Amiloidosis dan Kerusakan Ginjal: Pengobatan

Menurut gagasan modern, pengobatan amyloidosis adalah pengurangan jumlah protein progenitor (atau jika memungkinkan, pengangkatannya) untuk memperlambat atau menghentikan perkembangan amyloidosis. Prognosis yang tidak menguntungkan untuk amyloidosis alami membenarkan penggunaan beberapa rejimen obat agresif atau tindakan radikal lainnya (kemoterapi dosis tinggi diikuti oleh transplantasi sel induk autologous pada pasien dengan AL-amyloosisosis). Perbaikan klinis yang dapat dicapai dengan jenis perawatan ini adalah untuk menstabilkan atau mengembalikan fungsi organ vital, dan juga untuk mencegah generalisasi proses lebih lanjut, yang meningkatkan harapan hidup pasien. Kriteria morfologi untuk efektivitas pengobatan adalah penurunan endapan amiloid dalam jaringan, yang sekarang dapat diperkirakan dengan menggunakan skintigrafi radioisotop dengan komponen beta serum. Selain rejimen terapeutik utama, pengobatan amyloidosis harus mencakup metode simtomatik yang bertujuan untuk mengurangi tingkat keparahan insufisiensi peredaran darah kongestif, aritmia, sindrom edematous, koreksi hipotensi arteri atau hipertensi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Pengobatan amyloidosis tipe AA

Tujuan pengobatan amiloidosis sekunder adalah penindasan produksi protein prekursor SAA, yang dicapai dengan pengobatan peradangan kronis, termasuk perawatan bedah (sequestrectomy untuk osteomielitis, pengangkatan lobus paru dengan bronkiektasis), tumor, tuberkulosis. Yang sangat penting saat ini diberikan pada pengobatan rheumatoid arthritis, mengingat posisi terdepan di antara penyebab amyloidosis sekunder. Dalam terapi dasar rheumatoid arthritis dengan obat sitostatik: methotrexate, cyclophosphamide, chlorambucil, - yang diresepkan untuk jangka panjang (lebih dari 12 bulan), amyloidosis berkembang lebih jarang. Pada pasien dengan amyloidosis yang sudah lanjut, pengobatan dengan sitostatika memungkinkan sebagian besar kasus untuk mengurangi manifestasi klinis nefropati amiloid. Sebagai hasil pengobatan dengan amyloidosis, penurunan proteinuria, penurunan sindrom nefrotik, dan stabilisasi fungsi ginjal dicatat. Beberapa pasien berhasil mencegah perkembangan gagal ginjal kronis atau memperlambat perkembangannya, yang secara signifikan memperbaiki prognosis. Pengendalian efektifitas pengobatan dengan amyloidosis dengan sitostatika adalah normalisasi konsentrasi protein C-reaktif dalam darah. Metode pengobatan yang menjanjikan yang dapat menggantikan obat sitotoksik tradisional adalah penggunaan TNF-inhibitor.

