Pengobatan radang kronis kronik

Indikasi untuk berkonsultasi dengan spesialis lainnya

• Konsultasi dokter mata ditunjukkan kepada semua pasien dengan kerusakan sendi, mengurangi ketajaman penglihatan.
• Konsultasi endokrinologi diindikasikan untuk sindrom Cushing, gangguan pertumbuhan.
• Konsultasi ahli otopsi ditunjukkan dengan adanya fokus infeksi kronis pada nasofaring.
• Konsultasi dokter gigi, ahli ortodontik diindikasikan untuk karies, displasia rahang, gigi dan gigitan.
• Konsultasi phthisiatric diindikasikan dengan reaksi positif Mantoux, limfadenopati.
• Konsultasi hematologi, ahli onkologi diindikasikan untuk ossalgii, artralgia yang keras kepala, kondisi umum parah dengan adanya oligoarthritis, manifestasi sistemik yang parah dengan kelainan hematologis.
• Konsultasi ortopedi diindikasikan dengan ketidakcukupan sendi, pertumbuhan tulang, subluksasi, untuk pengembangan tindakan rehabilitasi.
• Konsultasi genetik diindikasikan untuk beberapa anomali perkembangan kecil, sindrom displasia jaringan ikat.

Indikasi untuk rawat inap

Indikasi rawat inap tercantum di bawah ini:

• pengembangan manifestasi sistemik (demam, kekalahan jantung, paru-paru);
• ditandai eksaserbasi sindrom sendi;
• pemilihan obat imunosupresif;
• tidak adanya efek pada perawatan rawat jalan eksaserbasi;
• infeksi kambuhan;
• adanya keraguan dalam kebenaran diagnosis yang telah ditetapkan;
• melakukan tindakan rehabilitasi selama periode eksaserbasi sindrom sendi (terutama saat persendian pinggul terpengaruh).

Konfirmasi diagnosis dan pilihan taktik pengobatan dilakukan di departemen rheumatologi khusus anak-anak.

Tujuan pengobatan rheumatoid arthritis remaja

• Penekanan aktivitas inflamasi dan imunologi proses.
• Kupirovanie manifestasi sistemik dan sindrom artikular.
• Pelestarian kapasitas fungsional sendi.
• Pencegahan atau perlambatan penghancuran sendi, kecacatan pasien.
• Mencapai remisi.
• Meningkatkan kualitas hidup pasien.
• Meminimalkan efek samping terapi.

Pengobatan non-obat rheumatoid arthritis

Selama periode eksaserbasi rheumatoid arthritis remaja, gerakan bayi harus dibatasi. Imobilisasi lengkap sendi dengan tumpang tindih langet dikontraindikasikan, ini berkontribusi pada pengembangan kontraktur, atrofi jaringan otot, kejengkelan osteoporosis, perkembangan ankilosis yang cepat. Latihan fisik berkontribusi pada pelestarian aktivitas fungsional persendian. Berguna bersepeda, berenang, jalan kaki. Berjalan, melompat, permainan aktif tidak diinginkan. Sarankan untuk mempertahankan postur tubuh lurus saat berjalan dan duduk, tidurlah di kasur yang keras dan bantal yang tipis. Untuk mengecualikan tekanan psikoanotis, tetaplah di bawah sinar matahari.

Pada pasien dengan sindrom Cushing, disarankan untuk membatasi asupan karbohidrat dan lemak, diet protein lebih diutamakan. Dianjurkan untuk mengonsumsi makanan dengan kadar kalsium dan vitamin D tinggi untuk pencegahan osteoporosis.

Fisioterapi adalah komponen terpenting dalam pengobatan radang sendi remaja. Latihan harian diperlukan untuk meningkatkan jumlah gerakan di persendian, menghilangkan kontraksi fleksi, mengembalikan massa otot. Saat persendian pinggul terpengaruh, prosedur traksi direkomendasikan untuk anggota badan yang terkena setelah konsultasi pendahuluan ahli ortopedi, berjalan dengan tongkat kruk. Selama perkembangan nekrosis coxite dan aseptic pada sendi pinggul, pergerakan pasien tanpa kruk dikontraindikasikan. Latihan fisioterapi harus dilakukan sesuai dengan kemampuan individu pasien.

Terapkan orthoses statis (ban, kerinduan, sol) dan bagian dinamis (perangkat removable ringan). Untuk orthoses statis, diskontinuitas imobilisasi diperlukan: mereka harus dipakai atau diletakkan selama waktu senggang mereka dan pada siang hari harus dikeluarkan untuk merangsang sistem otot selama latihan fisik, pekerjaan, terapi okupasi, dan toilet. Dengan osteoporosis berat pada tulang belakang toraks dan lumbal, dianjurkan untuk memakai korset atau sistem berbaring; Dengan kekalahan sendi tulang belakang leher - kepala (lembut atau keras).

