Terapi glukokortikoid sistemik dalam pengobatan asma bronkial

Untuk pengobatan pasien dengan asma bronkial, obat-obatan dari kelompok prednisolon dan triamcinolone paling cocok.

Untuk asma bronkial yang sangat berat dan tanpa adanya efek dari metode pengobatan lainnya, dianjurkan untuk menggunakan obat-obat kerja singkat (prednisone, prednisone, methylprednisolone).

Indikasi

Terapi glukokortikoid sistemik dilakukan hanya pada indikasi yang ketat:

• asma bronkial yang sangat berat dengan tidak adanya efek dari semua metode pengobatan lainnya;
• asma bronkial yang tergantung cortic (yaitu ketika pasien sudah lama dirawat dengan glukokortikoid dan saat ini tidak mungkin untuk membatalkannya);
• status asmatik (glukokortikoid digunakan secara parenteral);
• koma dengan asma bronkial (glukokortikoid digunakan secara parenteral);

[1], [2], [3], [4], [5]

Protokol perawatan

Terapi glukokortikoid sistemik memiliki mekanisme aksi berikut:

• menstabilkan sel mast, mencegah degranulasi dan pelepasan mediator alergi dan peradangan;
• memblokir pembentukan IgE (reactin);
• menghambat akhir reaksi asma, yang disebabkan oleh penindasan reaksi sel inflamasi karena redistribusi limfosit dan monosit, neutrofil, penghambatan kemampuan untuk menangkap migrasi dari tempat tidur vaskular, eosinofil redistribusi. Reaksi asma akhir dimulai 3-4 jam setelah terpapar alergen, maksimumnya diamati setelah 12 jam, berlangsung lebih dari 12 jam; itu mencerminkan mekanisme perkembangan asma bronkial. Hiperreaktivitas bronkus, jangka panjang terus (minggu-minggu dan bulan), terkait dengan reaksi asma terlambat;
• menstabilkan membran lisosom dan mengurangi hasil enzim lisosom yang merusak sistem bronkopulmonal;
• menekan aksi vasodilator histamin;
• meningkatkan jumlah dan kepekaan bronkus beta-adrenoreseptor terhadap efek bronkodilator adrenomimetik;
• mengurangi edema mukosa bronkial;
• meningkatkan aktivitas katekolamin endogen;

Setelah penetrasi ke dalam sel, glukokortikoid berikatan dengan reseptor sitoplasma spesifik, membentuk kompleks hormon-reseptor yang berinteraksi di nukleus sel dengan kromatin. Sebagai hasilnya, sintesis protein yang memediasi efek glukokortikoid diaktifkan. Seluruh proses memakan waktu sekitar 6 jam, sehingga glukokortikoid tidak menghentikan serangan mati lemas dalam kasus eksaserbasi asma bronkial, mereka berfungsi tidak lebih awal dari 6 jam setelah pemberian mereka.

Ada 3 kelompok glukokortikoid:

• kelompok prednisolon: prednisolon (tablet 0,005 g; 1 ml ampul mengandung 30 mg obat); methylprednisolone (metipred, urbazon - tablet 0,004 g);
• kelompok triamsinolon: triamcinolone, kenacort, polcortolone, berlicort (0,004 g tablet);
• kelompok deksametason: deksametason, Dexon, deksazon (tablet dari 0,0005 g; ampul untuk pemberian intravena dan intramuskuler dari 1 dan 2 ml larutan 0,4% dari obat dengan isi 4 dan 8 mg, masing-masing).

Metode pengobatan menurut M.E. Gershwin (1984):

• ketika eksaserbasi dimulai dengan dosis tinggi (misalnya, 40-80 mg prednisolon setiap hari);
• setelah mengurangi gejala - kurangi dosis secara perlahan (selama 5-7 hari) untuk perawatan, misalnya, dengan 50% setiap hari;
• untuk pengobatan kronis (jangka panjang), gunakan dosis harian prednisolon di bawah 10 mg;
• minum obat di pagi hari;
• pada awal pengobatan, dosis harian harus dibagi menjadi dua atau tiga dosis;
• jika lebih dari 7,5 mg prednisolon diperlukan per hari, cobalah terapi intermiten (misalnya 15 mg prednisolon setiap hari, bukan harian 7,5 mg);
• untuk mengurangi dosis harian prednisolon, Anda dapat mengganti bagian dari konsumsi becotida yang diambil secara internal, dengan dasar bahwa 6 mg prednisolon sama dalam aktivitas hingga 400 mg becotida.

