Kranioplasti

Cranioplasty adalah operasi untuk memperbaiki tengkorak yang rusak akibat intervensi dekompresi, patah tulang tertekan, luka tembus dan proses traumatis dan patologis lainnya.

Cranioplasty pertama kali dijelaskan pada abad ke-16: ini adalah metode penggantian cacat tulang tengkorak dengan pelat emas. Seiring waktu, teknik ini berkembang, dan emas pertama kali digantikan dengan seluloid dan aluminium, kemudian dengan platinum, perak dan vitallium (paduan kobalt-kromium), tantalum, baja tahan karat, dan polietilen. Saat ini, perkembangan teknologi kranioplasti terus berlanjut: pilihan bahan dan teknik untuk melakukan operasi terus ditingkatkan.[1]

Indikasi untuk prosedur ini

Indikasi utama kranioplasti adalah adanya cacat pada tengkorak. Tidak ada batasan pada batas lesi yang diindikasikan intervensi bedah. Untuk setiap kasus tertentu, lokasi area yang rusak, faktor kosmetik dan estetika, keadaan psikologis korban, keberadaan dan ciri-ciri gangguan neurologis gabungan diperhitungkan.

Tergantung pada waktu intervensi, kranioplasti dapat bersifat primer, primer tertunda (sekitar 7 minggu setelah cedera), dan tertunda (lebih dari 3 bulan). Kranioplasti primer lebih disukai karena dapat dilakukan bersamaan dengan intervensi untuk cedera otak atau trauma langsung. Seringkali, kranioplasti dilakukan bersamaan dengan pencangkokan kulit, dura mater.

Operasi perbaikan kulit rekonstruktif dilakukan dengan memotong jaringan parut, merelokasi dan mengganti area kulit. Jika lesinya luas, implantasi ekspansi subkutan awal mungkin diperlukan.

Jika cacat tulang dan tengkorak disertai dengan kerusakan dura mater, kranioplasti rekonstruktif plastik dilakukan dengan menggunakan autograft, allograft, dan xenograft. Bagian periosteum dan aponeurosis digunakan sebagai autograft, dan membran sintetik lebih sering menjadi xenograft pilihan.[2]

Persiapan

Ketika seorang pasien dirawat di unit bedah saraf atau resusitasi saraf, dokter melakukan pemeriksaan klinis dan neurologis menyeluruh, jika perlu, menggunakan Skala Koma Glasgow (ucapan, reaksi terhadap nyeri, pembukaan mata pada cedera kranioserebral akut dievaluasi). Tergantung pada indikasinya, spesialis mengetahui mekanisme munculnya cacat tengkorak, luasnya lesi, dan distribusinya. Penggunaan metode visualisasi komputer membantu untuk lebih memahami ciri-ciri patofisiologis dari cacat tersebut, mengidentifikasi kerusakan otak primer dan sekunder, dan menilai terlebih dahulu secara spesifik kranioplasti.[3]

Metode diagnostik sinar-X digunakan untuk menilai kerusakan struktur tulang, luka tembus, dan deteksi benda asing radiografi intrakranial. Namun, CT scan lebih disukai dalam situasi ini. CT scan digunakan untuk menentukan:

• keberadaan, lokasi, dan volume perdarahan;
• adanya dan penyebaran edema serebral;
• Kehadiran, lokasi, dan struktur lesi materi otak;
• kemungkinan perpindahan struktur medial otak;
• keadaan sistem cairan serebrospinal dan tangki, sulkus dan celah otak;
• kondisi tulang kubah tengkorak dan pangkal tengkorak, jenis patah tulang;
• kondisi dan isi internal sinus;
• kondisi jaringan lunak.

CT scan ulang dilakukan jika masalah neurologis memburuk atau tekanan intrakranial meningkat.

Pencitraan resonansi magnetik lebih disukai jika terjadi kerusakan pada struktur otak yang berdekatan dengan tulang kubah tengkorak dan dasar tengkorak. MRI dapat mendeteksi lesi otak hipoksia atau iskemik akut, perdarahan subakut dan kronis, dan membedakan berbagai jenis edema serebral.

