Otitis media eksudatif

Rata-rata otitis (sekretori atau otitis media nonnegatif) adalah otitis, di mana selaput lendir rongga telinga tengah terpengaruh.

Otitis media eksudatif ditandai dengan adanya eksudat dan gangguan pendengaran tanpa adanya sindrom nyeri, dengan gendang telinga yang awet.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Penyakit ini sering berkembang di prasekolah, kurang sering - pada usia sekolah. Sebagian besar anak laki-laki sakit. Menurut M. Tos, 80% orang sehat di masa kanak-kanak memiliki otitis media eksudatif. Perlu dicatat bahwa pada anak-anak dengan bibir sumbing bawaan dan palatum, penyakit ini terjadi lebih sering.

Selama dekade terakhir, sejumlah penulis dalam negeri mencatat peningkatan morbiditas yang signifikan. Mungkin, sebenarnya tidak ada peningkatan diagnostik yang sebenarnya, namun peningkatan diagnostik sebagai akibat dari memperlengkapi kantor surdologi dan pusat dengan peralatan surealiter dan mengenalkan teknik penelitian objektif (impedanceometry, refleksometri akustik) ke dalam kesehatan masyarakat yang praktis.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Penyebab otitis media eksudatif

Teori yang paling umum tentang perkembangan media otitis eksudatif:

• "hydrops ex vacuo", diusulkan oleh A. Politzer (1878), yang menurutnya penyebab penyakit ini, berkontribusi pada perkembangan tekanan negatif di rongga telinga tengah;
• eksudatif, menjelaskan sekresi sekresi pada timpanum oleh perubahan inflamasi pada mukosa telinga tengah;
• sekretori, berdasarkan hasil penelitian faktor-faktor yang berkontribusi terhadap hipersekresi mukosa telinga tengah.

Pada tahap awal penyakit, epitel datar merosot menjadi epitel yang menyekresikan. Di sekretori (periode akumulasi eksudat di telinga tengah) - kepadatan sel pankreas dan kelenjar ludah yang patologis tinggi berkembang secara patologis. Pada degeneratif - produksi sekresi menurun karena degenerasinya. Prosesnya berjalan lambat dan disertai dengan penurunan frekuensi fraksi sel goblet secara bertahap.

Teori yang dipresentasikan tentang perkembangan otitis media eksudatif sebenarnya adalah hubungan dalam satu proses yang mencerminkan berbagai tahapan dari proses peradangan kronis. Di antara penyebab yang menyebabkan timbulnya penyakit ini, kebanyakan penulis fokus pada patologi peradangan saluran pernapasan bagian atas dan alergi. Kondisi yang diperlukan untuk pengembangan otitis media eksudatif (mekanisme pemicu) adalah adanya obstruksi mekanis telinga faring pada tabung pendengaran.

[14], [15]

Patogenesis

Pemeriksaan endoskopi pada pasien dengan disfungsi dari tabung Eustachian menunjukkan bahwa alasan eksudatif otitis media dalam banyak kasus - pelanggaran sekresi saluran keluar dari sinus paranasal, terutama dari ruang depan (maksila, frontal, anterior berkisi-kisi), nasofaring. Biasanya transportasi berjalan melalui corong dan ethmoid saku frontal di tepi bebas dari bagian belakang proses hooklike, maka pada permukaan medial bypass turbinate rendah mulut tabung pendengaran di bagian depan dan bagian bawah; dan dari sel lobang belakang dan sinus sphenoid - dari belakang dan di atas bukaan tubular, bergabung dalam orofaring di bawah pengaruh gravitasi. Dengan penyakit vasomotor dan peningkatan viskositas sekresi yang tajam, pembersihan mukosiliar dihambat. Pada titik ini aliran bergabung untuk tubarnogo lubang berputar atau sekresi patologis lingkaran di sekitar lubang tabung pendengaran dengan refluks faring patologis di mulutnya. Dengan hiperplasia vegetasi adenoid, jalur aliran mukosa posterior dicampur ke depan, juga ke mulut tabung pendengaran. Modifikasi saluran keluar mungkin disebabkan oleh perubahan arsitektonis dan rongga hidung, meatus terutama menengah dan dinding lateral rongga hidung.

Pada sinusitis purulen akut (terutama sinusitis) dan karena perubahan viskositas sekresi, aliran keluar alami dari sinus paranasal juga dilanggar, yang menyebabkan pelepasan cairan ke mulut tabung pendengaran.

Eksudatif otitis media dimulai dengan pembentukan vakum dan rongga timpani (hydrops ex vakum). Akibatnya, pendengaran disfungsi tabung oksigen diserap, tekanan jatuh di rongga timpani dan, akibatnya, muncul transudat. Selanjutnya, jumlah sel goblet meningkat, kelenjar lendir terbentuk di selaput lendir dari tympanum, yang menyebabkan peningkatan kapasitas sekresi. Yang terakhir ini mudah dihapus dari semua departemen di seluruh tympanum. Kepadatan tinggi sel goblet dan kelenjar lendir menyebabkan peningkatan viskositas dan densitas sekresi, bergerak dalam eksudat, yang lebih sulit atau tidak mungkin untuk mengevakuasi melalui tympanum. Pada langkah proses degeneratif tympanum mukosa berserat berlaku: sel goblet dan kelenjar sekretori menjalani degenerasi, menurunkan produksi lendir, dan kemudian berhenti sepenuhnya, transformasi berserat terjadi dengan keterlibatan mukosa dalam proses ossicles pendengaran. Dominasi eksudat dibentuk elemen mengarah pada pengembangan proses perekat dan meningkatkan tak berbentuk - pengembangan tympanum-MS.