Pengobatan obat rheumatoid arthritis remaja

Untuk pengobatan radang sendi remaja, beberapa kelompok obat digunakan: NSAID, kortikosteroid, imunosupresan dan agen biologis yang diperoleh dengan rekayasa genetika. Penggunaan NSAID dan glukokortikosteroid berkontribusi pada pengurangan cepat rasa sakit dan pembengkakan di sendi, memperbaiki fungsi, namun tidak mencegah perkembangan kerusakan sendi. Imunosupresif dan terapi biologis menghentikan pengembangan kerusakan dan kecacatan.

[1], [2], [3], [4], [5]

Pengobatan rheumatoid arthritis remaja sistemik

Dengan berkembangnya manifestasi sistemik yang mengancam jiwa, terapi nadi dengan metilprednisolon dalam dosis 10-15 mg / kg, dan jika perlu 20-30 mg / kg selama 3 hari berturut-turut.

Terapi pulpa dengan metilprednisolon dikombinasikan dengan penunjukan terapi imunosupresif. Pada artritis awal remaja dengan onset sistemik (durasi kurang dari 2 tahun), terapi pulsa dengan metotreksat pada dosis 50 mg / m ^{2 dari} permukaan tubuh 1 kali per minggu dalam bentuk infus intravena selama 8 minggu. Selanjutnya, metotreksat diberikan secara subkutan atau intramuskular pada dosis permukaan tubuh 20-25 mg / m ² per minggu. Sebagai aturan, manifestasi sistemik yang parah dihentikan dalam waktu 4 minggu setelah onset penggunaan gabungan metotreksat dengan methylprednisolone, dan oleh karena itu, kebanyakan pasien tidak perlu meresepkan prednisolon. Jika terjadi peradangan sistemik, indikator laboratorium aktivitas penyakit yang tinggi setelah terapi selama 4 minggu, siklosporin dapat ditambahkan ke terapi dengan dosis 4,5-5,0 mg / kg per hari untuk konsumsi.

Untuk mengurangi efek samping metotreksat, asam folat harus diberikan pada dosis 1-5 mg pada hari yang bebas dari penggunaan obat.

Berkepanjangan tentu saja penyakit kambuhan terus menerus, umum sindrom artikular, aktivitas tinggi, hormon setelah kursus 8 minggu terapi pulsa dengan methotrexate diberikan segera terapi kombinasi methotrexate 20-25 mg / m ² permukaan tubuh per minggu (subkutan atau intramuskular) dan siklosporin dalam dosis 4,5-5 mg / kg per hari.

Dengan ko-enzim dengan atau tanpa nekrosis aseptik, terapi gabungan digunakan: metotreksat pada dosis 20-25 mg / m ² permukaan tubuh per minggu (subkutan atau intramuskular) dan siklosporin pada dosis 4,5-5,0 mg / kg per hari.

Jika metotreksat tidak efektif pada dosis 20-25 mg / m ² permukaan tubuh per minggu (subkutan atau intramuskular) selama 3 bulan, terapi kombinasi dengan metotreksat dan siklosporin dianjurkan. Metotreksat diresepkan pada dosis 20-25 mg / m ² permukaan tubuh per minggu (subkutan atau intramuskular), siklosporin 4,5-5,0 mg / kg per hari.

Jika terapi standar tidak efektif dengan imunosupresan dan kortikosteroid, terapi dengan agen biologis yang disebut rituximab diindikasikan, yang harus dilakukan di departemen rheumatologi khusus. Dosis tunggal obat adalah 375 mg / m ^{2 dari} permukaan tubuh. Rituximab diberikan secara intravena seminggu sekali selama 4 minggu. Selama 30-60 menit sebelum setiap infus, premedikasi dengan kortikosteroid (methylprednisolone dengan dosis 100 mg intravena), analgesik dan antihistamin (misalnya, parasetamol dan diphenhydramine) dianjurkan. Untuk mengurangi risiko efek samping, infus rituximab dilakukan melalui infusomat.

Bila terapi imunosupresif tidak efektif, pemberian kortikosteroid parenteral, agen biologis, kortikosteroid diberikan secara oral dengan dosis 0,2-0,5 mg / kg per hari dalam kombinasi dengan metode pengobatan di atas.

