Kehamilan ganda: manajemen

Pasien dengan kehamilan multipel harus mengunjungi klinik antenatal lebih sering daripada saat mereka merokok: 2 kali sebulan sampai 28 minggu (ketika sertifikat kecacatan untuk kehamilan dan persalinan dikeluarkan), setelah 28 minggu - 1 kali per 7-10 hari. Konsultasi terapis harus dilakukan 3 kali selama kehamilan.

Mengingat meningkatnya kebutuhan akan kandungan kalori dari makanan, protein, mineral, vitamin pada kehamilan multipel, perhatian khusus harus diberikan untuk melatih ibu hamil dengan diet seimbang. Optimal untuk kehamilan multipel, berbeda dengan kehamilan tunggal, mempertimbangkan kenaikan total 20-22 kg.

Wanita hamil dengan kelahiran kembar dari 16-20 minggu diberi terapi anti-anemia (konsumsi obat yang mengandung besi dalam dosis 60-100 mg / hari dan asam folat pada 1 mg / hari selama 3 bulan).

Untuk mencegah kelahiran prematur, ibu hamil dengan beberapa persalinan dianjurkan untuk membatasi aktivitas fisik, meningkatkan durasi istirahat siang hari (tiga kali selama 1-2 jam). Perluas indikasi penerbitan lembar cuti sakit.

Untuk prediksi kelahiran prematur, perlu untuk memeriksa keadaan serviks. Dalam kasus ini, metode pilihan - serviksografi transvaginal, yang, selain mengevaluasi panjang serviks, tentukan keadaan faring internal, yang tidak mungkin dilakukan dengan pemeriksaan manual. Masa kehamilan dari 22-24 sampai 25-27 minggu dianggap "kritis" bagi wanita hamil dengan banyak kelahiran terkait dengan risiko kelahiran prematur. Dengan panjang serviks ≤34 mm pada 22-24 minggu, risiko kelahiran prematur sampai 36 minggu meningkat; kriteria untuk risiko kelahiran prematur pada 32-35 minggu - panjang serviks ≤27 mm, dan kriteria untuk risiko persalinan prematur "awal" (sampai 32 minggu) adalah ≤19 mm.

Untuk diagnosis dini pertumbuhan janin / janin tertunda, pemantauan ultrasound dinamis yang cermat diperlukan.

Untuk pengembangan taktik pengelolaan kehamilan dan persalinan, selain fetometri, pada kehamilan multipel, seperti kehamilan tunggal, evaluasi keadaan janin penting (kardiotokografi, dopplerometri pada sistem ibu-plasenta-janin, profil biofisik). Yang cukup penting adalah penentuan jumlah cairan ketuban (banyak kegemaran) di kedua amnion.

[1], [2], [3], [4], [5]

Pengobatan transfusi darah feto-janin

Metode pilihan dalam pengobatan hemotransfusi bermutu feto-janin adalah koagulasi laser endoskopi pembuluh anastomosis plasenta di bawah kontrol echographic (teknik "sonoendoscopic"). Efektivitas terapi koagulasi laser endoskopik SFFG (kelahiran setidaknya satu anak hidup) adalah 70%. Metode ini melibatkan pengenalan transabdominal fetoskop ke dalam rongga amnion janin penerima. Kombinasi pengamatan ultrasound dan pemeriksaan visual langsung melalui fetoskop memungkinkan pemeriksaan lempeng korionik sepanjang septum interstisial, untuk mendeteksi dan menghasilkan koagulasi pembuluh anastomosis. Intervensi bedah diakhiri dengan drainase cairan amnion sebelum normalisasi kuantitasnya. Dengan bantuan pembekuan laser endoskopik, perpanjangan kehamilan rata-rata selama 14 minggu adalah mungkin, yang menyebabkan penurunan kematian janin dari 90 menjadi 29%.

Taktik manajemen alternatif untuk wanita hamil dengan SFFG berat karena tidak adanya kemungkinan pembekuan laser pada pembuluh anastomosis plasenta - amniodrainasi cairan amnion berlebih dari rongga ketuban penerima janin. Metode pengobatan paliatif ini yang dapat digunakan berulang kali dalam dinamika kehamilan, meskipun tidak menghilangkan penyebab SFFG, tapi membantu mengurangi tekanan intraamniotik dan dengan demikian - Kompresi biasanya meningeal terpasang kabel dan permukaan pembuluh plasenta, yang sampai batas tertentu memperbaiki kondisi seperti janin -donor, dan penerima janin. Untuk efek positif amniodrainasi, perpanjangan kehamilan harus dikaitkan sebagai akibat penurunan volume intrauterin.