VI Trofimov (1996) merekomendasikan terapi dimulai dengan glyukokortikovdami lisan dengan dosis harian 20-40 mg prednisone atau 16-32 mg metipred, triamcinolone 2/3 - 3/4 dari dosis harian pasien harus diambil di pagi hari setelah sarapan, sisanya - di sore hari (15,00) sesuai dengan irama sirkadian dari produksi glukokortikoid dan sensitivitas kepada mereka dari jaringan dan sel. Setelah peningkatan yang signifikan dari pasien (tidak ada serangan asma dalam 7-10 hari) dapat dikurangi untuk tablet glukokortikoid 1/2 dosis dalam 3 hari, dan ketika dosis 10 mgDug prednisolon atau dosis setara dengan obat lain - 1/4 tablet selama 3 hari sampai dosis pemeliharaan benar-benar dihilangkan atau dipertahankan (biasanya 1,1 / 2 tablet). Jika seorang pasien yang menerima glukokortikoid jangka panjang (lebih dari 6 bulan), penurunan dosis harus dilakukan lebih lambat: 1/2 - 1/4 tablet selama 7-14 hari atau lebih.

Dianjurkan untuk menggabungkan asupan glukokortikoid dalam dengan penggunaan bentuk inhalasi mereka, yang dapat secara signifikan mengurangi dosis terapi dan perawatan obat-obatan oral.

Jika diperlukan, penggunaan jangka panjang glukokortikoid untuk mengontrol asma berat disarankan untuk menggunakan rejimen bolak (dua kali sehari dosis harian satu kali sehari di pagi hari), yang mengurangi risiko supresi adrenal dan pengembangan efek samping sistemik. Paruh pendek dari glukokortikoid oral kelompok prednisolon dan triamcinolone memungkinkan penggunaan rejimen bergantian. Perlu ditekankan bahwa bahwa bolak rejimen glukokortikoid umumnya diterima bila menggunakan penerimaan sehari-hari mereka telah berhasil meningkatkan kursus asma dan mengurangi dosis harian prednisolon untuk 5-7,5 mg / hari; Namun, jika ada kondisi yang memburuk, perlu untuk kembali ke asupan harian obat. Dengan asma yang sangat parah, skema bolak tidak efektif, Anda harus menerapkan glukokortikoid setiap hari dan bahkan 2 kali sehari.

Menurut laporan bersama oleh National Institute of Heart, Lung, dan Darah (USA) dan WHO 'Strategi Global untuk Asma. '- kursus singkat pengobatan dengan kortikosteroid oral (5-7 hari) dapat digunakan sebagai' terapi maksimal "untuk mencapai kontrol asma pada pasien. Kursus ini dapat digunakan, atau dalam pengobatan awal penderita asma yang tidak terkontrol, atau selama periode ketika pasien mengamati penurunan bertahap kondisinya. Efek samping dengan kursus singkat (kurang dari 10 hari), sebagai suatu peraturan, tidak diamati, pembatalan glukokortikoid segera terjadi setelah kursus singkat.

Jika ada kontraindikasi dengan obat glukokortikoid dalam (erosif gastritis, ulkus lambung dan penyakit ulkus duodenum) dapat diterapkan-40 kenolog (triamcinolone obat tindakan berkepanjangan) intramuskular dengan dosis 1-2 ml (40-80 mg) 1 setiap 4 minggu.

Jumlah suntikan per pengobatan dan interval antara suntikan ditentukan secara individual, namun, sayangnya, dengan pengobatan yang lama, durasi efek menurun dan ada kebutuhan untuk suntikan yang lebih sering. Beberapa pasien yang menderita varian asma bronkial yang bergantung pada korteks, sebagai pengganti asupan glukokortikoid oral, menggunakan suntikan intramuskular dari Kenalog setiap 3-4 minggu sekali.

Ketika menyatakan eksaserbasi, serangan asma yang parah, mengancam perkembangan kondisi asma sering diperlukan untuk menggunakan dosis besar kortikosteroid intravena dengan interval pendek. Hal ini diyakini bahwa konsentrasi optimal dari glukokortikoid dalam plasma dicapai hidrokortison hemisuccinate bila diberikan dengan dosis 4-8 mg / kg atau prednisolon dengan dosis 1-2 mg / kg dengan interval 4-6 jam. Glukokortikoid infus yang lebih efektif, yang mungkin terbuat dari 1- 4 kali sehari, tergantung pada kondisi pasien. Biasanya pengobatan glukokortikoid infus sampai efek yang optimal adalah 3-7 hari, dan kemudian membatalkan glukokortikoid, secara bertahap mengurangi dosis untuk 1/4 dari dosis harian awal menambahkan glukokortikoid inhalasi.

Dengan asma bronkial glukokortikoid, tidak mungkin untuk sepenuhnya menghapus glukokortikoid, dosis harian prednisolon 5-10 mg cukup aktif.

Pengobatan glukokortikoid pada wanita hamil yang menderita asma bronkial

Sebagian besar ahli paru percaya bahwa terapi glukokortikoid oral sistemik merupakan kontraindikasi pada trimester pertama kehamilan karena risiko tinggi malformasi janin. Glukokortikoid inhalasi dapat digunakan untuk mengobati asma bronkial (dengan dosis tidak lebih dari 1000 mikrogram per hari) selama seluruh periode kehamilan, karena efek samping sistemik mereka tidak signifikan, dan risiko kematian janin karena hipoksia dalam serangan asma sangat besar.

