Endometritis: akut dan kronis, pengobatan

Endometritis adalah peradangan pada endometrium, lapisan dalam rahim. Penyebab paling umum adalah infeksi: mikroorganisme naik dari saluran genital bawah ke dalam rongga rahim, memicu respons peradangan. Jika infeksi menyebar lebih jauh ke tuba falopi, ovarium, atau peritoneum panggul, maka dikenal sebagai penyakit radang panggul, dan risiko komplikasi meningkat. [1]

Endometritis akut biasanya berkembang relatif cepat dan ditandai dengan nyeri, keputihan, demam, dan nyeri tekan rahim. Pada wanita yang tidak hamil, endometritis sering dikaitkan dengan infeksi menular seksual dan sering terjadi bersamaan dengan servisitis. Oleh karena itu, logika klinisnya sederhana: perlu untuk mengobati tidak hanya rahim tetapi juga patogen potensial yang dapat mempengaruhi saluran genital bagian atas. [2]

Endometritis postpartum adalah bentuk umum endometritis akut yang terjadi setelah melahirkan, paling sering setelah operasi caesar. Setelah melahirkan, permukaan bagian dalam rahim merupakan area "luka" yang besar, dan serviks tetap sedikit terbuka untuk beberapa waktu, sehingga memudahkan kolonisasi bakteri yang naik. Oleh karena itu, endometritis postpartum biasanya bersifat polimikroba dan membutuhkan cakupan antibakteri yang luas. [3]

Endometritis kronis adalah peradangan endometrium tingkat rendah jangka panjang. Meskipun mungkin hanya menimbulkan sedikit gejala yang jelas, namun pada beberapa pasien endometritis kronis dikaitkan dengan infertilitas, kegagalan implantasi, dan keguguran berulang. Yang penting, endometritis kronis dianggap sebagai penyebab masalah kesuburan yang berpotensi dapat disembuhkan, namun hal ini memerlukan diagnosis yang tepat. [4]

Tabel 1. Kode dalam Klasifikasi Penyakit Internasional, revisi ke-10 dan revisi ke-11

Pilihan	Klasifikasi Penyakit Internasional, revisi ke-10	Klasifikasi Penyakit Internasional, revisi ke-11
Endometritis akut	N71.0	GA01.00
Endometritis kronis	N71.1	GA01.10

[5]

Mengapa hal itu terjadi: penyebab dan faktor risiko

Rute infeksi utama adalah naik: mikroba dari vagina dan serviks naik ke rongga rahim. Patogen yang ditularkan melalui hubungan seksual, terutama klamidia dan gonokokus, memainkan peran penting dalam endometritis akut pada wanita yang tidak hamil, seperti halnya bakteri anaerob, yang sering dikaitkan dengan vaginosis bakteri. Hal ini menjelaskan mengapa rejimen pengobatan biasanya mencakup cakupan aerob dan anaerob. [6]

Endometritis postpartum seringkali bersifat polimikroba: hal ini melibatkan campuran bakteri dari saluran genital dan flora usus. Risikonya secara signifikan lebih tinggi setelah operasi caesar dibandingkan dengan persalinan normal, terutama jika terjadi fase anhidrat yang berkepanjangan atau beberapa kali pemeriksaan vagina. Oleh karena itu, pencegahan dan pemantauan dini setelah operasi caesar sangat penting. [7]

Endometritis kronis sering disebabkan oleh episode peradangan berulang, intervensi rahim, dan kondisi yang mengganggu regenerasi endometrium normal. Dalam kedokteran reproduksi, endometritis paling sering dicari pada pasien dengan keguguran berulang atau kegagalan implantasi berulang, karena lebih umum terjadi pada kondisi tersebut dibandingkan pada populasi umum. [8]

Penting untuk dipahami bahwa keberadaan alat kontrasepsi intrauterin (IUD) tidak selalu berarti akan terjadi endometritis. Namun, periode segera setelah pemasangan IUD dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi ascending. Jika penyakit radang panggul berkembang, IUD biasanya tidak perlu segera dilepas. Namun, pengamatan ketat diperlukan, dan jika tidak ada perbaikan dalam 48-72 jam, pelepasan dipertimbangkan. [9]

Tabel 2. Faktor risiko dan apa sebenarnya yang "rusak" akibat faktor-faktor tersebut.

