Infark miokard: pengobatan

Pengobatan infark miokard ditujukan untuk mengurangi kerusakan, tidak termasuk iskemia, membatasi zona infark, mengurangi beban pada jantung dan mencegah atau mengobati komplikasi. Infark miokard - situasi medis darurat, hasilnya sangat bergantung pada kecepatan diagnosis dan terapi.

Pengobatan infark miokard dilakukan bersamaan dengan diagnosis. Hal ini diperlukan untuk memberikan akses vena yang andal, berikan oksigen kepada pasien (biasanya 2 liter melalui kateter hidung) dan mulailah memantau EKG dalam satu timbal. Kegiatan pra-rumah sakit di fase darurat (termasuk EKG, mengunyah asam asetilsalisilat, trombolisis awal, dilakukan pada kesempatan paling awal, dan transportasi ke rumah sakit yang sesuai) dapat mengurangi risiko kematian dan komplikasi.

Hasil pertama studi penanda kardiospesifik membantu mengidentifikasi pasien berisiko rendah dengan ACS yang dicurigai (misalnya, pasien dengan marker kardiospesifik dan data EKG yang awalnya negatif) yang dapat diterima di unit observasi 24 jam atau pusat jantung. Pasien dengan risiko tinggi harus dirujuk ke departemen dengan kemungkinan pemantauan atau unit resusitasi jantung khusus. Ada beberapa skala yang dapat diterima secara umum untuk stratifikasi risiko. Skala risiko trombolisis selama infark miokard mungkin yang paling umum. Pasien dengan dugaan HSTHM dan risiko sedang atau tinggi harus diopname di departemen kardiologi. Pasien dengan STHM dirujuk ke OKP khusus.

Dalam hal pemantauan rutin jangka panjang, detak jantung, detak jantung dan data EKG dalam satu petunjuk bersifat indikatif. Namun, beberapa klinisi merekomendasikan pemantauan rutin data EKG di banyak petunjuk dengan registrasi segmen ST terus-menerus , yang memungkinkan pelacakan perubahan sementara di segmen ini. Gejala seperti itu, bahkan pada pasien yang tidak mengeluh, mengindikasikan iskemia dan membantu mengidentifikasi pasien berisiko tinggi yang mungkin memerlukan diagnosis dan pengobatan lebih aktif.

Perawat yang berkualitas mampu mengenali terjadinya aritmia sesuai data EKG dan memulai pengobatan sesuai dengan protokol yang sesuai. Semua karyawan harus bisa melakukan kegiatan kardio-rekreasi.

Penyakit bersamaan (misalnya anemia, gagal jantung) juga perlu diobati secara aktif.

Bangsal untuk pasien tersebut harus tenang, tenang, sebaiknya dengan kamar tunggal; perlu memastikan kerahasiaan dalam pelaksanaan pemantauan. Biasanya, kunjungan dan panggilan telepon ke anggota keluarga terbatas selama beberapa hari pertama. Kehadiran jam dinding, kalender dan jendela membantu pasien untuk menavigasi dan mencegah rasa terisolasi serta ketersediaan radio, televisi dan surat kabar.

Istirahat ketat diperlukan dalam 24 jam pertama. Pada pasien hari pertama tanpa komplikasi (misalnya, ketidakstabilan hemodinamik, iskemia yang sedang berlangsung), serta orang-orang yang berhasil sembuh suplai darah ke miokardium menggunakan agen fibrinolitik atau NOVA, bisa duduk di kursi, untuk memulai latihan pasif, dan untuk menggunakan meja Segera, mereka membiarkan berjalan ke toilet dan melakukan pekerjaan yang santai dengan dokumen. Dalam kasus pemulihan pasokan darah yang tidak efektif atau adanya komplikasi, pasien diberi istirahat yang lebih lama, tapi mereka (terutama orang tua) harus mulai bergerak sesegera mungkin. Pengurungan berkepanjangan menyebabkan hilangnya kemampuan fisik dengan cepat dengan perkembangan hipotensi ortostatik, penurunan efisiensi, peningkatan denyut jantung saat berolahraga dan peningkatan risiko trombosis vena dalam. Istirahat yang lebih lama juga meningkatkan perasaan depresi dan ketidakberdayaan.

Kecemasan, perubahan mood dan sikap negatif sangat umum terjadi. Seringkali, dalam kasus seperti itu, menunjuk obat penenang ringan (biasanya benzodiazepin), namun banyak ahli percaya bahwa obat tersebut sangat jarang dibutuhkan.

