Gagal ginjal kronis: pengobatan

Pengobatan konservatif gagal ginjal kronis dibagi menjadi gejala dan patogenetik. Tugasnya meliputi:

• penghambatan perkembangan gagal ginjal kronis (efek nefroprotektif);
• memperlambat pembentukan hipertrofi ventrikel kiri (efek kardioprotektif);
• penghapusan keracunan uremik, kelainan hormonal dan metabolik;
• Penghapusan komplikasi infeksi ginjal kronis.

Optimal untuk monoterapi gagal ginjal kronis adalah obat dengan efek nefroprotektif dan kardioprotektif, secara metabolik netral, tanpa efek samping.

Petunjuk utama pengobatan konservatif gagal ginjal kronis adalah koreksi homeostasis elektroforesis dan elektrolit, pengobatan hipertensi arteri dan anemia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Koreksi pelanggaran homeostasis dan gangguan metabolisme

Diet rendah protein (MOI) menghilangkan gejala uremik keracunan, mengurangi azotemia, gejala asam urat, hiperkalemia, asidosis, hiperfosfatemia, hiperparatiroidisme, menstabilkan fungsi ginjal residual, menghambat perkembangan uremia terminal, meningkatkan profil kesehatan dan lipid. Efek diet rendah protein lebih terasa bila diaplikasikan pada tahap awal gagal ginjal kronis dan dengan awalnya memperlambat perkembangan gagal ginjal kronis. Diet rendah protein yang membatasi pengiriman protein hewani, fosfor, natrium, mempertahankan serum albumin mempertahankan status gizi, menguatkan efek nephroprotective dan terapi obat kardioprotektif (ACE inhibitor). Di sisi lain, pengobatan dengan preparat epoetin, memberikan efek anabolik, berkontribusi pada kepatuhan jangka panjang terhadap diet rendah protein.

Pilihan diet rendah protein sebagai salah satu metode prioritas untuk mengobati gagal ginjal kronis bergantung pada etiologi nefropati dan tahap gagal ginjal kronis.

• Pada tahap awal gagal ginjal kronis (kreatinin kurang dari 0,25 mmol / l), diet dengan batasan protein moderat (1,0 g / kg berat badan), kandungan kalori tidak lebih rendah dari 35-40 kkal / kg. Dalam kasus ini, protein kedelai kedelai (sampai 85%), diperkaya dengan fitoestrogen, antioksidan dan kurang mengandung fosfor daripada daging, ikan, dan protein susu - kasein lebih baik. Dalam kasus ini, produk kedelai hasil rekayasa genetika harus dihindari.
• Pada gagal ginjal kronis dengan kadar kreatinin 0,25-0,5 mmol / l, batasan protein yang lebih tinggi (0,6-0,7 g / kg), kalium (sampai 2,7 g / hari), fosfor (sampai 700 mg / hari) dengan nilai kalor yang sama (35-40 kkal / kg). Untuk penggunaan diet rendah protein dengan aman, pencegahan gangguan status nutrisi, dianjurkan untuk menggunakan analog keto asam amino esensial [ketosteril] dengan dosis 0,1-0,2 g / (kghsut)].
• Dengan gagal ginjal kronis yang menonjol (kreatinin lebih dari 0,5 mmol / l,) mempertahankan kuota protein dan energi pada tingkat 0,6 g protein per 1 kg berat badan pasien, 35-40 kkal / kg, namun terbatas pada potassium sampai 1,6 g / hari dan fosfor sampai 400-500 mg / hari. Sebagai tambahan, komplek keto / asam amino esensial ditambahkan [ketosteril 0,1-0,2 g / (kg x 10)). Ketosteril "tidak hanya mengurangi produksi hiperfiltrasi dan PTH, menghilangkan keseimbangan nitrogen negatif, namun juga mengurangi resistensi insulin.
• Pada gagal ginjal kronis pada pasien dengan nefropati gout dan diabetes tipe 2 (NIDDM) merekomendasikan diet rendah protein dengan sifat penurun lipid, dimodifikasi oleh suplemen diet dengan efek kardioprotektif. Perkaya diet PUFA: seafood (omega-3), minyak sayur (omega-6), soyproducts, tambahkan sorbents kolesterol diet (dedak, sereal, sayuran, buah-buahan), asam folat (5-10 mg / hari). Cara penting untuk mengatasi resistensi insulin uremik adalah penggunaan kompleks latihan fisik yang menormalkan kelebihan berat badan. Pada saat bersamaan, peningkatan toleransi latihan diberikan oleh terapi epoetin (lihat di bawah).
• Untuk mengurangi asupan fosfor, selain protein hewani, batasi konsumsi kacang polong, jamur, roti putih, kol merah, susu, kacang-kacangan, beras, coklat. Dengan kecenderungan hiperkalemia mengecualikan buah-buahan kering (aprikot, tanggal), renyah, goreng dan panggang kentang, cokelat, kopi, jamur kering, jus batas, pisang, jeruk, tomat, kembang kol, buncis, kacang-kacangan, aprikot, plum, anggur, roti hitam , kentang rebus, nasi.
• Pembatasan tajam dalam makanan makanan mengandung fosfat (termasuk produk susu) menyebabkan pasien dengan gagal ginjal kronis terhadap makanan yang terganggu. Oleh karena itu, bersamaan dengan diet rendah protein, asupan fosfat yang cukup menyerap, obat-obatan yang mengikat fosfat di dalam saluran pencernaan (kalsium karbonat atau kalsium asetat) digunakan. Sumber kalsium tambahan adalah keto / asam amino esensial dalam bentuk garam kalsium. Jika kadar fosfat darah yang dicapai dengan cara ini tidak sepenuhnya menekan hiperproduksi PTH, perlu dilampirkan metabolit aktif vitamin D ₃ - kalsitriol pada pengobatan , dan juga untuk memperbaiki asidosis metabolik. Jika koreksi asidosis penuh dengan diet protein rendah tidak mungkin dilakukan, berikan sitrat atau sodium bikarbonat di dalam untuk mempertahankan tingkat SB dalam waktu 20-22 meq / l.