Faktor	Apa yang berubah?	Mengapa risiko endometritis meningkat?
Infeksi yang ditularkan terutama melalui kontak seksual.	Radang serviks, infeksi yang menjalar ke atas	Patogen lebih mudah masuk ke dalam rongga rahim.
Vaginosis bakterial	Pertumbuhan flora anaerobik	Bakteri anaerob lebih sering terlibat dalam peradangan pada ekstremitas atas.
operasi caesar	Luka di rahim, perubahan penghalang	Beban bakteri yang lebih tinggi dan risiko infeksi polimikroba
Pecahnya selaput ketuban yang berkepanjangan	Jalur bagi kuman untuk menyebar tetap terbuka lebih lama.	Lebih banyak waktu untuk kolonisasi menanjak.
Intervensi intrauterin	Mikrotrauma pada endometrium	Penetrasi mikroba menjadi lebih mudah dan proses penyembuhan terganggu.

[10]

Apa yang terjadi di endometrium: patogenesis

Normalnya, endometrium mengalami perubahan dan pembaruan siklik, dan sistem imun lokal serta lingkungan mikroba saluran genital menjaga keseimbangan. Ketika mikroba patogen naik di atas serviks, mereka kontak dengan endometrium dan memicu peradangan: masuknya sel imun meningkat, permeabilitas pembuluh darah meningkat, terjadi pembengkakan dan nyeri, dan mukosa menjadi lebih rentan terhadap kerusakan. [11]

Pada kasus akut, peradangan seringkali lebih dangkal dan merespons lebih cepat terhadap antibiotik yang sesuai. Namun, jika pengobatan terlambat atau jika tuba falopi juga terpengaruh, peradangan dapat menyebar, meningkatkan risiko adhesi dan komplikasi kesuburan. Oleh karena itu, inisiasi terapi sedini mungkin dianggap penting. [12]

Endometritis postpartum berkembang karena luas permukaan luka yang besar setelah pemisahan plasenta. Gumpalan darah dapat tetap berada di rongga rahim, yang menjadi tempat berkembang biak bakteri, dan jaringan yang rusak kurang tahan terhadap kolonisasi. Oleh karena itu, tujuan klinis utama adalah untuk segera "menghentikan" infeksi dengan antibiotik spektrum luas sebelum prosesnya berkembang lebih dalam dan menyebabkan komplikasi septik. [13]

Endometritis kronis ditandai dengan peradangan ringan namun persisten. Kehadiran sel plasma dalam stroma endometrium sangat penting untuk diagnosis; ciri ini paling sering dikaitkan dengan gangguan reseptivitas endometrium dan hasil reproduksi yang buruk. Namun, diagnosis dengan histeroskopi seringkali tidak dapat diandalkan, sehingga peran imunohistokimia CD138 semakin ditekankan. [14]

Tabel 3. Mikroba apa yang paling sering terlibat dalam berbagai jenis endometritis?

Pilihan	Logika mikroba yang paling umum	Kesimpulan praktis untuk pengobatan
Akut pada wanita yang tidak hamil	Seringkali disebabkan oleh patogen menular seksual ditambah bakteri anaerob.	Diperlukan program yang mencakup vaksinasi klamidia, gonokokus, dan bakteri anaerob.
Pascapersalinan	Seringkali merupakan proses polimikroba, flora campuran.	Diperlukan berbagai macam antibiotik intravena.
Kronis	Seringkali merupakan peradangan "diam-diam", kemungkinan terdapat campuran mikroorganisme.	Diagnosis lebih penting daripada sekadar menebak; pengobatan biasanya menggunakan antibiotik sesuai protokol, dan evaluasi efeknya.

[15]

Bagaimana penyakit ini bermanifestasi: gejala, perjalanan penyakit, dan komplikasinya.

