sampai waktu yang menjamin lahirnya janin yang layak, atau sebelum awalan persalinan.

Saat ini, dengan bentuk gestosis yang parah, taktik manajemen kehamilan yang lebih aktif dilakukan. Indikasi untuk persalinan dini tidak hanya eklampsia dan komplikasinya, tetapi juga gestosis dan preeklampsia berat tanpa adanya efek terapi selama 3-12 jam, serta gestosis sedang tanpa adanya efek terapi selama 5-6 hari.

Saat ini, indikasi seksio sesarea telah diperluas:

• eklampsia dan komplikasinya;
• komplikasi preeklampsia: koma, perdarahan serebral, gagal ginjal akut, sindrom HELLP, OBGB, ablasi retina dan perdarahan ke dalamnya, ablasi prematur plasenta yang biasanya terletak, dan lain-lain;
• gestosis berat dan preeklamsia dengan serviks yang tidak diobati dan adanya indikasi untuk persalinan dini;
• kombinasi gestosis dengan patologi obstetrik lainnya;
• gestosis sudah lama ada (lebih dari 3 minggu).

Bagian sesar pada gestosis dilakukan dengan latar belakang anestesi epidural. Setelah ekstraksi janin untuk profilaksis perdarahan, disarankan untuk menyuntikkan 20.000 unit aprotinin bolus intravena diikuti oleh 5 IU oksitosin. Kehilangan darah intraoperatif dikompensasikan dengan plasma baru beku, larutan pati hidroksietil (6 atau 10%), dan kristaloid.

Jika memungkinkan untuk melakukan persalinan melalui jalan lahir alami, gel prostaglandin diberikan untuk memperbaiki kondisi fungsional rahim dan mempersiapkan serviks untuk kanal serviks atau untuk kubah vagina posterior. Dengan serviks yang telah disiapkan, uterus di amniotomi dengan induksi berikutnya.

Saat melahirkan melalui saluran kelahiran alami pada tahap pertama persalinan, bersamaan dengan penerapan metode klasik (pembukaan awal kandung kemih janin, terapi antihipertensi yang memadai, ITT tidak lebih dari 500 ml), analgesia analgesik tahap demi tahap, termasuk anestesi epidural.

Pada tahap kedua persalinan, kelanjutan anestesi epidural paling optimal.

Saat pemberian persalinan pada wanita hamil dengan gestosis, pencegahan perdarahan pada periode kedua diperlukan, penggantian kehilangan darah yang adekuat pada periode postpartum ketiga dan awal.

Pada periode postpartum, ITT dilakukan secara penuh setidaknya selama 3-5 hari, tergantung pada regresi gejala proses patologis di bawah kendali data klinis dan laboratorium.

Kesalahan paling umum dalam pengobatan bentuk gestosis parah:

• meremehkan tingkat keparahan kondisi;
• terapi yang tidak memadai dan / atau tindakannya yang terlalu dini;
• ITT yang tidak terkontrol, yang mendorong hiperhidrasi;
• taktik pengiriman yang salah - pengelolaan kelahiran melalui tanda lahir alami dalam bentuk gestosis parah dan komplikasinya;
• profilaksis perdarahan yang tidak adekuat.

Taktik obstetris Jika ada efek terapi gestosis yang sedang berlangsung, kehamilan berlanjut sampai waktu yang menjamin lahirnya janin yang layak atau sebelum awalan persalinan.

Saat ini, dengan bentuk gestosis sedang dan berat, taktik aktif pengelolaan kehamilan dilakukan. Indikasi persalinan dini tidak hanya eklampsia dan komplikasinya, namun bentuknya parah (jika tidak ada efek terapi selama 3-6 jam) dan bentuk gestosis gestasional yang moderat (tanpa efek terapi selama 5-6 hari).

Indikasi untuk operasi caesar untuk gestosis adalah:

1. Eklampsia dan komplikasinya.
2. Komplikasi preeklampsia (koma, pendarahan otak, artritis, sindrom HELLP, OZGBB, ablasi retina, pendarahan ke dalamnya, ablasi prematur plasenta yang biasanya terletak, insufisiensi fetoplasental).
3. Gestosis parah, pre-eklampsia dengan serviks yang tidak diobati.
4. Kombinasi gestosis dengan patologi obstetrik lainnya.

Pada bentuk gestosis yang parah, operasi caesar dilakukan hanya dengan anestesi endotrakeal. Penggunaan anestesi epidural hanya diperbolehkan untuk bentuk gestosis ringan dan sedang-parah.

Jika memungkinkan melakukan persalinan melalui jalan lahir alami untuk persiapan serviks, gel mengandung prostaglandin (cerviprost) harus digunakan. Dengan serviks yang telah disiapkan, amniotomi dilakukan diikuti induksi.

Saat melahirkan melalui saluran kelahiran alami, analgesia berkepanjangan secara bertahap dilakukan, termasuk anestesi epidural.

Kesalahan paling umum dalam pengobatan gestosis adalah:

• meremehkan sejarah dan metode penelitian klinis;
• interpretasi yang salah dari metode penelitian instrumental laboratorium;
• terapi yang tidak adekuat dan awal waktunya;
• ITT yang tidak terkontrol, yang mendorong hiperhidrasi;
• salah taktik pengiriman;
• profilaksis perdarahan yang tidak adekuat.