Insulinoma

Insulinoma adalah tumor endokrin yang paling umum terjadi pada pankreas. Ini menyumbang 70-75% hormon aktif tumor organ ini. Insulinoma bersifat soliter dan berlipat ganda, dalam 1-5% kasus, tumor merupakan komponen multiple endocrine adenomatosis. Itu bisa terjadi pada usia berapapun, tapi lebih sering - pada individu berusia 40-60 tahun, dengan frekuensi yang sama pada pria dan wanita. Tumor jinak yang aktif (kira-kira 90% kasus). Insulinoma dapat dilokalisasi di bagian pankreas manapun. Kira-kira 1% pasien berada di luar extrapancreatic - di epiploon, dinding perut, duodenum, gerbang limpa dan daerah lainnya. Ukuran tumor bervariasi dari beberapa milimeter sampai 15 cm, membentuk lebih sering 1-2 cm.

Mayoritas sel dalam tumor adalah sel B, tapi ada juga sel A, sel tanpa butiran sekretori, mirip dengan sel saluran ekskretoris. Insulinoma ganas dapat memberi metastasis ke berbagai organ, namun lebih sering ke hati.

Faktor patogenetik utama pada insulin adalah produksi dan sekresi insulin yang tidak terkontrol, terlepas dari kandungan glukosa darah (dengan peningkatan produksi insulin oleh sel tumor, kemampuan mereka untuk menyetorkan propeptida dan peptida berkurang). Hiperglikemia hiperinsulinisme yang dihasilkan menyumbang sebagian besar gejala klinis.

Seiring dengan insulin, sel insulinoma dapat diproduksi dalam jumlah tinggi dan peptida lainnya - glukagon, PP.

Insulinoma - tumor sel beta pulau Langerhans, mengeluarkan insulin dalam jumlah berlebihan, yang memanifestasikan dirinya sebagai kompleks gejala hipoglikemik. Dalam literatur, Anda bisa menemukan nama penyakit berikut ini: insuloma, penyakit hipoglikemik, hipoglikemia organik, sindrom Harris, hiperinsulinisme organik, sekresi insulin aphom. Istilah saat ini adalah istilah insulinoma. Sekresi insulin dijelaskan pada semua kelompok usia - mulai dari yang baru lahir hingga orang tua, namun lebih sering hal ini mempengaruhi usia paling sehat - dari 30 sampai 55 tahun. Di antara jumlah total anak yang sakit sekitar 5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Penyebab insulinoma

Apa yang menyebabkan insulinoma?

Segera setelah penemuan insulin oleh Bunting dan Westing pada tahun 1921, gejala overdosisnya diketahui dengan penggunaan klinis obat komersial pada pasien diabetes. Hal ini memungkinkan Harris untuk merumuskan konsep hipoglikemia spontan, yang disebabkan oleh peningkatan sekresi hormon ini. Banyak upaya untuk mendeteksi dan mengobati insulin dilakukan pada tahun 1929, ketika Graham adalah orang pertama yang berhasil menyingkirkan tumor sekretori insulin. Sejak saat itu, sekitar 2000 pasien dengan tumor sel beta berfungsi telah dilaporkan dalam literatur dunia.

Tidak ada keraguan bahwa gejala insulinoma dikaitkan dengan aktivitas hormonnya. Hiperinsulinisme adalah mekanisme patogenetik utama dimana seluruh kompleks gejala penyakit tergantung. Sekresi insulin yang konstan, tidak mengirimkan ke mekanisme fisiologis yang mengatur homeostasis melawan glukosa, menyebabkan perkembangan hipoglikemia, glukosa darah diperlukan untuk aktivitas vital normal semua organ dan jaringan, terutama otak yang kulitnya menggunakannya lebih intensif daripada semua organ lainnya. Fungsi otak mengkonsumsi sekitar 20% dari seluruh glukosa yang masuk ke dalam tubuh. Sensitivitas khusus otak terhadap hipoglikemia dijelaskan oleh fakta bahwa, berbeda dengan hampir semua jaringan tubuh, otak tidak memiliki toko karbohidrat dan tidak dapat menggunakan asam lemak bebas yang beredar sebagai sumber energi. Dengan berhentinya penerimaan glukosa ke korteks belahan otak selama 5-7 menit, perubahan ireversibel terjadi di selnya, dengan unsur korteks yang paling berbeda terbunuh.