Endometritis akut pada wanita yang tidak hamil paling sering muncul dengan nyeri perut bagian bawah, nyeri tekan rahim saat pemeriksaan, keputihan abnormal, dan terkadang demam. Gejala serviks sering muncul, dan tes dapat menunjukkan tanda-tanda peradangan. Karena kesamaan gejala dengan kondisi lain, penting untuk terlebih dahulu menyingkirkan kemungkinan kehamilan dan penyebab nyeri akut akibat pembedahan. [16]

Endometritis postpartum biasanya ditandai dengan demam, nyeri rahim, nyeri perut bagian bawah, rasa tidak enak badan, dan terkadang lokia berbau busuk. Diagnosis terutama bersifat klinis, karena menunggu "hasil tes yang sempurna" dapat menunda pengobatan. Jika pengobatan dimulai dengan segera, sebagian besar pasien akan cepat membaik. [17]

Endometritis kronis seringkali bermanifestasi tidak spesifik: perdarahan tidak teratur, rasa tidak nyaman, terkadang nyeri, dan terkadang hampir tidak ada gejala. Oleh karena itu, endometritis sering ditemukan saat evaluasi infertilitas, keguguran berulang, atau kegagalan implantasi berulang. Skenario ini memerlukan penjelasan kepada pasien: tidak adanya gejala yang jelas tidak berarti tidak ada signifikansi klinis. [18]

Komplikasi bergantung pada luasnya infeksi dan ketepatan waktu pengobatan. Keterlibatan tuba falopi dan ovarium meningkatkan risiko adhesi, infertilitas, dan kehamilan ektopik. Pada periode pasca persalinan, risikonya dikaitkan dengan infeksi umum dan sepsis, sehingga memburuknya kondisi dengan demam memerlukan penilaian ulang yang cepat dan pengobatan yang lebih luas. [19]

Tabel 4. Gejala dan tanda bahaya

Situasi	Apa yang dianggap "normal"?	Apa yang seharusnya membuat Anda waspada dan mempercepat proses banding Anda?
Peradangan akut pada wanita yang tidak hamil	Nyeri sedang, keluar cairan, suhu subfebril	Suhu di atas 38,5 derajat, nyeri hebat, muntah, pingsan.
Periode pascapersalinan	Lochia sedang, rasa tidak nyaman	Demam, nyeri rahim yang semakin parah, keputihan berbau busuk.
Opsi apa pun	Sedikit kelemahan	Penurunan tekanan darah, kebingungan, menggigil, tanda-tanda sepsis
Diduga menyebar	Tidak nyaman	Nyeri hebat, tanda-tanda iritasi peritoneum, dugaan abses.

[20]

Bagaimana diagnosis dikonfirmasi?

Langkah 1: Penilaian klinis dan keamanan. Jika terdapat nyeri perut bagian bawah dan keluarnya cairan, kehamilan dan komplikasinya pertama-tama dikesampingkan, karena penanganan kehamilan ektopik dan peradangan infeksi pada dasarnya berbeda. Tingkat keparahan kondisi juga dinilai: suhu, denyut nadi, tekanan darah, tingkat keparahan nyeri, dan kemampuan untuk minum obat oral. [21]

Langkah 2: Pengujian dasar dan investigasi etiologi. Hitung darah lengkap dan penanda inflamasi biasanya dilakukan sesuai kebutuhan klinis, bersamaan dengan pemeriksaan cairan keputihan dan tes infeksi menular seksual, terutama karena apusan serviks negatif tidak mengesampingkan peradangan serviks bagian atas. Kultur endometrium jarang dilakukan dan biasanya bukan tes rutin, karena seringkali tidak mengubah penanganan situasi akut. [22]

Langkah 3 - Pencitraan sesuai indikasi. Ultrasonografi berguna pada periode pascapersalinan untuk nyeri dan demam: membantu menilai ketebalan dan heterogenitas endometrium, keberadaan cairan dan udara, dan dugaan retensi fragmen plasenta, meskipun interpretasi harus mempertimbangkan karakteristik pascapersalinan. Jika komplikasi, seperti abses tuba-ovarium, dicurigai, teknik yang lebih canggih mungkin diperlukan. [23]