Depresi lebih sering terjadi pada hari ketiga penyakit dan (hampir di semua pasien) selama pemulihan. Pada akhir fase akut penyakit ini, tugas yang paling penting adalah sering menyingkirkan pasien dari depresi, untuk merehabilitasi dan menerapkan program pencegahan jangka panjang. Desakan berlebihan saat beristirahat di tempat tidur, tidak aktif dan menekankan tingkat keparahan penyakit ini memperkuat keadaan depresi, jadi pasien harus disarankan untuk duduk, bangun dari tempat tidur dan mulai mengakses aktivitas fisik sesegera mungkin. Dengan pasien Anda perlu berbicara secara rinci tentang manifestasi penyakit, prognosis dan program rehabilitasi individual.

Penting untuk menjaga fungsi normal usus dengan meresepkan obat pencahar (misalnya, bisacodyl) untuk mencegah konstipasi. Orang tua sering mengalami keterlambatan dalam urin, terutama setelah beberapa hari istirahat di tempat tidur atau melawan penunjukan atropin. Terkadang Anda mungkin perlu memasang kateter, tapi lebih sering kondisinya teratasi sendiri, saat pasien naik atau duduk di toilet.

Karena merokok di rumah sakit dilarang, tinggal di rumah sakit bisa membantu berhenti merokok. Semua petugas harus terus menyesuaikan pasien agar berhenti merokok.

Terlepas dari kenyataan bahwa hampir semua pasien dalam kondisi akut memiliki nafsu makan yang buruk, makanan lezat dalam jumlah kecil mempertahankan suasana hati yang baik. Biasanya, makanan ringan diresepkan (dari 1500 sampai 1800 kkal / hari) dengan penurunan asupan sodium sampai 2-3 g. Dalam kasus di mana tidak ada tanda-tanda gagal jantung, pembatasan natrium tidak diperlukan setelah 2 atau 3 hari pertama. Pasien diresepkan diet rendah kolesterol dan lemak jenuh untuk mengajari pasien diet sehat.

Karena nyeri dada yang terkait dengan infark miokard biasanya hilang dalam waktu 12-24 jam, nyeri dada yang bertahan lebih lama atau muncul kembali merupakan indikasi untuk pemeriksaan tambahan. Hal ini dapat mengindikasikan komplikasi seperti iskemia, perikarditis, pulmonary embolism, pneumonia, gastritis atau ulcers.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Obat untuk infark miokard

Biasanya, antiplatelet dan obat antitrombotik digunakan untuk mencegah terbentuknya bekuan darah. Seringkali menambahkan obat anti-iskemik (misalnya beta-blocker, nitrogliserin secara intravena), terutama pada situasi di mana nyeri dada atau AH berlanjut. Agen fibrinolitik kadang diresepkan untuk STMM, namun memperburuk prognosis angina yang tidak stabil atau HSTMM.

Nyeri di dada bisa ditekan dengan penunjukan morfin atau nitrogliserin. Morfin secara intravena dari 2 sampai 4 mg dengan pemberian berulang setelah 15 menit jika diperlukan sangat efektif, namun dapat menghambat pernapasan, mengurangi kontraktilitas miokard dan merupakan vasodilator vena yang kuat. Dengan hipotensi arteri dan bradikardia setelah penggunaan morfin bisa diperjuangkan dengan cepat naiknya tangan ke atas. Nitrogliserin awalnya diberikan secara sublingual, dan kemudian, jika perlu, terus menyuntikkannya secara infus.

Saat memasuki bagian penerimaan di kebanyakan pasien, tekanan darah normal atau sedikit meningkat. Selama beberapa jam berikutnya tekanan darah berangsur-angsur berkurang. Dengan obat anti-hipertensi jangka panjang yang gigih. Nitrogliserin lebih disukai secara intravena: menurunkan tekanan darah dan mengurangi beban kerja di jantung. Diucapkan hipotensi arteri atau tanda syok lainnya adalah gejala yang mengancam, mereka harus ditekan secara intensif dengan suntikan cairan secara intravena dan (kadang-kadang) obat vasopresor.