Tidak diragukan lagi, patologi inflamasi dan alergi pada saluran pernapasan bagian atas, perubahan imunitas lokal dan umum mempengaruhi perkembangan penyakit dan memainkan peran penting dalam pengembangan bentuk otitis media eksudatif kronis.

Mekanisme pemicu, seperti yang disebutkan di atas, adalah disfungsi tabung pendengaran, yang mungkin disebabkan oleh penyumbatan mekanik pada mulut faringnya. Lebih sering hal itu terjadi dengan hipertrofi tonsil faring, angiofibroma remaja. Obstruksi terjadi juga dengan pembengkakan selaput lendir tabung pendengaran, dipicu oleh infeksi bakteri dan virus saluran pernapasan bagian atas dan disertai edema sekunder.

[16], [17], [18], [19], [20]

Gejala otitis media eksudatif

Program otitis media eksudatif malosimptomnoe adalah alasan untuk terlambatnya diagnosis, terutama pada anak kecil. Penyakit ini sering didahului oleh patologi saluran pernapasan bagian atas (akut atau kronis). Ditandai dengan penurunan pendengaran.

[21], [22], [23]

Formulir

Saat ini, otitis media mediatif selama penyakit ini terbagi menjadi tiga bentuk

• akut (sampai 3 minggu);
• subakut (3-8 minggu);
• kronis (lebih dari 8 minggu).

Mengingat kesulitan dalam menentukan awitan penyakit pada anak prasekolah, serta identitas taktik pengobatan pada bentuk otitis media maksilaris akut dan subakut, dianggap tepat untuk mengisolasi hanya dua bentuk - akut dan kronis.

Sesuai dengan patogenesis penyakit ini, berbagai klasifikasi tahapannya telah diadopsi. M. Tos (1976) mengidentifikasi tiga periode perkembangan otitis media maxedatif:

• primer atau tahap perubahan metaplastik awal pada mukosa (di latar belakang oklusi fungsional tabung pendengaran);
• sekretori (peningkatan aktivitas sel goblet dan metaplasia epitel):
• degeneratif (penurunan sekresi dan perkembangan proses perekat pada rongga timpani).

O.V. Strathieva dkk. (1998) membedakan empat tahap otitis media maksimal:

• awal eksudatif (peradangan katarrhal awal);
• diucapkan sekretaris; dengan sifat membagi rahasia menjadi:
  • serous;
  • lendir (mukoid):
  • lendir serous (serous-mucoid);
• sekretaris produktif (dengan dominasi proses sekretori);
• degeneratif-sekretori (dengan dominasi proses fibro-sklerotik);

Berupa:

• mucoid berserat;
• berserat-kistik;
• fibro-adhesion (sklerotik),

Dmitriev N.S. Et al. (1996) mengusulkan sebuah versi berdasarkan prinsip-prinsip serupa (sifat isi rongga drum dengan parameter fisik - viskositas, transparansi, warna, kerapatan), dan perbedaannya terletak pada penentuan taktik merawat pasien tergantung pada stadium penyakit. Secara patogenik tahap IV tentu saja dibedakan:

• catarrhal (sampai 1 bulan);
• sekretorium (1-12 bulan);
• lendir (12-24 bulan);
• fibrotik (lebih dari 24 bulan).

Taktik terapeutik pada tahap pertama otitis media kronis: sanitasi saluran pernapasan bagian atas; dalam kasus intervensi bedah setelah 1 bulan. Setelah operasi, audiometri dan timpanometri dilakukan. Dengan pelestarian gangguan pendengaran dan registrasi timpanogram tipe C, tindakan diambil untuk menghilangkan disfungsi tabung pendengaran. Inisiasi terapi yang tepat waktu di tahap katarak menyebabkan penyembuhan penyakit ini cepat, yang dalam kasus ini dapat diartikan sebagai tubo-otitis. Dengan tidak adanya terapi, prosesnya berlanjut ke tahap berikutnya.

Taktik terapeutik pada tahap kedua otitis media maksimatif: sanitasi saluran pernapasan bagian atas (jika tidak dilakukan sebelumnya); myringostomy di bagian anterior membran timpani dengan diperkenalkannya tabung ventilasi. Iptraoperatif memverifikasi tahap otitis media maxedatif: pada tahap II, eksudat mudah dan sepenuhnya dikeluarkan dari rongga timpani melalui lubang myrrhostomy.

Manajemen medis dari langkah III zkssudativnogo otitis media: satu-panggung dengan memotong penyesuaian saluran napas atas (jika sebelumnya tidak pernah dilakukan); tympanostomy di anterior dari gendang telinga dengan pipa tympanotomy pengenalan ventilasi dengan revisi tympanum, pencucian dan penghapusan eksudat tebal dari semua bagian dari rongga timpani. Indikasi untuk timpanotomi satu tahap - ketidakmungkinan mengeluarkan eksudat tebal melalui timpanostoma.

