Metode tambahan untuk mempelajari ginjal

Pemeriksaan klinis umum pasien didukung oleh khusus, termasuk instrumentasi, metode penelitian yang mengidentifikasi terutama disembunyikan terjadi (laten) bentuk penyakit ginjal, untuk mengevaluasi tingkat aktivitas proses, fitur anatomi (terutama ukuran ginjal untuk tahu kapan penyakit jangka panjang, asimetri ukuran dan bentuk ginjal, yang bisa disebabkan oleh adanya kista, tumor), serta keadaan sistem vaskular. Tempat yang paling penting ditempati oleh metode penelitian, menentukan keadaan fungsional ginjal.

Pemeriksaan urine. Yang terpenting penting untuk diagnosis penyakit ginjal adalah studi urin. Urin yang baru dikeluarkan biasanya jelas, warna kuning jerami (terutama karena urokrom). Urin yang diencerkan berwarna kuning muda, pekat - kuning-coklat. Pada gagal ginjal kronis, urin sangat ringan (urokrom tidak disekresikan). Dalam kondisi yang menyebabkan kerusakan protein meningkat (demam, hipertiroidisme, penyakit parah - infeksi, tumor), dan juga selama kehamilan, urin mungkin berwarna coklat tua. Warna urine bisa berbeda dengan kandungan darah, hemoglobin, obat-obatan. Jadi, klorokuin, seperti acrichine, noda urine dengan warna kuning terang; furadonin, furagin, rifampisin - berwarna oranye; phenylin - berwarna pink; Metronidazol (Trichopolum) - berwarna coklat tua. Kencing kemerahan bisa menjadi konsekuensi tingginya kadar garam, leukosit, bakteri. Dengan sejumlah besar urat, sedimen urin berwarna oranye-merah, fosfatnya berwarna kecoklatan-merah.

Reaksi urin biasanya bersifat asam. Urin alkali diamati dengan diet yang kaya buah dan sayuran, tapi miskin dalam daging.

Ekskresi protein dalam urin (albuminuria, benar - proteinuria) dari waktu R. Terang dianggap tanda yang paling penting dari kerusakan ginjal, meskipun kadang-kadang ada proteinuria dan tanpa penyakit ginjal seperti itu (demam, postur tegak berkepanjangan - proteinuria ortostatik dan berjalan - Marching proteinuria). Reaksi kualitatif terhadap protein menjadi positif pada konsentrasi protein 0,033 g / l. Hasil yang cukup akurat dalam metode penentuan protein kuantitatif memberikan asam sulfosalicylic (wajib awal filtrasi air seni) dengan penentuan kepadatan optik di photoelectrocolorimeter (FEC). Metode Roberts-Stol'nikov (dengan pelapisan urin pada asam nitrat) lebih sederhana, namun tidak selalu dapat diandalkan. Hasil yang paling akurat diperoleh dengan menggunakan metode biuret.

Baru-baru ini, banyak perhatian diberikan pada identifikasi mikroalbuminuria (pelepasan albumin dari 25 sampai 200 mg / menit) dengan menggunakan metode imunokimia atau radioimun sebagai penanda tahap awal kerusakan ginjal, bila tidak ada tanda klinis dan laboratorium lain dari penyakit ini yang dapat dideteksi. Deteksi mikroalbuminuria memungkinkan diagnosis tahap awal (pada dasarnya praklinis) dari berbagai lesi ginjal, misalnya nefropati diabetik.

Yang terpenting adalah definisi proteinuria harian. Hal ini diyakini bahwa pelepasan protein lebih dari 3,0-3,5 gram per hari, sebagai aturan, dengan cepat menyebabkan pelanggaran terhadap spektrum darah protein, yang terutama karakteristik sindrom nefrotik.

Kontrol dinamis atas tingkat proteinuria, pertama-tama setiap hari, sangat penting. Akumulasi darinya, terutama pada tingkat proteinuria nephrotic (3,0-3,5 g / hari atau lebih), pada sebagian besar kasus merupakan tanda penting aktivitas eksaserbasi pada proses ginjal kronis. Demikian juga, pengurangan indeks ini umumnya mendorong tanda, menunjukkan awal remisi spontan atau efektivitas pengobatan patogenetik (kortikosteroid, agen sitostatik dan sejenisnya. P.), Kecuali untuk situasi mulai gagal ginjal kronis (dalam banyak kasus kronis ini Penyakit ginjal: perkembangan gagal ginjal kronis disertai dengan penurunan proteinuria dan sindrom edematous terkait).

