Insulinoma: diagnosis

Diagnosis insulinoma didasarkan pada pemeriksaan pasien dan anamnesis. Dari anamnesis adalah mungkin untuk mengungkapkan waktu terjadinya serangan, hubungannya atau hubungannya dengan penerimaan nutrisi. Perkembangan hipoglikemia di pagi hari, begitu juga melewatkan makan berikutnya, dengan stres fisik dan mental, pada wanita menjelang haid berbicara untuk insulinoma. Salah satu gejala konstan karakteristiknya dianggap sebagai rasa lapar, meski yang terakhir ini sama sekali bukan tanda wajib penyakit. Juga, persepsi luas tentang meningkatnya nafsu makan pada pasien ini tidak sesuai dengan kenyataan. Hal ini diciptakan karena fakta bahwa biasanya pasien sendiri menemukan efek cepat dan jelas pada asupan makanan, yang mencegah atau menyembuhkan serangan yang jarang dimulai. Hal ini membuat mereka membawa serta tepung dan manis sebagai "obat", meski mereka tidak merasakan kebutuhan khusus akan makanan seperti itu. Metode pemeriksaan fisik dalam diagnosis insulinomas tidak memainkan peran khusus mengingat ukuran tumor yang kecil.

Tempat penting di antara metode diagnostik fungsional dalam bentuk tumor ini adalah karena berbagai tes. Triad klasik Wipple belum kehilangan nilainya, yang dalam kondisi klinis bisa dipastikan saat melakukan tes dengan kelaparan. Pada tahun 1938 Wipple mendalilkan bahwa jika pasien mengalami kejang hipoglikemia dan kadar gula darah puasa pada saat yang sama turun di bawah 50 mg% (2,7 mmol / l), dan serangan dihentikan oleh intravena glukosa, maka pasien tersebut harus mengharapkan tumor yang mensekresi insulin. Memang, pada orang yang sehat, malam dan kelaparan yang lebih lama cukup mengurangi tingkat glikemia dan, yang sangat khas, secara signifikan mengurangi kandungan insulin dalam darah. Yang terakhir ini praktis tidak bisa ditentukan. Ketika tumor terus memproduksi jumlah yang berlebihan sekresi insulin yang tidak tunduk pada mekanisme fisiologis regulasi, maka dalam kondisi puasa merupakan prasyarat untuk pengembangan hipoglikemia, karena hasil dari glukosa usus tidak, dan glikogenolisis hati diblokir insulin tumor. Serangan hipoglikemik dengan penurunan kadar glukosa di bawah 2,7 mmol / L pada kebanyakan pasien terjadi 12-16 jam setelah onset puasa. Seiring dengan ini, pada beberapa pasien menstruasi sebelum timbulnya manifestasi hipoglikemik berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Dalam kasus yang sangat jarang, uji kelaparan tidak mengkonfirmasi adanya triad Wipple, meskipun tumor pankreas yang diverifikasi secara morfologis. Sebuah tes dengan kelaparan bisa dilakukan dengan menggunakan biostator. Jadi, untuk menjaga tingkat glikemia paling sedikit 4,4 mmol / L, konsumsi glukosa pada orang normal tidak lebih dari 0,59 mg / kg-menit, sedangkan pada pasien dengan insulinoma, tidak kurang dari 1,58 mg / kg -min). Namun, secara klinis tes semacam itu tidak mungkin dilakukan untuk menilai.