Taktik terapeutik pada tahap IV otitis media eksudatif: sanitasi saluran pernapasan bagian atas (jika tidak dilakukan sebelumnya): timpanostomi di gendang telinga anterior dengan diperkenalkannya tabung ventilasi; tympanotomy satu tahap dengan pengangkatan fokus timpanosclerotik; mobilisasi ossicles pendengaran.

Klasifikasi ini - algoritma tindakan diagnostik, terapeutik dan preventif.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostik otitis media eksudatif

Diagnosis dini dimungkinkan pada anak-anak di atas 6 tahun. Pada usia ini (dan lebih tua), keluhan tentang kemacetan telinga, mungkin terjadi fluktuasi pendengaran. Sensasi nyeri jarang terjadi, berumur pendek.

Pemeriksaan fisik

Bila diteliti, warna membran timpani bervariasi - dari keputihan, pink sampai sianotik, dengan latar belakang peningkatan vaskularitas. Anda bisa mendeteksi gelembung udara atau tingkat eksudat di belakang membran timpani. Yang terakhir, sebagai suatu peraturan, dicabut, kerucut cahaya cacat, proses pendek dari malleus dengan tajam menonjol ke dalam lumen kanal pendengaran eksternal. Mobilitas membran timpani yang ditarik dengan otitis media eksudatif sangat terbatas, yang cukup mudah ditentukan dengan menggunakan corong pneumatik Siegles. Data fisik bervariasi tergantung pada tahap prosesnya.

Dengan otoskopi pada tahap katarak, pencabutan dan pembatasan mobilitas membran timpani, perubahan warnanya (dari yang keruh sampai merah muda), dan pemendekan kerucut cahaya terungkap. Eksudat di belakang membran timpani tidak terlihat, namun tekanan negatif yang panjang akibat pelanggaran aerasi rongga menciptakan kondisi untuk tampilan isi dalam bentuk transudat dari pembuluh mukosa hidung.

Dengan otoskopi pada tahap sekretori, penebalan membran timpani, perubahan warnanya (menjadi sianotik), pembengkakan ke atas dan pembengkakan pada bagian bawah terungkap, yang dianggap sebagai tanda tidak langsung adanya eksudat dan timpanum. Pada selaput lendir, perubahan metaplastik muncul dan meningkat dalam bentuk peningkatan jumlah kelenjar sekretori dan sel piala, yang mengarah pada pembentukan dan akumulasi eksudat mukosa, dan rongga timpani.

Stadium mukosa ditandai dengan gangguan pendengaran yang persisten. Dengan otoskopi, serpihan tajam membran timpani di bagian yang tidak teracung terungkap, imobilitas, penebalan, sianosis dan bulatannya yang sempurna di kuadran bawah. Isi timpanum menjadi kental dan kental, yang disertai dengan pembatasan mobilitas ossicles pendengaran.

Dengan otoskopi pada tahap berserat, membran timpani menipis, atrofik, berwarna pucat. Latihan otitis media eksudatif yang berkepanjangan menyebabkan pembentukan bekas luka dan atelektasis, fokus myringosclerosis.

[33], [34], [35], [36], [37],

Penelitian instrumental

Pendekatan diagnostik dasar adalah timpanometri. Dalam analisis timpanogram, klasifikasi B. Jerger digunakan. Dengan tidak adanya patologi telinga tengah dalam tabung pendengaran yang berfungsi normal, tekanan pada rongga timpani sama dengan tekanan atmosfir, sehingga kepatuhan maksimum membran timpani dicatat saat tekanan di kanal telinga luar sama dengan tekanan atmosfir (diambil sebagai yang pertama). Kurva yang dihasilkan sesuai dengan tympanogram tipe A.

Dengan disfungsi tabung pendengaran di telinga tengah, tekanannya negatif. Ketepatan maksimum membran timpani dicapai dengan menciptakan dan melakukan pendengaran eksternal dari tekanan negatif yang sama dengan rongga timpani. Timpanogram dalam situasi ini mempertahankan konfigurasi normal, namun puncaknya bergeser ke tekanan negatif, yang sesuai dengan timpanogram tipe C. Dengan adanya eksudat pada rongga timpani, perubahan tekanan pada meatus pendengaran eksternal tidak menyebabkan perubahan kepatuhan yang signifikan. Timpanogram diwakili oleh garis naik atau turun secara horizontal ke arah tekanan negatif dan sesuai dengan tipe B.

Saat mendiagnosis otitis media eksudatif, data audiometri ambang nada diperhitungkan. Penurunan fungsi pendengaran pada pasien berkembang dengan tipe induktif, ambang persepsi suara berada pada kisaran 15-40 dB. Gangguan pendengaran bersifat fluktuasi, oleh karena itu, selama pengamatan dinamis terhadap pasien dengan media otitis eksudatif, pemeriksaan berulang terhadap pendengaran diperlukan. Sifat kurva konduksi udara pada audiogram bergantung pada jumlah eksudat pada rongga timpani, viskositas dan besarnya tekanan intratampal.

