Masa sifilis primer: chancre keras

Sifilis primer ditandai dengan perkembangan chancre padat (ulcus durum, syphiloma primer) di tempat pengenalan treponem pucat dan limfangitis regional dan limfadenitis. Syphiloma primer dimulai dengan pembentukan titik merah, yang kemudian masuk ke dalam infiltrate terbatas (papule). Karena adanya gangguan pada nutrisi epidermis, yang disebabkan oleh lesi khas pembuluh sifilis, nekrotikotik terjadi di tengah infiltrasi dan erosi atau tukak terbentuk. 

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogenesis

Secara histologis, chancre keras khas memiliki sejumlah tanda patohistologis: tidak adanya epidermis (dan bagian-bagian dermis) di zona tengah karena pembentukan zona fokus dan nekrosis; pada infiltrasi perivaskular dermis, terdiri dari limfosit dan sel plasma. Ada perubahan pembuluh darah dan limfatik dermis dalam bentuk proliferasi dan infiltrasi semua membran (panvasculitis) dengan obliterasi dan trombosis beberapa pembuluh; banyak trepops pucat di semua area (terutama di dinding pembuluh dan kelilingnya).

Limfadenitis regional (bersamaan seronnya, skleradenitis regional) berkembang 5-7 hari setelah munculnya chancre padat dan merupakan gejala klinis wajib kedua dari sifilis primer. Secara klinis, sklerodenitis ditandai dengan peningkatan dan konsolidasi kelenjar getah bening yang paling dekat dengan chancroid. Ketika chancre dilokalisasi pada alat kelamin, nodus limfa inguinalis ditandai oleh perubahan karakteristik. Jika sifiloma primer dilokalisasi pada bibir dan mukosa mulut, maka kelenjar getah bening dan kelenjar submandibular meningkat. Ketika chancre dilokalisasi di bibir atas, kelenjar parotid membesar.

Kelenjar getah bening diperbesar seukuran kacang, plum dangkal, kadang telur merpati, padat, tidak disolder satu sama lain dan ke jaringan sekitarnya, bersifat mobile, memiliki bentuk ovoid dan sama sekali tidak menimbulkan rasa sakit. Kulit di atasnya tidak berubah. Saat bergabung dengan infeksi sekunder, kelenjar getah bening mungkin menyakitkan. Ini adalah karakteristik bahwa tidak satu kelenjar getah bening meningkat, tapi kelompok ("pleiad") nodus, salah satunya adalah yang terbesar. Skleradenitis bisa bersifat bilateral dan satu sisi, dan hampir tidak pernah tertekan dan tidak terpapar. Selama 3-4 minggu, adanya chancre padat mulai meningkat secara bertahap dan semua kelenjar getah bening menjadi padat - poliitis terstimulasi muncul - gejala bersamaan yang penting pada akhir primer dan awal sifilis sekunder.

Limfangitis regional adalah lesi vaskular limfatik dari chancre ke kelenjar getah bening di dekatnya. Dalam hal ini, pembuluh getah bening diselidiki dalam bentuk tali elastis dan tanpa rasa sakit, terkadang mengalami penebalan dalam perjalanannya.

[6], [7], [8], [9]

Gejala sifilis primer

Tanda klinis utama dari chancre padat biasa: erosi (maag) tanpa gejala akut inflamasi; tunggal atau tunggal; garis besar yang benar (bulat atau oval); batas yang jelas; nilai dengan koin kecil; Peninggian elemen diatas kulit sehat disekitarnya (selaput lendir); halus, mengkilap ("dipernis"); tepuk lembut; warna merah sianotik bagian bawah; sedikit serous discharge; padat-elastis ("kartilaginous") menyusup ke dasar (nodular, lamelar, seperti daun); tanpa rasa sakit; resistensi terhadap desinfektan lokal dan terapi anti-inflamasi.

Pada akhir periode primer, terkadang ada gangguan mirip flu umum: sakit kepala, nyeri osteoartikular dan muskular, kelemahan umum, insomnia, demam.

Hard chancre sering dipertahankan sampai awitan periode sekunder dan segera sembuh, jarang ada sampai beberapa minggu dan setelah onset ruam umum, bahkan kurang sering - sembuh sampai timbulnya manifestasi sekunder. Itu tergantung terutama pada ukurannya.