Nilai diagnostik yang pasti adalah karakteristik kualitatif protein yang diekskresikan dalam urin. Protein dapat diwakili hanya oleh albumin, tetapi juga globulin berskala besar, protein tubular Tamm-Horsfall, protein tubular lainnya, dan juga myoglobin dan hemoglobin juga menonjol. Hal ini penting untuk mengidentifikasi di monoklonal urine protein (paraprotein) diwakili terutama rantai ringan dari imunoglobulin diekskresikan oleh ginjal, seperti multiple myeloma, yang dapat dideteksi dengan mereaksikan Bence-Jones, tetapi lebih dapat diandalkan dengan elektroforesis, yang memungkinkan untuk memastikan kehadiran komponen tambahan dalam berbagai fraksi globulin terisolasi (lebih sering terjadi pada fraksi gamma) (untuk rincian lebih lanjut tentang proteinuria, lihat deskripsi sindrom nephrologic).

Bila pemeriksaan mikroskopik sedimen urin dapat dideteksi eritrosit, sel darah putih, silinder, sel epitel, sedangkan eritrosit dan sel darah putih dapat masuk urine dari bagian saluran kemih.

Jika lebih dari 2 eritrosit ditemukan di urine pagi di bidang pandang mikroskop, mereka berbicara tentang eritrosituria. Eritrosit yang berubah dan tidak berubah lebih baik ditentukan dengan metode mikroskop kontras fase. Seringkali eritrosituria (hematuria) mendominasi leukositosis, dan kadang-kadang melebihi proteinuria.

Dalam urin orang sehat, sampai 5 leukosit dapat ditemukan di bidang pandang mikroskop, peningkatan jumlah leukosit dalam urin disebut leukositosis. Dengan leukocyturia yang diucapkan, sel bisa membentuk kluster. Piuria adalah nanah yang terdeteksi secara makroskopis dalam urin.

Pemeriksaan morfologi leukosit dalam urin yang dihasilkan oleh mikroskop tipis sedimen pap urin bernoda metode Romanowsky-Giemsa memungkinkan untuk menentukan leukocyturia karakter, neutrofil dibedakan (tanda peradangan menular) limfosit (penanda kekebalan peradangan).

Cilindrarium dikaitkan dengan pengendapan protein dalam lumen tubulus. Basis protein dari silinder adalah urin Tamm-Horsfall uroprotein, diproduksi oleh epitel tubulus ginjal yang berbelit-belit, dan juga protein whey agregat. Silinder bisa berupa protein murni (hyaline dan waxy) dan sel (eritrosit, leukosit dan epitel silinder). Dalam silinder granular, basis protein ditutupi fragmen sel yang membusuk.

Yang paling sering ditemukan adalah silinder hyaline, terdiri dari bahan homogen transparan tanpa komponen seluler. Silinder hidraulik juga ditemukan pada orang sehat setelah berolahraga. Mereka tidak memiliki nilai diagnostik yang bagus. Munculnya silinder granular dan waxy menunjukkan lesi serius pada parenkim ginjal.

Metode kuantitatif, berbeda dengan analisis umum urin, distandarisasi: jumlah leukosit ditentukan dalam volume tertentu (dalam 1 ml urin - menurut Nechiporenko) atau untuk waktu tertentu (untuk satu hari - metode Kakovsky-Addis, per menit - metode Ambjurge). Pada individu sehat, 1 ml urin mengandung hingga 1000 eritrosit dan sampai 2000 leukosit (metode Nechiporenko); Untuk satu hari ada 1 juta eritrosit, leukosit - hingga 2 juta (metode Kakovsky-Addis).

Dalam urin, sel epitel datar (poligonal) dan epitel ginjal (bulat) dapat dideteksi, tidak selalu dapat dibedakan dengan ciri morfologi mereka. Pada endapan urin, sel epitel atipikal karakteristik tumor pada saluran kemih juga bisa dideteksi.