Antiaggregants

Contoh agen antiplatelet adalah penghambat asam asetilsalisilat, klopidogrel, ticlopidine dan IIb / IIIa dari reseptor glikoprotein. Pertama, semua pasien menerima asam asetilsalisilat dalam dosis 160-325 mg (tablet biasa, bukan bentuk pelarutan cepat), jika tidak ada kontraindikasi. Kemudian obat ini diresepkan untuk mereka 81 mg sekali sehari dalam waktu lama. Mengunyah tablet sebelum menelan mempercepat penyerapan. Asam asetilsalisilat mengurangi risiko kematian jangka pendek dan jangka panjang. Jika obat ini tidak dapat diresepkan, Anda bisa menggunakan clopidogrel (75 mg sekali sehari) atau ticlopidine (250 mg 2 kali sehari). Clopidogrel sebagian besar telah menggantikan ticlopidine, karena ada risiko pengembangan neutropenia bila ticlopidine diresepkan, jadi pemantauan rutin jumlah sel darah putih dalam darah diperlukan. Pasien dengan angina tidak stabil atau HSTMM yang tidak dijadwalkan untuk perawatan bedah awal diberi resep asam asetilsalisilat dan clopidogrel pada waktu yang sama minimal selama 1 bulan.

Penghambat reseptor glikoprotein IIb / IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatid) adalah agen antiplatelet kuat, diberikan secara intravena. Paling sering mereka digunakan dengan NOVA, terutama saat memasang stent. Hasilnya paling baik jika obat ini diberikan paling sedikit 6 jam sebelum NOVA. Jika NOVA tidak dilakukan, inhibitor glikoprotein reseptor IIb / IIIa diresepkan untuk pasien yang berisiko tinggi, terutama yang memiliki peningkatan jumlah penanda kardiospesifik, untuk pasien dengan gejala persisten, walaupun ada terapi obat yang memadai, atau kombinasi dari faktor-faktor ini. Pemberian obat ini dilanjutkan selama 24 sampai 36 jam dan angiografi dilakukan sebelum akhir masa administrasi. Saat ini, penggunaan rutin penghambat reseptor glikoprotein IIb / IIIa dengan agen fibrinolitik tidak dianjurkan.

[9], [10], [11]

Obat antitrombotik (antikoagulan)

Biasanya, bentuk heparin heparin rendah (LMWH) atau heparin tak terfragmentasi diresepkan, jika tidak ada kontraindikasi (misalnya, pendarahan aktif atau penggunaan streptokinase atau ani streplazy sebelumnya). Dengan angina tidak stabil dan HSTMM, Anda bisa menggunakan obat apapun. Dengan STMM, pilihannya tergantung pada cara suplai darah miokard dipulihkan. Bila heparin yang tidak terfragmentasi digunakan, kontrol waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT) diperlukan selama 6 jam, kemudian setiap 6 jam sampai 1,5-2 kali waktu kontrol; Pada penunjukan LMWH, sebuah studi tentang APTTV tidak diperlukan.

Tersedia dalam obat fibrinolitik AS

Karakteristik	Streptokinase	Nystrelplase	Alteplase	Tenecteplase
Dosis untuk pemberian intravena	1,5x10 6 unit 30-60 menit	30 mg dalam 5 menit	15 mg bolus, kemudian 0,75 mg / kg dalam 30 menit ke depan (maksimum 50 mg), kemudian 0,50 mg / kg selama 60 menit (maksimum 35 mg) sampai dosis total 100 mg	Dihitung dengan berat badan bolus sekali selama 5 detik: <60 kg-30 mg; 60-69 kg-35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Half-life, min	20	100	6	Waktu paruh awal adalah 20-24 menit; Waktu paruh dari jumlah yang tersisa adalah 90-130 menit
Interaksi kompetitif dengan sodium heparin	Tidak	Tidak	Ya	Ya
Reaksi alergi	Ya Disajikan	Ya Disajikan	Jarang Cukup	Jarang Cukup
Frekuensi perdarahan intraserebral,%	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
Frekuensi recanalization miokard dalam 90 menit,%	40	63	79	80
Jumlah nyawa yang diselamatkan per 100 pasien dirawat	2.5	2.5	3.5	3.5
Nilai Dosis	Murah	Mahal	Sangat mahal	Sangat mahal

Enoxaparin sodium - LMWH pilihan, paling efektif pada awal pendahuluan segera setelah melahirkan pasien ke klinik. Nadroparin kalsium dan sodium tepidarin juga efektif. Sifat hirudin dan bivalirudin, antikoagulan langsung baru, memerlukan studi klinis lebih lanjut.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Beta-blocker

Obat-obatan ini tidak diresepkan hanya jika ada kontraindikasi (seperti bradikardia, blokade jantung, hipotensi arterial atau asma), terutama pada pasien berisiko tinggi.