Pemodelan bagian tengkorak yang hilang didasarkan pada informasi yang diperoleh selama studi diagnostik pra operasi - khususnya, tomografi komputer, kraniografi. Implan dapat dibuat dengan fotopolimerisasi monomer cair, menggunakan stereolitografi laser (jika operasi kranioplasti bukan merupakan keadaan darurat). Metode ini sangat dianjurkan terutama jika terdapat kerusakan tulang yang kompleks atau multipel. Implan yang diproduksi diselesaikan dan "disesuaikan" secara langsung selama proses kranioplasti.

Teknik Kranioplasti

Sebelum masuk ke ruang operasi, perban pasien dilepas, tekanan darah diukur dan diperiksa. Posisi di meja operasi: berbaring, menggunakan gulungan serviks khusus.

Kranioplasti dilakukan dengan anestesi endotrakeal atau anestesi regional infiltrasi dengan premedikasi dengan ataralgesia atau neuroleptanalgesia dan novokain hidroklorida 0,5% (40 ml).

Operasi kranioplasti sendiri diawali dengan eksisi bekas luka selubung otak dengan trauma minimal pada jaringan otak di bawahnya. Dokter bedah membedah area fusi bekas luka dengan batas cacat tulang. Jika digunakan allograft atau autograft, atau jika digunakan komposisi hidroksiapatit, tepi area yang rusak harus terlihat. Ini akan memastikan fusi optimal implan dengan tulang tengkorak.

Selama pemodelan kranioplastik, ahli bedah saraf mencoba mereproduksi bentuk segmen yang hilang sedekat mungkin. Elemen yang dibentuk tidak boleh memiliki tepi yang menonjol atau tepi yang tajam. Pemasangannya dilakukan dengan jelas pada tulang yang berdekatan.[4]

Penting untuk diingat bahwa ketika daerah temporal rusak, otot dengan nama yang sama secara bertahap mengalami atrofi. Oleh karena itu, bahkan elemen tulang temporal yang dimasukkan secara kebetulan tidak akan mencegah pembentukan cacat kosmetik yang disebabkan oleh deformasi jaringan lunak. Masalah ini dapat diatasi dengan plastik kontur jaringan lunak berikutnya: di area otot yang mengalami atrofi, implan dibuat sedikit lebih tebal sehingga menonjol di atas permukaan kubah tengkorak, dengan transisi lembut pada tempat adhesi elemen yang dimasukkan. Ke tulang.

Implan yang dibuat dan dimodelkan ditempatkan dan difiksasi di sepanjang batas lesi. Fiksasi elemen adalah wajib, jika tidak maka akan ada risiko perpindahan selanjutnya.

Bedah saraf modern memiliki akses terhadap berbagai bahan, teknik dan metodologi untuk kranioplasti, yang memungkinkan lesi kranial dengan konfigurasi dan ukuran apa pun disembunyikan, dengan hasil estetika dan fungsional yang memuaskan.

Di akhir operasi, saluran pembuangan dimasukkan ke dalam zona luka pasca operasi di ruang interstisial. Mereka dikeluarkan pada hari ke-2 setelah intervensi. Perban diterapkan.

Durasi kranioplasti operatif bervariasi dalam 3-4 jam. Masa tinggal pasien pasca operasi di rumah sakit adalah sekitar 7-10 hari. Jahitan dilepas pada hari ke 8-10.

Cranioplasty pada cacat tengkorak

Saat ini ada kemungkinan penggunaan berbagai bahan untuk kranioplasti. Ini adalah autograft, allograft, xenograft. Pemilihan bahan yang tepat dilakukan oleh dokter, secara individual untuk setiap kasus. [5],[6]

Dalam transplantasi modern, bahan yang digunakan dianggap harus memenuhi beberapa persyaratan, di antaranya adalah:

• biokompatibilitas;
• kurangnya karsinogenisitas;
• kemampuan sterilisasi;
• keliatan;
• kemungkinan menggabungkan dengan stereolitografi;
• kemungkinan osteointegrasi - fusi dengan jaringan tulang yang berdekatan tanpa pembentukan bekas luka jaringan ikat;
• kemampuan neuroimaging;
• ketahanan mekanis;
• konduktivitas listrik dan termal yang rendah;
• biaya produksi yang memadai;
• resistensi terhadap infeksi.