Pemeriksaan bakteriologis sedimen urin adalah tes orientasi, yang memiliki nilai pasti hanya untuk deteksi jamur, dan juga untuk diagnosis tuberkulosis urin (mikroskop smear dari sedimen dengan pewarnaan Tsiol-Nielsen).

Yang terpenting adalah kultur urine untuk kuantifikasi kadar bakteriuria (metode Gould). Kehadiran bakteriuria diindikasikan bila lebih dari 100.000 bakteri terdeteksi dalam 1 ml urin. Menabur urine memungkinkan untuk mengidentifikasi jenis patogen, kepekaannya terhadap obat antibakteri. Bila survei massal terhadap berbagai kontingen (pemeriksaan klinis, studi epidemiologi), pelat kertas khusus dapat digunakan. Metode memungkinkan untuk mengevaluasi kondisi anatomi dan morfologi dan fungsional dari ginjal (ukuran, bentuk sistem pengumpulan ginjal, adanya kista atau pembentukan tumor, architectonics vaskular, struktur mikroskopis tipis, sejumlah indikator fungsional) adalah X-ray, radiologi, USG, biopsi ginjal.

Sinar-X dan metode penelitian radiologi. Pemeriksaan ginjal bisa mengungkapkan ukuran ginjal, letak dan konturnya, serta bayang-bayang batu.

Dengan bantuan urografi intravena (urin), dengan memperkenalkan urotrast, verovraphin berhasil membedakan bayang-bayang ginjal, sistem mangkuk dan panggul dan saluran kemih, serta menilai keadaan fungsional ginjal, ukuran dan konturnya. Biasanya, bayang-bayang ginjal terletak pada orang dewasa pada tingkat vertebra lumbalis XI toraks - III, panggul - pada tingkat II pada vertebra lumbalis. Ginjal kanan lebih mobile dan terletak agak tertinggal bagian bawah. Biasanya kontur ginjal bahkan, ketebalan parenkim (jarak dari kontur bagian luar ke papilla) di bagian tengah ginjal (2,5 cm) agak lebih kecil dari pada kutub (3-4 cm). Perubahan kontur ginjal (tuberositas) bisa jadi karena bekas luka, formasi tumor.

Gejala Hodson (ketebalan parenkim yang tidak merata: tipis di kutub dibandingkan dengan bagian tengah) adalah karakteristik pielonefritis kronis. Pada individu sehat semua cangkir sama-sama kontras.

Perubahan yang terlihat pada kelopak mata dan sistem pelvis paling menonjol pada pielonefritis kronis, nekrosis papiler, nefropati obstruktif, tuberkulosis ginjal.

Metode renumerasi radioisotop didasarkan pada sifat epitel tubulus ginjal yang secara selektif mengekstrak ¹³¹ I-hippuran dari aliran darah yang diikuti dengan ekskresi dengan air kencing. Akumulasi dan isolasi hippuran dicatat dengan menggunakan sensor kilau yang dipasang di atas daerah ginjal dan (dirangkum) dalam bentuk dua kurva - renogram ginjal kanan dan kiri. Keuntungan penting dari metode ini adalah evaluasi terpisah dari fungsi ginjal kanan dan kiri, perbandingan kurva dan karakteristik simetri mereka. Dengan perkembangan nefropati, eksisi hippuran semakin terganggu, amplitudo kurva berkurang, mereka membentang dan diratakan.

Angiography - mendapatkan gambar radiopak dari sistem vaskular ginjal setelah pemberian kontras (zat ke dalam aorta perut melalui kateter ditempatkan di arteri femoral (Seldinger) atau kurang translyumbalno angiography ginjal Selektif, pewarna radioaktif disuntikkan langsung ke dalam arteri ginjal, yang memungkinkan pengisian gambar yang lebih jelas. Pembuluh darah ginjal. Rangkaian gambar menunjukkan gambaran arteri ginjal dan cabangnya (arteriogram), lalu bayangan ginjal (nefrogram) dan akhirnya Otto kontras cairan melalui pembuluh darah (venograms).

Pemeriksaan ultrasound. Pemindaian ultrasound adalah metode non-invasif yang memungkinkan untuk menentukan ukuran dan lokasi ginjal: hal ini ditunjukkan jika ada kecurigaan adanya proses patologis fokal di ginjal (tumor, kista, polikistik, abses, tuberkulosis, nefrolitiasis).

