Glaukoma: operasi

Operasi modern yang digunakan untuk glaukoma meliputi:

1. meningkatkan aliran cairan intraokular;
2. pengurangan produksi cairan intraokular.

Jika produksi cairan intraokular menurun, persarafan terganggu, distrofi kornea berkembang, dll. Pada mata penglihatan, operasi pada tubuh ciliary tidak diinginkan.

Untuk meningkatkan cairan intraokular, intervensi bedah dilakukan di tempat retensi cairan intraokular.

Konsep lain adalah membuat jalur keluar baru:

1. anastomosis di sekitar sudut ruang anterior dan vena portico;
2. myocleisis - bagian dari otot rektus internal dengan bundel vaskular ditransplantasikan ke sudut ruang anterior;
3. bagian dari episclera bersama dengan pembuluh yang terbenam di sudut ruang anterior;
4. masukkan berbagai tabung (drainase), buat katup.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Mempersiapkan pasien untuk operasi

1. Sebisa mungkin menurunkan tekanan intraokular dan mengurangi tekanan darah tinggi. 2-3 minggu membatalkan obat antikolinergik, karena mereka meningkatkan perdarahan.
2. 30 menit sebelum operasi diresepkan diphenhydra dengan promedol dan gliserol.
3. Dibutuhkan anestesi umum (dan kombinasi).
4. Anestesi rasional - retrobulbar, aminesia (termasuk otot motorik).
5. Pembukaan lambat kamera depan:
   • terapi antiinflamasi steroid; operasi;
   • pencegahan infeksi (antibiotik spektrum luas untuk konjungtiva).

[8]

Jenis operasi untuk glaukoma

1. Retensi sudut - relatif dan absolut; Diagnosis banding - Tes Forbes. Dalam kasus blok fungsional, iridektomi, dalam synechia organ, iridocycloretraction.
2. Transplantasi skleral dipotong 2/3, kemudian mereka dimasukkan ke sudut ruang anterior, sehingga menciptakan drainase tambahan.
3. Blokade pretrabecular - goniotomi,
4. Retensi trabecular - trabeculotomy, penghancuran dinding bagian dalam kanal Schlemm.
5. Retensi intra scleral - sinusotomi; sinusstrabectomy - flap scleral dieksisi, tetesan Schlemm, trabekula. Efektivitas operasi ini - 95%, hasil jangka panjang - 85-87%, jika dilakukan pada tahap awal dan lanjut glaukoma.

Operasi yang bertujuan mengurangi produksi otot ciliary:

1. cycloanemization (diathermocauterization arteri ciliary dilakukan, yang mengarah pada atrofi bagian tubuh ciliary dan penurunan produksi cairan intraokular);
2. adalah mungkin untuk mempengaruhi tubuh ciliary melalui sklera dengan dingin (cryopexy) atau peningkatan suhu, laser (koagulasi dari ciliary body).

Laser mikro (operasi) glaukoma

Bedah laser glaukoma terutama ditujukan untuk menghilangkan blok intraokular di jalur pergerakan kelembaban internal dari ruang belakang mata ke vena episkleral. Untuk keperluan ini, laser dari berbagai jenis digunakan, tetapi laser argon dengan panjang gelombang 488 dan 514 nm, laser YAG berdenyut neodymium dengan panjang gelombang 1060 nm, dan laser semikonduktor (dioda) dengan panjang gelombang 810 nm adalah yang paling umum.

Laser gonioplasti - bagian basal kornea membeku, yang mengarah ke perluasan sudut ruang anterior, pupil, trabekula ditarik masuk dan saluran Schlemm terbuka. 20-30 koagulan diterapkan. Operasi ini efektif dalam glaukoma sudut-tertutup dengan blok fungsional.

Laser iridektomi adalah pembentukan lubang kecil di bagian perifer iris. Operasi ditunjukkan dengan blok murid fungsional atau organik. Ini menyebabkan pemerataan tekanan di ruang anterior dan anterior mata dan pembukaan ruang anterior. Dengan tujuan operasi pencegahan.

