Operasi endoskopi pada tumor saluran cerna

Polipektomi endoskopik. Polipektomi endoskopi pertama dilakukan pada tahun 1969 oleh Suneko dan Ashida - mechanical shearing dengan satu lingkaran. Kemudian, electroexcision dimulai. Awalnya, polipektomi dilakukan hanya dengan polip tunggal di kaki.

Polipektomi bersifat diagnostik dan terapeutik. Polypectomy diagnostik adalah pembentukan diagnosis setelah pengangkatan polip lengkap dengan metode pemeriksaan histologis.

Indikasi untuk polipektomi diagnostik.

1. Dengan semua polip tunggal, jika secara teknis memungkinkan.
2. Dengan poliposis - pemindahan 2-3 polip dengan ukuran terbesar dan permukaan berubah.

Indikasi untuk polipektomi terapeutik.

Hal ini ditunjukkan untuk semua polip tunggal atau multipel jika ukuran tumor lebih dari 5 mm (polipektomi kurang dari 5 mm) dan jika polipektomi dapat dilakukan tanpa risiko menyebabkan komplikasi serius.

Kontraindikasi terhadap polipektomi.

Selain kontraindikasi umum terhadap kinerja endoskopi, kontraindikasi terhadap polipektomi adalah pelanggaran sistem koagulasi darah.

Metode polipektomi.

1. Eksisi (kliping). Hal ini jarang digunakan, karena Ada risiko pendarahan. Hal ini digunakan untuk menghilangkan formasi kecil ketika seseorang perlu mengetahui struktur histologisnya.
2. Electroexcision adalah metode utama pemindahan polip. Pada dasar polip adalah sebuah lingkaran dan kencangkan sampai perubahan warna polip - pembuluh yang dijepit dengan satu lingkaran mengalami trombosis. Setelah 2-3 menit, kencangkan loop, sertakan koagulator. Dari sudut pandang radikalisme, perlu bahwa dasar neoplasma dengan mukosa yang berdekatan ditangkap dalam lingkaran. Dengan pengaturan lingkaran ini karena perpanjangan zona nekrosis koagulasi terhadap selaput lendir, dasar polip dan mukosa yang berdekatan dan bahkan lapisan submukosa hancur total. Namun, teknik ini tidak aman, karena Ancaman nyata dari perforasi dinding organ. Seberangi kaki polip harus dimulai dengan impuls pendek (2-3 detik) dengan arus diathermic kecil untuk mencapai efek koagulasi. Semakin lama koagulasi dan kaki polip yang lebih luas, semakin dalam area defek mukosa. Hapus polip harus lambat. Sebagai koagulasi pembuluh darah yang memberi makan polip, warnanya berubah - menjadi merah, sianotik dan akhirnya hitam. Jika lingkar mengencangkan dengan cepat, polip ditolak sebelum pembuluh darah benar-benar membeku dan terjadi perdarahan.
3. Elektrokoagulasi. Hal ini ditunjukkan, pertama, dengan adanya tumor kecil dengan lebar dasar hingga 5 mm dan tinggi 2-3 mm, yang paling sering tidak bisa dilepas dengan satu lingkaran. Kedua, metode elektrokoagulasi dapat digunakan dalam kasus electroexcision loop yang tidak lengkap. Ketiga, metode ini dapat digunakan secara luas untuk menghilangkan perdarahan yang terjadi selama elektroskopi neoplasma. Teknik ini terdiri dari membawa electrothermosonde ke puncak neoplasma, setelah itu arusnya dinyalakan. Ada zona nekrosis, yang berangsur-angsur menyebar ke seluruh neoplasma, serta mukosa sekitarnya pada jarak 1-2 mm dari pangkal. Sebelum melakukan elektrokoagulasi, biopsi harus dilakukan untuk mengetahui struktur morfologi neoplasma.
4. Fotokoagulasi.
5. Obat polipektomi. Di dasar polip menyuntikkan alkohol tingkat 96, asam asetat 1-2%, dll.

