Endometritis kronis

Peradangan berkepanjangan pada selaput lendir bagian dalam rahim, endometrium, didefinisikan sebagai endometritis kronis.

Epidemiologi

Pada peradangan serviks stadium lanjut (servisitis), endometritis kronis dideteksi melalui biopsi endometrium pada hampir 40% wanita; endometritis yang terjadi bersamaan dapat terjadi pada 70-90% kasus peradangan tuba falopi (falopi) yang dilaporkan.

Menurut statistik klinis, endometritis kronis terjadi pada 3-10% wanita yang menjalani biopsi endometrium karena perdarahan uterus abnormal; pasien dengan infeksi gonokokal atau klamidia menderita endometritis kronis pada 2735% kasus. Penelitian menunjukkan bahwa prevalensi endometritis kronis adalah sekitar 10% hingga 11% berdasarkan biopsi pasien yang telah menjalani histerektomi karena penyakit ginekologi jinak. [1],[2]

Prevalensi peradangan endometrium kronik pada wanita infertil diperkirakan sebesar 45%; pada wanita dengan kebiasaan aborsi spontan, 60%; pada perempuan yang pernah melakukan aborsi berulang kali, 68%; dan pada wanita dengan kegagalan IVF ( fertilisasi in vitro ) berulang, 42%. [3],[4]

Setelah operasi caesar - dibandingkan dengan persalinan pervaginam - penyakit ini terjadi 15 kali lebih sering.

Penyebab Endometritis kronis

Penyebab utama sebagian besar penyakit radang rahim, termasuk endometritis akut atau kronis, adalah infeksi. Pada endometritis kronis, lesi infeksi pada mukosa rahim dapat disebabkan oleh streptokokus grup A dan B, bakteri dari genus Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberkulosis, Mycoplasma genitalium dan Ureaplasma urealyticum; infeksi protozoa - protozoa Trichomonas vaginalis (trichomonads) yang ditandai, parasit intraseluler Toxoplasma gondii (toxoplasma), dan virus Herpes simplex.

Ginekolog mengaitkan penyakit radang panggul pada wanita dengan infeksi menaik pada saluran genital wanita yang disebabkan oleh penyebaran bakteri - kontaminasi vagina dan endoserviks pada PMS (penyakit menular seksual), vaginosis bakterial atau kolpitis, dan melalui saluran endoserviks (saluran serviks) ketika menjadi meradang, sehingga endometritis kronis dan servisitis ( peradangan serviks ) memiliki hubungan etiologi. [5], [6],[7]

Demikian pula, peradangan pada pelengkap rahim (salpingoophoritis) atau adnexitis kronis dan endometritis juga terkait. Dalam banyak kasus, tidak ada patogen yang terisolasi dan infeksinya dianggap polimikroba.

Selain itu, endometritis obstetrik atau postpartum - endometritis kronis setelah melahirkan dapat terjadi pada persalinan lama dan setelah persalinan sesar. Endometritis kronis setelah histeroskopi (diagnostik atau operatif) dapat terjadi sebagai komplikasi infeksi.

Faktor risiko

Endometritis kronis dapat dikaitkan dengan sejumlah faktor pemicu, termasuk infeksi persisten (terutama PMS), seringnya semprot, penggunaan IUD, aborsi berulang, dan hubungan seksual saat menstruasi.

Patogenesis

Endometrium yang sehat, yang terus-menerus mengalami perubahan selama fase reproduksi aktif kehidupan seorang wanita, mengandung sejumlah sel imunokompeten, termasuk makrofag, sel pembunuh (sel NK atau limfosit granular), subpopulasi limfosit B dan limfosit T (T). -sel pembantu). Selama siklus, ketika lapisan fungsional endometrium terkelupas saat menstruasi, komposisi dan kepadatan sel pertahanan endometrium ini berubah secara berkala.[8]

Dalam bentuk endometritis kronis, patogenesisnya dijelaskan oleh respons inflamasi kronis terhadap kolonisasi bakteri pada mukosa rahim bagian dalam dan pelanggaran integritasnya - dengan sekresi sitokin proinflamasi (termasuk interleukin IL-6 dan IL-1β); ekspresi sitokin kemotaktik dan molekul adhesi ekstraseluler; aktivasi makrofag dan masuknya neutrofil (leukosit polimorfonuklear yang dapat langsung menembus jaringan untuk menghancurkan bakteri yang menyerang); dan peningkatan sekresi imunoglobulin (antibodi). [9],[10]

Endometritis kronis yang berhubungan dengan penyakit infeksi dan inflamasi panggul dianggap endometritis sel plasma dengan akumulasi plasmasit limfositik, sel plasma yang berperan penting dalam respon imun adaptif, karena mampu mensekresi imunoglobulin, di endometrium yang terkena.

