Stenosis laring dan trakea akut dan kronis: pengobatan

Pengobatan stenosis akut dan kronis dari laring dan trakea dibagi menjadi konservatif dan bedah. Metode pengobatan konservatif digunakan dalam mendeteksi stenosis akut derajat sedang dengan manifestasi klinis yang tidak terekspresikan; luka akut, tidak disertai kerusakan signifikan pada mukosa; Perubahan post-ablation awal pada laring dan trakea tanpa kecenderungan penyempitan lumen progresif. Juga manajemen konservatif pasien dengan stenosis akut dan kronis dari I-II diperbolehkan jika tidak ada manifestasi klinis yang parah.

Untuk pengobatan stenosis sarkistik kronis pada laring dan trakea, yang mencakup berbagai macam luka pada saluran pernapasan bagian atas dari nadir sampai laring ke carina, ada berbagai metode perawatan bedah. Saat ini, ada dua petunjuk utama operasi rekonstruktif laring dan trakea: rekonstruksi trakea laring dan reseksi melingkar dari situs patologis. Pilihan metode tergantung pada indikasi dan kontraindikasi pasien.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Indikasi untuk rawat inap

Indikasi untuk rawat inap mendesak - adanya stenosis akut pada laring dan trakea, dekompensasi stenosis kronis. Rawat jalan yang direncanakan dilakukan untuk melakukan perawatan bedah terminal.

Tujuan pengobatan stenosis akut dan kronis dari laring dan trakea

Tujuan utama pengobatan adalah pemulihan struktur dan fungsi organ berongga leher dengan rekonstruksi bedah dan prostetik struktur laringeal trakea yang rusak. Tahap akhir pengobatan adalah deklanasi pasien.

Pengobatan obat untuk stenosis akut dan kronis pada laring dan trakea

Terapi obat untuk stenosis akut pada laring diarahkan pada penekanan inflamasi yang cepat dan pengurangan edema laring dan trakea. Untuk tujuan ini, obat yang mengurangi infiltrasi jaringan, menguatkan dinding vaskular (hormon, antihistamin, sediaan kalsium, obat diuretik) digunakan. Hormon steroid diresepkan pada periode akut selama 3-4 hari secara intravena, dan kemudian - 7-10 hari secara oral, dengan penurunan bertahap dalam dosis sampai peradangan berhenti bernafas dan menormalkan pernapasan.

Dengan penunjukan obat hormonal setelah operasi rekonstruktif, proses reparatif, pembentukan jaringan granulasi, epitelisasi permukaan luka lebih menguntungkan; probabilitas engraftment auto-dan allografts meningkat.

Pertanyaan tentang indikasi dan waktu pengobatan berbagai bentuk stenosis harus ditangani mengingat kemungkinan mempengaruhi organ dalam. Kehadiran stenosis berkepanjangan dianggap sebagai dasar untuk mengambil tindakan untuk mencegah pengembangan atau pengobatan lesi yang sudah dikembangkan dari organ dan sistem tubuh yang relevan. Dengan tidak adanya indikasi darurat, pemeriksaan menyeluruh dilakukan pada periode pra operasi, sesuai indikasi, konsultasi spesialis (ahli jantung, terapis, ahli endokrinologi, ahli bedah saraf) dan koreksi gangguan yang ada. Antibiotik profilaksis diresepkan 48 jam sebelum operasi yang direncanakan. Untuk mencegah komplikasi purulen-septik dan infeksi transplantasi dengan trakeostomi yang mendesak, antibiotik diberikan secara intraoperatif.

Penyebab utama intervensi pembedahan berulang pada pasien dengan stenosis traktus laring kronis adalah komplikasi peradangan purulen yang menyebabkan ekstrusi transplantasi, restenosis lumen laringeal laring. Terapi etiotropik dan patogenetik diresepkan dengan mempertimbangkan hasil studi mikrobiologi terhadap luka yang dapat dilepas dan sensitivitas mikroorganisme terhadap antibiotik. Obat diberikan secara parenteral atau intravena selama 7-8 hari. Setelah perbaikan kondisinya, pasien beralih ke antibiotik oral selama 5-7 hari. Semua operasi menggunakan implan dianggap "kotor", disertai dengan risiko infeksi yang tinggi di bidang intervensi bedah. Dari sudut pandang khasiat dan keamanan, sefalosporin generasi I-II (cefazolin, cefuroxime) dan aminopenicillin yang dilindungi inhibitor (amoxicillin + clavulanic acid, ampicillin + sulbactam) paling sesuai.