Dengan penurunan kadar glukosa sebelum hipoglikemia, mekanisme yang ditujukan untuk glikogenolisis, glukoneogenesis, mobilisasi asam lemak bebas, ketogenesis disertakan. Dalam mekanisme ini, terutama 4 hormon berpartisipasi - norepinefrin, glukagon, kortisol dan hormon pertumbuhan. Ternyata, hanya yang pertama yang menyebabkan manifestasi klinis. Jika reaksi hipoglikemia dengan pelepasan norepinephrine terjadi dengan cepat, pasien mengalami kelemahan, tremor, takikardia, berkeringat, kegelisahan dan kelaparan; Gejala dari sistem saraf pusat meliputi pusing, sakit kepala, penglihatan ganda, gangguan perilaku, kehilangan kesadaran. Ketika hipoglikemia berkembang secara bertahap, maka perubahan yang terkait dengan sistem saraf pusat terjadi, dan fase reaktif (untuk norepinephrine) mungkin tidak ada.

Gejala insulinoma

Gejala insulinoma

Gejala insulin biasanya mencakup beberapa hal baik pada kedua kelompok gejala, namun adanya gangguan neuropsikiatri dan rendahnya kesadaran dokter tentang penyakit ini sering menyebabkan fakta bahwa karena kesalahan diagnostik, pasien dengan insulinoma diobati untuk waktu yang lama dan tidak berhasil dalam berbagai diagnosis. Diagnosis yang salah diberikan pada% pasien dengan insulinoma.

Gejala insulinoma, secara umum, dipertimbangkan dengan penekanan pada manifestasi serangan hipoglikemik, walaupun dalam periode interkem pun ada gejala yang mencerminkan efek merusak hipoglikemia kronis pada sistem saraf pusat. Lesi ini terdiri dari defisiensi VII dan XII pasang saraf kranial sesuai dengan tipe sentralnya; asimetri tendon dan refleks periosteal. Terkadang ada kemungkinan untuk mengungkapkan refleks patologis Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovic. Bagian dari pasien memiliki gejala insufisiensi piramidal tanpa refleks patologis. Pelanggaran aktivitas saraf yang lebih tinggi pada periode intermediet dinyatakan dalam penurunan memori dan kapasitas mental untuk bekerja, kehilangan keterampilan profesional, yang seringkali memaksa pasien untuk melakukan pekerjaan yang kurang terampil.

Diagnosis yang salah pada pasien dengan insulinoma

Diagnosa	%
Epilepsi	34
Tumor otak	15
Pelanggaran sirkulasi serebral	15
Dystonia vegetatif	11
Sindroma diencephalic	9th
Psikosis	5
Sisa fenomena neuroinfeksi	3
Neurasthenia	3
Intoksikasi	2
Keracunan dan lainnya	3

Periode hipoglikemia akut adalah akibat terganggunya faktor contrinular dan sifat adaptif sistem saraf pusat. Paling sering, serangan berkembang pada pagi hari, yang dikaitkan dengan istirahat makan malam yang panjang. Biasanya pasien tidak bisa "bangun". Ini bukan lagi mimpi, melainkan kelainan kesadaran dari kedalaman yang berbeda, menggantikannya. Untuk waktu yang lama mereka tetap bingung, menghasilkan gerakan berulang yang tidak perlu, monosyllables menjawab pertanyaan paling sederhana. Teramati pada pasien ini kejang epilepsi berbeda dengan durasi yang sebenarnya lebih lama, koreoform kejang konvulsif, hiperkinesis, gejala neurovegetatif melimpah. Meski sudah lama mengalami penyakit ini, pasien tidak mengalami perubahan karakterologis pada kepribadian yang digambarkan pada penderita epilepsi.

Seringkali kondisi hipoglikemik pada pasien dengan insulinoma dimanifestasikan oleh serangan agitasi psikomotor: beberapa teriakan, teriakan sesuatu, mengancam seseorang; Yang lain - bernyanyi, menari, pada dasarnya tidak menjawab pertanyaan, memberi kesan mabuk. Terkadang hipoglikemia dengan insulinoma dapat mewujudkan keadaan mimpi: pasien pergi atau pergi dalam arah yang tidak pasti dan kemudian tidak dapat menjelaskan bagaimana mereka berakhir di sana. Beberapa melakukan tindakan antisosial - pulih pada kebutuhan pertama, memasuki berbagai konflik yang tidak termotivasi, dapat membayar uang, bukan uang dengan benda apa pun. Kemajuan serangan sering mengakibatkan gangguan kesadaran yang mendalam, dari mana pasien ditarik dengan infus intravena larutan glukosa. Jika tidak ada bantuan, serangan hipoglikemik bisa berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Soal sifat serangannya, pasien tidak bisa mengatakannya, karena mereka tidak ingat apa yang terjadi - amnesia retrograde.