Sampai saat ini, belum ada korupsi yang memenuhi semua persyaratan tersebut. Satu-satunya pengecualian adalah tulang autologus - jaringan tulang asli pasien. Oleh karena itu, penting untuk melestarikan seluruh elemen tulang tengkorak, yang memungkinkan intervensi rekonstruktif lebih lanjut (rekonstruksi tengkorak). Hal ini sering dilakukan ketika memperbaiki patah tulang yang tertekan.

Kranioplasti tengkorak dengan pelat titanium masuk akal untuk koreksi cedera depresi dengan menggunakan jahitan tulang. Kontraindikasi dianggap sebagai penonjolan otak melalui jendela trepanasi dan infeksi intensif pada jaringan di area cedera.[7]

Autograft (dari bahasa Yunani "autos" - milik sendiri) adalah yang paling disukai. Autograft dapat dipertahankan selama intervensi primer (trepanasi dekompresi). Fragmen tulang yang diangkat ditransplantasikan ke jaringan adiposa subkutan pada dinding perut anterior, atau ke permukaan anterointernal paha. Jika bahan tidak disimpan selama intervensi primer, atau jika terjadi cacat tulang kecil, autograft digunakan dengan membelah fragmen tulang (membelah tulang kubah tengkorak dengan implantasi lebih lanjut ke area yang rusak).

Autoimplant dapat dibuat dari bagian tulang rusuk atau tulang iliaka. Di antara kelemahan teknik ini adalah: munculnya cacat kosmetik pada area ekstraksi material, kesulitan dalam membentuk area implan yang diperlukan, dan risiko resorpsi yang tinggi. Namun, metode ini lebih direkomendasikan dalam praktik pediatrik, karena sifat kimia dan plastik tulang yang sedekat mungkin.

Kranioplasti estetika menggunakan alloimplants (dari bahasa Yunani " allos " - yang lain - yaitu, diambil dari orang lain) memiliki sejumlah keunggulan:

• pemrosesan material yang tidak rumit;
• risiko rendah komplikasi lokal;
• efek estetika yang dapat diterima.

Kerugian dari metode ini antara lain masalah hukum pengumpulan biomaterial, risiko penularan infeksi tertentu.

Saat ini, kranioplasti yang paling umum dengan pengganti tulang buatan - yang disebut xenotransplantasi (dari bahasa Yunani "xenos" alien) - dianggap yang paling umum. Di antara xenograft yang paling populer adalah:

• metil metakrilat;
• implan hidroksiapatit;
• implan logam.

Kranioplasti metil metakrilat

Methylmethacrylates digunakan pada lebih dari 70% kasus kranioplasti. [8]Implan ini menawarkan sejumlah keuntungan:

• mudah untuk dimodelkan;
• dapat dengan mudah disesuaikan dengan ukuran apa pun;
• relatif terjangkau.

Namun, ada juga "kekurangannya": risiko komplikasi pasca operasi yang relatif tinggi. Proses inflamasi lokal dapat berkembang karena efek alergi dan toksik dari komposisi aktif metil metakrilat, sehingga digunakan dengan hati-hati untuk kranioplasti pada orang dengan riwayat imunoalergi yang terbebani. [9],[10]

Kranioplasti dengan hidroksiapatit

Penggunaan implan hidroksiapatit dimungkinkan dalam bentuk semen hidroksiapatit murni jika ukuran cacat tidak melebihi 30 cm². Jika ukurannya lebih besar, dilakukan penguatan tambahan dengan mesh titanium.[11]

Kranioplasti dengan hidroksiapatit mengasumsikan biokompatibilitas hampir lengkap, implan tidak memicu reaksi antibodi atau reaksi toksik inflamasi, tidak bersifat karsinogenik dan tidak mempengaruhi respon imun. Cacat tulang kecil yang ditutupi hidroksiapatit diserap seluruhnya dan digantikan oleh jaringan tulang dalam waktu satu setengah tahun. Jika cacatnya berukuran signifikan, bagian pinggiran implan menyatu erat dengan jaringan dan diserap sebagian, sehingga area pusat implan tetap stabil.[12]

Komplikasi infeksi pasca operasi sangat jarang terjadi (kurang dari 3% kasus). Di antara kekurangannya:

• biaya produksi yang tinggi;
• seringnya kebutuhan akan penguatan tambahan;
• kurangnya kemungkinan kranioplasti dengan bahan ini di area tengkorak yang membawa beban fungsional.