Waktu terapi anti-inflamasi disesuaikan tergantung pada penyakit yang bersamaan. Jadi, pada pasien dengan hepatitis virus, sifat reparatif jaringan secara signifikan berkurang. Periode pascaoperasi biasanya dipersulit oleh peradangan di daerah operasi dan pembentukan parut yang berlebihan. Terapi simtomatik untuk pasien tersebut diresepkan tergantung pada tingkat keparahan fenomena inflamasi, bersamaan dengan pengangkatan hepatoprotektor. Untuk mencegah proses sikatrisial yang tidak terkontrol, perlu menggunakan obat-obatan yang merangsang kapasitas regeneratif jaringan dan mencegah pembentukan bekas luka kotor.

Terapi simtomatis sedang melakukan 8-10 sesi oksigenasi hiperbarik, memperkuat terapi. Untuk menghilangkan fenomena inflamasi di daerah operasi menggunakan obat salep topikal asam fusidic, mupirocin, heparinoids, dan juga mengandung sodium heparin + benzocaine atau benzil nicotinate + allantoin + + ekstrak sodium bawang heparin. Untuk meningkatkan kemampuan regeneratif dari laring dan trakea jaringan meresepkan obat yang meningkatkan aliran darah jaringan (pentoxifylline, aktovegin), antioksidan (ztilmetilgidroksipiridina suksinat, retinol + vitamin E meldonium) kelompok vitaminok B kompleks (multivitamin), serbuk glukosamin (10-20 hari ) dan fisioterapi (phonophoresis dan elektroforesis, terapi laser magnetik untuk 10-12 hari).

Selama 3 hari pertama setelah operasi, bronofoskopi endofibrotrahekson disarankan dilakukan setiap hari dengan pemberian antibiotik dan obat mucolitik (larutan hidroksimetiloksoksilindioksida 0,5%, asetilsistein, tripsin + chimotrypsin, solcoseryl). Selanjutnya, endofibrotrahera bronkoskopi harus dilakukan setiap 5-7 hari untuk rehabilitasi dan pengendalian pengobatan sampai radang pohon trakeobronkial benar-benar dimusnahkan.

[8], [9], [10], [11], [12]

Pengobatan bedah stenosis akut dan kronis pada laring dan trakea

Dalam rekonstruksi trakea laryngeal, intervensi digunakan, esensinya adalah mengubah struktur elemen kerangka tulang rawan tabung pernapasan, mengganti struktur epitel mukosa trakea dan implan atau mentranspos struktur yang memberikan fungsi suara dan pelindung.

Perkembangan operasi rekonstruktif laring dan trakea mencakup dua arah utama:

• perbaikan teknik bedah dan pencegahan komplikasi;
• pencegahan stenosis pada awal dan akhir periode pasca operasi.

Ruang lingkup intervensi bedah ditentukan pada masing-masing kasus tertentu, tergantung pada etiologi penyakit yang mendasari, dengan kondisi operasi radikal maksimum. Kemungkinan mioaritenoobordektomi dengan laterofiksasi lipatan suara yang berlawanan, reduksi kartilago krikoid, pembentukan struktur laring dan trakea dengan bantuan allochrug.

Rekonstruksi gorila-trakea pada varian utama adalah kombinasi manipulasi, akibatnya kontur pernapasan dibuat dari laring vestibular ke trakea toraks. Bentuk bagian dinding laring dan trakea yang hilang (karena auto-and allotkane) dan lakukan prosthetics fungsional.

Ada cara berikut untuk merekonstruksi laring dan trakea:

• reseksi lengkungan tulang rawan krikoid dan bagian awal trakea dengan anastomosis thyreotracheal;
• pembentukan struktur laring dan trakea yang rusak dengan interposisi implan kartilaginosa;
• cacat plastik dengan flap bebas vaskular;
• plastik struktural dengan cangkokan otot dan allotkins;
• Cacat plastik dengan flap periostal atau perichondrial;
• reseksi melingkar melingkar dengan anastomosis "end-to-end";
• endonrothesis dari larynx yang direkonstruksi menggunakan stent - prostheses dari berbagai desain.

Pengembangan dan peningkatan optik memungkinkan gibkovolokonnoy endoskopi banyak digunakan untuk diagnosis dan untuk pengobatan stenosis laring dan trakea. Biasanya, intervensi ini digunakan untuk granulasi membentuk bekas luka-stenosis, papillomatosis laring, untuk mioaritenoidhordektomii endolaryngeal dan sayatan bekas luka stenosis dengan panjang terbatas tidak lebih besar dari 1 cm. Dalam intervensi yang paling endoskopi digunakan dalam kombinasi dengan tonggak radikal dan operasi plastik rekonstruksi.