Gejala Endometritis kronis

Meskipun endometritis kronis dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal dan perdarahan intermenstrual, hampir sepertiga kasus, pasien tidak menunjukkan gejala.[11]

Tanda-tanda tidak langsung pertama dari endometritis kronis juga mungkin tidak ada atau dimanifestasikan oleh ketidaknyamanan umum pada panggul dan penurunan kesejahteraan, yang tidak menjadi fokus pasien.

Penyakit ini dapat menyebabkan perut kembung, dispareunia (sensasi nyeri saat berhubungan seksual).

Keputihan pada endometritis kronik berupa keputihan (keputihan), pada kasus berat keputihan bernanah. Dan nyeri pada endometritis kronis yang bersifat menarik atau nyeri, di perut bagian bawah atau panggul.

Jika terjadi eksaserbasi endometritis kronis, gejalanya menjadi lebih jelas: mungkin ada peningkatan suhu dalam bentuk demam, peningkatan rasa sakit dan keluarnya cairan (yang mungkin bersifat serosa-purulen).

Intensitas proses inflamasi dapat bervariasi, dan derajatnya (ditentukan oleh diagnosis endoskopi atau pemeriksaan histologis sampel jaringan yang terluka) dijelaskan sebagai berikut:

• endometritis kronis tidak aktif;
• endometritis kronis minimal;
• endometritis kronis dengan aktivitas lemah, endometritis lemah kronis atau lamban;
• endometritis kronis yang cukup aktif;
• Endometritis aktif kronik atau endometritis kronik berat.

Endometritis kronis dan kehamilan

Menurut para ahli, melahirkan anak dengan endometritis kronis merupakan masalah, karena penyakit ini menyebabkan kehamilan yang tidak diinginkan. Hal ini disebabkan kemampuan sistem imun tubuh ibu untuk menerima zigot dan embrio berkurang, karena pada peradangan kronis endometrium pada epitel mukosanya, keseimbangan sel NK (sel pembunuh alami) terganggu. Terganggu: dengan latar belakang penurunan limfosit CD56 yang memproduksi sitokin imunoregulasi, terjadi peningkatan limfosit CD16 sitotoksik. Faktor lainnya adalah perubahan morfologi struktur endometrium, yang mengakibatkan terganggunya mekanisme masuknya sel telur yang telah dibuahi ke dalamnya.

Kehamilan setelah endometritis kronis - yaitu, setelah pengobatan yang efektif - dimungkinkan, dan jika fungsi reproduksi normal endometrium dipulihkan dalam proses persiapan pragravidar, wanita akan melahirkan.

Omong-omong, endometritis kronis harus diobati sebelum IVF: penyakit radang rahim yang tidak diobati mengurangi kemungkinan keberhasilan prosedur ini, dan juga dapat menyebabkan infeksi intrauterin pada janin dan persalinan prematur.[12]

Formulir

Meskipun tidak ada klasifikasi tunggal penyakit radang rahim ini, para ginekolog membedakan beberapa jenis peradangan kronis pada endometrium.

Menurut tingkat keterlibatan selaput lendir bagian dalam rahim dalam proses inflamasi, endometritis kronis fokal (terbatas atau terlokalisasi) dan endometritis difus yang luas atau kronis dibedakan.

Ketika agen penyebab menyebabkan peradangan ringan dan sebagian besar pasien tidak memiliki gejala yang signifikan atau memiliki manifestasi klinis yang tidak spesifik, maka endometritis nonspesifik kronis didefinisikan.

Peningkatan pembelahan sel plasma dengan peningkatan jumlahnya ditandai dengan endometritis proliferatif kronis. Namun karena proses inflamasi, endometrium proliferatif pada endometritis kronis rusak. Endometrium proliferatif disebut ketika selaput lendir bagian dalam rahim yang sehat pada periode tertentu dari siklus menstruasi sedang mempersiapkan perlekatan sel telur yang telah dibuahi. Pada endometritis, fungsi proliferasi endometrium terganggu, mengakibatkan perdarahan dan mengganggu kondisi terjadinya kehamilan.