Indikasi penggunaan imunoglobulin manusia normal adalah adanya infeksi kambuhan. Sebaiknya penggunaan antibodi imunoglobulin yang mengandung IgG, IgA dan IgM. Dosis dan cara pemberian: 0,3-0,5 g / kg per mata kuliah. Obat ini diberikan secara intravena secara intravena tidak lebih dari 5 g per infus. Dengan adanya indikasi, imunoglobulin manusia normal dapat digunakan bersamaan dengan terapi denyut nadi dengan metilprednisolon dan metotreksat atau segera setelah itu.

Indikasi untuk penggunaan terapi antibiotik: infeksi bakteri, sepsis, reaksi sistemik obschevospalitelnaya (demam, leukositosis dengan hitung leukosit neutrofil dalam pergeseran ke kiri, gagal organ multiple), disertai dengan gangguan (0,5-2 ng / ml) atau positif (> 2 ng / ml ) nilai uji procalcitoid, bahkan tanpa fokus infeksi, dikonfirmasi dengan metode bakteriologis dan / atau serologis.

Hal ini diperlukan untuk meresepkan obat dengan berbagai tindakan (generasi aminoglikosida III dan IV, sefalosporin III dan generasi IV, karbapenem, dll.). Dengan tanda sepsis yang jelas, kombinasi penggunaan 2-3 antibiotik dari berbagai kelompok terbukti dapat menekan aktivitas flora gram positif, gram negatif, anaerob dan jamur.

Obat diberikan secara intravena atau intramuskular. Durasi pengobatan adalah 7-14 hari. Jika perlu, penggantian antibiotik dan memperpanjang masa pengobatan.

Indikasi untuk pengangkatan agen antiplatelet, antikoagulan, aktivator fibrinolisis - perubahan dalam koagulogram, menunjukkan kecenderungan pembentukan trombus atau koagulopati konsumsi.

Tujuan terapi adalah koreksi parameter unit vaskular-trombosit hemostasis.

Kombinasi antikoagulan (kalsium heparin sodium atau supraparin), disaggregants (pentoxifylline, dipyridamole) dan aktivator fibrinolisis (asam nikotinat) harus diberikan.

Sodium heparin diberikan secara intravena atau subkutan (4 kali per hari) dari perhitungan 100-150 U / kg di bawah kendali nilai APTT. Kalsium Nadroparin diberikan secara subkutan sekali sehari dari perhitungan 80-150 anti-Xa ED / kg. Durasi pengobatan dengan antikoagulan langsung adalah 21-24 hari dengan pengangkatan antikoagulan tindakan tidak langsung (warfarin) selanjutnya.

Pentoxifylline diberikan secara intravena dari perhitungan 20 mg / kg 2 kali sehari selama 21-30 hari.

Dipiridamol diresepkan secara internal dengan dosis 5-7 mg / kg per hari, dibagi menjadi 4 resep. Lama masuk minimal 3 bulan.

Asam nikotin diberikan secara intravena dalam dosis harian 5-10 mg, dibagi menjadi 2 suntikan.

Urutan pemberian obat untuk terapi infus:

• methylprednisolone dilarutkan dalam 200 ml larutan glukosa 5% atau larutan natrium klorida 0,9% (durasi pemberian 30-40 menit);
• antibiotik diberikan sesuai peraturan yang berlaku umum untuk setiap obat;
• terapi simtomatik (detoksifikasi, kardiotropik) sesuai indikasi;
• pentoxifylline dilarutkan dalam larutan natrium klorida 0,9% (dosis harian dibagi menjadi 2 suntikan);
• Imunoglobulin manusia normal diberikan secara intravena sesuai dengan petunjuk penggunaannya;
• natrium heparin diberikan secara intravena (sepanjang waktu) atau secara subkutan 4 kali sehari, injeksi supraparrin kalsium subkutan dilakukan satu kali sehari;
• Asam nikotinat dalam dosis harian 5-10 mg dilarutkan dalam larutan natrium klorida 0,9% dan diberikan secara intravena dua kali sehari.

Dengan adanya efusi yang diucapkan pada persendian, suntikan intraartikular kortikosteroid (metilprednisolon, betametason, triamsinolon) dilakukan.