Laser trabeculoplasty terdiri dari penerapan beberapa kauterisasi pada permukaan bagian dalam diafragma trabekuler, sebagai akibatnya permeabilitasnya terhadap kelembaban intraokular meningkat dan risiko blokade kanal Schlemm berkurang. Ini digunakan untuk glaukoma sudut terbuka primer yang tidak dapat dikompensasi dengan obat-obatan.

Dengan bantuan laser, operasi lain dapat dilakukan (fistulisasi dan siklodestruktif), serta operasi yang bertujuan mengoreksi operasi "pisau" mikro.

[9]

Argonlaser trabeculoplasty

Ini terdiri dalam menerapkan laser titik menggumpal ke zona trabecular, yang meningkatkan aliran aqueous humor dan mengurangi tekanan intraokular,

• Teknik

Sinar laser diarahkan ke zona transisi dari area trabekula berpigmen dan tidak berpigmen, mengamati fokus yang ketat. Adanya kontur buram titik cahaya menunjukkan pengambilan sensor tidak cukup tegak lurus,

Laser menggumpal berukuran 50 mikron diterapkan dengan waktu pemaparan 0,1 detik dan kekuatan 700 mW. Reaksi tersebut dianggap ideal jika terjadi titik blanching atau gelembung udara dilepaskan pada saat paparan. Ketika gelembung besar muncul, efeknya berlebihan.

Dalam hal respon yang tidak mencukupi, daya meningkat sebesar 200 mW. Dengan hiperpigmentasi, 400 mW cukup, dengan BPK non-berpigmen, daya dapat ditingkatkan menjadi 1.200 mW (rata-rata 900 mW).

25 koagulasi diterapkan secara berkala di zona pencitraan dari satu ujung cermin ke ujung yang lain.

Goniolinsu memutar searah jarum jam sebesar 90 dan melanjutkan efek laser. Jumlah terkoagulasi: dari 25 hingga 50 di sekitar 180. Kontrol visual yang konstan dari sektor-sektor yang berdekatan adalah penting. Keahlian yang baik memungkinkan Anda untuk melakukan laser trabeculoplasty dengan rotasi goniolinza terus menerus, mengendalikan sinar melalui cermin pusat.

Beberapa dokter mata awalnya lebih suka koagulasi lebih dari 180 ° dan kemudian, dengan tidak adanya efek yang cukup, sisa 180 °. Lainnya menawarkan koagulasi melingkar dengan hingga 100 koagulasi diterapkan terlebih dahulu.

Setelah prosedur, iopidine 1% atau brimonidine 0,2% ditanamkan.

Fluorometolon digunakan 4 kali sehari selama seminggu. Rejimen hipotensi yang dikembangkan sebelumnya tidak dibatalkan.

• Pengamatan

Hasilnya dievaluasi setelah 4-6 bulan. Jika tekanan intraokular berkurang secara signifikan, rejimen hipotensi berkurang, meskipun penarikan obat lengkap jarang terjadi. Tujuan utama dari argonlaser trabeculoplasty adalah untuk mendapatkan tekanan intraokular yang terkontrol dan, jika mungkin, mengurangi modus instilasi. Jika tekanan intraokular tetap tinggi dan intervensi laser hanya dilakukan pada 180 dari CPC, maka perlu untuk melanjutkan perawatan untuk 180 yang tersisa. Biasanya, laser trabeculoplasty berulang di sekitar seluruh lingkar BPK tanpa adanya efek jarang berhasil, maka pertanyaan tentang operasi filtrasi dibahas.