Biopsi ginjal. Lebih sering, tusukan biopsi perkutan dengan jarum khusus dilakukan, jarang dilakukan biopsi setengah terbuka (melalui sayatan bedah) dengan pisau bedah atau jarum. Biopsi ginjal digunakan dalam latihan nefologis untuk mengklarifikasi diagnosis glomerulonefritis, amyloidosis (yang terakhir kurang sering dapat dibuktikan dengan biopsi selaput submukosa dari rektum dan gusi).

Menurut klasifikasi morfologi yang paling umum di negara kita, V. V. Serov dkk. (1978) membedakan varian glomerulonefritis berikut:

1. proliferatif (eksudatif-proliferatif);
2. Lipoid nephrosis (perubahan minimal);
3. membran;
4. Mesangial, yang meliputi:
   • mesangiomembran,
   • mesangioproliferative,
   • mesangiocapillary,
   • lobular;
5. proliferatif ekstrasenta;
6. fibroplastik (sebagai pilihan - fokal segmental hyalinosis).

Biopsi ginjal memungkinkan seseorang untuk menentukan salah satu jenis glomerulonefritis ini selama hidup, dan juga membantu dalam memecahkan masalah pengobatan, prognosis.

Kontraindikasi terhadap biopsi ginjal adalah pelanggaran pembekuan darah (kecenderungan perdarahan, trombositopenia, pengobatan dengan antikoagulan); ketidakmampuan pasien untuk bersentuhan (koma, psikosis); hipertensi berat, tidak setuju dengan pengobatan; adanya ginjal berfungsi tunggal, ginjal kusut.

Penilaian keadaan fungsional ginjal. Menentukan keadaan fungsional ginjal merupakan tahap terpenting dalam pemeriksaan pasien.

Dalam praktik klinis sehari-hari, metode sederhana untuk evaluasi kuantitatif fungsi ginjal digunakan - evaluasi fungsi ekskresi nitrogen (kadar kreatinin dan urea serum, laju filtrasi glomerulus), fungsi osmo dan ionoregulasi. Perlu dicatat dua indikator yang sangat penting - penentuan tingkat kreatinin dalam darah dan kepadatan relatif urin dalam satu analisis dan dalam percobaan Zimnitsky.

Tingkat kreatinin serum jelas mencerminkan keadaan fungsional ginjal. Pentingnya menentukan konten adalah dalam kreatinin serum dan tidak ada urea atau yang disebut residual (protein non-terikat) nitrogen, tingkat yang dapat diangkat dan dilestarikan fungsi ginjal (ditingkatkan katabolisme infeksi, kerusakan jaringan, pengobatan steroid, beban protein). Selain itu, dengan meningkatnya penurunan fungsi ginjal, peningkatan tingkat kreatinin (norma 88-132 μmol / l) dapat secara signifikan melampaui peningkatan kandungan urea.

Tes fungsional yang paling penting adalah penentuan kepadatan relatif urin, signifikansi klinis besar yang telah lama sangat dihargai. Jika kepadatan urin lebih tinggi dari 1,020 (dan menurut beberapa penulis, bahkan lebih tinggi dari 1,018), dalam praktik indikator fungsi ginjal lainnya tidak dapat ditentukan. Jika kerapatan relatif bagian urin pagi tidak melebihi 1,018, penelitian lebih lanjut harus dilakukan.

Yang paling umum adalah sampel, yang diajukan oleh SS Zimnitsky, yang menggambarkan dasar fisiologisnya: "Konsentrasi hanya sebenarnya adalah pekerjaan ginjal murni, ini sangat berarti fungsi ginjal ... Konsentrasi menentukan cara dan metode kerja ginjal untuk kita."