Sebagian produk dalam 1 g, mengandung 5 g protein

Produk |	Melayani berat badan, g
Roti	60
Beras	75
Sereal (soba, oatmeal)	55-75
Telur ayam (satu)	50
Daging	25
Ikan	25
Keju cottage	30
Keju	15-25
Salo (shpig)	300
Susu	150
Krim asam, krim	200
Mentega	500
Kentang	300
Kacang	25
Kacang polong segar	75
Jamur segar	150
Coklat	75
Es krim	150

Enterosorben (povidon, lignin hidrolis, karbon aktif, pati teroksidasi, oksikelulosa) atau dialisis usus digunakan pada tahap awal gagal ginjal kronis atau bila tidak mungkin (keengganan) untuk mengamati diet rendah protein. Dialisis usus dilakukan dengan perfusi usus dengan larutan khusus (sodium klorida, kalsium, kalium bersama dengan sodium bicarbonate dan manitol). Mengambil povidone selama 1 bulan mengurangi kadar terak nitrogen dan fosfat sebesar 10-15%. Ketika tertelan selama 3-4 jam, 6-7 liter larutan untuk dialisis usus dikeluarkan sampai 5 g nitrogen non-protein. Akibatnya, kadar urea darah menurun untuk prosedur sebesar 15-20%, penurunan asidosis.

[7], [8], [9], [10]

Pengobatan hipertensi arterial

Pengobatan gagal ginjal kronis terdiri dari memperbaiki hipertensi arteri. Tingkat tekanan arteri yang optimal, yang mempertahankan aliran darah ginjal yang cukup pada gagal ginjal kronis dan tidak menyebabkan hiperfiltrasi, bervariasi antara 130 / 80-85 mmHg. Dalam hal tidak ada aterosklerosis koroner atau serebral berat. Pada tingkat yang lebih rendah - 125/75 mmHg. Perlu untuk mempertahankan tekanan darah pada pasien dengan gagal ginjal kronis dengan proteinuria melebihi 1 g / hari. Pada setiap tahap gagal ginjal kronis, ganglion blocker dikontraindikasikan; guanetidin, tidak tepat untuk secara sistematis menggunakan sodium nitroprusside, diazoxide. Tugas terapi antihipertensi pada tahap konservatif gagal ginjal kronis paling responsif terhadap saluretik, penghambat ACE, penghambat reseptor angiotensin II, beta-blocker, dan obat-obatan aksi sentral.