Pada ambang batas ambang audiometri pada tahap katarak, ambang suara udara tidak melebihi 20 dB, tulang - tetap normal. Pelanggaran fungsi ventilasi tabung pendengaran sesuai dengan timpanogram tipe C dengan deviasi puncak terhadap tekanan negatif hingga 200 mm air. Dengan adanya transudat, timpanogram tipe B ditentukan, yang sering menempati posisi tengah antara tipe C dan B: lutut positif mengulang tipe C. Negatif - tipe B.

Dengan audiometri ambang tonal pada tahap sekretori, kehilangan pendengaran konduktif pada tingkat pertama dideteksi dengan peningkatan ambang bunyi yang terdengar di udara sampai 20-30 dB. Ambang batas konduksi suara tulang tetap normal. Dengan impedansi akustik, tympanogram Tipe C dengan tekanan negatif pada rongga drum lebih dari 200 mmH 2 O dapat diperoleh, namun tipe B dan tidak adanya refleks akustik lebih sering dicatat.

Tahap mukosa ditandai dengan peningkatan ambang konduksi suara udara sampai 30-45 dB dengan audiometri ambang nada. Dalam beberapa kasus, ambang batas suara tulang meningkat menjadi 10-15 dB pada rentang frekuensi tinggi, yang mengindikasikan perkembangan NST sekunder, terutama karena blokade jendela labirin dengan eksudat kental. Dengan pengukuran impedansi akustik, tympanogram tipe B dicatat dan tidak adanya refleks akustik di sisi lesi.

Pada tahap fibrosa, bentuk gangguan pendengaran yang beragam berkembang: ambang suara udara naik menjadi 30-50 dB, tingkat tulang - sampai 15-20 dB pada rentang frekuensi tinggi (4-8 kHz). Selama pengukuran impedansi, timpanogram tipe B dan tidak adanya refleks akustik dicatat.

Perhatian harus diberikan pada korelasi yang mungkin antara fitur otoskopi dan tipe timpanogram. Jadi, ketika retraksi membran timpani, memperpendek refleks cahaya, mengubah warna gendang telinga mendaftar C. Dengan tidak adanya jenis sering refleks cahaya, dan sianosis dengan penebalan gendang telinga, melotot pada kuadran yang lebih rendah, Candling eksudat menentukan jenis B tympanogram.

Ketika endoskopi pembukaan faring tabung pendengaran, proses obstruktif granulasi hipertrofik dapat dideteksi, kadang-kadang dikombinasikan dengan hiperplasia concha inferior. Inilah penelitian yang memberikan informasi paling lengkap tentang penyebab otitis media eksudatif. Dengan bantuan endoskopi, adalah mungkin untuk mengidentifikasi berbagai perubahan patologis yang cukup luas di rongga hidung dan nasofaring, yang menyebabkan disfungsi tabung pendengaran dan mendukung perjalanan penyakit. Penelitian nasofaring harus dilakukan dengan kambuh penyakit untuk memperjelas penyebab terjadinya otitis media eksudatif dan pengembangan taktik terapeutik yang memadai.

Pemeriksaan sinar-X pada tulang temporal pada proyeksi klasik pada pasien dengan otitis media eksudatif kurang informatif dan praktis tidak digunakan.

CT tulang temporal adalah metode diagnostik yang sangat informatif; Ini harus dilakukan dengan kambuhan media otitis eksudatif, dan juga pada tahap III dan IV penyakit (menurut klasifikasi NS Dmitriev). CT dari tulang temporal memungkinkan untuk mendapatkan informasi yang dapat dipercaya mengenai kesejukan semua rongga telinga tengah, keadaan selaput lendir, jendela labirin, rantai ossicles pendengaran, bagian tulang tabung pendengaran. Dengan adanya kandungan patologis dan rongga telinga tengah - lokalisasi dan densitasnya.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding otitis media eksudatif dilakukan dengan penyakit telinga. Disertai gangguan pendengaran konduktif pada membran timpani utuh. Bisa jadi:

• anomali dalam pengembangan ossicles pendengaran, di mana timpanogram tipe B kadang kala dicatat, peningkatan yang signifikan pada ambang konduksi suara udara (sampai 60 dB), penurunan pendengaran sejak lahir. Diagnosis ditegakkan secara definitif setelah dilakukan multifrequency tympanometry;
• otosklerosis, di mana gambar otoskopi sesuai dengan norma, dan timpanogram tipe A dengan perataan kurva timpaniometrik dicatat dengan timpanometri.

Terkadang ada kebutuhan untuk membedakan otitis media eksudatif dengan tumor glomus pada rongga timpani dan ruptur ossicles pendengaran. Diagnosis tumor dikonfirmasi oleh data radiografi, hilangnya suara saat bundel pembuluh darah dikompres pada leher, dan juga oleh gambar berdenyut thymnogram. Ketika rantai ossicles pendengaran pecah, timpanogram tipe E dicatat.