Hipoglikemia akibat insulinoma berkembang pada saat perut kosong. Gejalanya sangat berbahaya dan bisa menyerupai berbagai gangguan kejiwaan dan neurologis. Gangguan CNS meliputi sakit kepala, kebingungan, halusinasi, kelemahan otot, kelumpuhan, ataksia, perubahan kepribadian dan, kemungkinan, perkembangan, kehilangan kesadaran, kecocokan epilepsi dan kepada siapa. Gejala dari bagian vegetatif sistem saraf (pusing, lemas, tremor, palpitasi, berkeringat, lapar, nafsu makan meningkat, gugup) sering absen.

Gejala insulinoma

Diagnostik insulinoma

Diagnosis insulinoma

Tes fungsional digunakan untuk mendiagnosis insulinoma. Penyebaran itu diuji dengan puasa di siang hari dan dengan pengangkatan diet rendah kalori (dengan pembatasan karbohidrat dan lemak) selama 72 jam. Pasien dengan insulinoma mengembangkan gejala hipoglikemia, namun meski tidak ada di siang hari, konsentrasi glukosa darah dicatat di bawah 2,77 mmol / l. Sel insulinoma secara otonom menghasilkan insulin terlepas dari kandungan glukosa dalam darah, dan rasio insulin / glukosa tinggi (dengan menurunkan glukosa dan meningkatkan kadar insulin), yang bersifat patognomonik. Keakuratan diagnostik uji dengan kelaparan hampir 100%.

Tes penekanan insulin juga digunakan. Pengenalan insulin eksogen menginduksi keadaan hipoglikemik. Biasanya, penurunan konsentrasi glukosa darah yang disebabkan oleh hasil insulin eksogen dalam penekanan pelepasan insulin endogen dan peptida C. Sel-sel insulinoma terus menghasilkan hormon. Kadar peptida C yang tinggi, yang tidak proporsional terhadap konsentrasi glukosa rendah, menunjukkan adanya insulinoma. Nilai diagnostik tes ini setinggi tes puasa. Kurangnya sampel ini - pada pasien dengan insulinoma, tidak mungkin untuk menghindari pengembangan hipoglikemia dan neuroglucopenia, yang memerlukan kondisi stasioner untuk perilaku mereka.

Tes provokasi insulin bertujuan untuk melepaskan insulin endogen dengan glukosa intravena (0,5 g / kg) atau glukagon (1 mg) atau sulfonilurea pengurang gula (misalnya tolbutamida, 1 g). Tetapi peningkatan insulin serum pada pasien dengan insulinoma secara signifikan lebih tinggi daripada pada individu sehat, hanya pada 60-80% kasus. Frekuensi uji stimulasi pelepasan insulin positif meningkat secara signifikan dengan pemberian glukosa dan kalsium simultan (5 mg / kg). Sel-sel insulinoma lebih sensitif terhadap iritasi kalsium dibandingkan sel B normal. Selain itu, tes ini mengkompensasi perkembangan hipoglikemia dengan infus glukosa.

Seiring dengan penentuan glukosa, insulin dan C-peptida dalam serum puasa dalam diagnosis insulinoma, sebuah studi radioimunitas proinsulin dapat membantu. Namun giperproinsulinemiya mungkin tidak hanya pada pasien dengan hiperinsulinisme organik, tetapi juga pada pasien dengan uremia, sirosis hati, hipertiroidisme, pada pasien yang mengambil insulin atau obat hipoglikemik, misalnya, dengan maksud bunuh diri.