Sehubungan dengan pengaruh langsung hipoglikemia terhadap aktivitas sistem saraf pusat, penyelidikan EEG sangat diminati. Pada periode interictal, tidak ada nilai diagnostik. Metode ini sangat penting dalam periode hipoglikemia akut. Pada tahap awal, alfa-irama EEG meningkat dan meningkat dalam amplitudo, dan saat serangan berkembang, selama periode yang menakjubkan, gelombang alfa-ritme menjadi lebih kecil dan tertekan, gelombang lambat muncul, menunjukkan penurunan tingkat kesadaran (Gambar 49, a) . Setelah larutan glukosa diberikan kepada pasien dalam pembuluh darah, pemulihan cepat ritme alfa dapat diamati. Electroencephalogram harus digunakan dalam tes puasa, karena gelombang A dapat dicatat meskipun tidak ada manifestasi klinis hipoglikemia yang jelas, yang menghindari manifestasinya yang parah. Sejak tahun 1961, sebuah percobaan dengan tolbutamide (rastonone) telah diperkenalkan ke dalam praktik klinis untuk diagnosis diferensial insulinoma. Yang terakhir, bila diberikan secara intravena pada pasien dengan neoplasma sel beta berfungsi, mengurangi tingkat glikemia setelah 20-30 menit lebih dari 50%, sedangkan pada pasien dengan hipoglikemia dari genesis lain, berkurang kurang dari 50%. Selama seluruh sampel (1,5 jam) setiap 15 menit, Anda perlu mencatat kadar glukosa. Sampel tersebut dengan mudah dilakukan di bawah kendali EEG untuk deteksi dini manifestasi hipoglikemik di sistem saraf pusat. Dengan adanya yang terakhir, sampel dihentikan oleh infus intravena larutan glukosa. Tes stimulasi lain dalam diagnosis insulinoma adalah sampel dengan L-leucine, yang diberikan secara oral pada tingkat 0,2 g per kg berat badan pasien. Efek maksimum terjadi dalam 30-45 menit. Sampel dievaluasi dan dilakukan secara teknis sama dengan beban planton. Kedua tes dikontraindikasikan pada pasien dengan tingkat glycemia baseline kurang dari 2,3 mmol / l.

Diagnosis insulinoma didasarkan pada penggunaan beberapa sampel lainnya, misalnya glukosa, glukagon, arginin, kortisol, adrenalin, kalsium glukonat, namun kurang spesifik.

Di antara indikator laboratorium untuk dugaan insulin, tempat khusus ditempati oleh studi imunoreactive insulin (PRI). Seperti yang telah ditunjukkan oleh praktik, jauh dari semua kasus dengan terbukti insulinoma ada peningkatan nilainya. Apalagi, di samping tingkat normalnya, ada yang diturunkan. Studi lebih lanjut mengenai masalah ini menunjukkan bahwa nilai sekresi proinsulin dan C-peptida lebih berharga, dan nilai insulin imunoreaktif (IRI) diperkirakan bersamaan dengan tingkat glikemia. Dengan menggunakan rasio insulin terhadap glukosa, dilakukan percobaan untuk menggabungkan kedua parameter ini. Pada orang sehat, selalu di bawah 0,4, sementara pada sebagian besar pasien dengan insulinoma lebih tinggi dan sering mencapai 1. Saat ini, sangat penting melekat pada tes dengan penekanan peptida C. Dalam waktu satu jam, pasien disuntikkan secara intravena dengan insulin pada tingkat 0,1 U / kg. Bila tingkat C-peptide dikurangi kurang dari 50%, seseorang dapat mengasumsikan adanya tumor sekretori insulin. Belum lama ini, keberadaannya bisa dibuktikan hanya dengan pembedahan melalui pemeriksaan hati-hati dan palpasi pankreas. Namun, sebagian besar neoplasma ini tidak melebihi diameter 0,5-2 cm, oleh karena itu, pada 20% pasien pada operasi pertama dan kadang-kadang kedua dan ketiga tumor tidak dapat dideteksi - bentuk gaib. Insulinoma ganas adalah 10-15%, sepertiga di antaranya bermetastasis. Pada 4-14% pasien, insulinomas berlipat ganda, sekitar 2% neoplasma berada di luar pankreas - distopia. Ketidakmungkinan penilaian awal terhadap jumlah intervensi bedah pada masing-masing kasus memaksa ahli bedah untuk siap melakukan segala sesuatu mulai dari enukleasi adenoma yang mudah terdeteksi hingga total pancreatektomi. Untuk tujuan diagnosis topikal insulin, tiga metode saat ini digunakan: angiografi, kateterisasi sistem portal, dan metode tomografi terkomputerisasi pankreas.