Pengobatan otitis media eksudatif

Taktik pengobatan pasien dengan otitis media eksudatif: penghapusan penyebab yang menyebabkan pelanggaran fungsi tabung pendengaran, dan kemudian penerapan tindakan terapeutik yang bertujuan memulihkan fungsi pendengaran dan mencegah perubahan morfologis yang terus-menerus di telinga tengah. Bila disfungsi tubulus pendengaran disebabkan oleh patologi hidung, sinus paranasal dan faring, tahap pertama dalam perawatan seharusnya adalah sanitasi saluran pernapasan bagian atas.

Tujuan pengobatan adalah pemulihan fungsi pendengaran.

Indikasi untuk rawat inap

• Kebutuhan akan intervensi bedah.
• Tidak mungkin pengobatan konservatif di rawat jalan.

Pengobatan non-obat

Meniup tabung pendengaran:

• kateterisasi tabung pendengaran;
• meniup Politzer;
• pengalaman Valsava.

Dalam pengobatan pasien dengan otitis media eksudatif, fisioterapi banyak digunakan - elektroforesis in-the-ear dengan enzim proteolitik, hormon steroid. Fonophoresis endaural asetilkistein lebih disukai (8-10 prosedur untuk pengobatan pada tahap I-III), serta proses mastoid dengan hyaluronidase (8-10 sesi untuk perawatan dalam tahap II-IV).

Obat

Pada paruh kedua abad terakhir telah terbukti bahwa peradangan di telinga tengah dengan ekesudativnom otitis media pada 50% kasus adalah karakter aseptik. Sisa dari pasien termasuk yang eksudat dari ditabur Haemophilus influenzae, catarrhalis Branhamella, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, bagaimanapun, biasanya dilakukan terapi antibakteri. Gunakan antibiotik dari seri yang sama seperti pada pengobatan otitis media akut (amoxicillin + clanulanic acid, macrolides). Namun, isu termasuk antibiotik media otitis eksudatif dalam skema terapi tetap kontroversial. Efeknya hanya 15%, dalam kombinasi dengan penerimaan dengan kortikosteroid oral (misalnya untuk 7-14 hari) hasil terapi hanya meningkat menjadi 25%. Meski begitu, kebanyakan peneliti asing menggunakan antibiotik sebagai pembenaran. Antihistamin (diphenhydramine, Chloropyramine, hifenadina), terutama dalam kombinasi dengan antibiotik, menghambat pembentukan imunitas vaksin diinduksi dan menekan perlawanan antiinfeksi nonspesifik. Banyak penulis dalam pengobatan inflamasi fase akut merekomendasikan (fenspirid),, non-spesifik terapi hyposensitization terintegrasi anti-pembengkakan, penggunaan vasokonstriktor. Anak-anak dengan stadium IV eksudatif otitis media secara paralel dengan perlakuan physiotherapeutic diberikan 32 unit hialuronidase selama 10-12 hari. Dalam praktek sehari-hari, banyak digunakan sebagai mukolitik bubuk, sirup, tablet (acetylcysteine karbotsistein) untuk pencairan cairan di telinga tengah. Perjalanan pengobatan adalah 10-14 hari.

Kondisi yang sangat diperlukan untuk pengobatan konservatif otitis media eksudatif adalah evaluasi hasil pengobatan langsung dan kontrol setelah 1 bulan. Untuk melakukan ini, pengukuran ambang batas audiometri dan pengukuran akustik dilakukan.

Perawatan bedah

Dalam kasus ketidakefektifan terapi konservatif, pasien dengan otitis media eksudatif kronis menjalani perawatan bedah, yang tujuannya adalah untuk menghilangkan eksudat, mengembalikan fungsi pendengaran dan mencegah kekambuhan penyakit. Intervensi Otorhinurgik dilakukan hanya setelah atau selama sanitasi saluran pernapasan bagian atas.

Myrinyctomy

Keuntungan dari teknik ini:

• pemerataan tekanan timbal balik yang cepat;
• cepat evakuasi eksudat

Kekurangan:

• ketidakmungkinan untuk menghilangkan eksudat tebal;
• penutupan cepat lubang myringotomy;
• Frekuensi relaps yang tinggi (sampai 50%).

Sehubungan dengan hal di atas, metode ini dianggap sebagai prosedur medis sementara. Indikasinya adalah otitis media eksudatif di tahap saat melakukan intervensi bedah yang ditujukan untuk sanitasi saluran pernapasan bagian atas. Tympanopuncture memiliki kekurangan myringotomy yang serupa. Penggunaan metode harus dihentikan karena inefisiensi dan risiko komplikasi yang tinggi (trauma ossicles pendengaran, jendela labirin).

Timpakostoynya dengan diperkenalkannya tabung ventilasi

Gagasan itu diajukan tympanostomy P. Politzer dan Dalby pada abad XIX., Tapi hanya A. Armstrong diperkenalkan bypass pada tahun 1954. Dia menggunakan tombak tabung plastik lurus dengan diameter 1,5 mm, meninggalkan ke minggu W pada pasien dengan belum terselesaikan setelah terapi konservatif dan myringotomy otitis media eksudatif. Di masa depan, meningkatkan tabung Otology desain ventilasi, digunakan bahan terbaik untuk produksi mereka (Teflon, silikon, silastic, baja, emas perak dan titanium berlapis). Studi klinis, bagaimanapun, tidak menunjukkan perbedaan signifikan dalam efektivitas pengobatan dengan bahan yang berbeda. Desain tabung tergantung pada tugas perawatan. Pada tahap awal, tabung digunakan untuk ventilasi pendek (6-12 minggu) oleh A. Armstrong, M. Shepard. A. Reiter-Bobbin. Pasien yang diobati dengan tabung ini (disebut-shot-jangka-tabung), yang menunjukkan ulang tympanostomy - kandidat untuk operasi menggunakan tabung memakai diperpanjang (disebut jangka panjang-tabung) K. Leopold. V. McCabe. Dalam kelompok pasien juga termasuk anak-anak dengan anomali kraniofasial, tumor faring setelah palatorezektsii atau radiasi.