Sarana untuk pengobatan amyloidosis AA dengan penyakit periodik adalah colchicine. Dengan penerimaan konstan, Anda benar-benar dapat menghentikan terulangnya serangan pada kebanyakan pasien dan memastikan pencegahan pengembangan amiloidosis. Ketika razvivshemsya amiloidosis panjang (mungkin seumur hidup) menerima dosis colchicine hasil 1,8-2 mg / hari dalam remisi, dinyatakan dalam eliminasi sindrom nefrotik, pengurangan atau hilangnya proteinuria pada pasien dengan fungsi ginjal normal. Di hadapan insufisiensi ginjal awal penurunan colchicine dosis kronis tergantung pada laju filtrasi glomerulus, meskipun dalam kasus mengurangi konsentrasi kreatinin dalam darah akan naik menjadi dosis standar. Colchicine juga mencegah kambuhnya amiloidosis pada ginjal yang ditransplantasikan. Pasien mentolerir obat ini dengan baik. Dengan dispepsia (efek samping colchicine yang paling umum), tidak perlu membatalkan obat: biasanya hilang sendiri atau dengan penunjukan sediaan enzim. Seumur hidup penerimaan colchicine aman. Efek colchicine Antiamiloidny berdasarkan kemampuannya untuk menghambat protein fase sintesis prekursor SAA eksperimental akut, memblokir pembentukan amiloiduskoryayuschego faktor yang menghambat pembentukan fibril amiloid. Jika efektivitas colchicine dalam amyloidosis dalam konteks penyakit berulang tidak diragukan lagi, maka hanya ada beberapa penelitian yang mengindikasikan keberhasilan penggunaannya pada pasien dengan amiloidosis sekunder. Asumsi bahwa obat tersebut dapat digunakan secara efektif untuk pengobatan amiloidosis AA-tipe pada umumnya belum terbukti. Selain colchicine, dengan AA-amyloidosis, dimetil sulfoksida digunakan, yang menyebabkan resorpsi endapan amiloid. Namun, penggunaannya dalam dosis tinggi (minimal 10 g / hari), diperlukan untuk pengobatan yang sukses, terbatas karena bau yang sangat tidak menyenangkan yang berasal dari pasien saat dikonsumsi. Obat modern yang ditujukan untuk resorpsi amiloid adalah fibrilx; penggunaannya dibenarkan sebagai pelengkap terapi utama penyakit predisposisi atau pengobatan dengan colchicine.

Pengobatan amyloidosis tipe-AL

Dengan amyloidosis tipe-AL, seperti pada myeloma, tujuan pengobatan adalah untuk menekan proliferasi atau penghapusan lengkap tiruan sel plasma untuk mengurangi produksi rantai cahaya dari imunoglobulin. Hal ini dicapai dengan penunjukan melphalan dalam kombinasi prednisolone. Pengobatan berlanjut selama 12-24 bulan dengan kursus 4-7 hari pada interval 4-6 minggu. Dosis melphalan adalah 0,15-0,25 mg / kg berat badan per hari, prednisolon - 0,8 mg / kg berat badan per hari. Pada pasien dengan gagal ginjal kronis (GFR kurang dari 40 ml / menit), dosis melphalan berkurang sebesar 50%. Jika ada bukti perkembangan amyloidosis setelah 3 bulan pengobatan, terapi harus dihentikan. Indikasi jelas khasiat pengobatan setelah 12 sampai 24 bulan dianggap sebagai pengurangan proteinuria sebesar 50% tanpa fungsi ginjal, normalisasi diangkat sebelum perawatan konsentrasi kreatinin dalam darah, hilangnya gejala insufisiensi sirkulasi, serta penurunan 50% dari imunoglobulin monoklonal dalam darah dan urin. Namun, jangka panjang (minimal 12 bulan) pengobatan dapat dilakukan tidak pada semua pasien, karena perkembangan penyakit dapat melebihi efek positif dari melphalan: myelotoxic itu memiliki sifat yang dapat menyebabkan leukemia atau myelodysplasia. Pengobatan amiloidosis dengan melphalan dan prednisone untuk skema ini menghindari melphalan myelotoxicity: efek positif dicapai dalam 18% pasien, dengan hasil terbaik dicatat dalam Majelis Nasional tanpa gangguan fungsi ginjal, dan kegagalan sirkulasi. Harapan hidup pasien yang mendapat respon positif terhadap pengobatan rata-rata 89 bulan.