Endometritis hiperplastik kronis disertai dengan hiperplasia bentuk poliposis endometrium , dan hipertrofik - pertumbuhan berlebih epitel mukosa lapisan dalam rahim. Peradangan kronis pada endometrium yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis disebut endometritis granulomatosa kronis.

Mengingat fakta bahwa penyebab endometritis kronis masih belum teridentifikasi pada hampir 15% kasus, endometritis autoimun kronis juga diketahui, yang mungkin merupakan akibat dari transformasi peradangan kronis menjadi penyakit autoimun. Salah satu versi transformasi ini didasarkan pada fakta bahwa reaksi inflamasi yang dimediasi oleh limfosit T memainkan peran penting dalam perkembangan penyakit autoimun melalui reaksi sel T-helper (Th) dari sistem imun adaptif, yang meliputi Th1, Th2. Dan limfosit Th17.

Komplikasi dan konsekuensinya

Endometritis kronis dan infertilitas adalah masalah serius: peradangan tidak hanya menyebabkan perubahan struktur endometrium, tetapi juga disfungsi endokrin, yang berdampak negatif pada implantasi embrio dan mungkin menjadi penyebab infertilitas atau kebiasaan tidak hamil .[13]

Di antara komplikasi peradangan kronis pada endometrium juga dicatat: gangguan peredaran darah di pembuluh rahim dan kumpulan pembuluh darah panggul, gangguan menstruasi, nyeri panggul kronis, radang ovarium dan saluran tuba, perkembangan fibrosis mukosa dan pembentukan sinekia intrauterin. (adhesi).

Dalam kasus yang parah, peritonitis panggul (infeksi umum pada organ panggul), pembentukan abses rahim atau panggul, septikemia .

Diagnostik Endometritis kronis

Pemeriksaan laboratorium untuk mendiagnosis peradangan endometrium kronis meliputi pemeriksaan darah (total, untuk protein C-reaktif, untuk antibodi), analisis bakteriologis apusan vagina, dan pemeriksaan mikroskopis keputihan. Meskipun verifikasi patogen yang naik dianggap bermasalah karena banyaknya mikroorganisme vagina.

Standar diagnosisnya adalah biopsi endometrium : histologi spesimen biopsi menentukan ketebalan mukosa rahim bagian dalam pada fase tertentu dari siklus ovarium-menstruasi dan mengungkapkan tanda-tanda tidak langsung peradangannya dalam bentuk adanya setidaknya satu sel plasma. (limfosit B leukosit yang berdiferensiasi) dan lebih dari lima neutrofil pada bidang pandang di epitel superfisial endometrium.[14]

Diagnosis imunohistokimia endometritis kronis juga dilakukan, yang dalam kerangka kedokteran reproduksi didefinisikan sebagai pemeriksaan IHC untuk endometritis kronis. Metode ini memungkinkan untuk mendeteksi penanda imunohistokimia spesifik endometritis kronis: adanya sel plasma CD 138 dan sel pembunuh alami - sel NK CD 56 di mukosa rahim. [15],[16]

Diagnostik instrumental diperlukan. Sulit untuk mendiagnosis endometritis kronis pada USG panggul dan rahim , serta dengan USG transvaginal, meskipun para ahli mencatat tanda-tanda gema endometritis kronis seperti: bintik-bintik endometrium hiperekogenik, penurunan ketebalan epitel mukosa superfisial atau fase yang tidak sinkron. Dari siklus menstruasi penebalan endometrium, sindrom Asherman - sinekia intrauterin (adhesi), adanya eksudat dan penumpukan darah di rongga rahim.

Pada fase proliferasi siklus menstruasi, histeroskopi diagnostik , yang memungkinkan untuk mendeteksi tanda-tanda morfologi endometritis kronis:perubahan edema superfisial pada endometrium; hiperemia fokal; tonjolan mukosa vaskularisasi tunggal atau difus yang ditutupi endometrium (yang disebut mikropolip) - dengan akumulasi sel inflamasi (limfosit, sel plasma. Eosinofil); peningkatan kepadatan stroma dengan sel berbentuk gelendong dan infiltrasi inflamasi oleh plasmasit. [17], [18]Bahkan dibandingkan dengan diagnosis histologis endometritis kronis, histeroskopi cair menunjukkan akurasi diagnostik yang sangat tinggi (93,4%). [19],[20]

Diagnosis banding membedakan antara:

• Hiperplasia endometrium dan endometritis kronis;
• Polip endometrium dan endometritis kronis;
• Adenomiosis uterus dan endometritis kronis;
• chronic endometritis and endometriosis (endometrioid disease).