• Komplikasi

1. Goniosinechia dapat terjadi jika area deposisi koagulum bergeser ke belakang atau tingkat daya terlalu tinggi. Dalam kebanyakan kasus, ini tidak mengurangi efektivitas laser trabeculoplasty.
2. Perdarahan mikro dimungkinkan jika pembuluh akar iris atau badan ciliary rusak. Ketika gonioliosis diterapkan pada bola mata, perdarahan tersebut berhenti dengan mudah.
3. Hipertensi opthalmik yang tajam mungkin terjadi tanpa adanya pemasangan aproklidin atau brimonilin preventif sebelumnya.
4. Uveitis anterior yang cukup jelas ditangkap secara independen dan tidak mempengaruhi hasil intervensi.
5. Kurangnya efek menunjukkan intervensi filtrasi, tetapi risiko pengembangan kantong filtrasi enkapsulasi setelah trabeculoplasty laser yang dilakukan sebelumnya adalah 3 kali lebih tinggi.

• Hasil

Pada tahap awal POAG, efeknya tercapai pada 7 ^ -85% kasus. Pengurangan rata-rata tekanan intraokular adalah sekitar 30%, dan dengan tekanan intraokular yang awalnya tinggi, efeknya lebih jelas. Dalam 50% kasus, hasilnya dipertahankan hingga 5 tahun dan sekitar 53% - hingga 10 tahun. Tidak adanya efek laser trabeculoplasty menjadi jelas selama tahun pertama. Jika tekanan intraokular dinormalisasi selama periode ini, kemungkinan normalisasi tekanan intraokular setelah 5 tahun adalah 65%, dan setelah 10 tahun - sekitar 40%. Jika laser trabeculoplasty dilakukan sebagai tahap utama dalam pengobatan POAG, pada 50% kasus, pengobatan antihipertensi tambahan diperlukan dalam waktu 2 tahun. Trabeculoplasty laser selanjutnya efektif pada 30% kasus setelah 1 tahun dan hanya 15% - 2 tahun setelah intervensi pertama. Efek laser trabeculoplasty lebih buruk pada orang yang lebih muda dari 50 tahun, tidak berbeda pada orang Eropa dan orang-orang dari ras Negroid, tetapi pada yang terakhir itu kurang tahan.

Dengan glaukoma normotensif, hasil yang baik mungkin terjadi pada 50-70% kasus, tetapi penurunan absolut dalam tekanan intraokular jauh lebih sedikit dibandingkan dengan POAG.

Pada glaukoma pigmen, laser trabeculoplasty juga efektif, tetapi hasilnya lebih buruk pada pasien yang lebih tua.

Dalam glaukoma pseudo-eksoliasi, kemanjuran tinggi dicatat segera setelah intervensi, tetapi kemudian penurunan cepat, dibandingkan dengan POAG, dicatat, dengan peningkatan tekanan intraokular.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diodlazernnaja trabekuloplastika

Hasilnya mirip dengan laser trabeculoplasty dengan efek yang kurang merusak pada penghalang hematophthalmic. Perbedaan utama antara metode ini adalah:

• Daya laser lebih tinggi (800-1200 mW).
• Luka bakar postcoagulative kurang jelas, blansing diamati di zona ini, gelembung kavitasi tidak terbentuk.
• Ukuran titik cahaya adalah 100 mikron, menggunakan lensa kontak khusus yang dapat dikurangi hingga 70 mikron.
• Durasi pulsa adalah 0,1-0,2 detik.

[15], [16], [17], [18]

Iridotomi laser NdrYAG

Indikasi:

• Glaukoma sudut-penutup primer: serangan akut, intermiten dan kronis.
• Glaukoma akut pada mata ganda.
• Sudut "sebagian tertutup".
• Glaukoma sudut-penutupan sekunder dengan blok pupillary.
• POAG dengan sudut sempit dan mekanisme gabungan untuk perkembangan glaukoma.