Baru-baru ini, di AL-amiloidosis (tidak hanya dalam rangka multiple myeloma, tetapi juga di amiloidosis primer) semakin mengadopsi skema kemoterapi lebih agresif dengan masuknya vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide, melphalan, deksametason dalam berbagai kombinasi. Studi terbaru menunjukkan efektivitas yang lebih besar dari kemoterapi dosis tinggi. Jadi, RL Comenzo dkk. Pada tahun 1996, menerbitkan hasil pengobatan awal dari 5 pasien dengan AL-amiloidosis infus intravena melphalan 200 mg / m ² permukaan tubuh, diikuti dengan pemberian sel induk autologous (CD34 ⁺ ) darah. Sel induk autologous diperoleh dengan metode leukapheresis darah pasien setelah mobilisasi awal mereka dari sumsum tulang di bawah pengaruh faktor stimulasi koloni granulosit yang diperkenalkan dari luar. Namun, agranulositosis berat dan komplikasi lain dari terapi ini secara signifikan membatasi penggunaan terapi dengan dosis melphalan ultra-tinggi, khususnya pada pasien dengan kegagalan peredaran darah. Tingkat kelangsungan hidup yang rendah dari pasien dengan AL-amyloidosis tidak memungkinkan dilakukannya evaluasi yang pasti mengenai keefektifan rejimen ini. Penggunaan colchicine untuk pengobatan amyloidosis tipe-AL ternyata tidak efektif.

Pengobatan dialisis amyloidosis

Tujuan pengobatan ini adalah untuk mengurangi jumlah protein prekursor dengan meningkatkan pembersihan beta _{2 -} mikroglobulin dalam metode pemurnian darah modern: hemodialisis aliran tinggi pada membran sintetis, yang meningkatkan penyerapan p1, mikroglobulin, hemofiltrasi, dan imunosorpsi. Dengan metode ini, adalah mungkin untuk mengurangi konsentrasi protein prekursor sekitar 33%, yang memungkinkan menunda atau menghambat perkembangan amyloidosis dialisis. Namun, satu-satunya metode pengobatan yang benar-benar efektif adalah transplantasi ginjal. Setelah itu, kandungan beta _{2 -} mikroglobulin dikurangi menjadi nilai normal, yang disertai dengan hilangnya gejala klinis amyloidosis secara cepat, meskipun endapan amiloid pada tulang terus berlanjut selama bertahun-tahun. Pengurangan gejala penyakit tampaknya terkait dengan efek antiinflamasi terapi imunosupresif setelah transplantasi dan, pada tingkat yang lebih rendah, penghentian prosedur hemodialisis.

Pengobatan neuropati amiloid herediter

Pilihan pengobatan untuk amyloidosis tipe ATTR adalah transplantasi hati, di mana dimungkinkan untuk menghilangkan sumber sintesis prekursor amiloidik. Setelah operasi ini, jika tidak ada tanda-tanda neuropati yang jauh hilang, pasien dapat dianggap hampir sembuh.

Terapi Penggantian Ginjal

Karena gagal ginjal kronis adalah salah satu penyebab utama kematian pasien dengan amyloidosis sistemik, melakukan hemodialisis atau dialisis peritoneal peralihan permanen memungkinkan peningkatan prognosis pasien ini. Kelangsungan hidup pasien dengan amyloidosis selama hemodialisis, terlepas dari jenisnya, sebanding dengan kelangsungan hidup pasien dengan penyakit sistemik dan diabetes mellitus lainnya. Pada saat yang sama, 60% pasien dengan tipe AA dan AL melaporkan laporan rehabilitasi yang baik dan memuaskan. Kekalahan jantung dan pembuluh darah merupakan penyebab utama kematian pasien dengan amyloidosis selama hemodialisis. PD rawat jalan yang permanen memiliki beberapa kelebihan dibandingkan hemodialisis, karena tidak memerlukan akses vaskular konstan, tidak ada hipotensi arteri selama prosedur dialisis, dan pada pasien dengan tipe amiloidosis AL selama prosedur memungkinkan melepaskan rantai cahaya dari imunoglobulin. Transplantasi ginjal sama efektifnya pada kedua jenis amyloidosis sistemik. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun pasien dan graft adalah 65 dan 62%, masing-masing, dan sebanding dengan kelompok lain pada pasien dengan gagal ginjal kronis.

Transplantasi ginjal ditunjukkan kepada pasien dengan perkembangan amyloidosis lambat tanpa lesi jantung dan gastrointestinal. Amiloidosis pada ginjal yang ditransplantasikan terjadi, menurut berbagai data, sekitar 30% pasien, namun menyebabkan hilangnya cangkok hanya 2-3% pasien.