Iskemia mesenterika akut

Iskemia mesenterika akut - pelanggaran sirkulasi darah di usus, disebabkan oleh emboli, trombosis atau penurunan aliran darah. Hal ini menyebabkan pelepasan mediator, peradangan dan, pada akhirnya, serangan jantung. Sifat sakit perut tidak sesuai dengan data pemeriksaan fisik.

Diagnosis dini sulit dilakukan, namun yang paling informatif adalah angiografi dan laparotomi diagnostik; Metode penelitian lainnya memungkinkan diagnosis hanya pada tahap akhir penyakit. Pengobatan iskemia mesenterika akut terdiri dari embobektomi, revaskularisasi segmen atau reseksi usus yang sehat; Terkadang terapi vasodilator efektif. Kematian tinggi.

[1], [2]

Apa yang menyebabkan iskemia mesenterika akut?

Mukosa usus memiliki tingkat metabolisme yang tinggi dan sesuai dengan tingginya permintaan akan aliran darah yang baik (sekitar 20-25% volume jantung), yang menciptakan peningkatan sensitivitas usus terhadap penurunan perfusi. Iskemia menghancurkan penghalang mukosa, menciptakan kondisi untuk penetrasi mikroflora, racun dan mediator vasoaktif, yang pada gilirannya menyebabkan kelemahan miokard, sindrom respon inflamasi sistemik, kegagalan organ multipel dan kematian. Jalan keluar mediator bisa terjadi bahkan sebelum berkembangnya serangan jantung penuh. Nekrosis biasanya berkembang hanya 10-12 jam setelah munculnya tanda awal.

Tiga pembuluh utama menyediakan suplai darah ke organ rongga perut: batang seliaka, arteri mesenterika superior (BWA) dan arteri mesenterika inferior (NBA). Pasokan darah celiac ke esofagus, perut, bagian proksimal duodenum, hati, kandung empedu, pankreas dan limpa. Arteri mesenterika superior memasok bagian distal duodenum, jejunum, ileum dan kolon ke sudut limpa. Arteri mesenterika yang lebih rendah memasok kolon dan rektum sigmoid turun. Pasukan kolateral banyak dikembangkan pada perut, duodenum dan rektum; daerah ini jarang terkena iskemia. Sudut splenic mewakili batas suplai darah antara BWA dan NBA dan merupakan risiko iskemia tertentu.

Aliran darah mesenterika dapat terganggu akibat lesi pembuluh vena atau arteri. Biasanya, pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun dan memiliki risiko sangat tinggi, jenis oklusi dan faktor risiko berikut diamati.

1. Emboli arteri (50%), faktor risiko: penyakit arteri koroner, gagal jantung, lesi katup jantung, atrial fibrillation, dan emboli arteri pada anamnesia.
2. Trombosis arterial (10%), faktor risiko: aterosklerosis sistemik.
3. Trombosis vena (10%), faktor risiko: hiperkoagulasi, penyakit inflamasi (misalnya pankreatitis, divertikulitis), trauma, gagal jantung, gagal ginjal, hipertensi portal dan penyakit caisson.
4. Iskemia non-occlusive (25%), faktor risiko: penurunan aliran darah (gagal jantung, syok, sirkulasi ekstrakorporeal) dan vasospasme abdomen (vasopressor, kokain).

Namun, banyak pasien belum mengetahui faktor risiko.

Gejala iskemia mesenterika akut

Gejala awal iskemia mesenterika adalah nyeri parah di perut, namun dengan data pemeriksaan fisik minimal. Perut tetap lembut dengan sedikit rasa sakit atau kurang. Takikardia sedang mungkin ada. Nantinya, dengan perkembangan nekrosis, ada tanda-tanda peritonitis dengan nyeri tekan perut, ketegangan otot defensif, kekakuan dan kekurangan peristalsis. Kotoran bisa dengan darah (lebih mungkin terjadi dengan peningkatan iskemia). Biasanya gejala shock berkembang, dan seringkali penyakit ini berakibat fatal.