Persiapan aksi sentral

Obat-obatan dari tindakan sentral mengurangi tekanan darah dengan merangsang adrenoreseptor dan reseptor imidazolin di sistem saraf pusat, yang menyebabkan blokade persarafan simpatis. Clonidine dan methyldopa tidak ditolerir dengan baik oleh banyak pasien dengan insufisiensi ginjal kronis karena memburuknya depresi, induksi hipotensi ortostatik dan intradialitik. Selain itu, keterlibatan ginjal dalam metabolisme obat ini menentukan perlunya penyesuaian dosis pada gagal ginjal kronis. Clonidine digunakan untuk menghentikan krisis hipertensi pada gagal ginjal kronis, memblokir diare pada neuropati uremik otonom pada saluran cerna. Moxonidine, tidak seperti klonidin, memiliki efek kardioprotektif dan antiproteinurik, efek sentral (depresif) yang lebih kecil dan mengintensifkan efek hipotensi obat golongan lain, tanpa melanggar stabilitas hemodinamika sentral. Dosis moxonidine harus dikurangi saat gagal ginjal kronis berlangsung, karena 90% obat diekskresikan oleh ginjal.

Saleretics

Saluretika menormalkan tekanan darah dengan memperbaiki hipervolemia dan menghilangkan kelebihan sodium. Spironolakton, yang digunakan pada tahap awal gagal ginjal kronis, memiliki efek nefroprotektif dan kardioprotektif akibat penonaktifan hiperaldosteronisme uremik. Dengan CF kurang dari 50 ml / menit, loop dan thiazide-seperti diuretik lebih efektif dan aman. Mereka meningkatkan ekskresi kalium, dimetabolisme oleh hati, jadi untuk gagal ginjal kronis dosisnya tidak berubah. Diuretik thiazide seperti pada gagal ginjal kronis, indapamide adalah yang paling menjanjikan. Indapamide mengendalikan hipertensi baik dengan mengorbankan tindakan diuretik, dan dengan vakodilasi - mengurangi OPSS. Pada gagal ginjal kronis berat (CF kurang dari 30 ml / menit), kombinasi indapamide dengan furosemid efektif. Diuretik seperti Thiazide memperpanjang efek natriuretik dari diuretik loop. Selain itu, indapamide karena inhibisi yang disebabkan oleh diuretik loop hypercalciuria memperbaiki hypocalcemia dan dengan demikian memperlambat pembentukan hiperparatiroidisme uremik. Namun, untuk monoterapi hipertensi pada gagal ginjal kronis, saluretika tidak digunakan, seperti penggunaan jangka panjang, hal tersebut memperburuk hiperurisemia, resistensi insulin, hiperlipidemia. Di sisi lain, saluretika meningkatkan efek antihipertensi dari agen antihipertensi sentral, beta-blocker, penghambat ACE dan memastikan keamanan spironolakton pada tahap awal gagal ginjal kronis - dengan membuang potassium. Oleh karena itu, lebih menguntungkan secara berkala (1-2 kali seminggu) meresepkan salurisme dengan latar belakang asupan konstan kelompok obat antihipertensi ini. Karena risiko tinggi hiperkalemia spironolactone merupakan kontraindikasi pada pasien dengan nefropati diabetik di tahap awal pasien gagal ginjal kronis dan nephropathies non-diabetes - KF setidaknya 50 ml / menit. Pasien dengan nefropati diabetes direkomendasikan diuretik loop, indapamide, xypamide. Pada tahap politik gagal ginjal kronis, penggunaan diuretik loop tanpa kontrol yang memadai terhadap keseimbangan elektrolit air sering menyebabkan dehidrasi dengan gagal ginjal kronis akut, hiponatremia, hipokalemia, hypocalcemia, gangguan irama jantung dan tetan. Diuretik loop juga menyebabkan gangguan vestibular yang parah. Ototoxicity meningkat tajam dengan kombinasi saluretika dengan antibiotik aminoglikosida atau sefalosporin. Dengan hipertensi dalam rangka siklosporin nefropati loop diuretik dapat memperparah, dan spironolakton - mengurangi nefrotoksisitas siklosporin.