Sebuah chancre padat bisa tunggal atau ganda. Dalam kasus infeksi simultan melalui beberapa gerbang masuk, chancres padat yang muncul berada pada tahap perkembangan yang sama. Inilah yang disebut chancres-twins. Jika infeksi terjadi pada waktu yang berbeda (misalnya, sebagai akibat dari hubungan seksual berulang dengan selang beberapa hari), chancres akan muncul pada waktu yang berbeda dan berbeda satu sama lain dalam tingkat kedewasaan. Inilah yang disebut chancres berturutan. Pelokalan chancre padat tergantung pada rute infeksi. Pada infeksi seksual, chancre keras terjadi, sebagai aturan, pada alat kelamin atau di daerah sekitarnya (rok, perut, paha bagian dalam, selangkangan, daerah anus). Dalam kasus infeksi ekstra-seks, chancre adalah extragenital (misalnya pada bibir, lidah, kelenjar susu, jari-jari). Tempat kedua setelah alat kelamin untuk frekuensi lokalisasi sifiloma primer mengambil selaput lendir mulut (bibir, gusi, lidah, langit-langit lunak, amigdala). Lokalisasi lain dari chancre keras jarang terjadi.

Formulir

Bentuk atipikal chancre padat meliputi edema induratif, amygdalitis chancre dan chancre-panaritium.

Dengan edema induratif, terjadi pembengkakan padat pada labia atau kulup. Karakteristik tidak adanya fenomena inflamasi akut, yang membedakan edema induratif dari proses seperti bartolinite atau phimosis inflamasi. Kulit dalam wabah memperoleh warna sianotik stagnan atau mempertahankan warna normal.

Chancra-amygdalitis ditandai oleh peningkatan amandel bilateral yang tajam dan biasanya sepihak. Amandel padat, tidak ada fenomena inflamasi akut. Shankr-amygdalite sangat mirip dengan edema induktif. Chancre atipikal ini sering keliru untuk angina dangkal.

Shankr-paparinium adalah yang paling atipikal dari semua chancres. Dia benar-benar mensimulasikan panaritium: falang distal adalah edematik, sianotik-merah, disertai dengan tajam, "menembaki" rasa sakit, ditutupi dengan plak purulen-nekrotik. Lalu ada erosi dan bisul.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Komplikasi dan konsekuensinya

Dalam kasus komplikasi chancre, phimosis, paraphimosis, gangrenisasi sifilis primer dapat terjadi pada wanita - vulvitis dan vulvovaginitis.

[16], [17], [18], [19],

Pengobatan sifilis primer

Empat dekade penggunaan klinis menunjukkan bahwa penisilin parenteral G efektif untuk mengatasi lesi lokal (penyembuhan lesi dan mencegah penularan seksual), serta untuk mencegah konsekuensi jangka panjang. Namun, tes komparatif yang memadai untuk menentukan skema optimal pemberian penisilin (dosis, durasi pengobatan, obat) tidak dilakukan. Bahkan data yang kurang tersedia mengenai penggunaan obat lain.

Skema yang dianjurkan untuk orang dewasa

Pasien dengan sifilis primer atau sekunder harus diobati sesuai dengan skema berikut:

Benzathine penisilin G 2,4 juta unit IM sekali /

CATATAN: Rekomendasi untuk pengobatan sifilis pada ibu hamil dan pasien terinfeksi HIV dibahas di bagian yang relevan.

Skema yang dianjurkan untuk anak-anak

Setelah masa anak-anak yang baru lahir dengan diagnosis sifilis harus diselidiki untuk menyingkirkan neurosifilis CSF, Anda juga harus hati-hati memeriksa sejarah dari kedua anak dan ibu, untuk menentukan apakah sifilis kongenital atau didapat (lihat. Sifilis kongenital). Anak-anak dengan sifilis primer atau sekunder yang didapat harus diperiksa (termasuk konseling dalam Layanan Perlindungan Anak) dan diobati sesuai dengan skema pengobatan sifilis pada anak-anak (lihat Pelecehan Seksual terhadap Anak-anak atau Pemerkosaan).

Benzathine penicillin G, dari 50.000 unit / kg IM sampai dewasa dosis 2,4 juta unit IM per unit dalam dosis tunggal

Pengamatan lain pada manajemen pasien

Semua pasien dengan sifilis harus diuji untuk HIV. Di daerah dengan prevalensi HIV tinggi, pasien dengan sifilis primer harus diuji ulang untuk HIV setelah 3 bulan jika reaksi pertama negatif. Jika terjadi serokonversi, terapi antiviral intensif harus segera dimulai.

Penderita sifilis yang juga memiliki lesi pada sistem saraf atau organ penglihatan harus diperiksa dengan seksama (termasuk pemeriksaan CSF dan studi mata dengan lampu celah). Pasien ini harus diobati sesuai hasil survei.