Zimnitsky sampel terdiri dari delapan bagian mengumpulkan 3 jam urine saat buang air kecil dan modus sewenang-wenang air tidak lebih dari 1500 ml per hari untuk menentukan kepadatan relatif urin di masing-masing. Jika sampel nilai maksimum Zimnitsky dari kepadatan relatif dari urin adalah 1.012 atau kurang, atau ada keterbatasan fluktuasi kepadatan relatif dalam 1,008-1,010, itu membuktikan pelanggaran menyatakan konsentrasi fungsi ginjal. Negara ini fungsi ginjal telah disebut izostenurii itu berarti hilangnya kemampuan ginjal mengekskresikan urin osmolaritas yang berbeda, tetapi untuk menjadi (dari iso Yunani -. Equal) osmolaritas protein bebas filtrat plasma, yaitu hilangnya kemampuan ginjal untuk konsentrasi osmotik urin (istilah lama" .. Astenuria ").

Keadaan penurunan fungsi ginjal ini biasanya sesuai dengan kerutan yang tidak dapat dipulihkan, karena hal itu selalu dianggap khas untuk mengeluarkan urin secara permanen, tidak berwarna (pucat) dan tidak berbau.

Amplitudo kecil dari nilai ekstrim kerapatan relatif urin dalam percobaan Zimnitsky dengan osilasi dari 1,009 sampai 1,016 juga mengindikasikan adanya pelanggaran fungsi ginjal. Selain fluktuasi kerapatan relatif urin, rasio diuresis hari dan malam ditentukan dalam percobaan Zimnitsky. Pada orang sehat, diuresis siang hari secara signifikan lebih besar daripada diuresis malam hari dan 2/3 -3/4 dari total urin harian.

Metode yang lebih halus untuk menilai fungsi ginjal didasarkan pada penggunaan prinsip pembersihan. Pembersihan (pembersihan, pencabutan) adalah konsep bersyarat yang ditandai dengan laju pemurnian darah, ditentukan oleh volume plasma, yang benar-benar dimurnikan oleh ginjal dari zat tertentu dalam 1 menit dengan rumus:

Sh = Uh * V / Ph

Dimana Cx adalah izin; Ux dan Px adalah konsentrasi zat uji (x-zat) dalam urin dan plasma; V - nilai output urin menit.

Penentuan clearance pada nefrologi modern adalah metode utama untuk mendapatkan karakteristik kuantitatif aktivitas ginjal - nilai filtrasi glomerulus (CF). Di klinik, berbagai zat (inulin, dll.) Digunakan untuk mengkarakterisasi nilai CF, namun metode yang paling banyak digunakan adalah metode untuk menentukan pembersihan kreatinin endogen (tes Reberg), yang tidak memerlukan pengenalan tambahan zat penanda ke dalam tubuh. Metodologi untuk menentukan pembersihan kreatinin endogen diberikan dalam pedoman modern tentang nefrologi.

Dalam beberapa tahun terakhir, banyak perhatian telah diberikan pada keadaan hiperfiltrasi - nilai CF yang sangat tinggi untuk individu tertentu, yang biasanya dikaitkan dengan koneksi cadangan filtrasi ginjal. Hal ini diyakini bahwa hyperfiltration berkepanjangan (CF> 150 ml / menit) dapat menguras cadangan filtrasi ginjal (cadangan fungsional ginjal) aneh "memakai" organ, m. E. Meningkatkan tingkat GFR gagal ginjal sebagai respon terhadap berbagai rangsangan. Hyperfiltrasi didasarkan pada mekanisme hemodinamik - dilatasi arteriol aferen dengan nada arteriol keluar yang tidak berubah atau meningkat, yang menciptakan gradien intra-selang tekanan hidrostatik yang tinggi. Hipertensi intramural persisten merusak membran basal glomeruli (BMC), yang kehilangan muatan negatifnya, dan karena itu menjadi sangat permeabel untuk protein (termasuk albumin), yang disimpan di mesangium, yang menyebabkan ekspansi, proliferasi, akhirnya - fokal dan segmental hyalinosis dan sklerosis. Tanda klinis awal dari keadaan ginjal ini adalah hiperfiltrasi glomerular dan penipisan cadangan fungsional ginjal. Munculnya mikroalbuminuria, didahului oleh proteinuria, biasanya bertepatan dengan penurunan cadangan fungsional ginjal.