Teknik polipektomi ditentukan oleh jenis polip. Yamada (Yamada) mengusulkan klasifikasi polip, yang memungkinkan Anda memilih teknik yang paling tepat untuk menghilangkan polip spesies tertentu. Menurut klasifikasi ini, ada empat jenis polip utama:

• Polip tipe I - adalah formasi berupa plak, terletak pada selaput lendir perut.
• Polip tipe II - memiliki bentuk belahan bumi. Konsistensinya lembut. Kaki itu tidak ada, tapi saat ditekan dengan forepep biopsi, formasinya agak bergeser.
• Polip tipe III - bulat atau oval, terletak pada pangkalan yang lebar (broad pedicel). Polip semacam itu terkadang mencapai ukuran besar.
• Polip tipe IV - memiliki kaki panjang (kadang beberapa sentimeter), mudah bergeser ke arah yang berbeda.

Polip tipe III dan IV lebih memilih polipektomi dengan menggunakan satu lingkaran. Polip semacam itu membeku, terlepas dari ketebalan kaki dan ukuran polip. Dalam kasus tersebut bila diameter kaki tidak melebihi 4-5 mm, kliping polip dengan satu lingkaran dapat dilakukan tanpa elektrokoagulasi.

Tidak mudah menghilangkan polip tipe I dan II karena sulitnya menggantungkan ikatan dan mengencangkannya di dasarnya. Untuk menerapkan tahap operasi ini, Anda harus menggunakan berbagai teknik: mengubah ukuran lingkaran, sudut keluar dari perangkat, metode lemparan. Bila menggunakan dua saluran endoskopi, jauh lebih mudah untuk menemukan lingkaran pada polip. Biopsi forsep dibawa ke loop terbuka, pegang ujung polip dan angkat. Kemudian melalui forceps, seperti pada panduan, turunkan sasaran pada polip dan kencangkan. Jika usaha yang gagal untuk menangkap kaki polip dalam lingkaran kecil, itu bisa dibuat secara artifisial dengan menyuntikkan loop 5-20 ml melalui dasar polip melalui larutan nano dua kanal 0,25%.

Penting untuk dicatat bahwa ketika mengencangkan loop dan koagulasi ke daerah pemotongan, jaringan di sekitarnya dan sekitarnya ditarik ke atas, yang menciptakan ketinggian (kaki palsu) dengan cacat di tengahnya. Elevasi ini dapat salah dianggap sebagai akibat dari penghapusan neoplasma yang tidak lengkap dan menjadi alasan untuk operasi ulang, yang dapat dipersulit oleh perforasi organ.

Polip besar (lebih dari 1,5 cm) dapat dilepas di beberapa bagian: oleh beberapa pegangan dengan elektroda loop, bagian utama polip dipotong, dan kemudian alasnya. Dengan metode ini, dimungkinkan untuk mendapatkan keropeng yang daerahnya tidak melebihi daerah pangkal polip. Melepaskan polip oleh bagian memastikan bahwa seluruh ketebalan dinding organ, terutama yang tebal, ditangkap. Teknik ini dapat digunakan untuk tumor villous dan polip yang memiliki kaki pendek (kurang dari 1 cm) dan tebal (lebih dari 1 cm) dimana pembuluh darah besar lewat. Electroexcision di bagian memungkinkan Anda mencapai hemostasis yang baik.

Dengan polip berukuran besar, poly-pectomy dua tahap juga digunakan. Pada bagian dasar polip mengencangkan loop dan mengaktifkan arus, demarkasi berkembang dan terbentuk kaki, setelah 3-4 hari polip terputus.

Polipektomi dua tahap juga digunakan untuk beberapa polip. Dengan operasi yang sukses dan keadaan pasien yang baik, seseorang dapat mengupayakan pemotongan satu langkah dan ekstraksi semua polip (sampai 7-10). Tetapi jika pasien tidak mentolerir pengenalan endoskopi, 3-5 polip dapat diangkat, dan setelah 2-3 hari ulangi operasi.

Ekstraksi polip. Ekstraksi polip tunggal adalah wajib. Dalam poliposis, dapat diandalkan untuk mengekstrak setiap polip yang dipotong, namun untuk pasien yang tidak enak dan tidak acuh tak acuh adalah penyisipan berulang dan penghilangan endoskopi. Anda bisa menggunakan koleksi polip di keranjang, tapi cukup untuk mengekstrak polip dengan perubahan paling morfologis. Ekstraksi polip terpotong dapat dilakukan dengan berbagai cara: dengan aspirasi (mengisap polip sampai akhir endoskopi), menggenggamnya dengan forepeps biopsi, loop diathermic dan alat khusus (trisula, gigi empat, keranjang). Metode ekstraksi bergantung pada jenis endoskopi dan rangkaian instrumen yang sesuai. Untuk menekan gerakan peristaltik dinding perut dan kerongkongan, mencegah pengangkatan obat, Anda bisa menggunakan glukagon.