Untuk meningkatkan efisiensi operasi pada laring dan trakea mengikuti sejumlah peraturan. Pertama, dokter bedah harus terbiasa dengan informasi tentang operasi kumis-trakea dan memiliki cukup banyak pengamatan dan pengujian dalam operasi. Penting sekali melekat pada pemeriksaan pra-operasi yang cermat dan pemilihan pendekatan bedah yang optimal, yang direncanakan selangkah demi selangkah. Temuan intraoperatif sering kali sangat mempengaruhi hasil operasi, jadi harus diingat bahwa pemeriksaan tersebut tidak memberikan gambaran lengkap mengenai penyakit tersebut.

Dalam menilai lesi laring dan daerah serviks trakea, kriteria berikut penting: lokasi, luas, ukuran, kerapatan dan batas kerusakan, tingkat penyempitan kolom udara dan sifatnya; mobilitas pita suara; tingkat kerusakan cincin kartilagin; pengerasan tulang rawan; tingkat gangguan fungsi.

Pertanyaan tentang lingkup intervensi bedah diputuskan secara ketat satu per satu. Tugas utama tahap pertama perawatan bedah adalah pemulihan fungsi pernafasan. Terkadang tahap pertama hanya terbatas pada trakeostomi. Jika kondisi pasien memungkinkan, trakeostomi dikombinasikan dengan tracheoplasty atau plastik laryngotracheal, implantasi allochrug, plastisitas cacat oleh flap kulit yang mengungsi, selaput lendir. Jumlah tahap selanjutnya juga bergantung pada banyak faktor - jalannya proses yang terluka, sifat jaringan parut sekunder, reaktivitas umum organisme.

Untuk menormalkan pernapasan dalam kasus obstruksi akut saluran pernapasan bagian atas, trakeostomi dilakukan, dan bila tidak mungkin dilakukan dalam kasus yang jarang terjadi, conicotomy dapat diterapkan. Dengan tidak adanya kondisi intubasi, intervensi dilakukan dengan anestesi lokal. Dengan restorasi lumen saluran napas pada pasien dengan stenosis akut, decanalization atau penutupan trakeostomi dengan cara bedah dimungkinkan. Dengan stenosis kronis pada laring dan trakea, trakeostomi adalah tahap pertama dari perawatan bedah. Hal ini dilakukan dengan cermat memperhatikan teknik bedah dan sesuai dengan prinsip keselamatan maksimal elemen trakea.

Teknik operasi pembentukan trakeostomi

Ketika melakukan trakeostomi, perlu mempertimbangkan tingkat hipoksia, kondisi umum pasien, parameter konstitusional individu fisiknya (hiper-, a- atau normostenic), kemampuan untuk melepaskan tulang belakang servikal untuk mengakses dinding anterior trakea.

Kesulitan pada trakeostomi dapat terjadi pada pasien dengan leher pendek dan tebal, tulang belakang serviks yang membengkok.

Preferensi diberikan pada anestesi umum (anestesi gabungan zdotrachealny dengan pengenalan relaksan otot), namun lebih sering menggunakan anestesi lokal 1% larutan lidokain. Posisi pasien dalam posisi berlawanan Trendelenburg adalah di bagian belakang dengan kepala melebar ke belakang dan roller di bawah bahu. Pemiring kepala yang berlebihan mengarah pada pencampuran trakea dalam arah tengkorak dan perubahan tengara anatomis. Dalam situasi seperti ini, adalah mungkin untuk melakukan trakeostomi yang terlalu rendah (pada tingkat 5-6 setengah cincin). Dalam kasus pertumbuhan berlebih leher, perpindahan batang arteri brachiocephalic lebih tinggi daripada takinya yawning, yang disertai dengan risiko kerusakannya dengan alokasi dinding anterior trakea.