Dosis glukokortikoid untuk pemberian intraartikular

Sendi	Obat dan dosisnya
Besar (lutut brakialis, pergelangan kaki)	Metiprednisolon (1,0 ml - 40 mg); betametason (1,0 ml - 7 mg)
Sedang (siku, pergelangan tangan)	Methylprednisolone (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); betametason (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Kecil (interphalangeal, metacarpophalangeal)	Methylprednisolone (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); betametason (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Indikasi untuk pengangkatan terapi lokal dengan glukokortikoid pada rheumatoid arthritis remaja

Indikasi dan kondisi penggunaan	Kondisi untuk resep methylprednisolone	Kondisi untuk meresepkan betametason
Sinovitis dengan dominasi eksudasi	Sendi kecil, sedang, besar	Artritis sendi besar dan sedang; tenosinovitis; bursitis
Sinovitis dan manifestasi sistemik	Limfadenopati, hepatosplenomegali, demam subfebrile, ruam	Febrile, demam berat, ruam, karditis, polisirositis
Synovitis, sindrom Cushing dengan pengobatan bersamaan dengan prednisolon	Hal ini ditunjukkan (tidak memperkuat insufisiensi adrenal)	Tidak diinginkan (meningkatkan insufisiensi adrenal)
Jenis konstitusi	Hal ini ditunjukkan untuk semua jenis konstitusi	Tidak diinginkan dalam konstitusi hipoplasia limfatik
Sindrom nyeri pada persendian dengan dominasi proliferasi	Diindikasikan (tidak menyebabkan atrofi jaringan lunak)	Tidak diinginkan (menyebabkan atrofi jaringan lunak)

NSAID, diklofenak biasanya digunakan pada dosis 2-3 mg / kg per hari. Dalam manifestasi sistemik yang parah dari penunjukan NSAID, seseorang harus berpantang, karena mereka dapat memprovokasi perkembangan sindrom aktivasi makrofag.

Dosis obat anti-inflamasi non steroid yang digunakan dalam praktik rheumatologi anak

Obatnya	Dosis, mg / kg per hari	Dosis maksimal, mg / hari	Jumlah resepsi
Diklofenak	2-3	100	2-3
Indometasin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Pyroxycam	0,3-0,6	20	2
Asam asetilsalisilat	75-90	4000	3-4
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetin	25-30	1200	2-3
Penelitian	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Terapi simtomatik mencakup obat yang menormalkan fungsi kardiovaskular, sistem pernapasan, antihipertensi, dll.

Pengobatan rheumatoid arthritis remaja (seropositif dan seronegatif)

Di antara NSAID, lebih baik menggunakan diklofenak pada dosis 2-3 mg / kg, inhibitor selektif siklooksigenase-2-nimesulide dengan dosis 5-10 mg / kg per hari, meloksikam pada anak-anak di atas 12 tahun dengan dosis 7,5-15 mg per hari.

Injeksi intra-artikular PS dilakukan dengan adanya efusi yang diucapkan pada persendian.

Terapi imunosupresif: pemberian awal (selama 3 bulan pertama penyakit) methotrexate pada dosis 12-15 mg / m ² permukaan tubuh per minggu, subkutan atau intramuskular, ditunjukkan.

Jika keefektifan metotreksat tidak mencukupi pada dosis ini selama 3-6 bulan, disarankan untuk meningkatkan dosisnya menjadi 20-25 mg / m ² permukaan tubuh per minggu dengan tolerabilitas yang baik.

Jika dosis tinggi metotreksat tidak efektif selama 3-6 bulan dan / atau perkembangan efek samping, terapi imunosupresif kombinasi dengan leflunomide dilakukan. Leflunomide diresepkan sesuai dengan skema berikut:

• pada anak dengan berat badan> 30 kg - 100 mg sekali sehari selama 3 hari, maka dalam dosis 20 mg sekali sehari;
• pada anak dengan berat badan <30 kg - 50 mg per hari selama 3 hari, maka tidak lebih dari 10 mg per hari.

Leflunomide dapat diobati tanpa menggunakan saturasi dosis 3 hari pada dosis 0,6 mg / kg per hari, serta monoterapi leflunomide dengan intoleransi metotreksat dan pengembangan efek samping.

Jika terapi kombinasi tidak efektif selama 3-6 bulan, penggunaan agen biologis, infliximab, dianjurkan. Obat ini diberikan secara intravena sesuai dengan skema berikut: 0-I, 2, n, 6 minggu dan kemudian setiap 8 minggu dengan dosis 3-20 mg / kg per administrasi. Dosis efektif rata-rata infliximab adalah 6 mg / kg. Jika tidak efektif, dimungkinkan untuk melanjutkan pemberian infliximab sesuai dengan skema di atas, namun untuk meningkatkan dosis obat dan / atau memperpendek interval antara infus sampai 4-5 minggu. Pengobatan dengan infliximab dilakukan dalam kombinasi dengan metotreksat dalam dosis 7,5-15 mg / m ² permukaan tubuh per minggu.