Setelah polypectomy, sebuah studi kontrol dilakukan setelah 1 minggu, jika tidak ada epitelisasi, setelah satu minggu lagi. Epithelialization terjadi dalam 1 sampai 3 minggu. Selama 3 tahun, pasien diobservasi setiap 6 bulan sekali. Lalu 1 kali per tahun seumur hidup.

Komplikasi.

1. Pendarahan - sampai 5% kasus. Penyebab perdarahan adalah pelanggaran teknik elektroskopi tumor (kerusakan atau pemotongan mekanis polip, koagulasi yang tidak memadai, prevalensi pemotongan torsi dan pemotongan cepat), pembentukan defek mukosa dalam dan ekstensif. Untuk mengurangi kemungkinan pendarahan setelah polipektomi, larutan adrenalin dalam pengenceran 1: 10000 disuntikkan ke kaki polip besar sebelum reseksi.
2. Perforasi adalah komplikasi yang jarang namun mengerikan, untuk menghilangkan perawatan bedah yang diperlukan. Penyebab perforasi dapat berlangsung dengan koagulasi berkepanjangan, penggunaan arus dengan kekuatan dan kekuatan tinggi, kaki yang lebar dari neoplasma, pelanggaran prosedur operasi (tekanan pada dinding organ, detasemen tumor). Probabilitas perforasi meningkat dengan meningkatnya tekanan pada dinding dan menurun bila 1-2 ml larutan natrium klorida 0,9% atau larutan lainnya diberikan di bawah dasar polip.
3. Luka bakar dan nekrosis selaput lendir di luar zona polip - pada 0,3-1,3% kasus. Terjadi bila dinding organ menyentuh ujung polip, lingkaran dan bagian logam yang telanjang dari endoskopi, atau ada cairan di dasar polip. Dalam hal ini, arus listrik bisa menyebar tidak hanya di pangkal polip, tapi juga pada dinding organ. Untuk mencegah komplikasi ini, perlu dilakukan pengendalian visual selama operasi berlangsung dan untuk memastikan tidak ada kandungan lumen organ.
4. Cacat non-penyembuhan berkepanjangan dari mukosa. Pada 95-99% epitelisasi defek koagulasi terjadi dalam 4 minggu.
5. Kambuhnya penyakit ini. Frekuensi kambuhnya penyakit dan munculnya polip baru di perut adalah 1,5-9,4%. Jika polip tidak dilepaskan sepenuhnya, residunya dapat dikeluarkan selama pemeriksaan endoskopik kontrol pada periode pasca operasi segera. Kambuh di lokasi polip yang dilepaskan dikaitkan dengan kelainan teknik yang dilakukan, dan munculnya polip baru pada periode yang jauh merupakan ciri khas poliposis sebagai penyakit.

Pengangkatan endoskopik neoplasma submukosa. Pengambilan tumor submukosa secara endoskopik dilakukan dengan tujuan diagnostik dan terapi. Indikasi untuk operasi ditentukan oleh kemungkinan penerapan teknis dan keamanannya, serta prospek ekstraksi.

Tanpa risiko komplikasi serius, operasi ini secara teknis layak dilakukan secara eksofitik, berbahaya - dengan penyakit intramural dan tidak mungkin - dengan pertumbuhan tumor endofitik.

Kontraindikasi terhadap perawatan endoskopik adalah:

1. Tumor berukuran besar (8-10 cm), yang berbahaya untuk diangkat karena kemungkinan komplikasi pembangunan dan sulit dibedah menjadi bagian untuk ekstraksi;
2. Tumor pertumbuhan endofit dari berbagai ukuran;
3. Tumor ganas dengan infiltrasi jaringan di sekitarnya.

Ada dua jenis operasi endoskopi untuk menghilangkan tumor submukosa, yang secara mendasar berbeda dalam teknik dan kompleksitas teknik bedah.

Tipe pertama - endoskopi electroexcision diathermic loop seperti polipektomi endoskopi biasa. Operasi ini dilakukan dengan neoplasma kecil (sampai 2 cm), yang, berdasarkan data visual, dianggap sebagai polip. Hanya pemeriksaan histologis yang memungkinkan untuk membentuk karakter non-epitel tumor yang diangkat.