Inhibitor ACE dan penghambat reseptor angiotensin II

Penghambat ACE dan penghambat reseptor angiotensin II memiliki efek nephro dan kardioprotektif yang paling menonjol. Penghambat reseptor angiotensin II, saluretik, penghambat saluran kalsium dan peningkatan statin meningkat, dan asam asetilsalisilat dan NSAID melemahkan efek hipotensi dari penghambat ACE. Dalam kasus toleransi yang buruk terhadap inhibitor ACE (batuk yang menyakitkan, diare, angioedema), mereka diganti dengan penghambat reseptor angiotensin II (losartan, valsartan, eprosartan). Losartan memiliki efek uricosuric, memperbaiki hyperuricemia. Eprosartan memiliki khasiat vasodilator perifer. Obat berkepanjangan yang disukai dimetabolisme di hati dan oleh karena itu diresepkan untuk pasien dengan gagal ginjal kronis dalam dosis rendah: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Dosis enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril harus dikurangi sesuai dengan tingkat penurunan CF; Mereka dikontraindikasikan pada penyakit ginjal iskemik, nephroangiosclerosis parah, hiperkalemia, gagal ginjal kronik stadium akhir (kreatinin darah lebih dari 6 mg / dl), dan juga setelah transplantasi - dengan hipertensi yang disebabkan oleh nefrotoksisitas siklosporin. Penunjukan inhibitor ACE dalam kondisi dehidrasi berat (melawan penggunaan jangka panjang dari dosis besar saluretika) menyebabkan kegagalan ginjal akut prerenal. Selain itu, inhibitor ACE terkadang mengurangi efek anti-anemia dari preparat epoetin.

[11], [12]

Penghambat saluran kalsium

Manfaat kalsium channel blockers termasuk efek kardioprotektif dengan penghambatan kalsifikasi arteri koroner, efek normalisasi pada ritme sirkadian atrerialnogo tekanan pada gagal ginjal kronis, ada penundaan Na dan asam urat. Pada saat bersamaan, sehubungan dengan efek inotropik negatif, tidak dianjurkan untuk menggunakan penghambat saluran kalsium pada gagal jantung kronis. Pada hipertensi dan siklooksporin nefrotoksisitas, kemampuan mereka untuk mempengaruhi vasokonstriksi aferen dan menghambat hipertrofi glomerulus bermanfaat. Kebanyakan obat (kecuali isradipin, verapamil, nifedipin) digunakan pada gagal ginjal kronis dalam dosis normal karena terutama hati jenis metabolisme. Calcium channel blockers dihidropiridin (nifedipine, amlodipine, isradipin, felodipine) mengurangi produksi endotelin-1, tapi dibandingkan dengan inhibitor ACE kurang mempengaruhi autoregulasi dari gangguan glomerulus, proteinuria, dan mekanisme lain untuk perkembangan gagal ginjal kronis. Oleh karena itu, pada tahap konservatif gagal ginjal kronis, penghambat saluran kalsium dihidropiridina harus digunakan dalam kombinasi dengan inhibitor ACE atau penghambat reseptor angiotensin II. Untuk monoterapi, verapamil atau diltiazem lebih sesuai, dengan efek nephroprotective dan antianginal yang berbeda. Obat-obatan ini, juga felodipin, paling efektif dan aman dalam pengobatan hipertensi pada nefrotoksisitas akut dan kronis siklosporin dan tacrolimus. Mereka juga memiliki efek imunomodulator, normalisasi fagositosis.