Menghasilkan sayatan midline pada kulit dan jaringan subkutan leher dari tingkat tulang rawan krokoni hingga pemotongan batang sternum jugularis. Klem melengkung dengan jalan tumpul dengan mengisolasi lapisan dinding anterior trakea. Jangan lakukan ini pada sebagian besar, terutama di dinding samping, karena ada kemungkinan terjadi pelanggaran suplai darah dari bagian trakea ini dan kerusakan pada saraf yang berulang. Pada pasien dengan leher kurus yang panjang pada posisi ini, isthmus kelenjar tiroid digeser ke atas; pada pasien dengan leher pendek yang tebal dan pengaturan kelenjar tiroid yang diperas - di bawah sternum. Jika tidak mungkin untuk bergeser, tiroid isthmus disilangkan di antara dua klem dan dijahit dengan benang serabut sintetis pada jarum atraumatik. Trakeostomi terbentuk pada tingkat 2-4 setengah lingkaran trakea. Ukuran sayatan harus sesuai dengan ukuran cannula; peningkatan panjang dapat menyebabkan perkembangan emfisema subkutan, penurunan nekrosis mukosa dan tulang rawan yang berdekatan. Untuk membentuk trakeostomi, tepi kulit tanpa ketegangan khusus dibawa ke tepi sayatan dan dikelilingi celah interchillage. Dalam lumen trakea, trakeostomi single atau double-manset tabung termoplastik dengan diameter yang sesuai dimasukkan. Perbedaan utama antara tabung ini adalah sudutnya 105 °. Lengan anatomis ini memungkinkan Anda meminimalkan risiko komplikasi yang terkait dengan iritasi yang disebabkan oleh kontak ujung digal tube dengan tangkai trakea.

Segera setelah akhir trakeostomi, bronkoskop endofibrotraher dilakukan untuk memurnikan lumen trakea dan bronkus. Untuk mengembalikan lumen organ berongga leher menggunakan berbagai jenis plastik laryngotracheal dan prostetik dari laring dan trakea.

Intervensi rekonstruktif pada laring berbeda dalam kompleksitas dan kebutuhan akan dukungan teknis untuk semua tahap operasi. Prostetik memainkan peran khusus dalam rehabilitasi fungsi laring.

Bergantung pada perubahan patologis spesifik dan rencana rehabilitasi bedah, semua opsi untuk prostetik dapat dibagi ke bagian bawah spesies - sementara dan permanen.

Tugas utama prostetik:

• menjaga lumen dari badan berongga:
• memastikan pembentukan dinding saluran pernafasan dan saluran pencernaan:
• Dilatasi laring yang terbentuk dan trakea lumen. Prostek sungsang dibagi menjadi dilepas (dapat digunakan kembali) dan permanen, yang dijahit atau dimasukkan ke dalam lumen organ berongga dan diambil setelah pencapaian hasil fungsional pengobatan. Persyaratan berikut diterapkan pada prostesis laringeal-trakea yang digunakan: tidak adanya toksisitas; kompatibilitas biologis; resistensi terhadap efek jaringan dan cairan tubuh; kemungkinan menciptakan geometri yang diperlukan; kepadatan dan elastisitas: impermeabilitas terhadap udara, cairan dan mikroorganisme; kemungkinan sterilisasi cepat dan andal. Prostesis fungsional untuk pembentukan dan penyembuhan luka bedah yang benar melibatkan penggunaan tabung trakeotomi bahan termoplastik modern dengan ukuran yang dibutuhkan. Durasi pemakaian prostesis ditentukan secara individu, tergantung pada tingkat keparahan proses patologis dan volume operasi rekonstruktif. Tahapan prostetik pascaoperasi dianggap lengkap setelah liputan penuh semua permukaan luka. Pada saat ini, fungsi fisiologis dasar organ berongga leher telah diberi kompensasi, atau protesa sementara berkepanjangan diperlukan untuk mencapai hal ini. Prostesis jangka panjang menggunakan tabung silikon berbentuk T dengan ukuran yang sesuai.

Pengobatan pasien dengan kelumpuhan bilateral pada laring tergantung pada etiologi penyakit, durasi dan tingkat keparahan gejala klinis, tingkat kelainan fungsional, sifat mekanisme adaptif dan kompensasi. Tidak ada satu taktik untuk mengobati kelumpuhan laring bilateral saat ini. Metode pembedahan pengobatan untuk kelumpuhan bilateral laring dibagi menjadi dua kelompok.

Metode yang ditujukan untuk pelebaran lumen glotis yang tetap

Bergantung pada pendekatan lipatan suara, ada:

• translarinear;
• endolaryngeal;
• extralaryngeal

Metode untuk mengembalikan mobilitas pita suara

Ketika metode translaryngeal mengakses lipatan suara yang terkena dipengaruhi oleh laringofissury, diseksi dari membran dalam laring, penghapusan submukosa dari pita suara untuk berbagai otot dan penghapusan parsial atau total arytenoid tulang rawan. Tindakan yang ditujukan untuk mencegah pembentukan bekas luka di daerah operasi mencakup penggunaan pada periode pasca operasi berbagai tampon, dilator, tabung dan prostesis, di antaranya tabung berbentuk T dari berbagai bahan telah menjadi hal yang paling umum.