Langkah 4: Konfirmasi endometritis kronis. Metode utama di sini adalah biopsi endometrium dengan analisis morfologi, dan untuk meningkatkan akurasi, pewarnaan imunohistokimia untuk CD138 sering digunakan untuk mendeteksi sel plasma. Histeroskopi dapat mengungkapkan tanda-tanda yang mencurigakan, tetapi tidak dianggap dapat diandalkan sendirian. [24]

Langkah 5: Diagnosis banding. Penting untuk membedakan endometritis dari peradangan adneksa, apendisitis, infeksi saluran kemih, torsi kista ovarium, dan kondisi pasca persalinan seperti retensi plasenta. Diagnosis banding didasarkan pada kombinasi gejala, pemeriksaan, tes kehamilan, dan data pencitraan, bukan pada satu "tes ajaib" saja. [25]

Tabel 5. Diagnosis langkah demi langkah tergantung pada situasi klinis

Skenario	Langkah pertama	Apa yang perlu ditambahkan jika diperlukan	Apa yang dianggap sebagai konfirmasi kunci?
Peradangan akut pada wanita yang tidak hamil	Penilaian tingkat keparahan, tes kehamilan, pemeriksaan	Tes untuk infeksi menular seksual, pemeriksaan USG.	Klinik ditambah respons terhadap terapi, pengecualian alternatif.
Demam nifas	Pemeriksaan, penilaian nyeri rahim	Pemeriksaan USG untuk menyingkirkan kemungkinan retensi jaringan.	Diagnosis klinis, efek antibiotik yang cepat.
Diduga endometritis kronis	Riwayat keguguran reproduksi, pemeriksaan	Histeroskopi sebagai langkah tambahan	Biopsi endometrium dengan CD138 sesuai indikasi
Komplikasi yang dicurigai	Penilaian nyeri, suhu, dan intoksikasi.	Klarifikasi visualisasi, konsultasi	Deteksi abses atau penyebaran infeksi

[26]

Pengobatan: Cara memilih rejimen dan kapan rawat inap diperlukan

Prinsip utama pengobatan adalah memulai terapi sedini mungkin, karena penundaan meningkatkan risiko komplikasi jangka panjang. Untuk kasus ringan hingga sedang pada wanita yang tidak hamil, rejimen rawat jalan sering digunakan yang mencakup klamidia, gonokokus, dan anaerob: misalnya, dosis tunggal intramuskular seftriakson ditambah doksisiklin selama 14 hari dan metronidazol selama 14 hari. Yang penting, pengobatan biasanya diberikan seperti pada penyakit radang panggul, karena kondisi ini tumpang tindih secara klinis. [27]

Rawat inap dipertimbangkan jika patologi bedah tidak dapat dikesampingkan, kehamilan, abses tuba-ovarium, kondisi parah, muntah, suhu di atas 38,5°C, ketidakmampuan untuk minum obat oral, atau tidak adanya perbaikan dalam 72 jam secara rawat jalan. Perawatan rawat inap melibatkan rejimen intravena, seperti ceftriaxone 1 gram sekali sehari ditambah doksisiklin dua kali sehari ditambah metronidazol dua kali sehari, dengan transisi ke pemberian oral setelah perbaikan untuk menyelesaikan terapi selama 14 hari. [28]

Untuk endometritis pascapersalinan, pendekatan standar adalah terapi intravena spektrum luas sampai tercapai perbaikan. Klindamisin 900 miligram intravena setiap 8 jam, ditambah gentamisin, yang dapat diberikan baik dalam dosis terbagi setiap 8 jam atau sekali sehari dengan dosis 3-5 miligram per kilogram berat badan, sering dianggap sebagai terapi lini pertama. Jika tidak ada perbaikan dalam 48 jam atau diduga infeksi enterokokal, ampisilin ditambahkan. [29]