Penetrasi T. Pallidum di CSF, disertai perubahan patologis pada CSF, terjadi pada orang dewasa dengan sifilis primer atau sekunder. Namun, hanya sejumlah kecil pasien yang mengembangkan neurosifilis setelah perawatan sesuai dengan skema yang disajikan dalam tinjauan ini. Oleh karena itu, terlepas dari adanya tanda dan tanda klinis keterlibatan sistem saraf dan organ penglihatan, tusukan tulang belakang tidak disarankan untuk pemeriksaan rutin pasien dengan sifilis primer atau sekunder.

Tindak lanjut

Tidak adanya efek pengobatan dapat diamati saat menerapkan skema apapun. Namun, evaluasi respons terhadap pengobatan seringkali sulit dilakukan, dan tidak ada kriteria spesifik untuk keefektifannya. Kutu tes serologis dapat menurun lebih lambat pada pasien dengan infeksi sifilis sebelumnya. Pemeriksaan klinis dan serologis berulang dilakukan setelah 3 bulan dan sekali lagi setelah 6 bulan; Dengan hasil yang tidak pasti, survei bisa dilakukan lebih sering.

Pada pasien dengan gejala dan tanda persisten atau kambuhan, serta pada pasien yang memiliki peningkatan titer 4 kali lipat dibandingkan dengan baseline atau titer yang diperoleh pada penelitian sebelumnya, tanda-tanda ini menunjukkan adanya kegagalan pengobatan atau infeksi ulang. Setelah tes untuk infeksi HIV, pasien ini harus diobati ulang. Meski ada kemungkinan reinfeksi, perlu dilakukan tusukan tulang belakang.

Jika pada 6 bulan setelah perawatan pada pasien dengan sifilis primer atau sekunder, tidak ada penurunan empat kali lipat pada titer tes non-treponemal, maka pengobatan dianggap tidak efektif. Pasien tersebut harus diperiksa ulang untuk infeksi HIV. Taktik optimal untuk mengelola pasien ini tidak jelas. Minimal, pasien tersebut harus menjalani kontrol klinis dan serologis tambahan. Pasien yang terinfeksi HIV harus dipantau lebih sering (yaitu, setelah 3 bulan, bukan 6). Jika tidak ada jaminan tindak lanjut akan dilakukan, disarankan agar perawatan berulang dilakukan. Beberapa ahli merekomendasikan penelitian CSF dalam situasi seperti itu.

Untuk pengobatan berulang, kebanyakan ahli merekomendasikan 3 suntikan mingguan penisilin benzathine G untuk 2,4 juta unit IM di / m jika tes CSF tidak menunjukkan adanya neurosifilis.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Keterangan Khusus

• Alergi terhadap penisilin

Pada pria dan wanita yang tidak hamil dengan alergi penisilin dengan sifilis primer atau sekunder, pengobatan harus dilakukan sesuai dengan salah satu skema berikut, namun sangat penting untuk memantau penyembuhannya.

Skema yang disarankan

Doxycycline 100 mg per oral 2 kali sehari selama 2 minggu

Atau Tetrasiklin 500 mg per oral 4 kali sehari selama 2 minggu.

Data tentang penggunaan klinis doksisiklin dibandingkan dengan tetrasiklin kurang, namun toleransi doksisiklin lebih baik. Dalam pengobatan pasien yang tidak mentolerir doksisiklin atau tetrasiklin, diperlukan jaminan bahwa mereka benar-benar akan menjalani perawatan dan akan menjalani tindak lanjut.

Sifat farmakologis dan antimikroba dari ceftriaxone dan penelitian terbatas menunjukkan bahwa ceftriaxone efektif, namun data ini tidak cukup untuk menilai konsekuensi jangka panjang penggunaannya. Dosis dan durasi pengobatan yang optimal untuk ceftriaxone tidak ditetapkan, namun rejimen yang diusulkan 1g setiap hari dapat digunakan jika tingkat antibiotik treponemosidal dalam darah dipertahankan selama 8-10 hari. Dosis tunggal ceftriaxone untuk pengobatan sifilis tidak efektif.

Pada pria dan wanita yang tidak hamil yang dapat dijamin perawatan dan follow up lengkap, rejimen alternatif dapat eritromisin peroral 4 kali sehari selama 2 minggu dengan tolerabilitasnya. Namun, eritromisin kurang efektif dibandingkan obat lain yang dianjurkan.

Dengan intoleransi obat di atas dan ketidakmampuan untuk melakukan tindak lanjut, pasien harus tidak peka dan diberi resep penisilin. Jika memungkinkan, dianjurkan untuk melakukan tes alergi kulit untuk penisilin (lihat penanganan pasien dengan alergi penisilin).

Kehamilan

Pasien hamil dengan alergi penisilin harus tidak peka, jika perlu, dan kemudian diobati dengan penisilin (lihat Penatalaksanaan pasien dengan alergi penisilin dan Sifilis selama kehamilan).