Perkembangan nyeri yang tiba-tiba bukanlah tanda diagnostik, namun memungkinkan adanya embolisme arteri, sedangkan onset yang lebih bertahap adalah karakteristik trombosis vena. Pasien dengan tanda ketidaknyamanan postprandial di perut di anamnesis (yang menunjukkan bahwa angina intestinal) mungkin memiliki trombosis arterial.

Diagnosis iskemia mesenterika akut

Diagnosis awal iskemia mesenterika akut sangat penting, karena mortalitas meningkat secara signifikan dengan perkembangan infark intestinal. Iskemia mesenterika harus diasumsikan pada pasien berusia di atas 50 tahun dengan nyeri perut parah tiba-tiba, dengan faktor risiko atau penyakit predisposisi yang diketahui.

Pasien dengan gejala abdomen iskemik yang jelas memerlukan laparotomi untuk pengobatan dan diagnosis. Dalam kasus lain, angiografi selektif pembuluh mesenterika adalah metode pilihan diagnostik. Studi instrumental dan tes darah lainnya mungkin menunjukkan perubahan, namun tidak cukup spesifik dan informatif pada tahap awal penyakit ini, bila diperlukan diagnosis tepat waktu. Pemeriksaan radiografi rutin rongga perut berguna terutama untuk menyingkirkan penyebab nyeri lainnya (misalnya perforasi organ berongga), namun, jika vena porta rusak, gas atau pneumatisasi usus dapat divisualisasikan. Tanda-tanda ini juga diungkap oleh CT, yang bisa langsung memvisualisasikan oklusi vaskular - lebih tepatnya, fragmen vena. Ultrasonografi doppler terkadang dapat mengidentifikasi oklusi arteri, namun sensitivitas metode ini tidak memadai. MRI dapat secara akurat mendiagnosis oklusi di bagian proksimal kapal, namun penelitian ini kurang informatif untuk oklusi distal. Beberapa parameter biokimia dalam serum darah (misalnya creatine phosphokinase dan lactate ) meningkat dengan perkembangan nekrosis, namun nonspesifik dan lambat. Asam lemak serum usus yang terkait dengan protein mungkin di masa depan terbukti menjadi penanda awal yang berharga.

[3], [4], [5], [6]

Pengobatan iskemia mesenterika akut

Jika diagnosis dan penanganan iskemia mesenterika akut mungkin terjadi sebelum infark berkembang, mortalitasnya kecil; Kemudian, dengan perkembangan infark intestinal, tingkat mortalitas mendekati 70-90%.

Jika diagnosis "iskemia mesenterika akut" ditetapkan dengan laparotomi diagnostik, pilihan pengobatan mungkin dilakukan - embobektomi, revaskularisasi atau reseksi usus. Jika diagnosis diverifikasi dengan angiografi, infus vasodilator papaverine melalui kateter angiografi dapat memperbaiki suplai darah, baik pada oklusi iskemia oklusif dan non-occlusive. 60 mg obat diinjeksikan selama 2 menit, dilanjutkan dengan infus 30-60 mg / jam. Papaverine cukup efektif sebelum intervensi bedah, dan juga selama operasi dan pada periode pasca operasi. Selain itu, dengan oklusi arteri, trombolisis atau embobektomi bedah dimungkinkan dilakukan. Perkembangan gejala perut selama proses diagnostik melibatkan pelaksanaan intervensi bedah. Trombosis mesenterika vena tanpa tanda-tanda peritonitis memerlukan infus papaverine diikuti terapi antikoagulan, termasuk heparin, dan kemudian warfarin.

Pasien dengan emboli arteri atau trombosis vena membutuhkan terapi antikoagulan yang berkepanjangan dengan warfarin. Pasien dengan iskemia non-occlusive dapat diobati dengan terapi antiplatelet.