Saat ini, tabung jangka panjang terbuat dari silastic dengan flensa medial besar dan lunas yang fleksibel untuk penyisipan lebih mudah (J.Pre-lee, berbentuk T, dari perak dan emas, dari titanium). Kejatuhan spontan tabung jangka panjang sangat jarang terjadi (untuk modifikasi Re-lee - dalam 5% kasus), durasi pemakaian hingga 33-51 minggu. Frekuensi prolaps bergantung pada kecepatan migrasi epitel membran timpani. Banyak otosurgeons lebih memilih tympanostomy di kuadran median, sementara K. Leopold dkk. Mencatat bahwa tabung modifikasi Shepard lebih disukai untuk dimasukkan ke dalam kuadran anterior, seperti Renter-Bobbin - di ruang tunggu. I.B. Soldatov (1984) mengusulkan untuk melangsingkan timpanum melalui sayatan kulit kanal pendengaran eksternal di area terlarang dinding posteriornya dengan memotongnya bersama gendang telinga dengan memasang tabung polietilen melalui akses ini. Beberapa penulis Rusia membentuk lubang myrrhostomic di kuadran posterior membran timpani menggunakan energi laser karbon dioksida. Menurut mereka, pembukaan, secara bertahap menurun dalam ukuran, benar-benar menutup setelah 1,5-2 bulan tanpa tanda-tanda jaringan parut kotor. Juga untuk mnrigotmii menerapkan ultrasound dengan frekuensi rendah, di bawah aksi koagulasi biologis dari sisi sayatan, sehingga hampir tidak ada perdarahan, mengurangi kemungkinan infeksi.

Miringhotomi dengan pengenalan tabung ventilasi di kuadran anterior

Peralatan: mikroskop operasi, corong telinga, microneedles lurus dan melengkung, micro-disrupter, micro-formula, micro-tip untuk isap dengan diameter 0,6: 1,0 dan 2,2 mm. Operasi dilakukan pada anak-anak dengan anestesi umum pada orang dewasa - dengan anestesi lokal.

Bidang operasi (ruang parotid, auricle dan meatus auditorius eksternal) diperlakukan sesuai peraturan yang berlaku umum. Dengan jarum melengkung, epidermis dibedah di depan pegangan di kuadran anteroposterior membran timpani, terkelupas dari lapisan tengah. Serabut melingkar dari membran timpani dibedah, dan serat radial diperluas dengan jarum mikro. Jika kondisi ini benar diamati, lubang myringotomy mengakuisisi suatu bentuk, dimensi yang dikoreksi oleh pembongkaran mikro sesuai dengan kaliber tabung ventilasi.

Setelah hisap mnrigotmii mengeluarkan eksudat dari rongga timpani: komponen cairan - tanpa kesulitan dalam volume penuh; kental - dengan pencairan dengan memasukkan ke dalam larutan rongga drum enzim dan mukolitik (trypsin / chymotrypsin, acetylcysteine). Terkadang perlu dilakukan manipulasi ini berulang-ulang sampai eksudat benar-benar dikeluarkan dari semua bagian rongga timpani. Dengan adanya eksudat non-penguapan mukoid, tabung ventilasi terpasang.

Tabung itu diambil dengan mikrofishchitsami untuk flens, mengarah ke lubang myringotomy pada suatu sudut, dan tepi flensa kedua dimasukkan ke dalam lumen myringostoma. Mikrosikel dikeluarkan dari kanal pendengaran eksternal, dan microneedle melengkung, menekan bagian silinder tabung di perbatasan dengan flensa kedua yang terletak di luar gendang telinga, berada di lubang myringotomy. Setelah prosedur, cuci rongga dengan larutan dexamethasone 0,1%, masukkan 0,5 ml dengan sempritnya: tingkatkan tekanan di kanal pendengaran eksternal dengan karet pir. Dengan jalan bebas dari larutan ke nasofaring, operasi diakhiri. Bila penyumbatan tabung pendengaran tersedot obat dan obat vasokonstriksi diberikan; Tekanan di kanal telinga luar kembali terangkat dengan karet pir. Manipulasi semacam itu diulang sampai mencapai permeabilitas tabung pendengaran. Dengan teknik ini, tidak ada kegagalan tabung secara spontan karena kesesuaiannya antara flensa serat radial lapisan tengah membran timpani.

