Kemoterapi adjuvan dan imunoterapi untuk kanker kandung kemih

Pengobatan kanker kandung kemih (tahap Ta, T1, Cis)

Kemoterapi adjuvan dan imunoterapi

Terlepas dari kenyataan bahwa secara radikal dilakukan TUR, sebagai suatu peraturan, memungkinkan untuk sepenuhnya menghapus tumor superfisial dari kandung kemih, namun, mereka sering (dalam 30-80% kasus) kambuh, dan pada beberapa pasien penyakit ini berkembang.

Berdasarkan hasil dari 24 percobaan acak yang melibatkan 4.863 pasien dengan tumor kandung kemih dangkal, Organisasi Eropa untuk Penelitian dan Pengobatan Kanker Kandung Kemih pada tahun 2007 mengembangkan metodologi untuk penilaian prospektif risiko kekambuhan dan perkembangan tumor. Metodologi ini didasarkan pada sistem 6-point untuk menilai beberapa faktor risiko: jumlah tumor, ukuran tumor maksimum, frekuensi kekambuhan dalam sejarah, stadium penyakit, keberadaan CIS, derajat diferensiasi tumor. Jumlah skor ini ditentukan oleh risiko kekambuhan atau pengembangan penyakit dalam%.

Sistem untuk perhitungan faktor risiko untuk kekambuhan dan perkembangan tumor superfisial kandung kemih

Faktor risiko	Perulangan	Progresi
Jumlah tumor
Satu-satunya	0	0
Dari 2 hingga 7	3	3
28	B	3
Diameter Tumor
<3 cm	0	0
23 cm	3	3
Pengulangan yang dilaporkan sebelumnya
Kekambuhan primer	0	0
Kurang dari 1 kambuh per tahun	2	2
Lebih dari 1 kambuh per tahun	4	2
Stadium penyakit
Ya	0	0
T1	1	4
CIS
Tidak	0	0
Ada	1	Ke 6
Tingkat diferensiasi
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Total poin	0-17	0-23

[1], [2], [3],

Kelompok tumor superfisial dari kandung kemih sesuai dengan faktor risiko

• Tumor risiko kecil:
  • lajang;
  • Ya
  • sangat terdiferensiasi;
  • berukuran <3 cm.
• Tumor berisiko tinggi:
  • T1;
  • berdiferensiasi rendah;
  • banyak;
  • sangat berulang;
  • CIS.
• Tumor risiko menengah:
  • Ta-T1;
  • menengah dibedakan;
  • banyak;
  • mengukur> 3 cm.

Dari data di atas, menjadi jelas kebutuhan akan kemoterapi adjuvant atau imunoterapi setelah TUR pada kandung kemih di hampir semua pasien dengan kanker superfisial.

Tujuan dan mekanisme presumtif kemoterapi dan imunoterapi lokal adalah untuk mencegah implantasi sel kanker pada periode awal setelah TUR. Penurunan kemungkinan kekambuhan atau perkembangan penyakit dan ablasi jaringan tumor residual dengan penghapusan tidak lengkap ("hemireksia").

Kemoterapi intravesical

Ada dua skema kemoterapi intravesical setelah TUR kandung kemih untuk kanker superfisial: pemasangan satu kali pada waktu awal setelah operasi (dalam 24 jam pertama) dan suntikan ganda adjuvant dari obat kemoterapi.

Instilasi tunggal pada tanggal awal setelah operasi

Untuk kemoterapi intravesical dengan keberhasilan yang sama berlaku mitomycin, epirubicin dan doxorubicin. Pemberian obat kemoterapi intravesical dilakukan menggunakan kateter uretra. Obat ini diencerkan dalam 30-50 ml larutan natrium klorida 0,9% (atau air suling) dan disuntikkan ke dalam kandung kemih selama 1-2 jam. Dosis umum untuk mitomycin adalah 20-40 mg, untuk epirubisin 50-80 mg. Untuk doxorubicin 50 mg. Untuk mencegah pengenceran obat dengan urin, pasien pada hari berangsur-angsur sangat membatasi asupan cairan. Untuk kontak yang lebih baik dari kemoterapi dengan membran mukosa kandung kemih, dianjurkan untuk mengubah posisi tubuh sering sebelum buang air kecil.