B-adrenoblocker mengurangi denyut jantung, tekanan darah dan kontraktilitas, sehingga mengurangi beban kerja pada jantung dan kebutuhan akan oksigen. Pemberian b-adrenoblocker secara intravena pada beberapa jam pertama memperbaiki prognosis, mengurangi ukuran zona infark, frekuensi kambuh, jumlah fibrilasi ventrikel dan risiko kematian. Ukuran zona infark sangat menentukan fungsi jantung setelah pemulihan.

Selama perawatan dengan b-adrenoblocker, pemantauan tekanan darah dan detak jantung perlu dilakukan dengan hati-hati. Dengan perkembangan bradikardia dan hipotensi arterial, dosisnya berkurang. Efek samping yang diungkapkan dapat sepenuhnya dihilangkan dengan pemberian agonis isoprotenol β-adrenergik pada dosis 1-5 μg / menit.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Nitrat

Beberapa pasien diberi short-acting nitrat-nitrogliserin untuk mengurangi beban pada jantung. Obat ini memperluas pembuluh darah, arteri dan arteriol, mengurangi pra-dan postnagruzku pada ventrikel kiri. Akibatnya, kebutuhan akan miokardium dalam oksigen berkurang dan, akibatnya, iskemia. Nitrogliserin intravena direkomendasikan untuk 24-48 jam pertama pada pasien dengan gagal jantung sebelum infark miokard luas, ketidaknyamanan yang terus-menerus di dada, atau AH. Tekanan darah bisa dikurangi dengan 10-20 mmHg. St., tapi tidak di bawah sistolik 80-90 mmHg. Seni. Penggunaan yang lebih lama dapat diindikasikan untuk pasien dengan nyeri dada berulang atau persisten yang terus-menerus di paru-paru. Pada pasien dengan risiko tinggi, pemberian nitrogliserin dalam beberapa jam pertama berkontribusi pada pengurangan zona infark dan risiko kematian jangka pendek, dan bahkan mungkin jauh. Nitrogliserin biasanya tidak diresepkan untuk pasien berisiko rendah dengan infark miokard tidak rumit.

Obat lain

Penghambat ACE telah terbukti mengurangi risiko kematian pada pasien dengan infark miokard, terutama dengan infark miokard anterior, gagal jantung atau takikardia. Efek terbesar dicatat pada pasien dengan risiko tertinggi pada periode awal pemulihan. Penghambat ACE diresepkan 24 jam kemudian dan setelah trombolisis; Karena efek positif jangka panjang mereka bisa digunakan untuk waktu yang lama.

Penghambat reseptor angiotensin II bisa menjadi alternatif yang efektif untuk pasien yang tidak dapat menggunakan inhibitor ACE (misalnya karena batuk). Saat ini, mereka tidak dianggap sebagai obat lini pertama dalam pengobatan infark miokard. Kontraindikasi meliputi hipotensi arterial, gagal ginjal, stenosis bilateral arteri ginjal dan alergi.

Pengobatan angina tidak stabil dan infark miokard tanpa elevasi segmen ST

Zat obat diberikan seperti dijelaskan di atas. Anda bisa menggunakan LMWH atau heparin tak terfragmentasi. Beberapa pasien juga bisa melakukan NOVA (kadang kala CABG). Obat fibrinolitik tidak diresepkan untuk angina tidak stabil atau HSTHM, karena risikonya melebihi manfaat potensial.

Operasi perkutan pada arteri koroner

PTCA darurat biasanya tidak diresepkan untuk angina tidak stabil atau HSTHM. Namun, penerapan awal angiografi dengan PEA (jika mungkin dalam 72 jam setelah masuk ke rumah sakit) ditunjukkan pada pasien berisiko tinggi, terutama yang memiliki ketidakstabilan hemodinamik, peningkatan mencolok dalam kandungan penanda kardiospesifik, atau keduanya, dan gejala yang bertahan terhadap obat maksimum terapi. Taktik ini memperbaiki hasilnya, terutama bila juga penghambat reseptor glikoprotein IIb / IIIa digunakan. Pada pasien dengan risiko sedang dan dengan iskemia miokard yang sedang berlangsung, angiografi dini berguna untuk mengidentifikasi sifat lesi, menilai tingkat keparahan perubahan dan fungsi lain dari ventrikel kiri. Dengan demikian, kemungkinan kelayakan NOVA atau CABG dapat diklarifikasi.