Dosis kecil glukokortikoid, jika perlu, dapat diberikan secara internal pada trimester II-III dalam kombinasi dengan glukokortikoid inhalasi. Dengan serangan asma yang parah dan status asmatik, glukokortikoid intravena diindikasikan.

Komplikasi setelah prosedur

Efek samping dari pengobatan sistemik glukokortikoid:

• kegemukan, terutama di dada, perut, tulang belakang leher, penampilan wajah hiperemik seperti bulan;
• psikosis, labilitas emosional;
• penipisan, kulit kering, striae ungu-violet;
• jerawat, hirsutisme;
• atrofi otot;
• osteoporosis, termasuk. Tulang belakang (fraktur tulang belakang adalah mungkin);
• hipersekresi dan peningkatan keasaman jus lambung, perkembangan ulkus lambung dan duodenum;
• hiperglikemia (diabetes mellitus steroid);
• hipertensi arteri;
• retensi natrium, edema;
• katarak subkapsular posterior;
• aktivasi proses tuberkulosis;
• penindasan fungsi adrenal.

Penghapusan tiba-tiba glukokortikoid setelah penggunaan jangka panjang, terutama dalam dosis besar, mengarah pada munculnya sindrom penarikan yang cepat, yang memanifestasikan dirinya:

• memburuknya perjalanan asma bronkial, kembalinya serangan asma, kemungkinan pengembangan status asma;
• penurunan tekanan darah yang signifikan;
• kelemahan berat;
• mual, muntah;
• arthralgia, malliglia;
• sakit perut;
• sakit kepala.

Untuk mengurangi pengembangan efek samping terapi glukokortikoid dan untuk mengurangi kortikositas, dianjurkan:

• mencoba untuk mengelola dosis obat yang lebih kecil;
• Gabungkan pengobatan dengan intalasi inhalasi;
• resep obat short-acting (prednisolone, urbazone, polcortolone) dan jangan gunakan glukokortikoid long-acting (kenalog, dexazone, dll.);
• menunjuk glukokortikoid di pagi hari, berikan bagian terbesar dari dosis harian di pagi hari, sehingga konsentrasi obat dalam darah bertepatan dengan pelepasan terbesar kortisol endogen;
• mempertahankan dosis obat (1,5-2 tablet), disarankan untuk memberikan dalam cara yang berselang-seling (yaitu, dua kali dosis pendukung diambil sekali di pagi hari, tetapi setiap dua hari). Dengan penerimaan seperti itu, kemungkinan menekan kelenjar adrenal dan pengembangan efek samping menurun;
• untuk mengurangi corticosity pada saat mengurangi dosis prednisolone dan beralih ke dosis pemeliharaan mengambil etiol sebanyak 0,1 g 3 kali sehari (di bawah kendali tekanan darah), glitsirram 0,05 g 2-3 kali sehari di dalam. Obat-obatan ini merangsang kelenjar adrenal. Untuk mengurangi ketergantungan cortico, Anda juga dapat menggunakan tincture dari dioscorea Kaukasia selama 30 tetes 3 kali sehari;
• terapkan RDT dengan kombinasi dengan akupunktur;
• untuk mencegah atau mengurangi efek samping terapi glukokortikoid oral, disarankan untuk mengganti sebagian dosis dengan glukokortikoid inhalasi;
• terapkan plasmapheresis, hemosorpsi.

Salah satu komplikasi yang paling serius dari terapi glukokortikoid sistemik adalah osteoporosis. Untuk pencegahan dan pengobatannya, obat-obatan yang mengandung hormon C-sel dari kalsitonin kelenjar tiroid-calcitrine, miakaltsik digunakan. Calcitrine diberikan pada 1 ED baik secara subkutan atau intramuskular setiap hari selama satu bulan, dengan interupsi setiap hari ke-7 (tentu saja 25 suntikan) atau 3 ED setiap hari (tentu saja 15 suntikan). Miakaltsik (salmon kalsitonin) diberikan secara subkutan atau intramuskular pada 50 unit (tentu saja 4 minggu). Anda juga dapat menggunakan myacaltic dalam bentuk semprotan intranasal 50 unit sehari selama 2 bulan, diikuti dengan istirahat dua bulan. Pengobatan dengan kalsitonin harus dilakukan dalam kombinasi dengan asupan kalsium glukonat oleh interior 3-4 g / hari. Persiapan Calcitonin berkontribusi pada asupan kalsium dalam jaringan tulang, mengurangi fenomena osteoporosis, memiliki efek anti-inflamasi, mengurangi degranulasi sel mast dan corticostependence.

[6], [7], [8], [9]