Bila menggunakan mitomycin harus mempertimbangkan kemungkinan reaksi alergi pada kulit dengan kemerahan dari telapak tangan dan alat kelamin (6% dari pasien), yang mudah dicegah dengan kait tangan hati-hati atau alat kelamin dan segera setelah buang air kecil pertama setelah berangsur-angsur persiapan. Abadi komplikasi lokal dan bahkan sistemik biasanya terjadi ketika ekstravasasi obat, sehingga instalasi awal (dalam waktu 24 jam setelah TUR) merupakan kontraindikasi pada kasus dugaan perforasi ekstra atau intraperitoneal dari kandung kemih, yang mungkin biasanya terjadi pada TURBT agresif.

Karena bahaya penyebaran sistemik (hematogen), kemoterapi dan imunoterapi lokal merupakan kontraindikasi pada makrohematuria. Instalasi kemoterapi tunggal mengurangi risiko kekambuhan sebesar 40-50%, atas dasar itu dilakukan pada hampir semua pasien. Injeksi tunggal agen kemoterapi pada waktu kemudian mengurangi efektivitas metode dengan faktor 2.

Pengurangan frekuensi kekambuhan terjadi dalam 2 tahun, yang sangat penting pada pasien dengan risiko onkologis rendah, di mana instalasi tunggal telah menjadi metode utama metafilaksis. Akan tetapi, instalasi satu kali saja tidak cukup untuk rata-rata dan, khususnya, risiko kanker yang tinggi, dan pasien-pasien tersebut sehubungan dengan kemungkinan rekurensi dan perkembangan penyakit yang tinggi memerlukan kemoterapi adjuvan tambahan atau imunoterapi.

Adjuvant beberapa injeksi bahan kimia

Pengobatan kanker kandung kemih terdiri dari pemberian intravesika multipel dari obat kemoterapi yang sama. Kemoterapi efektif dalam mengurangi risiko kekambuhan. Tetapi tidak cukup efektif untuk mencegah perkembangan tumor. Data tentang durasi optimal dan frekuensi kemoterapi intravesical bertentangan. Menurut uji coba secara acak

Dari Organisasi Eropa untuk Penelitian dan Perawatan Kanker Kandung Kemih, instalasi bulanan selama 12 bulan tidak meningkatkan hasil pengobatan dibandingkan dengan yang selama 6 bulan, asalkan instalasi pertama dilakukan segera setelah TUR., Menurut studi acak lainnya. Frekuensi kekambuhan dengan pengobatan tahunan (19 pemasangan) lebih rendah dibandingkan dengan kursus 3 bulan (9 berangsur-angsur) epirubicin.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Imunoterapi intravesical

Untuk pasien dengan kanker kandung kemih dangkal dengan risiko tinggi metode kekambuhan dan perkembangan paling efektif metaphylaxis imunoterapi intravesical dengan BCG, pengenalan yang mengarah ke respon imun ditandai: dalam urin dan dinding kandung kemih dinyatakan sitokin (interferon y, interleukin-2, dll). . Stimulasi faktor imunitas seluler. Ini mengaktifkan mekanisme respon imun sitotoksik yang membentuk dasar dari efektivitas BCG dalam pencegahan kekambuhan dan kemajuan.

Vaksin BCG terdiri dari mycobacteria yang melemah. Ini dikembangkan sebagai vaksin untuk tuberkulosis, tetapi juga memiliki aktivitas antitumor. Vaksin BCG adalah bubuk terliofilisasi yang disimpan beku. Ini diproduksi oleh berbagai perusahaan, tetapi semua produsen menggunakan budaya mycobacteria. Diterima di Pasteur Institute di Perancis.