Efektivitas amniodrainase, dilakukan di bawah kontrol ultrasound, adalah 30-83%. Perbedaan utama dan terpenting dalam hasil perinatal pada pembekuan laser endoskopik dan amniodrainase berulang adalah kejadian gangguan neurologis pada anak yang masih hidup (5 lawan 18-37%, masing-masing).

Reverse perfusi arteri

Reverse perfusi arteri pada anak kembar adalah patologi yang hanya ada pada kehamilan monokorionik dan dianggap sebagai manifestasi SFFG yang paling menonjol. Inti patologi ini adalah pelanggaran perfusi vaskular, akibatnya satu janin (penerima) berkembang karena janin donor karena adanya anastomosis arterio-arterial umbilikalis. Dalam kasus ini, janin donor ("pompa"), secara umum, tidak memiliki anomali struktural, namun ada tanda-tanda kejang. Janin penerima ("parasitisasi") selalu mengalami banyak anomali yang tidak sesuai dengan kehidupan: kepala dan jantung dapat hilang atau cacat yang signifikan dari organ-organ ini (jantung yang belum sempurna) terungkap. Prognosis untuk janin donor juga tidak baik: jika tidak ada koreksi intrauterine, tingkat mortalitasnya mencapai 50%. Satu-satunya cara untuk menyelamatkan nyawa buah donor adalah fetocid janin penerima (ligasi tali pusar).

Kematian intrauterin pada salah satu janin

Kematian intrauterine pada salah satu janin jika terjadi kehamilan multipel dapat terjadi pada masa gestasi apapun, hasilnya mungkin adalah "layu" satu telur janin pada trimester pertama (20% pengamatan) dan perkembangan apa yang disebut "janin kertas" pada trimester kedua kehamilan. Frekuensi rata-rata kematian salah satu atau kedua janin pada usia gestasi awal adalah 5% (2% untuk janin tunggal). Frekuensi akhir (pada trimester II dan III kehamilan) kematian intrauterin pada salah satu janin adalah 0,5-6,8% untuk bayi kembar dan 11-17% untuk kembar tiga. Alasan utama untuk kematian intrauterin terlambat terjadi pada plasenta SFFG monokorionik, dan pada keterlambatan bical - dalam pertumbuhan janin / janin dan perlekatan membran tali pusat. Frekuensi kematian janin intrauterine dengan ganda monokorion 2 kali lebih tinggi daripada kehamilan multiple bichoric.

Dengan kematian salah satu janin pada trimester pertama kehamilan, janin kedua dapat terbunuh pada 24% pengamatan atau terjadi keguguran. Namun, dalam banyak kasus, mungkin tidak ada efek samping pada perkembangan janin kedua.

Dengan kematian salah satu janin pada trimester II-III kehamilan, penghentian kehamilan dini mungkin terjadi karena isolasi plasenta "sitokin" dari sitokin dan prostaglandin. Risiko besar bagi korban selamat dari janin juga merusak otak, yang disebabkan oleh hipotensi karena redistribusi darah ("pendarahan") dari janin hidup ke kompleks fetoplacental almarhum.

Saat kematian janin salah satu janin dengan taktik optimal ganda bihorionis mempertimbangkan perpanjangan kehamilan. Dalam jenis plasenta monokorionik, satu-satunya cara untuk menyelamatkan janin yang layak adalah dengan operasi caesar, dilakukan sesegera mungkin setelah kematian salah satu janin, ketika otak janin yang masih bertahan belum terjadi. Ketika kematian janin salah satu buah dari kembar monokorion pada waktu yang lebih awal (sebelum mencapai viabilitas), metode pilihan adalah penyumbatan langsung dari tali pusar janin yang mati.

Malformasi kongenital pada janin

Manajemen klinis kehamilan kembar sumbang sehubungan dengan anomali kongenital janin tergantung pada tingkat keparahan cacat, usia kehamilan janin pada saat diagnosis dan, yang paling penting, jenis plasentasi. Ketika bihorialnoy ganda mungkin selektif janin pasien fetotsid (administrasi intrakardial kalium klorida di bawah bimbingan ultrasound), namun, mengingat tidak aman dilakukan prosedur invasif, ketika bercela kematian mutlak (misalnya, anencephaly) harus dipertimbangkan dan manajemen hamil untuk mengurangi resiko prosedur untuk yang kedua janin

Pada plasentasi monokorionik, kehadiran anastomosis transplasenta antarplanar tidak termasuk kemungkinan fetocid selektif dengan penggunaan kalium klorida karena bahaya masuknya sirkulasi janin yang sakit atau berdarah ke tempat tidur vaskular janin hidup.