Jika endometritis postpartum menetap dan kondisi tidak membaik, pengobatannya meliputi penilaian ulang diagnosis, menyingkirkan retensi jaringan, abses, dan sepsis, serta memperluas cakupan antibakteri, terkadang hingga obat spektrum luas, dengan melibatkan spesialis. Penting untuk membahas hal ini terlebih dahulu sebagai "aturan keselamatan," bukan sebagai tanda bencana yang akan segera terjadi. [30]

Pengobatan endometritis kronis biasanya melibatkan terapi antibiotik, seringkali dengan doksisiklin. Studi melaporkan bahwa jumlah sel plasma menurun pada sebagian besar pasien setelah menjalani pengobatan doksisiklin, dan jika peradangan berlanjut, rejimen alternatif atau pengulangan terkadang digunakan. Namun, standar internasional tunggal untuk rejimen belum ditetapkan, dan sangat penting untuk mengkonfirmasi diagnosis dengan benar dan kemudian mengevaluasi efek pengobatan sesuai dengan protokol yang disepakati. [31]

Tabel 6. Contoh rejimen pengobatan yang paling sering dibahas dalam literatur klinis.

Situasi	Contoh diagram	Durasi atau kriteria penyelesaian yang umum
Peradangan akut pada wanita tidak hamil, rawat jalan	Ceftriaxone intramuskular sekali ditambah doksisiklin ditambah metronidazol	Pengobatan doksisiklin dan metronidazol selama 14 hari.
Peradangan akut, pasien rawat inap	Ceftriaxone intravena sekali sehari ditambah doksisiklin ditambah metronidazol	Peralihan ke pemberian oral setelah perbaikan, hanya 14 hari
Endometritis pascapersalinan	Klindamisin intravena ditambah gentamisin	Sampai demam hilang dan terjadi perbaikan, seringkali dalam waktu 24-48 jam setelah penyakit tanpa demam.
Pertanyaan pascapersalinan yang belum terjawab	Penambahan ampisilin atau perubahan ke rejimen yang lebih luas sesuai indikasi.	Penilaian ulang diagnosis dan sumber infeksi
Endometritis kronis	Doksisiklin sebagai pilihan yang umum digunakan	Biasanya satu rangkaian pengobatan, kemudian kontrol sesuai protokol klinik.

[32]

Pencegahan dan prognosis

Pencegahan endometritis akut pada wanita tidak hamil sebagian besar sama dengan pencegahan infeksi naik: diagnosis dan pengobatan infeksi menular seksual tepat waktu, mengurangi risiko infeksi ulang, dan mengobati pasangan seksual sesuai indikasi. Pedoman klinis menekankan pentingnya menghindari hubungan seksual sampai terapi selesai dan gejala mereda untuk memutus rantai infeksi. [33]

Pencegahan endometritis pascapersalinan bergantung pada taktik obstetri dan profilaksis antibakteri dalam situasi berisiko tinggi, terutama selama operasi caesar. Dokumen terpisah dari perkumpulan profesional dikhususkan untuk penggunaan antibiotik profilaksis secara rasional selama persalinan dan operasi untuk mengurangi kejadian infeksi pascapersalinan. [34]

Prognosis dengan pengobatan tepat waktu umumnya baik: endometritis akut dan endometritis postpartum dalam kebanyakan kasus merespons dengan baik terhadap antibiotik yang sesuai. Risiko meningkat dengan pengobatan yang terlambat, dengan penyebaran infeksi ke organ tambahan, adanya abses, dan dengan kondisi penyerta yang parah. [35]

Untuk endometritis kronis, prognosis bergantung pada ketepatan diagnosis dan efektivitas terapi. Dalam kedokteran reproduksi, diperdebatkan bahwa menghilangkan tanda-tanda peradangan kronis dapat meningkatkan hasil reproduksi pada beberapa pasien, tetapi dasar buktinya tidak konsisten dan memerlukan standardisasi diagnostik dan kriteria "penyembuhan". Oleh karena itu, fokus praktis biasanya adalah untuk mengkonfirmasi diagnosis dengan benar, memberikan pengobatan, kemudian secara konsisten mengevaluasi respons, dan baru kemudian menarik kesimpulan tentang dampaknya terhadap kesuburan. [36]