Teknik:

1. Brimondip ditanamkan dengan 0,2% untuk mengurangi tekanan intraokular.
2. Pilocarpine dipasang untuk mencapai miosis maksimum, walaupun setelah menderita serangan glaukoma akut, ini biasanya tidak layak.
3. Lakukan anestesi pemasangan lokal.
4. Terapkan lensa kontak tipe khusus lensa Abraham.
5. Area iris dipilih, lebih disukai di segmen atas, sehingga zona ini ditutupi oleh kelopak mata untuk mencegah diplopia bermata. Iridotomi harus dilakukan selebar mungkin untuk mencegah kerusakan pada lensa, walaupun hal ini tidak selalu mungkin karena adanya arcus senilis. Zona crypt untuk iridotomi nyaman, tetapi rekomendasi ini tidak wajib.

[19]

Lensa laser Abraham untuk iridektomi

1. Sinar cahaya diputar sehingga tidak tegak lurus, tetapi diarahkan ke pinggiran retina untuk mencegah luka bakar makula yang tidak disengaja.
2. Laser mengental bervariasi menurut laser. Kebanyakan laser memiliki kekuatan 4-8 mJ. Untuk iris biru tipis, kekuatan 1-4 mJ diperlukan dengan satu koagulasi, setelah 2-3 koagulasi, efek "ledakan" tercapai. Untuk iris tebal, beludru, coklat, dibutuhkan tingkat energi yang lebih tinggi atau lebih banyak koagulasi, tetapi ada risiko kerusakan intraokular yang lebih besar.

Biasanya aplikasi konvensional 3 koagulasi efektif dengan kapasitas 3-6 mJ.

1. Paparan laser dilakukan setelah pemfokusan balok yang tepat. Prosedur yang berhasil ditandai dengan pelepasan pigmen. Rata-rata, untuk mencapai efek yang diinginkan, hingga 7 koagulasi dilakukan (Gbr. 9.145), meskipun dalam praktiknya dapat dikurangi menjadi 1-2.
2. Setelah intervensi, aproklonidin 1% atau brimonidin 0,2% ditanamkan.

Penggunaan steroid topikal sesuai dengan skema: setiap 10 menit selama 30 menit, kemudian setiap jam per hari pengobatan dan 4 kali sehari selama 1 minggu.

Kemungkinan masalah teknis:

Dengan paparan pertama yang tidak efektif, penerapan pulsa dilanjutkan, berangkat dari area ini, bergeser lebih ke samping dan meningkatkan daya. Kemungkinan koagulasi lanjutan di zona sebelumnya tergantung pada derajat pelepasan pigmen dan perdarahan yang disebabkan oleh denyut nadi sebelumnya. Dengan iris berwarna cokelat tebal, iridotomi yang tidak lengkap ditandai dengan munculnya awan pigmen yang tersebar, yang membuatnya sulit untuk divisualisasikan dan fokus di area ini. Manipulasi lebih lanjut melalui awan pigmen sering meningkatkan jumlah pigmen dan perdarahan, tidak memungkinkan untuk mencapai hasil yang diinginkan. Dalam situasi ini, setelah pigmen telah menetap, pulsa diterapkan ke area yang sama, meningkatkan energi tumbukan, atau mempengaruhi zona yang berdekatan. Dengan efek yang tidak memadai, kombinasi dengan laser argon dimungkinkan.

Lubang iridium terlalu kecil. Dalam hal ini, kadang-kadang lebih mudah dan lebih bijaksana untuk melakukan iridotomi tambahan di area lain, daripada mencoba memperbesar pembukaan pertama. Diameter ideal adalah 150-200 mikron.

Komplikasi:

• Perdarahan mikro terjadi pada sekitar 50% kasus. Mereka biasanya ringan, dan perdarahan berhenti setelah beberapa detik. Kadang-kadang, untuk mempercepat hemostasis, sedikit kompresi lensa kontak pada kornea sudah cukup.
• Irit yang timbul dari paparan laser, biasanya dinyatakan cukup. Dengan peradangan yang lebih parah yang terkait dengan hiper-aksi energi laser dan terapi steroid yang tidak memadai, sinekia posterior dapat terbentuk.
• Luka bakar kornea jika Anda tidak menggunakan lensa kontak atau kedalaman ruang anterior dangkal.
• Fotofobia dan diplopia jika lubang iridotomi tidak terletak di bawah kelopak mata atas.