Pengobatan angina tidak stabil dan infark miokard dengan elevasi segmen ST

Asam asetilsalisilat, b-adrenoblocker dan nitrat diberikan dengan cara yang sama seperti dijelaskan di atas. Hampir selalu menerapkan sodium heparin atau LMWH, dan pilihan obat tergantung pilihan untuk mengembalikan suplai darah ke miokardium.

Dengan STMM, pemulihan aliran darah yang cepat ke area miokardium yang rusak akibat HOBA atau fibrinolisis secara signifikan mengurangi risiko kematian. CABG darurat adalah metode terbaik untuk sekitar 3-5% pasien dengan penyakit arteri koroner luas (diidentifikasi saat angiografi darurat). Pertanyaan CABG juga harus dipertimbangkan dalam situasi di mana NOVA tidak berhasil atau tidak dapat dilakukan (misalnya, dengan diseksi koroner akut). Asalkan ahli bedah berpengalaman melakukan CABG dengan STMM akut, tingkat kematiannya adalah 4-12% dan kambuhnya penyakit ini pada 20-43% kasus.

Operasi perkutan pada arteri koroner

Asalkan dalam 3 jam pertama setelah infark miokard debut oleh personel berpengalaman NOVA lebih efektif daripada trombolisis dan berfungsi sebagai pilihan pilihan untuk mengembalikan suplai darah miokard. Namun, jika penerapan NOVA dalam interval waktu ini tidak mungkin atau ada kontraindikasi terhadap penerapannya, terapi fibrinolitik intravena digunakan. Dalam beberapa situasi dengan versi "ringan" dari NOVA sebelum dilakukan trombolisis. Interval waktu yang tepat di mana perlu melakukan trombolisis sebelum NOVA belum diketahui.

Indikasi untuk penerapan HOBA tertunda termasuk ketidakstabilan hemodinamik, kontraindikasi trombolisis, aritmia ganas yang memerlukan implantasi EKS atau kardioversi berulang, berusia di atas 75 tahun. Pertanyaan tentang melakukan NOAA setelah trombolisis dipertimbangkan jika, 60 menit atau lebih setelah onset trombolisis, nyeri dada atau elevasi segmen pada elektrokardiogram berlanjut, atau diulang, tetapi hanya jika NOVA dapat dilakukan lebih awal dari 90 menit setelah dimulainya kembali gejala simtomatologi. Jika NOVA tidak tersedia, trombolisis bisa diulang.

Setelah HOBA, terutama jika stent dipasang, terapi tambahan dengan abciximab (penghambat prioritas reseptor glikoprotein IIb / IIIa) ditunjukkan, yang berlangsung 18-24 jam.

Fibrinolitik (trombolitik)

Pemulihan suplai darah ke miokardium karena tindakan obat trombolitik paling efektif dalam beberapa menit atau jam pertama setelah debut infark miokard. Semakin awal onset trombolisis, semakin baik. Waktu target masuk ke administrasi obat adalah 30 sampai 60 menit. Hasil terbaik diperoleh dalam 3 jam pertama, namun obatnya bisa efektif hingga 12 jam. Meski demikian, pengenalan fibrinolitik oleh petugas ambulans terlatih sebelum dirawat di rumah sakit dapat mengurangi waktu perawatan, dan juga memperbaikinya. Bila digunakan dengan fibrinolitik asam asetilsalisilat mengurangi angka kematian di rumah sakit sebesar 30-50% dan memperbaiki fungsi ventrikel.

Kriteria elektrokardiografi untuk trombolisis termasuk elevasi segmen dalam dua atau lebih lead yang berdekatan gejala khas dan blokade pertama kali muncul blok cabang berkas kiri, dan infark miokard belakang (gigi tinggi R dan V-segmen depresi pada mengarah V3 -V4, dikonfirmasi EKG 15 lead). Pada beberapa pasien, fase paling akut dari infark miokard dimanifestasikan oleh munculnya gelombang T raksasa . Perubahan tersebut tidak dianggap sebagai indikasi trombolisis darurat; EKG diulang setelah 20-30 menit untuk menentukan apakah segmen ST telah meningkat.

Kontraindikasi absolut untuk trombolisis adalah diseksi aorta, perikarditis ditransfer stroke hemoragik (setiap saat), stroke iskemik dalam tahun sebelumnya, perdarahan internal aktif (tidak menstruasi) dan tumor intrakranial. Kontraindikasi relatif meliputi tekanan arteri lebih dari 180/110 mmHg. Seni. (Di latar belakang menerima terapi antihipertensi), trauma atau operasi besar dalam sebelumnya 4 minggu, ulkus peptikum aktif, kehamilan, diatesis hemoragik, dan keadaan antikoagulan (MHO> 2). Pasien yang menerima streptokinase atau anestreplase, obat ini tidak dipindahkan.