Vaksin BCG dilarutkan dalam 50 ml larutan natrium klorida 0,9% dan segera disuntikkan ke dalam kandung kemih melalui kateter uretra di bawah gravitasi larutan. Pengobatan adjuvant kanker kandung kemih dimulai 2-4 minggu setelah TUR dari kandung kemih (waktu yang dibutuhkan untuk re-epitelisasi) untuk mengurangi risiko penyebaran hematogen bakteri hidup. Dalam kasus kateterisasi traumatik, prosedur instilasi ditunda selama beberapa hari. Setelah berangsur-angsur selama 2 jam, pasien tidak boleh buang air kecil, seringkali diperlukan untuk mengubah posisi tubuh untuk interaksi penuh obat dengan mukosa kandung kemih (berbalik dari satu sisi ke sisi lain). Pada hari berangsur-angsur, Anda harus berhenti minum cairan dan diuretik untuk mengurangi pengenceran obat dengan urin.

Pasien harus diperingatkan tentang kebutuhan untuk mencuci toilet setelah buang air kecil, meskipun risiko kontaminasi rumah tangga dianggap hipotetis. Meskipun keuntungan dari BCG dibandingkan dengan kemoterapi adjuvant, secara umum diterima bahwa imunoterapi dianjurkan hanya untuk pasien dengan risiko onkologi tinggi. Hal ini karena kemungkinan berkembang berbagai, termasuk serius, komplikasi (sistitis, kenaikan suhu, prostatitis, orkitis, hepatitis, sepsis dan bahkan kematian). Karena perkembangan komplikasi, seringkali diperlukan untuk menghentikan terapi adjuvan. Itu sebabnya penunjukannya kepada pasien dengan risiko onkologis rendah tidak dibenarkan.

Indikasi utama untuk vaksin BCG adalah:

• CIS;
• kehadiran jaringan tumor sisa setelah TUR;
• metaphylactics kekambuhan tumor pada pasien dengan risiko onkologis tinggi.

Sangat penting melekat pada penggunaan vaksin BCG pada pasien yang berisiko tinggi terhadap perkembangan penyakit, karena terbukti, hanya obat ini mampu mengurangi risiko atau menghambat perkembangan tumor.

Kontraindikasi absolut terhadap terapi BCG:

• imunodefisiensi (misalnya, dengan latar belakang mengambil obat sitotoksik);
• segera setelah TUR;
• macrohematuria (risiko generalisasi hematogen infeksi, sepsis dan kematian);
• kateterisasi traumatik.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Kontraindikasi relatif terhadap terapi BCG:

• infeksi saluran kemih;
• penyakit hati, tidak termasuk kemungkinan menggunakan isoniazid dalam kasus sepsis tuberkulosis;
• tuberkulosis di anamnesis;
• co-morbiditas berat.

Skema klasik terapi BCG adjuvant secara empiris mengembangkan Morales lebih dari 30 tahun yang lalu (pemasangan mingguan selama 6 minggu). Namun, lebih lanjut ditetapkan bahwa pengobatan 6 minggu saja tidak cukup. Ada beberapa opsi untuk skema ini: dari 10 instalasi selama 18 minggu hingga 30 instalasi selama 3 tahun. Meskipun optimal skema yang berlaku umum penerapan BCG belum dikembangkan, kebanyakan ahli sepakat bahwa dalam tolerabilitas yang baik dari durasi pengobatan harus
Tidak kurang dari 1 tahun (setelah kursus 6-minggu pertama untuk mengulang kursus 3-minggu di 3, 6 dan 12 bulan) .

Rekomendasi untuk kemoterapi intravesical atau terapi BCG

• Jika risiko kekambuhan rendah atau sedang dan ada risiko yang sangat rendah dari perkembangan, perlu untuk melakukan instalasi tunggal obat.
• Pada risiko perkembangan rendah atau rata-rata, terlepas dari risiko kekambuhan. Setelah injeksi tunggal chimno-obat perlu untuk memelihara adjuvant intravesical chemotherapy (6-12 bulan) atau imunoterapi (BCG selama 1 tahun).
• Dengan risiko tinggi perkembangan, imunoterapi intravesical (BCG untuk setidaknya 1 tahun) atau kistektomi radikal langsung diindikasikan.
• Ketika memilih terapi tertentu, perlu untuk mengevaluasi kemungkinan komplikasi.