[20], [21], [22], [23]

Siklogagulasi Diodlaser

Sebagai hasil dari koagulasi epitel silia sekresi, tekanan intraokular menurun, yang mengarah pada penurunan produksi aqueous humor. Intervensi konservatif ini digunakan pada glaukoma terminal, yang disertai dengan sindrom nyeri dan biasanya dikaitkan dengan blokade sudut sinekial organik.

Teknik:

• anestesi peribulbar atau subtenone dilakukan;
• gunakan pulsa laser dengan waktu pencahayaan 1,5 detik dan daya 1500-2000 mW;
• daya disesuaikan sampai suara tepukan muncul dan kemudian dikurangi di bawah level ini;
• sekitar 30 koagulasi diterapkan pada area 1,4 mm posterior limbus selama lebih dari 270;
• meresepkan terapi steroid aktif dalam periode pasca operasi: setiap jam pada hari operasi, kemudian 4 kali sehari selama 2 minggu.

Komplikasi. Yang paling sering: nyeri sedang dan tanda-tanda peradangan pada segmen anterior. Lebih serius (jarang): hipotensi yang berkepanjangan, penipisan sklera, degenerasi kornea, ablasi retina, dan tubuh ciliary. Karena tujuan dari prosedur ini adalah untuk menghilangkan rasa sakit, kemungkinan komplikasi tidak sebanding dengan komplikasi setelah intervensi penyaringan konvensional.

Hasil tergantung pada jenis glaukoma. Kadang-kadang perlu untuk mengulangi prosedur ini. Bahkan ketika pereda nyeri dapat dicapai, paling sering tidak berhubungan dengan kompensasi tekanan intraokular.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trabeculectomy

Operasi ini digunakan untuk mengurangi tekanan intraokular dengan membentuk fistula untuk keluarnya aqueous humor dari ruang anterior ke ruang bawah tanah. Fistula menutupi flap skleral superfisial.

1. Murid harus dipersempit.
2. Tutup konjungtiva dan kapsul duri yang mendasarinya dipisahkan oleh pangkalan ke limbus atau lengkung atas.
3. Lepaskan ruang episkleral. Area dari flap scleral superfisial yang diusulkan dibatasi oleh koagulasi.
4. Potong sklera dengan tanda koagulasi pada 2/3 ketebalannya, membuat lapisan, yang ditutupi dengan penutup scleral bentuk segitiga atau persegi panjang dengan ukuran 3x4 mm.
5. Flap superfisial dikupas ke zona kornea transparan.
6. Parasentesis dilakukan di segmen temporal atas.
7. Ruang anterior terbuka melintasi seluruh lebar penutup scleral.
8. Satu blok lapisan sclera dalam (1,5x2 mm) dieksisi dengan pisau, gunting Vannas atau alat pelubang khusus. Lakukan iridektomi perifer untuk pencegahan blok lubang skleral internal oleh akar iris.
9. Flap scleral longgar dengan jahitan di sudut scleral bed distal ke kornea.
10. Lapisan dapat disesuaikan untuk mengurangi filtrasi berlebih jika perlu dan mencegah pembentukan ruang anterior yang dangkal.
11. Ruang anterior dikembalikan melalui parasentesis dengan solusi yang seimbang, memeriksa fungsi fistula yang dibuat dan mendeteksi area kebocoran di bawah flap skleral.
12. Sayatan konjungtiva dijahit. Irigasi melalui paracentesis diulangi untuk memeriksa fungsi rak filtrasi dan mengecualikan filtrasi eksternal.
13. Lakukan penanaman larutan atropin 1%.
14. Injeksi steroid dan antibiotik subkonjungtiva dilakukan pada konjungtiva bagian bawah.

Kombinasi ekspresi trabekuler dan wajah

Trabeculectomy dan phacoemulsification dapat dilakukan melalui pendekatan konjungtival dan scleral yang sama.