Metode endolaryngeal pengobatan kelumpuhan median laring mencakup berbagai metode fiksasi lateral lipatan vokal dalam larnoskolia langsung. Pengangkatan tulang rawan arytenoid secara parsial diperbolehkan. Kelebihan operasi jantung adalah bahwa mereka kurang traumatis dan mempertahankan fungsi vokal yang lebih besar. Konduksi operasi endolaryngeal tidak ditunjukkan pada pasien dengan ankilosis pada tulang belakang perineknik, dengan ketidakmampuan untuk membentuk laringoskop langsung (pasien obesitas dengan leher pendek yang tebal). Kompleksitas prostetik intraorganik pascaoperasi dapat menyebabkan pembentukan membran parut dan adhesi di bagian posterior glotis dan deformasi parut lumennya.

Metode ekstremaryngeal memungkinkan pengawetan integritas membran mukosa laring. Akses bedah ke bagian suara laring dilakukan melalui "jendela" yang terbentuk di piring tulang rawan tiroid. Kompleksitas metode ini terutama disebabkan oleh sulitnya penerapan submukosa pada lapisan penyearah lateral dan fiksasi dengan retraksi maksimum lipatan vokal.

Metode yang paling umum digunakan secara fungsional untuk plastik translarinear. Dalam kasus ini, myoartenoidodortektomi satu sisi dilakukan bersamaan dengan fiksasi laterotrophik lipatan vokal yang berlawanan, diikuti oleh prostetik lumen laring yang terbentuk.

Jika pasien tidak dapat didekodekanasi setelah kondisi umum, operasi plastik laryngotracheal tidak dilakukan. Trakeostomi yang gigih terbentuk, pasien diajari untuk mengganti tabung trakeotomi secara independen; Dalam situasi ini, ia tetap menjadi kanula kronis.

Ketika prevalensi cicatricial stenosis laryngotracheal kekurangan lokalisasi selalu ada mendukung jaringan layak penyempitan daerah atau cacat organ, penurunan tajam atau tidak adanya lumen anatomi laring dan trakea karena rusaknya komponen tulang rawan dan cicatricial degenerasi selaput lendir perkembangan laryngotracheal atresia. Hal ini membutuhkan pendekatan individu dalam memilih metode pengobatan bedah dan prosthetics. Untuk mengembalikan karakteristik anatomi dan fisiologi dari laring dan trakea menghasilkan bedah rekonstruksi menggunakan aldotransplantatov dan prostesis laryngotracheal.

Dengan kombinasi keadaan yang baik, operasi dua tahap memungkinkan elemen struktural laring dan trakea pulih sepenuhnya. Allochondria implan secara paratraheally dalam perjalanan operasi rekonstruksi primer. Jika karena sejumlah alasan, hal ini tidak mungkin dilakukan (pemisahan laring dari trakea dengan diastase 4 cm atau lebih), struktur traktus laring dan posterior terbentuk selama tahap rekonstruksi, dan kemudian dinding lateral trakea. Restorasi pernapasan melalui cara alami berkontribusi pada normalisasi fungsi dan kerja fisiologis otot-otot pernafasan melalui siklus pernapasan yang tercermin. Afferentation yang dipulihkan pada sistem saraf pusat berkontribusi pada pemulihan pasien yang lebih cepat.

Manajemen lebih lanjut

Setelah keluar dari rumah sakit, pasien harus dipantau oleh seorang otorhinolaryngologist di poliklinik di tempat tinggal dan dioperasikan oleh ahli bedah, memantau kondisi saluran pernapasan bagian atas setiap 2-3 minggu. Pasien ditunjukkan prosedur fisioterapi, inhalasi, latihan fonopedi dan senam pernafasan.

Syarat ketidakmampuan untuk stenosis akut pada laring dan trakea bergantung pada etiologi penyakit dan tingkat kerusakan pada organ berongga leher dan rata-rata 14-26 hari.

Pasien dengan stenosis kronis pada laring dan trakea dengan pelanggaran indikator anatomis dan fungsional memiliki kecacatan yang gigih untuk keseluruhan periode pengobatan dan rehabilitasi.