Ketika kembar monokorion menerapkan metode lainnya fetotsida janin pasien: injeksi alkohol menjadi murni bagian intraperitoneal pusar ligasi arteri tali pusar di fetoscopy, endoskopi Laser koagulasi, suntikan di bawah kendali echographic pasien janin thrombogenic helix embolisasi. Taktik yang optimal kembar monokorionik dengan sumbang dalam kaitannya dengan cacat bawaan dianggap oklusi pembuluh darah tali pusat janin pasien.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Kembar menyatu

Patologi ini khas untuk kehamilan monoamniootik monochorion. Frekuensi adalah 1% kembar monochorionic.

Jenis yang paling umum dari sambatan adalah torakopagi (perpaduan di dada), omfalopagi (fusi pusar dan tulang rawan xiphoid) janiceps (fusi bagian homolog tengkorak), pigopagi dan ischiopagus (sisi koneksi dan bagian bawah tulang ekor dan sakrum), dan Juga ketidaksesuaian tidak lengkap: bifurkasi hanya di satu bagian tubuh.

Prognosis untuk kembar intergrown tergantung pada lokasi dan luas sambungan, serta adanya malformasi bersamaan. Dalam hal ini, untuk lebih tepat menetapkan potensi kelangsungan hidup anak-anak dan pemisahan mereka, selain ultrasound, metode penelitian tambahan seperti ekokardiografi dan MRI perlu dilakukan.

Penatalaksanaan kehamilan pada bayi kembar yang didiagnosis dengan rahim adalah penghentian kehamilan, jika diagnosisnya dilakukan pada awal kehamilan. Dengan kemungkinan pemisahan bedah bayi yang baru lahir dan persetujuan, ibu mematuhi taktik hamil sampai buah mencapai vitalitas.

Patologi kromosom pada kehamilan ganda janin (pada masing-masing janin) diamati dengan frekuensi yang sama seperti pada kehamilan berbuah tunggal, dan dengan demikian kemungkinan kerusakan pada setidaknya satu janin berlipat ganda.

Pada kembar identik, risiko patologi kromosom sama seperti pada kehamilan tunggal, dan pada kebanyakan kasus, kedua janin terpengaruh.

Jika taktik mengelola wanita hamil dengan anak kembar dalam trisomi yang didiagnosis pada kedua janin tidak ambigu - aborsi, maka dengan ketidaksesuaian janin dalam kaitannya dengan patologi kromosom, baik fetokin selektif janin yang sakit atau perpanjangan kehamilan tanpa intervensi pun mungkin dilakukan. Taktiknya sepenuhnya didasarkan pada risiko relatif selektif fetocid, yang dapat menyebabkan keguguran, kelahiran prematur, dan kematian janin yang sehat. Masalah kehamilan yang berkepanjangan dengan membawa anak yang sakit hati harus diputuskan mempertimbangkan keinginan wanita hamil dan keluarganya.

Kursus dan pengelolaan tenaga kerja

Jalannya persalinan pada kehamilan multipel ditandai dengan tingginya komplikasi, kelemahan primer dan sekunder persalinan, pelepasan cairan amnion yang terlalu dini, prolaps loop tali pusar dan bagian kecil janin [18]. Salah satu komplikasi serius pada periode intranatal adalah detasemen prematur plasenta pada janin pertama atau kedua. Penyebab abrupsio plasenta setelah kelahiran janin pertama adalah penurunan volume suara rahim yang cepat dan penurunan tekanan intrauterin, yang sangat berbahaya pada kembar monokorionik.

Langka (1 dari 800 kehamilan kembar), namun komplikasi intranatal yang parah adalah tabrakan janin dengan presentasi panggul janin pertama dan penyajian kepala yang kedua. Dalam kasus ini, kepala satu janin menempel ke kepala yang kedua dan mereka bersamaan memasuki pintu masuk panggul kecil. Dengan tabrakan kembar, metode pilihan adalah operasi caesar darurat.

Pada masa postpartum dan masa postpartum awal, karena pertumbuhan berlebih dari rahim, pendarahan hipotonik dapat terjadi.

Metode pengiriman dalam double tergantung pada penyajian buah. Metode penyampaian optimal pada penyajian kepala kedua buah dianggap pengiriman melalui saluran kelahiran alami, dengan posisi melintang janin pertama - operasi caesar. Presentasi panggul janin pertama pada primipara juga dikaitkan dengan indikasi seksio sesarea.