Vannas gunting eksisi blok dalam

1. Bentuk penutup konjungtiva.
2. Tutup scleral memotong alas 3,5x4 mm ke anggota gerak.
3. Masukkan ujung "fako" di ruang anterior dengan lebar 2,8-3,2 mm.
4. Fakoemulsifikasi dilakukan dengan metode tradisional.
5. Lensa intraokular lunak ditanamkan. Dengan IOL yang kaku, ukuran flap konjungtiva dan skleral ditentukan pada awal operasi.
6. Menghalangi lapisan dalam sklera.
7. Lakukan iridektomi perifer.
8. Perbaiki tutup scleral.
9. Jahitan kapsul dan konjungtiva.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Perilaku Pasien setelah Pembedahan Glaukoma

Metode modern operasi antiglaucoma secara signifikan mengurangi risiko komplikasi pasca operasi, sehingga pasien dapat kembali ke gaya hidup normal beberapa hari setelah operasi. Bergantung pada ketajaman visual, pasien mungkin tidak dapat mengemudi untuk beberapa waktu.

Mandi dan mencuci kepala (tanpa memiringkannya) diizinkan pada hari ketiga setelah operasi.

Pertanyaan untuk kembali bekerja diputuskan secara individual, tergantung pada efektivitas operasi dan pada profesi pasien. Kerja fisik yang berat dilarang.

Dalam banyak jenis pekerjaan, misalnya, dalam pekerjaan kantor, dimungkinkan untuk melanjutkan resume ini segera jika mata yang tidak dioperasikan memiliki fungsi visual yang cukup. Perawatan harus diambil ketika situasi membutuhkan penglihatan stereoskopis.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Komplikasi setelah operasi glaukoma

• detasemen ciliochoroidal, saat transudat menumpuk di ruang suprachoroidal;
• kamera depan dangkal;
• tekanan intraokular rendah;
• low vision;
• dengan tekanan intraokular rendah - "syok tubuh ciliary".

Pengobatan komplikasi

1. rawat inap, suntikan kafein, steroid, midriatik, perban tekanan pada area filtrasi;
2. perawatan bedah - trepanasi posterior sklera dalam proyeksi bagian datar tubuh siliaris;
3. menurut Fedorov - perlu untuk menciptakan cara-cara baru untuk aliran cairan;
4. CAAP - rekonstruksi scleroangal dilakukan selama 6 jam, dua flap dipisahkan pada limbus - episcleres (di mana ada banyak pembuluh) dan flap dalam, kemudian dipertukarkan (pleksus vaskular superfisial dibawa ke kelembaban ruang anterior);
5. sklerektomi internal (SHE menurut Fedorov) - reseksi lesi sklera interna dan eksisi mereka.

[43], [44], [45]

Periode pasca operasi setelah operasi untuk glaukoma

1. cuti sakit minimal 2 bulan;
2. "Senam murid";
3. pengobatan iridosiklitis pasca operasi;
4. dengan synechia posterior dan hyphema - terapi yang dapat diserap;
5. dalam kasus hyperfiltration - perban bertekanan dengan roller selama 2-3 jam sehari;
6. dalam hal penyaringan tidak memadai - pijat;
7. setelah operasi - instalasi antibiotik lokal, selama minggu-minggu pertama - obat anti-inflamasi dalam dosis yang sesuai dengan tingkat reaksi inflamasi. Obat antiinflamasi nonsteroid lebih sering digunakan;
8. jika tekanan intraokular tetap tinggi selama beberapa minggu setelah operasi atau dipertahankan pada tingkat normal karena terapi antihipertensi bersamaan, kebutuhan untuk menghilangkan jahitan pada terowongan corneoscleral;
9. dengan penurunan jangka panjang pada tekanan intraokular, penglihatan bisa sangat terganggu, tetapi dengan normalisasi tekanan di hampir semua kasus, penglihatan sepenuhnya pulih.