Differentiated negara hipoglikemia spontan dari penyakit vnepankreaticheskim tanpa hiperinsulinisme kehadiran dari hipofisis dan / atau insufisiensi adrenal, hati yang serius (kurangnya produksi glukosa), tumor ganas extrapancreatic, misalnya dari fibrosarcoma besar (peningkatan penyerapan glukosa), galaktosemia, dan penyakit penyimpanan glikogen (enzim insufisiensi ), dari penyakit sistem saraf pusat (kekurangan asupan karbohidrat). Data klinis dan laboratorium, karena masing-masing kelompok penyakit yang disebutkan di atas, membantu diagnosis. Delimitasi bekerja dengan insulinoma penentuan insulin immunoreactive dan C-peptida dalam darah puasa bersama dengan penentuan tes glukosa dan perilaku dengan injeksi intravena glukosa dan kalsium. Hiperinsulinemia dan sifat positif dari tes pemberian insulin akan bersaksi mendukung insulinoma. Pengujian dengan diet kelaparan dan hypocaloric dalam beberapa kasus dikontraindikasikan (misalnya, dengan hipokortiko primer atau sekunder).

Diagnosis banding harus dilakukan antara hipoglikemia organik dan toksik (alkoholik, serta obat-obatan, yang disebabkan oleh pengenalan turunan turunan insulin atau turunan gula sulfonilurea). Hipoglikemia alkohol terjadi tanpa hiperinsulinemia. Pengenalan insulin eksogen atau obat pengurang gula menyebabkan peningkatan kandungan insulin imunoreaktif dalam darah pada tingkat normal atau penurunan C-peptida, karena kedua peptida terbentuk dalam jumlah equimolar dari proinsulin dan memasuki aliran darah.

Dengan bentuk hiperininsulinisme reaktif (postprandial) - nada vagal yang meningkat, diabetes melitus, sindrom dekompresi akhir - glukosa darah puasa normal.

Pada bayi dan anak kecil, hiperplasia insulosit kadang kala ditemukan - nezidioblastosis, yang dapat menyebabkan hipoglikemia organik (sel epitel nezidioblast dari sel pankreas kecil yang berdiferensiasi menjadi sel yang kompeten insulin). Pada anak kecil, nezidioblastosis, berdasarkan data klinis dan laboratorium, tidak dapat dibedakan dari insulinoma.

Diagnosis insulinoma

[9], [10], [11]

Pengobatan insulinoma

Pengobatan insulinoma

Secara umum, efektivitas terapi bedah insulinoma mencapai 90%. Tingkat kematian operasional adalah 5-10%. Insulinoma permukaan tunggal kecil pankreas biasanya dioperasi secara enucleated. Jika adenoma tunggal, tetapi ukuran besar dan lokal jauh di dalam jaringan tubuh atau ekor kelenjar, jika diidentifikasi tubuh pendidikan beberapa atau ekor (atau keduanya), jika tidak terdeteksi insulinoma (seperti biasanya keadaan), dilakukan distapnaya, subtotal pancreatectomy. Dalam kurang dari 1% kasus, lokalisasi insulinema ektopik terjadi di zona peripancreatik dinding duodenum atau di daerah periduodenal; Dalam hal ini, pendeteksian tumor hanya mungkin dilakukan dengan teliti saat melakukan operasi bedah. Dengan lokalisasi proksimal insulin aktif ganas, reseksi pancreatoduodenal (operasi Whipple) diindikasikan. Total pankreatektomi dilakukan dalam kasus ketidakefektifan pancreatektomi subtotal.

Jika hipoglikemia terus berlanjut, diazoksida dapat digunakan dari dosis awal 1,5 mg / kg per oral 2 kali sehari dengan natrium nares. Dosis dapat ditingkatkan menjadi 4 mg / kg. The somatostatin analog oktreotide (100-500 μg subcutaneously 2-3 kali sehari) tidak selalu efektif dan penggunaannya harus dipertimbangkan pada pasien dengan hipoglikemia yang sedang berlangsung, resisten terhadap diazoxide. Pasien dengan pengobatan dengan octreotide terbukti efektif, Anda dapat meresepkan obat secara intramuskular 20-30 mg sekali sehari. Bila octreotide digunakan, pasien harus diberikan enzim pankreas, karena menghambat sekresi enzim pankreas. Obat lain yang memiliki efek kecil dan bervariasi terhadap sekresi insulin meliputi verapamil, diltiazem dan fenitoin.

Jika gejala insulinoma tetap ada, Anda bisa menggunakan kemoterapi, namun keefektifannya terbatas. Streptozotocin efektif pada 30% kasus, dan dikombinasikan dengan 5-fluorourasil, khasiatnya mencapai 60% dengan durasi hingga 2 tahun. Obat lain termasuk doksorubisin, chlorozotocin, dan interferon.

Pengobatan insulinoma