Terapi hipotensi hipertensi ginjal tergantung pada etiologi dan gambaran klinis gagal ginjal kronis

Etiologi dan gambaran gagal ginjal kronik	Kontraindikasi	Menampilkan
IBS	Arsip-arsip, arsip-arsip	Beta-adrenoblocker, calcium channel blocker, nitrogliserin
Penyakit ginjal iskemik	Inhibitor ACE, penghambat reseptor angiotensin II	Beta-adrenoblocker, calcium channel blocker, vasodilator perifer
Gagal jantung kronis	Non-selektif beta-blocker, calcium channel blocker	Loop diuretik, spironolakton, penghambat ACE, beta-adrenoblocker, carvedilol
Nefropati diabetik	Diuretik thiazide, spironolakton, penghambat beta nonselektif, ganglion blocker, methyldopa	Loop, diuretik seperti thiazide, penghambat ACE, penghambat reseptor angiotensin II, penghambat saluran kalsium, moxonidine, nebivolol, carvedilol
Podficticia nefropati	diuretik thiazide	Penghambat ACE, penghambat reseptor angiotensin II, adrenoblocker beta, diuretik loop, penghambat saluran kalsium
Benign prostatic hyperplasia	Gangliablocker	A1-adrenoblockers
Nefropati cyclosporin	Loop, diuretik thiazide, penghambat ACE	Penghambat saluran kalsium, spironolakton, beta-blocker
Hiperparatiroidisme dengan hiperkalsemia tidak terkontrol	thiazide diuretik, beta-blocker	Diuretik loop, calcium channel blocker

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Beta-blocker, vasodilator perifer

Beta-blocker, digunakan untuk vasodilator perifer reninzavisimoi hipertensi ginjal berat dengan kontraindikasi untuk penggunaan ACE inhibitor dan angiotensin receptor blocker II. Kebanyakan beta-blocker, serta carvedilol, prazosin, doxazosin, terazolin diresepkan untuk penyakit kronis ginjal pada dosis biasa, dan propranolol untuk bantuan krisis hipertensi bahkan digunakan pada dosis lebih tinggi dari sredneterapevticheskih. Dosis atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hidralazine harus dikurangi, karena farmakokinetiknya terganggu pada gagal ginjal kronis. Beta-blocker memiliki efek antiangina dan antiarrhythmic diucapkan, sehingga mereka digunakan untuk pengobatan hipertensi pada pasien dengan gagal ginjal kronis rumit oleh penyakit jantung koroner, aritmia supraventrikular. Untuk penggunaan sistematis pada gagal ginjal kronis, obat beta-selektif (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol) ditunjukkan. Dalam diabetes nefropati disukai nebivolol dan carvedilol sedikit efek pada metabolisme karbohidrat, ritme sirkadian normalisasi darah davleniyai N0 sintesis dalam endotelium. Metoprolol, bisoprolol dan carvedilol secara efektif melindungi miokardium dari efek peningkatan nada persarafan simpatik dan katekolamin. Dengan kardiomiopati uremik berat (fraksi ejeksi kurang dari 30%), mereka mengurangi mortalitas jantung sebesar 30%. Dalam penunjukan alpha1-blocker (doxazosin, alfuzosin, terazosin), perlu dicatat bahwa seiring dengan efek hipotensif, mereka menunda perkembangan benign prostatic hyperplasia.

Kontraindikasi penggunaan beta-blocker, antara terkenal (bradycardia, gangguan konduksi atrioventrikular, tidak stabil diabetes mellitus), pada gagal ginjal kronis termasuk hiperkalemia, asidosis metabolik dekompensasi, serta uremik hiperparatiroidisme berat ketika risiko tinggi kalsifikasi dari sistem konduksi jantung.

[22], [23], [24], [25], [26]

Terapi imunosupresif

Diterapkan pada pasien dengan nefritis primer dan sekunder.

Pada gagal ginjal kronis, tanda-tanda sistemik ekstrarenal glomerulonefritis sekunder seringkali tidak ada atau tidak mencerminkan aktivitas proses ginjal. Oleh karena itu, dengan peningkatan gagal ginjal yang cepat pada pasien dengan glomerulonefritis primer atau sekunder dengan ukuran ginjal normal, orang harus memikirkan eksaserbasi nefritis di latar belakang gagal ginjal kronis. Deteksi tanda-tanda eksaserbasi hebat glomerulonefritis dengan biopsi ginjal memerlukan terapi imunosupresif aktif. Dosis siklofosfamid harus dikoreksi pada gagal ginjal kronis. Glucorticosteroids dan siklosporin, yang dimetabolisme terutama oleh hati, juga harus diresepkan pada gagal ginjal kronis dalam dosis rendah karena risiko kejengkelan hipertensi dan pelanggaran hemodinamik intrarenal.