Saat ini terdapat bahan biokeramik hidroksiapatit yang diproduksi dengan stereolitografi. Mereka dirancang untuk menutupi cacat tengkorak yang besar dan memiliki struktur makro dan mikro yang menyerupai struktur tulang manusia.[13]

Cranioplasty dengan logam dan implan lainnya

Penggunaan sistem logam dalam kranioplasti menjadi semakin umum. Baja tahan karat, kromium, titanium dan paduan kobalt, serta titanium murni digunakan secara aktif. Opsi terakhir adalah yang paling optimal, karena memiliki kompatibilitas biologis yang tinggi, ketahanan terhadap korosi, plastisitas, dan tidak mengganggu pencitraan resonansi komputer atau magnetik.[14]

Kranioplasti kontur juga dapat dilakukan dengan implan yang diproduksi dengan teknologi 3D, khususnya dengan stereolitografi. Elemen yang diperlukan untuk menutupi cacat tengkorak direproduksi lapis demi lapis melalui proses curing fotomonomer cair menggunakan fotopolimerisasi.

• Implan dapat dibuat berdasarkan model plastik tengkorak manusia. Ini digunakan untuk membentuk area yang dibutuhkan dengan tangan.
• Dimungkinkan untuk membuat cetakan: pertama, elemen yang hilang dibuat berdasarkan irisan dan kontur, kemudian informasi yang diperoleh diubah menjadi model volumetrik.

Model 3D tidak selalu dapat digunakan. Misalnya pada sejumlah cedera otak akut, operasi kranioplasti harus segera dilakukan, sedangkan produksi elemen stereolitografi membutuhkan waktu yang relatif lama.[15]

Kontraindikasi terhadap prosedur

Kranioplasti dikontraindikasikan:

• Pada cedera kraniocerebral gabungan akut dan cedera kranio-maksilofasial yang parah;
• dengan patologi kardiovaskular dekompensasi;
• pada penyakit darah, sindrom hiperkoagulabilitas;
• Penyakit atau kondisi patologis yang merupakan kontraindikasi penggunaan obat atau bahan medis tertentu yang digunakan dalam kranioplasti.

Kontraindikasi lainnya antara lain: peningkatan tekanan intrakranial yang terus-menerus, proses infeksi pada jaringan lunak kepala, benda asing, serta kondisi umum pasien yang serius (jika ada risiko pasien tidak akan selamat dari operasi).

Kontraindikasi sementara dianggap proses inflamasi purulen aktif, pneumonia, infeksi saluran kemih. Dalam situasi seperti itu, perlu untuk menghilangkan peradangan, setelah itu tidak ada hambatan untuk kranioplasti.

Konsekuensi setelah prosedur

Cranioplasty melibatkan pencegahan perkembangan efek buruk yang disebabkan oleh kerusakan tengkorak. Intervensi ini tidak hanya menghilangkan ketidaksempurnaan kosmetik, tetapi juga mengurangi risiko komplikasi neurologis yang parah.

Sedangkan operasi cranioplasty sendiri merupakan intervensi bedah serius yang memerlukan pendekatan khusus dan kualifikasi ahli bedah saraf.

Kemungkinan komplikasi setelah prosedur:

• infeksi sekunder;
• penolakan implan;
• berdarah.

Jika rekomendasi keamanan infeksi dilanggar, proses infeksi dan inflamasi dapat terjadi selama beberapa hari pertama setelah kranioplasti. Perkembangan ini dapat dicegah dengan memperhatikan pengobatan antiseptik, memastikan sterilitas jaringan dan bahan yang digunakan.

Periode awal pasca operasi dapat disertai dengan akumulasi efusi reaktif di area flap aponeurosis kulit. Dalam situasi ini, tusukan dan pengisapan eksudat dilakukan.