Dengan membangun drainase di daerah anteroposterior membran timpani, tidak hanya mungkin untuk mencapai ventilasi optimal rongga timpani, tetapi juga untuk mengalami kemungkinan trauma pada rantai ocehan pendengaran, yang dimungkinkan saat tabung dipasang di kuadran posterior. Selain itu, dengan bentuk pemberian ini, risiko komplikasi berupa atelektasis dan myringosclerosis lebih rendah, dan tabung itu sendiri memiliki efek minimal pada produksi suara. Tabung ventilasi dilepaskan sesuai dengan indikasi pada waktu yang berbeda, tergantung pada restorasi patensi tabung pendengaran sesuai dengan hasil timpanometri.

Pelokalan pemotongan myringostomy bisa berbeda: 53% ahli otolaringologi menerapkan tympanostoma pada kuadran posterior, 38% di daerah anterior. 5% pada anteroposterior dan 4% pada kuadran posterior. Varian yang terakhir dikontraindikasikan karena tingginya kemungkinan trauma pada ossicles pendengaran, pembentukan kantong atau perambatan retroaktif di zona ini, yang menyebabkan perkembangan gangguan pendengaran yang paling menonjol. Kuadran yang lebih rendah lebih disukai daripada timpanostomi karena risiko cedera pada dinding tanjung yang lebih rendah. Dalam kasus atelektasis umum, satu-satunya tempat yang mungkin untuk pengenalan tabung ventilasi adalah kuadran anterolateral.

Mengurangi rongga timpani dengan otitis media eksudatif sangat efektif dalam hal pemindahan eksudat, peningkatan pendengaran dan pencegahan kekambuhan hanya pada tahap II (serosa) (menurut NS Dmitriev dkk.), Asalkan klinik tersebut dalam pengamatan selama 2 tahun.

Timpanotomi

Setelah pengenaan timpanostomi pada kuadran anteroposterior membran timpani, suntikan larutan lidokain 1% dilakukan di perbatasan permukaan luar saluran pendengaran eksternal untuk memudahkan pemisahan flap mitotimpanal. Dengan pisau yang berat, kulit kanal pendengaran eksternal dipotong di bawah perbesaran mikroskop operasi, menganga 2 mm dari ring drum di sepanjang dinding posterior ke arah 12 sampai 6 jam sesuai dengan skema panggilan. Dengan disektor mikro, flap talenta diangkat, cincin timpani dengan gendang telinga diekstraksi dengan jarum melengkung. Seluruh kompleks dialihkan ke anterior sampai terlihat bagus dari jendela labirin, dinding promontorial dan ossicles pendengaran diperoleh; akses terhadap gipotimpanuma dan pendalaman pengenalan. Eksudat dikeluarkan dengan mengisap, rongga drum dicuci dengan asetilkistein (atau enzim), dan kemudian evakuasi kembali dievakuasi. Perhatian khusus diberikan pada alur over-drilling dan palu-ke-palu yang terletak di dalamnya, karena di tempat inilah deposisi berbentuk muff berbentuk eksudat sering diamati. Pada akhir manipulasi, timpanum dicuci dengan larutan dexamethasone. Flap meatotimponal ditempatkan di tempat dan diperbaiki dengan strip karet dari sarung tangan bedah.

Manajemen lebih lanjut

Jika tabung ventilasi terbentuk, pasien diberi peringatan tentang perlunya melindungi telinga yang dioperasikan dari masuknya air. Setelah pengangkatannya, beritahu tentang kemungkinan kambuhnya otitis media eksudatif dan perlunya kunjungan ke audiolog-otorhinolaryngologist setelah episode penyakit inflamasi pada hidung dan saluran pernapasan bagian atas.

Kontrol audiologis dilakukan satu bulan setelah perawatan bedah (otoskopi, otomikroskopi, dengan indikasi - penilaian patensi tabung pendengaran). Dengan normalisasi ketajaman pendengaran dan fungsi tabung pendengaran setelah 2-3 bulan. Tabung ventilasi dilepas.

Setelah perawatan, pengamatan apotek yang lama, hati-hati dan kompeten oleh ahli otorhinolaringologi dan ahli suram diperlukan, karena penyakit ini rentan terhadap kekambuhan. Rasanya rasional untuk membedakan sifat pengamatan pasien, masing-masing, tahap otitis media eksudatif yang mapan.

Dalam kasus tahap I, setelah tahap pertama pengobatan dan pada tahap II, pemeriksaan pertama dengan kontrol audiometrik harus dilakukan 1 bulan setelah sanitasi saluran pernapasan bagian atas. Di antara karakteristik anak-anak, kita dapat melihat kemunculan titik semilunar di kuadran anterior membran timpani dan rekaman tympaogram Tipe C dengan pengukuran impedansi akustik. Pemantauan anak ke depan harus dilakukan sekali dalam 3 bulan selama 2 tahun.

Setelah shunting pada timpani, pemeriksaan pertama pasien harus dilakukan juga 1 bulan setelah keluar dari rumah sakit. Dari indikator otoskopi, perhatian harus diberikan pada tingkat infiltrasi membran timpani dan warnanya. Dengan hasil timpanometri dalam mode pemeriksaan permeabilitas tabung pendengaran, seseorang dapat menilai tingkat kesembuhannya. Kontrol audiologis lebih lanjut dilakukan sekali dalam 3 bulan selama 2 tahun.