Dengan electroexcision endoskopi, loop ditangkap tidak hanya oleh tumor itu sendiri, tapi juga oleh jaringan sekitarnya. Saat lingkaran dikencangkan, tumor itu terjepit dari tempat tidurnya dan bergerak ke atas ke dalam lingkaran.

Jenis operasi kedua adalah eksisi endoskopi (eksisi) tumor dari jaringan sekitarnya dengan diseksi awal mukosa yang menutupinya. Hal ini dilakukan dalam beberapa tahap:

• isolasi hidrolik tumor dari jaringan sekitarnya;
• pembedahan mukosa meliputi tumor;
• mengeluarkan tumor dari jaringan di sekitarnya;
• Ekstraksi tumor

1. Di bagian atas tumor, sampai 5-10 ml larutan intokokin 0,25% dengan 1 ml larutan epinefrin 0,1% disuntikkan ke lapisan submukosa dengan jarum. Dengan demikian, persiapan tumor secara hidrolik diproduksi, yang memudahkan eksisi dan mencegah perdarahan dari tempat tidur.
2. Ujung tumor dibedah oleh pisau elektron diathermic. Panjang sayatan harus sesuai dengan diameter tumor. Sebagai pembedahan, tumor mengalami insisi sehubungan dengan dilatasi dinding organ oleh udara yang dikenalkan.
3. Tindakan lebih lanjut bergantung pada kedalaman tumor, bentuk pertumbuhannya, sifat hubungan dengan jaringan sekitarnya. Kondisi utama yang menentukan keberhasilan suatu operasi adalah mobilitas tumor. Untuk menentukan mobilitasnya, perlu dilakukan tumor dengan forsep dan dengan giat diaduk. Jika tidak ada pertambahan dan lokasi tumor bersifat dangkal, maka setelah insisi selaput lendir itu secara signifikan menonjol ke dalam lumen perut dan harus dipisahkan hanya di pangkal.

Bila menggunakan fibroendoskop saluran tunggal, lebih mudah melakukan ini dengan loop diathermic, yang ditempatkan di dasar tumor dan secara bertahap diperketat. Jika tumor mudah dilepas, maka operasi bisa selesai tanpa menggunakan arus diathermic. Jika ada hambatan yang dirasakan selama pengetatan, elektrofitasi periodik tumor dilakukan secara periodik pendek (sampai 1 detik), pulsa arus. Dalam hal ini, harus ditarik ke atas menjelang akhir endoskopi.

Bila fibroendoskop dua kanal digunakan dengan forsep, bagian atas tumor ditangkap oleh tang depan dan ditarik ke atas. Stripping tali antara tumor dan tempat tidurnya dibedah dengan pisau diathermic atau gunting dibawa sepanjang saluran kedua. Dengan adanya fusi, tumor yang terletak di dalam dapat dilepas hanya oleh endoskopi dua saluran dan lebih baik meninggalkan operasi saat tidak ada.

Jika tumor tidak dilepaskan dari sayatan selama pull-up dan adhesi tidak terpapar, maka electroexcision dilanjutkan dengan satu lingkaran. Loop secara bertahap diperketat bergantian dengan arus "koagulasi" dan "pemotongan", dan angkat forsep dan pemegangnya dengan forceps ke samping sehingga kedalaman potongan dapat diperiksa secara visual. Perlu diingat bahwa fusi tidak mudah diterima untuk pemotongan listrik, dan berbeda dengan polipektomi konvensional, perlu menggunakan arus kekuatan yang besar, namun dalam interval pendek dan secara luas menggunakan ekstraksi mekanis tumor.

4. Tumor diekstraksi dengan salah satu metode yang diketahui (forceps khusus, keranjang). Dalam hal ini, ukuran tumor itu penting. Tumor yang berdiameter lebih dari 3 cm dapat diangkat dengan berbahaya, karena memungkinkan untuk merusak kerongkongan, sehingga perlu dibedah dan diekstraksi pada bagian tubuh. Pengelolaan periode pascaoperasi sama seperti pada polipektomi endoskopik.

Komplikasi.

Resiko komplikasi (perforasi dan perdarahan) pada eksisi endoskopi tumor submukosa secara signifikan lebih tinggi daripada polipektomi normal. Dalam hal ini, tempat khusus harus diambil dengan langkah-langkah untuk mencegahnya: pemilihan pasien yang benar untuk pembedahan, menentukan kedalaman tumor, ketersediaan alat khusus, kepatuhan terhadap prosedur operasi.

[1], [2], [3]