Sejumlah efek (pemberian dopamin, beban protein makanan) dapat menyebabkan munculnya hiperfiltrasi, yang digunakan untuk menilai fungsi cadangan ginjal. Untuk tujuan yang sama, sampel dengan kekeringan digunakan (meningkatkan kerapatan relatif urin menjadi 1.022-1.040 setelah 36 jam kekurangan - tidak termasuk penggunaan cairan) dan pengenceran (penurunan kerapatan relatif urin menjadi 1.001-1.002 dalam 4 jam pertama setelah asupan 1,5 liter air) .

Pengurangan tingkat CF dalam kondisi patologis dapat disebabkan oleh dua alasan:

1. dengan gangguan hemodinamik (hipovolemia, syok, dehidrasi, gagal jantung);
2. dengan perubahan organik pada ginjal (radang, sklerosis, perubahan struktural lainnya pada nefron).

Jadi, besaran kreatinin clearance (CF) jelas sesuai dengan kadar kreatinin serum tertentu, yang secara grafis mencerminkan kurva karakteristik. Karena itu, dalam praktiknya, tes Reberg bisa diganti dengan menentukan tingkat kreatinin dalam darah. Namun, dengan pengamatan dinamis, terutama selama periode eksaserbasi penyakit ginjal, indikator penting adalah CF - pengobatan yang berhasil meningkatkan pembersihan kreatinin. Baru-baru ini, perhatian telah tertuju pada dinamika perubahan pada pasien tertentu, sebuah ukuran yang merupakan timbal balik dari nilai kreatinin dalam darah. Biasanya, dengan kerusakan ginjal yang perlahan berkembang, gambaran grafis dinamika tersebut sesuai dengan garis dangkal. Jika arah (kemiringan) dari garis ini menjadi curam, harus mengasumsikan kebutuhan untuk dialisis (atau transplantasi ginjal) dalam waktu dekat atau mengecualikan penyebab kambuhan meningkatkan gangguan ginjal (infeksi saluran kemih, peningkatan volume ekstraseluler, obstruksi saluran kemih, yang nefrotoksin dampak, hipertensi yang tidak terkontrol ), yang dapat mempercepat laju perkembangan gagal ginjal kronis. Pada saat yang sama, penurunan kemiringan kurva menunjukkan perlambatan laju perkembangan penyakit dan keberhasilan pengobatan.

Penelitian beberapa parameter biokimia dan imunologi. Dalam sejumlah kasus, keadaan asam-basa dipelajari, untuk menjaga kestabilan ginjal memiliki hubungan langsung (pH urin, keasaman titrasi urin, ekskresi bikarbonat, sekresi amonia).

Penentuan biokimia parameter homeostasis lain sangat penting secara klinis. Dengan demikian, hypoproteinemia (terutama hipoalbuminemia) menunjukkan adanya sindrom nefrotik, penurunan yang signifikan dalam parameter ini (kadar albumin darah kurang dari 1 g / l) merupakan indikasi dari kondisi pasien parah terhadap ancaman syok hipovolemik (penurunan mendadak dalam volume sirkulasi darah, berikut ini diikuti oleh insufisiensi vaskular akut yang tidak terkontrol dan hipotensi arteri, oliguria). Konfirmasi biokimia sindrom nefrotik juga hiperlipidemia (hiperkolesterolemia).

Hyper-a2-globulinemiya sebagai peningkatan laju endap darah, mengkonfirmasi kehadiran peradangan pada penyakit ginjal, sebagaimana dibuktikan oleh beberapa parameter imunologi. Yang terakhir ini mungkin penting dalam menyempurnakan etiologi penyakit ginjal (misalnya, deteksi titer tinggi faktor antinuclear dan "lupus" sel-sel ini lebih umum pada lupus nefritis: antibodi terhadap membran basal glomerulus ginjal - dengan sindrom paru-ginjal, Goodpasture; antibodi terhadap neutrofil sitoplasma (ANCA, ANCA ) - nefritis terkait dengan granulomatosis, hepatitis penanda virus B Wegener - dengan kerusakan ginjal akibat virus hepatitis atau sirosis). Penting untuk mempelajari komposisi elektrolit darah. Dengan demikian, hyperphosphataemia dalam kombinasi dengan hypocalcemia ditemukan pada tahap awal gagal ginjal kronis; Hiperkalemia adalah indikator paling penting dari gagal ginjal berat, seringkali indikator ini dipandu saat menentukan apakah akan melakukan hemodialisis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]