Di tempat pengenalan tabung ventilasi pada pasien dengan tahap otitis media tahap II dan III, kemunculan myringosclerosis adalah mungkin.

Dengan otoskopi pada pasien dengan tahap IV otitis media eksudatif, atelektasis membran timpani, perforasi, NST sekunder dapat diharapkan. Dengan adanya komplikasi ini, perlu dilakukan kursus untuk menyelesaikan, mensimulasikan dan memperbaiki terapi mikrosirkulasi: injeksi hyaluronidase, fibre, vitreous intramuskular pada dosis terkait usia, phonophoresis dengan hyaluronidase endaurally (10 prosedur).

Pada semua tahap otitis media eksudatif yang disembuhkan, pasien atau orang tuanya diberi peringatan tentang kontrol audiologis wajib setelah episode rinitis panjang pada etiologi atau radang telinga tengah, karena kondisi ini dapat memicu kejengkelan penyakit, diagnosis dini yang mengarah pada pengembangan tahap yang lebih parah.

Ahli otolaringologi Amerika merekomendasikan mengamati pasien dengan otitis media eksudatif dengan tympanogram yang diawetkan tipe B tidak lebih dari 3-4 mcch. Selanjutnya menunjukkan tympanostomy.

Dalam kasus penyakit berulang sebelum operasi ulang, CT scan tulang temporal dianjurkan untuk menilai kondisi tabung pendengaran, memverifikasi adanya eksudat di semua rongga telinga tengah, melestarikan ossicles pendengaran, dan menghilangkan proses bekas luka pada rongga timpani.

Perkiraan jenis ketidakmampuan untuk bekerja bergantung pada tahap perjalanan penyakit dan 6-18 hari.

Pencegahan

Pencegahan otitis media eksudatif - sanitasi tepat waktu pada saluran pernapasan bagian atas.

[38], [39], [40], [41], [42],

Ramalan cuaca

Dinamika pada tahap pertama penyakit dan pengobatan yang memadai menyebabkan penyembuhan lengkap pasien. Diagnosis primer dari otitis media eksudatif pada tahap kedua dan selanjutnya, dan sebagai konsekuensinya, inisiasi terapi yang terlambat menghasilkan peningkatan bertahap dalam jumlah hasil buruk. Tekanan negatif, restrukturisasi selaput lendir pada rongga timpani menyebabkan perubahan struktur membran timpani dan mukosa. Perubahan utama mereka menciptakan prasyarat untuk pengembangan retraksi dan attelektasis, mucositis, imobilisasi rantai ossicles pendengaran, blokade jendela labirin.

• Atelektasis adalah pencabutan membran timpani karena disfungsi yang berkepanjangan dari tabung pendengaran.
• Atrofi - penipisan membran timpani, disertai pelemahan atau penghentian fungsinya akibat peradangan.
• Myringosclerosis adalah hasil paling sering dari media otitis sekunder eksudatif: ditandai oleh adanya tumor putih pada membran timpani yang berada di antara epidermis dan selaput lendir yang terakhir, berkembang sebagai hasil dari eksudat organ dalam lapisan fibrosa. Dalam perawatan bedah, fokusnya dapat terlepas dari selaput lendir dan epidermis tanpa pelepasan darah.
• Pencabutan membran timpani. Muncul karena tekanan negatif yang berkepanjangan pada rongga timpani, dapat dilokalisasi baik pada bagian yang tidak diregangkan (panflaccida) dan pada tular tegang, dibatasi dan menyebar. Atrofi dan retraksi membran timpani kendur. Penarikan kembali mendahului pembentukan kantong pencabutan.
• Perforasi membran timpani.
• Media otitis perekat. Ditandai dengan cicatrization pada membran timpani dan proliferasi jaringan fibrosa pada timpanum, imobilisasi ossicle pendengaran, yang menyebabkan perubahan atrofik pada yang terakhir, sampai ke nekrosis pada proses panjang anvil.
• Timpanosclerosis - pembentukan tympanosclerotic foci pada timpanum. Paling sering terletak di epitimpanuma. Sekitar ossicles pendengaran dan di ceruk jendela ruang depan. Pada intervensi bedah, tympano-sclerotic foci terkelupas dari jaringan sekitarnya tanpa pelepasan darah.
• Ketulian. Hal ini diwujudkan dengan bentuk konduktif, campuran dan neurosensori. Konduktif dan campuran, sebagai suatu peraturan, disebabkan oleh imobilisasi rantai ossicles pendengaran dengan bekas luka dan fokus timpanosclerotik. HCT - konsekuensi dari intoksikasi telinga bagian dalam dan blokade jendela labirin,

Komplikasi ini bisa diisolasi atau dalam berbagai kombinasi.

Penciptaan algoritma untuk pengobatan pasien, tergantung pada tahap otitis media eksudatif, memungkinkan untuk mencapai pemulihan fungsi pendengaran pada sebagian besar pasien. Pada saat yang sama, pengamatan anak-anak dengan otitis media eksudatif selama 15 tahun menunjukkan bahwa 18-34% pasien mengalami kambuh. Di antara alasan yang paling signifikan mencatat kegigihan penyakit mukosa kronis pada rongga hidung dan onset pengobatan selanjutnya.

[43], [44]