Tenteplase, alteplase, reteplase, streptokinase dan anestreplase (kompleks aktivator plasminogen yang tidak berinsulasi), diberikan secara intravena, adalah aktivator plasminogen. Mereka mengubah plasminogen rantai tunggal menjadi untai ganda, yang memiliki aktivitas fibrinolitik. Obat-obatan memiliki karakteristik dan regimen sediaan yang berbeda.

Tenepepilase dan reteplase yang paling direkomendasikan, karena tenecteplase diberikan dengan bolus tunggal selama 5 detik, dan reteplase - dengan bolus ganda. Pengurangan durasi pemberian menyebabkan berkurangnya jumlah kesalahan dibandingkan dengan fibrinolitik lain yang memiliki rejimen dosis yang lebih kompleks. Tenecteplase, seperti alteplase, memiliki risiko pendarahan intrakranial sedang, tingkat pemulihan patensi kapal yang lebih tinggi dibandingkan dengan trombolitik lain, namun harganya tinggi. Reteplase menciptakan risiko perdarahan intraserebral terbesar, frekuensi mengembalikan permeabilitas kapal sebanding dengan tenecteplase, biayanya tinggi.

Streptokinase dapat menyebabkan reaksi alergi, terutama jika telah ditentukan sebelumnya, sebagai tambahan, waktu pemberiannya adalah 30 sampai 60 menit; Namun, obat ini memiliki risiko rendah terkena perdarahan intrakranial dan relatif tidak mahal. Anistreplase dibandingkan dengan streptokinase memberikan frekuensi komplikasi alergi yang sama, harganya sedikit lebih banyak, namun bisa diberikan dengan bolus tunggal. Tak satu pun obat ini memerlukan pemberian sodium heparin secara bersamaan. Frekuensi pemulihan permeabilitas kapal dalam kedua preparat lebih rendah daripada aktivator plasminogen lainnya.

Alteplase diberikan dalam versi yang dipercepat atau dengan injeksi lanjutan hingga 90 menit. Pemberian kombinasi alteplase dengan pemberian natrium heparin secara intravena meningkatkan khasiatnya, bukan alergenik, dan memiliki insiden patensi pembuluh lebih tinggi dibandingkan fibrinolitik lainnya, namun mahal.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Antikoagulan

Manajemen intravena heparin tak terfragmentasi atau LMWH diresepkan untuk semua pasien dengan STMM, kecuali mereka yang diberikan streptokinase atau alteplase, dan jika ada kontraindikasi lainnya. Dalam penunjukan natrium heparin APTT ditentukan setelah 6 jam dan selanjutnya setiap 6 jam sampai kenaikan indeks 1,5-2 kali dibandingkan dengan kontrol. LMWH tidak memerlukan definisi APTT. Pemberian antikoagulan dapat dilanjutkan selama lebih dari 72 jam pada pasien dengan risiko tinggi terjadinya komplikasi tromboemboli.

Natrium natrium enoxaparin LMWH yang digunakan dengan tenecteplase memiliki keefektifan yang sama dengan heparin yang tidak terfragmentasi dan layak secara ekonomi. Studi besar penggunaan gabungan natrium enoksaparin dengan alteplase, reteplase atau CHOVA tidak dilakukan. Injeksi subkutan pertama dilakukan segera setelah pemberian intravena. Administrasi subkutan dilanjutkan sampai revaskularisasi atau pelepasan. Pada pasien yang berusia lebih dari 75 tahun, penggunaan sodium enoxaparin dan tenecteplase gabungan meningkatkan risiko stroke hemoragik. Untuk pasien ini, penggunaan heparin tak terfragmentasi dalam dosis yang dihitung sesuai berat badan pasien lebih diutamakan.

Penggunaan heparin natrium intravena dengan streptokinase atau alteplase saat ini tidak direkomendasikan. Manfaat potensial pemberian natrium heparin subkutan dibandingkan dengan tidak adanya terapi trombolitik belum diklarifikasi. Namun, pada pasien dengan risiko tinggi emboli sistemik [misalnya, dengan infark miokard luas, trombosis pada LV, atrial fibrillation (MA)], pemberian natrium heparin intravena mengurangi jumlah kejadian tromboemboli yang mungkin terjadi.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]