Diagnosis angiografi insulin didasarkan pada hipervaskularisasi neoplasma dan metastasis mereka. Fase arterial tumor diwakili oleh kehadiran arteri hipertrofik, pemberian tumor dan jaringan pembuluh darah tipis di daerah lesi. Fase kapiler ditandai oleh akumulasi agen kontras lokal (gejala bintik tumor) di daerah neoplasma. Fasa vena dimanifestasikan oleh adanya tumor pembengkakan vena. Lebih sering daripada tidak, tanda-tanda fase kapiler ditemukan. Hasil positif dari metode angiografi adalah 60-90%. Kesulitan terbesar muncul saat mendeteksi tumor hingga 1 cm dan melokalisasi neoplasma di kepala pankreas.

Kesulitan lokalisasi insulin dengan bantuan computed tomography adalah karena ukurannya yang kecil. Tumor serupa, terletak pada ketebalan pankreas, tidak mengubah konfigurasinya, dan koefisien penyerapan sinar-X tidak berbeda dengan jaringan normal kelenjar, yang membuatnya negatif. Keandalan metode ini adalah 50-60%. Baru-baru ini, metode kateterisasi sistem portal telah diusulkan dengan tujuan untuk menentukan tingkat IRI pada pembuluh darah berbagai bagian pankreas. Dengan nilai maksimumnya, seseorang dapat menilai lokalisasi neoplasma yang berfungsi. Metode ini karena kesulitan teknis biasanya digunakan untuk hasil negatif penelitian, diperoleh pada dua sebelumnya.

Echography dalam diagnosis insulin wide spread belum diterima karena berat badan pasien yang berlebihan, karena jaringan lemak merupakan hambatan yang signifikan terhadap gelombang ultrasonik. Namun demikian, metode ini bisa berguna untuk intraoperatif lokalisasi neoplasma.

Akhirnya, diagnosis topikal menggunakan metode penelitian modern pada 80-95% pasien dengan insulinomas memungkinkan sebelum operasi untuk menentukan lokalisasi, ukuran, prevalensi dan keganasan (metastasis) dari proses tumor.

Diagnosis banding insulinoma dilakukan dengan tumor non-pankreas, nesidioblastosis dan hipoglikemia artifisial.

Tumor nonpancreatic dengan hipoglikemia berbeda ukurannya. Kebanyakan dari mereka memiliki massa lebih dari 2000 g dan jumlah yang relatif lebih kecil - tidak lebih dari 1000 g. Gambaran klinis dan sifat glikemia pada kasus ini hampir identik dengan klinik pada pasien dengan insulinoma. Paling sering mengembangkan tumor hati - sindrom Nadler-Wolf-Eliott, tumor korteks adrenal - sindrom Anderson dan berbagai mesenchymomas - sindrom Doege-Petter. Ukuran serupa neoplasma mudah dikenali dengan metode pemeriksaan fisik atau radiografi konvensional.

Sebuah tempat khusus dalam diagnosis diferensial dari insulinoma mengambil hipoglikemia pada anak-anak, karena transformasi total dari duktus epitel pankreas (3-sel. Fenomena ini disebut nesidioblastoza. Yang terakhir dapat diatur hanya morfologis. Secara klinis, itu dimanifestasikan dengan berat, sulit untuk koreksi hipoglikemia, yang memaksa untuk mengambil mendesak langkah-langkah untuk mengurangi berat jaringan pankreas. Volume operasi yang biasa - 80-95% reseksi kelenjar.

Kesulitan besar dalam diagnosis insulinoma dapat terjadi dengan penggunaan insulin secara eksogen. Pertama-tama, ini harus diingat saat memeriksa petugas kesehatan. Motif untuk hipoglikemia akibat induksi tetap tidak jelas dalam banyak kasus bahkan setelah konsultasi psikiater. Bukti utama penggunaan insulin eksogen adalah adanya antibodi insulin pada pasien terhadap insulin, serta kandungan C-peptide rendah pada tingkat IRI total. Sekresi endogen insulin dan C-peptida selalu dalam rasio equimolar.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]