Pengobatan anemia

Karena diet protein rendah maupun obat antihipertensi tidak memperbaiki anemia ginjal (inhibitor ACE terkadang meningkatkannya), resep persiapan epoetin pada tahap konservatif gagal ginjal kronis seringkali diperlukan. Indikasi epoetin. Pada tahap konservatif gagal ginjal kronis epoetin diberikan secara subkutan dalam dosis 20-100 ED / kg seminggu sekali. Hal ini diperlukan untuk mengupayakan koreksi awal awal anemia (Ht lebih dari 40%, Hb 125-130 g / l). Kekurangan zat besi, yang dikembangkan melawan terapi epoetin pada tahap konservatif gagal ginjal kronis, biasanya dikoreksi dengan menelan fumarat atau zat besi sulfat bersamaan dengan asam askorbat. Menghilangkan anemia, epoetin memiliki efek kardioprotektif yang diucapkan, memperlambat hipertrofi ventrikel kiri dan menurunkan iskemia miokard dalam IHD. Epoetin menormalkan nafsu makan, meningkatkan sintesis albumin di hati. Hal ini meningkatkan pengikatan obat-obatan dengan albumin, yang menormalkan efeknya pada gagal ginjal kronis. Tapi dengan gangguan makan, hipoalbuminemia, resistensi terhadap anti-anemia dan obat lain dapat berkembang, oleh karena itu, koreksi cepat gangguan ini dengan keto / asam amino yang tak tergantikan dianjurkan. Di bawah kondisi kontrol hipertensi lengkap, epoetin memiliki efek nefroprotektif akibat penurunan iskemia ginjal dan normalisasi curah jantung. Dengan kontrol tekanan darah yang tidak mencukupi, hipertensi yang disebabkan epoetin mempercepat laju perkembangan gagal ginjal kronis. Dengan perkembangan resistensi relatif terhadap epoetin yang disebabkan oleh inhibitor ACE atau penghambat reseptor angiotensin II, taktik terapeutik harus dipilih secara individual. Jika inhibitor ACE digunakan untuk memperbaiki hipertensi arterial, disarankan untuk menggantinya dengan calcium channel blocker atau beta-blocker. Jika inhibitor ACE (atau penghambat reseptor angiotensin II) digunakan untuk mengobati nefropati diabetik atau kardiomiopati uremik, pengobatan berlanjut dengan latar belakang peningkatan dosis epoetin.

Pengobatan komplikasi infeksi

Pada pneumonia akut dan infeksi saluran kemih, penisilin semisintetik atau sefalosporin generasi kedua dan ketiga lebih disukai, memberikan konsentrasi bakteriidal dalam darah dan urin yang ditandai dengan toksisitas moderat. Hal ini dimungkinkan untuk menggunakan macrolides (eritromisin, azitromisin, klaritromisin), rifampisin dan tetrasiklin sintetis (doksisiklin), dimetabolisme oleh hati dan tidak memerlukan penyesuaian dosis yang signifikan. Pada penyakit polikistik dengan infeksi kista hanya obat lipofilik (kloramfenikol, makrolida, doksisiklin, fluoroquinolones, klindamisin, kotrimoksazol) yang diberikan secara parenteral. Pada infeksi umum yang disebabkan oleh flora patogen patogen (lebih sering - gram negatif), obat dari kelompok antibiotika fluoroquinolones atau aminoglikosida (gentamisin, tobramycin) digunakan, ditandai dengan tingginya jumlah dan nefrotoksisitas. Dosis obat ini, dimetabolisme oleh ginjal, harus dikurangi sesuai dengan tingkat keparahan gagal ginjal kronis, dan waktu penerapannya - untuk membatasi 7-10 hari. Koreksi dosis diperlukan untuk obat antiviral (asiklovir, gansiklovir, ribavirin) dan antijamur (amfoterisin B, flukonazol).

Pengobatan gagal ginjal kronis adalah proses yang sangat kompleks dan memerlukan keterlibatan dokter dari banyak spesialisasi.