Endometritis juga harus dibedakan dengan miometritis dan endomiometritis (penyebaran peradangan pada lapisan otot dinding rahim); endoparametritis - peradangan menular yang melibatkan jaringan rahim di sekitarnya; poliposis hiperplastik prakanker pada rahim.[21]

Pengobatan Endometritis kronis

Antibiotik untuk endometritis kronis adalah obat utama untuk mengobati lesi menular pada mukosa rahim.[22]

Regimen terapi atau protokol pengobatan endometritis kronis mencakup penggunaan berbagai jenis obat antibakteri dalam jangka panjang dalam dosis yang sesuai.

Terapi lini pertama: minum antibiotik dari kelompok tetrasiklin Doxycycline - 0,1g dua kali sehari selama dua minggu).[23]

Dalam terapi lini kedua, yang berlangsung 14 hari, kombinasikan antibiotik dari kelompok fluoroquinolone Ofloxacin (dua kali sehari untuk 0,4 g) dan antibiotik nitroimidazol Metronidazol (secara oral, 0,5 g dua kali sehari).

Jika obat ini tidak memberikan hasil yang diharapkan, maka berdasarkan pemeriksaan bakteriologis sampel jaringan endometrium dengan antibiogram relatif digunakan:

• dalam mendeteksi bakteri gram negatif - antibiotik fluoroquinolone Ciprofloxacin ( C-flox ) 0,5 g dua kali sehari selama 10 hari; antibiotik sefalosporin Ceftriaxone (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g intramuskular sekali + Doxycycline (0,1 g dua kali sehari selama 14 hari);
• untuk bakteri Gram positif - Amoxiclav (selama 8 hari, 1 g dua kali sehari);
• untuk mikoplasma dan ureaplasma - antibiotik dari kelompok makrolida Josamycin atau Vilprafen (dua kali sehari, 1 g selama 12 hari).

Efek yang baik diberikan dengan pemberian intrauterin pada endometritis kronis - pengenalan larutan Ciprofloxacin ke dalam rongga rahim (dalam konsentrasi 200 mg/100 ml setiap 3 hari, 10 prosedur) atau larutan Klorofil .

Dalam kasus endometritis granulomatosa kronis, terapi antituberkulosis dilakukan: Isoniazid + Rifampisin + Etambutol + Pirazinamid.

Jika ada perlengketan rahim, supositoria vagina Longidase direkomendasikan .

Selain itu, terapi enzim sistemik dengan Vobenzyme atau Flogenzyme dapat dilakukan; agen imunomodulator seperti Inflamafertin atau Pyrogenal juga dapat diresepkan.

Progesteron sintetik, yaitu sarana terapi penggantian hormon - obat Duphaston pada endometritis kronis hanya dapat digunakan dalam kasus hiperplasia endometrium.

Selama remisi, fisioterapi untuk endometritis kronis dapat digunakan: UHF, elektroforesis, terapi diadinamik dan magnetoterapi, yang meningkatkan hemodinamik vaskular di cekungan panggul dan dapat mengurangi peradangan. Kavitasi rahim pada endometritis kronis dapat dilakukan - paparan gelombang ultrasonik frekuensi rendah yang dikombinasikan dengan larutan obat.

Perawatan bedah meliputi kuretase (pengikisan) rongga rahim dan pengangkatan sinekia intrauterin.

Pencegahan

Untuk mencegah lesi menular pada mukosa rahim, seseorang harus melindungi diri dari PMS dengan menggunakan alat kontrasepsi penghalang; mengobati penyakit menular seksual sedini mungkin, serta penyakit pada organ sistem reproduksi wanita.

Ramalan cuaca

Pada kebanyakan kasus (60% hingga 99%), endometritis kronis disembuhkan dengan antibiotik, namun jika peradangan endometrium berkepanjangan, kemungkinan terjadinya keganasan tidak dapat dikesampingkan. Operasi caesar menyebabkan peningkatan 25 kali lipat angka kematian terkait endometritis.[24]