Meskipun jarang terjadi, perpindahan implan dapat terjadi jika implan tidak diamankan dengan benar.[16]

Jika komplikasi infeksi dan inflamasi berkembang, pelat dapat ditolak dengan latar belakang pembentukan fokus inflamasi bernanah. Jika ini terjadi, intervensi kedua dilakukan dengan pengangkatan struktur implan dan terapi antibiotik intensif.

Kemungkinan timbulnya gejala sisa jangka panjang setelah kranioplasti bergantung pada banyak faktor, seperti:

• dari karakteristik cedera (ukuran, tingkat keparahan, gabungan lesi, dll.);
• karakteristik individu pasien (usia, status kesehatan umum, cedera atau operasi tengkorak di masa lalu, dll.);
• tentang perjalanan periode awal pasca operasi, durasi koma, dan adanya kejang;
• pada kualitas tindakan rehabilitasi.

Biasanya, semakin ringan cederanya dan semakin muda pasiennya, semakin jarang terjadi komplikasi dan semakin ringan konsekuensinya setelah kranioplasti.

Di antara konsekuensi jangka panjang dari pembedahan untuk cedera tengkorak parah adalah kondisi progresif kronis yang disertai gejala neurologis (paresis, kelumpuhan, koordinasi dan gangguan bicara), gangguan mental dan kognitif, masalah sirkulasi minuman keras, dan kegagalan organ dalam.

Gangguan kejiwaan yang paling umum setelah kranioplasti adalah depresi, gangguan asthenic dan neurotik yang memerlukan dukungan psikoterapi aktif. Pencegahan perkembangan konsekuensi tersebut terletak pada deteksi tepat waktu dan pengobatan tanda-tanda awal patologi. Dengan bantuan tes khusus, kualitas fungsi kognitif (perhatian, aktivitas berpikir, memori) ditentukan, dan jika perlu, pengobatan dilakukan. Dengan cara ini, perkembangan demensia dapat dicegah, yang pada tahap aktif hampir tidak dapat diobati (hanya mungkin untuk memperlambat perkembangan dan meringankan beberapa gejala penyakit).[17]

Periksalah prosedurnya

Setelah stabilisasi fungsi vital organisme pada tahap perawatan intensif, tindakan rehabilitasi dini dimulai, yang tujuannya adalah untuk mencegah berkembangnya komplikasi setelah kranioplasti dan mempersiapkan organisme untuk tindakan pemulihan yang lebih aktif.

Rehabilitasi utama dimulai setelah masa akut pasca operasi selesai (yaitu setidaknya 14 hari setelah operasi). Awal dari kegiatan tersebut ditentukan oleh dokter yang merawat. Lanjutkan upaya rehabilitasi selama masih ada dinamika positif.

Rehabilitasi ditentukan dalam kursus sekitar 3 minggu. Frekuensi dan jumlah kursus tersebut tergantung pada kondisi pasien. Hasil terpenting diperoleh dalam 6-12 bulan pertama setelah kranioplasti.

Untuk menilai potensi pemulihan secara memadai, studi tambahan dilakukan secara rutin:

• tes darah;
• EKG, pemantauan Holter;
• MRI otak;
• elektroensefalografi;
• ekokardiografi, pemeriksaan USG organ dalam, USG Doppler;
• penilaian potensi yang ditimbulkan, electroneuromyography.

Jika perlu, konsultasi dengan psikoterapis, psikiater, ahli terapi wicara, dll dilakukan.

Rekomendasi untuk pasien yang menjalani kranioplasti:

• Pasien yang telah menjalani operasi kranioplasti seringkali memiliki serangkaian masalah fisik, kognitif, psikologis, dan psikososial yang perlu dipertimbangkan ketika merencanakan intervensi pemulihan.
• Pertama kali setelah operasi cranioplasty, pasien tidak dianjurkan melakukan perjalanan dengan pesawat, membiarkan aktivitas fisik yang signifikan dan fluktuasi tekanan.

Jika seorang pasien ditemukan mengalami defisit neurologis, mereka memerlukan lebih banyak waktu untuk pulih. Cranioplasty biasanya melibatkan tindak lanjut jangka panjang oleh tim spesialis rehabilitasi dan neurologis, serta dokter dari spesialisasi lainnya.