Pengobatan kanker kandung kemih (tahap T2, T3, T4)

Pengobatan kanker kandung kemih (tahap T2, T3, T4) - kemoterapi sistemik untuk kanker kandung kemih.

Sekitar 15% pasien dengan diagnosis kanker kandung kemih juga mendiagnosis metastasis regional atau jauh, dan hampir setengah dari metastasis pasien terjadi setelah kistektomi radikal atau terapi radiasi. Tanpa pengobatan tambahan, tingkat kelangsungan hidup pasien tersebut dapat diabaikan.

Primer sistemik obat kemoterapi cisplatin kemoterapi tetapi pengobatan monoterapi hasilnya lebih rendah secara signifikan dengan mereka yang dibandingkan dengan penggunaan gabungan dari methotrexate obat, dan doxorubicin vinolastinom (MVAC). Namun, pengobatan MVAC kanker kandung kemih disertai dengan toksisitas berat (tingkat kematian pada latar belakang pengobatan adalah 3-4%).

Dalam beberapa tahun terakhir, telah diusulkan untuk menggunakan gemcitabine obat kemoterapi baru dalam kombinasi dengan cisplatin, yang memungkinkan mencapai hasil MVAC yang sama dengan toksisitas yang secara signifikan lebih rendah.

Kemoterapi gabungan di 40-70% pasien adalah sebagian atau seluruhnya efektif, yang berfungsi sebagai dasar untuk penggunaannya dalam kombinasi dengan iystectomy atau radioterapi dalam mode terapi neoadjuvant atau adjuvant.

Neoadyuvantiaya menunjukkan bahwa pasien kemoterapi kombinasi dengan tahap T2-T4a untuk kistektomi radikal atau radioterapi dan ditujukan untuk mengobati micrometastases kanker mungkin kandung kemih, mengurangi reiidivirovaniya probabilitas. Dan pada beberapa pasien untuk mempertahankan kandung kemih. Pasien membawa lebih mudah ke pengobatan utama (kistektomi atau radiasi), namun, penelitian acak telah mengungkapkan keefektifan tidak signifikan atau ketiadaan. Pada beberapa pasien (tumor ukuran kecil. Tidak adanya hidronefrosis, struktur papiler tumor, kemungkinan penghapusan lengkap dari tumor dengan TUR visual) 40% dari kemoterapi adjuvan dalam kombinasi dengan radiasi diperbolehkan untuk menghindari kistektomi, namun, untuk rekomendasi tersebut, percobaan acak diperlukan.

Kemoterapi sistemik adjuvan

Its berbagai skema (rezim standar MVAC, obat yang sama dalam dosis tinggi, gemcitabine dalam kombinasi dengan cisplatin) sedang dipelajari dalam uji coba secara acak dari Organisasi Eropa untuk Riset dan Perawatan kanker kandung kemih yang tidak memungkinkan kita untuk merekomendasikan salah satu variannya.

Skema MVAC dengan lesi metastasis hanya efektif> 15-20% pasien (perpanjangan usia hanya selama 13 bulan). Hasilnya lebih baik pada pasien dengan metastasis di kelenjar getah bening regional dibandingkan dengan metastasis di organ jauh. Ketika kombinasi MVAC tidak efektif, efisiensi tinggi penggantian mode dengan gemcitabine dan paclitaxel ditemukan. Sebagai terapi utama, hasil yang baik diperoleh dengan kombinasi cisplatinum gemcitabine dan paclitaxel.

Sebagai kesimpulan, perlu dicatat bahwa kemoterapi sistemik tidak diindikasikan untuk kanker kandung kemih invasif tanpa kehadiran metastasis. Indikasi optimal untuk penggunaannya dapat ditentukan hanya setelah selesainya uji coba secara acak.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],