Dengan presentasi kepala presentasi pertama dan pelvis dari metode pilihan kedua - kelahiran melalui jalan lahir alami. Saat persalinan, giliran eksternal janin kedua dimungkinkan dilakukan, dengan transfer ke presentasi kepala di bawah pengawasan pemeriksaan ultrasound.

Posisi melintang janin kedua sekarang dianggap oleh banyak ahli kandungan sebagai indikasi adanya operasi caesar pada janin kedua, walaupun dengan kualifikasi yang cukup dari rotasi gabungan janin kedua pada batang dan ekstraksi selanjutnya tidak terlalu sulit.

Pentingnya untuk menentukan taktik genera memiliki pengetahuan yang jelas tentang jenis plasentasi, karena kembar monokorion bersama dengan frekuensi tinggi antenatal transfusi feto-fetal ada risiko tinggi transfusi intrapartum berat, yang bisa berakibat fatal bagi janin kedua (hipovolemia akut berat dengan kerusakan konsekuen untuk otak , anemia, kematian intrapartum), oleh karena itu, kemungkinan persalinan pasien kembar monokor dengan operasi caesar tidak dikecualikan.

Resiko terbesar sehubungan dengan kematian perinatal adalah kelahiran kembar monoamniosik monokoroid, yang memerlukan pemantauan ultrasound yang sangat hati-hati terhadap pertumbuhan dan kondisi janin, di mana, selain komplikasi spesifik yang melekat pada kembar monokorionik, torsi tali pusar sering diamati. Metode penyampaian yang optimal pada jenis multi janin ini dianggap sebagai operasi sesar pada usia kehamilan 33-34 minggu. Operasi caesar juga dilakukan dengan melahirkan bayi kembar yang menyatu pada diagnosis terlambat komplikasi ini.

Sebagai tambahan, indikasi untuk operasi caesar yang direncanakan dalam dua kali lipat dinyatakan oleh pertumbuhan berlebih yang diekspresikan dengan mengorbankan anak-anak besar (berat total 6 kg atau lebih) atau polihidramnion. Pada kehamilan, tiga atau lebih janin juga ditunjukkan dengan kelahiran sesar dalam 34-35 minggu.

Saat melakukan persalinan melalui jalan lahir alami, pemantauan kondisi pasien secara hati-hati dan pemantauan aktivitas jantung janin secara terus menerus harus dilakukan. Lebih baik memiliki persalinan pada beberapa persalinan pada posisi wanita yang parturient di samping untuk menghindari perkembangan sindrom kompresi vena kava inferior.

Setelah kelahiran anak pertama, pemeriksaan obstetri dan vaginal eksternal dilakukan untuk mengklarifikasi situasi kebidanan dan posisi janin kedua. Dianjurkan juga untuk melakukan penelitian ultrasound.

Pada posisi longitudinal janin, kandung kemih janin dibuka, perlahan melepaskan cairan ketuban; Selanjutnya persalinan dilakukan seperti biasa.

Pertanyaan tentang operasi caesar selama persalinan selama kehamilan multipel mungkin timbul karena alasan lain: lemahnya persalinan, kehilangan bagian kecil janin, tali pusar pada presentasi kepala, gejala hipoksia akut pada salah satu buah, abrupsio plasenta, dan lain-lain.

Selama kelahiran kembar, adalah wajib mencegah perdarahan pada periode berturut-turut dan pascapersalinan.

Pelatihan Pasien

Setiap pasien dengan kehamilan multipel harus sadar akan pentingnya diet rasional penuh (3.500 kkal per hari), dan perhatian khusus harus diberikan pada kebutuhan untuk penggunaan zat besi secara preventif.

Pasien dengan kehamilan multipel harus tahu bahwa total penambahan berat badan untuk kehamilan minimal 18-20 kg, dengan penambahan berat badan pada paruh pertama kehamilan (setidaknya 10 kg) penting untuk pertumbuhan fisiologis janin.

Semua pasien dengan kehamilan multipel harus diberitahu tentang kemungkinan komplikasi utama, terutama tentang keguguran. Perlu dijelaskan kepada wanita perlunya mengamati rezim pelindung, yang mencakup pengurangan aktivitas fisik, istirahat siang hari wajib (tiga kali selama 1-2 jam).

Wanita hamil dengan kembar monokorion harus menjalani pemeriksaan sistematis, termasuk ultrasound, lebih sering daripada dengan bichorial, untuk mengidentifikasi tanda-tanda awal sindrom transfusi darah feto-janin. Pasien ini harus diberitahu tentang kemungkinan koreksi bedah komplikasi ini.