Dengan ketidakefektifan terapi imunosupresif dan biologis, pemberian kortikosteroid parenteral, kortikosteroid dapat diberikan secara oral dengan dosis tidak lebih dari 0,25 mg / kg per hari dalam kombinasi dengan metode pengobatan yang disebutkan di atas.

Pengobatan oligoarticular (pausiarticular) rheumatoid arthritis remaja

Di antara NSAID, lebih baik menggunakan diklofenak dengan dosis 2-3 mg / kg, inhibitor selektif yujuoxygenase-2-nimesulide dengan dosis 5-10 mg / kg per hari, meloksik pada anak-anak di atas 12 tahun dengan dosis 7,5-15 mg per hari.

Dengan adanya efusi yang diucapkan pada persendian, suntikan intraartikular kortikosteroid dilakukan: metilprednisolon, betametason, triamsinolon.

Terapi imunosupresif bergantung pada subtipe rheumatoid arthritis oligoarticular.

Pada subtipe dengan awitan dini, disarankan agar pemberian awal (dalam 3 bulan pertama penyakit) metotreksat pada dosis 7,5-10 mg / m ² permukaan tubuh per minggu.

Jika dosis standar methotrexate tidak efektif, dimungkinkan untuk meningkatkan dosisnya menjadi 15 mg / m ^{2 dari} permukaan tubuh per minggu atau pemberian infliximab dalam kombinasi dengan metotreksat sesuai dengan skema yang dijelaskan di atas.

Dalam kasus perkembangan uveitis, disarankan untuk menggunakan siklosporin dalam dosis 3,5-5 mg / kg per hari.

Dalam kasus pelestarian sindrom artikular dan pengembangan pengampunan uveitis dengan latar belakang pengobatan dengan siklosporin, disarankan untuk menggunakan terapi imunosupresif gabungan dengan metotreksat dan siklosporin. Metotreksat diresepkan pada dosis permukaan tubuh 10-15 mg / m ² per minggu (subkutan atau intramuskular), siklosporin 4,5-5,0 mg / kg per hari.

Jika terapi gabungan tidak efektif dan uveitis sangat aktif, pengobatan dengan infliximab dikombinasikan dengan metotreksat atau siklosporin ditunjukkan. Infliximab diberikan secara intravena sesuai jadwal berikut: pada 0, 2, 6, dan kemudian setiap 8 minggu dengan dosis 3-20 mg / kg per administrasi. Dosis efektif rata-rata infliximab adalah 6 mg / kg. Jika tidak efektif, dimungkinkan untuk melanjutkan pemberian infliximab sesuai dengan skema di atas, namun untuk meningkatkan dosis obat dan / atau memperpendek interval antara infus sampai 4-5 minggu. Pengobatan dengan infliximab dilakukan dalam kombinasi dengan metotreksat dalam dosis 7,5-15 mg / m ² permukaan tubuh dalam minggu atau siklosporin pada dosis 4,5 mg / kg.

Dengan subtipe yang terlambat, pemberian awal (dalam 3 bulan pertama penyakit) sulfasalazine pada dosis 30-40 mg / kg per hari ditunjukkan. Pengobatan harus dimulai dengan dosis 125-250 mg per hari (tergantung beratnya anak). Peningkatan dosis sulfasalazine dengan dosis yang dihitung adalah 125 mg sekali setiap 5-7 hari di bawah kendali indikator klinis dan laboratorium (tes darah klinis, kadar urea, kreatinin, aktivitas transaminase dan konsentrasi bilirubin total serum).

Jika sulfasalazine tidak efektif selama 3-6 bulan, agen biologis, infliximab, diberikan.

Dengan uveitis, secara topikal menggunakan deksametason, betametason pada tetes, subconjunctivally, retrobulbarno, dan juga menggunakan tetes dengan obat anti-inflamasi dan mydriatica (pengobatan uveitis harus dilakukan oleh dokter mata).

Perawatan bedah rheumatoid arthritis remaja

Jenis utama perawatan bedah - prostetik sendi, tenotomi, kapsulotomi.

Indikasi untuk perawatan bedah rheumatoid arthritis remaja:

• kelainan sendi yang parah, keterbatasan pergerakan sendi yang signifikan;
• ankilosis sendi (sendi prostetik dilakukan);
• pengembangan nekrosis aseptik kepala kepala femoral (endoprostetis sendi pinggul dilakukan);
• menyatakan kontraktur sendi, tidak setuju dengan pengobatan ortopedi obat dan konservatif (melakukan tenotomi, kapsulotomi).