Pankreatitis kronis: diagnosis

Diagnosis pankreatitis kronis menunjukkan kesulitan yang signifikan karena lokasi anatomis pankreas, hubungannya fungsional dekat dengan organ lain di saluran cerna, kurangnya metode penyelidikan yang sederhana dan dapat diandalkan.

Metode penelitian coprologi belum kehilangan nilainya, terutama jika dilakukan berulang kali (3-4-5 kali atau lebih dengan interval kecil) - dalam hal ini hasil penelitian menjadi lebih dapat diandalkan. Menurut hasil studi coprologi, seseorang dapat menilai keadaan proses pencernaan, yang sebagian besar bergantung pada fungsi pankreas. Ketika gangguan pencernaan pancreatogenic paling terganggu pencernaan lemak (seperti yang terjadi semata-mata karena lipase pankreas), sehingga dalam kasus ini studi coprological ditemukan terutama steatorrhea, pada tingkat lebih rendah - kreato- dan amylorrhea.

Metode penentuan enzim pankreas dalam serum darah dan urin banyak digunakan dalam pengobatan praktis untuk mendiagnosis penyakit pankreas.

Keuntungan utama dari metode ini adalah kesederhanaan dan ketekunan relatif mereka.

Enzim pankreas memasuki aliran darah dalam beberapa cara: pertama, bergerak sekretori dan duktal, kedua, sel-sel asinar dalam cairan interstitial dan dari sana ke getah bening dan darah (disebut fenomena enzim deviasi), ketiga, ada penyerapan enzim di bagian proksimal usus kecil.

Peningkatan kadar enzim dalam darah dan urin terjadi bila ada hambatan terhadap keluarnya sekresi pankreas dan peningkatan tekanan pada saluran pankreas yang menyebabkan kematian sel sekretori. Tanda-tanda memburuknya pankreatitis kronis hanya bisa menjadi peningkatan aktivitas amilase urin yang signifikan - dalam belasan kali, karena kenaikan indeks yang tidak signifikan atau sedang terjadi pada penyakit akut lainnya di rongga perut. Banyak pengarang lebih mementingkan penentuan enzim dalam serum darah, lebih sering mempelajari tingkat amilase, kurang sering - tripsin, inhibitor trypsin dan lipase.

Perlu diingat bahwa kandungan amilase dalam urin tergantung pada keadaan ginjal, jadi dalam kasus yang diragukan, dengan adanya pelanggaran fungsi ginjal dan tanda-tanda eksaserbasi pankreatitis kronis, apa yang disebut amilazokreatin clearance (atau koefisien) ditentukan.

Yang sangat penting dalam menilai keadaan pankreas pada pankreatitis kronis adalah studi tentang fungsi eksokrin, dalam hal tingkat dan sifat kelainan, seseorang dapat menilai tingkat keparahan penyakit ini.

Sampai saat ini, metode yang paling umum tetap terdengar duodenal dengan menggunakan berbagai stimulan sekresi pankreas: secretin, pankreosimin atau cerulein (tacus). Pada pankreatitis kronis, bikarbonat dan semua enzim berkurang, terutama pada bentuk yang parah.

Untuk menguji fungsi intrasekresi pankreas pada glukosa darah puasa normal, digunakan tes toleransi glukosa. Dengan kadar glukosa puasa yang tinggi, profil gula yang disebut diperiksa dalam darah.

Metode sinar-X banyak digunakan dalam diagnosis pankreatitis. Terkadang, tambalan kecil kalsifikasi di daerah pankreas (daerah kalsifikasi dari bekas zona nekrosis, batu saluran kelenjar) biasanya dapat dideteksi pada gambar survei rongga perut.

Duodenografi dalam kondisi hipotensi buatan duodenum, yang memungkinkan untuk mendeteksi peningkatan pankreas, perubahan BSD, belum kehilangan nilai diagnostiknya sampai hari ini.

Ciri karakteristik gambar X-ray dari kekalahan kepala pankreas selama duodenografi:

• Meningkatkan terbukanya lingkaran duodenum,
• Depresi di dinding dalam bagian bawahnya,
• tanda Frostberg - deformasi kontur internal bagian turunan duodenum dalam bentuk digit tercermin cermin 3,
• dua kontur dinding dalam ("gejala culio" dan serasi kontur internal duodenum.

Berbeda dengan pankreatitis, tumor kepala pankreas menunjukkan kesan pada bagian terbatas kontur bagian dalam duodenum, kekakuan dan ulserasi dindingnya.

ERSGG digunakan untuk studi yang lebih terperinci mengenai daerah BSD, bagian terminal dari saluran empedu yang umum dan keadaan saluran pankreas. Metode ini secara teknis kompleks dan tidak aman: dalam 1-2% kasus ini memberikan komplikasi serius, oleh karena itu harus digunakan hanya untuk indikasi serius (diagnosis banding antara tumor, dll.), Namun sangat penting, terutama bila perlu untuk diagnosis banding pankreatitis kronis dan kanker pankreas. Kelenjar. Ada informasi dalam literatur bahwa ERCPG menyediakan informasi yang dapat dipercaya untuk pankreatitis kronis pada 94% kasus, dengan stenosis BSD - pada 75-88,8%, lesi ganas - pada 90%.

Tanda-tanda pankreatitis kronis, menurut pankreatogrammy termasuk deformasi sirkuit dari saluran utama, ketimpangan lumen dengan bagian-bagian dari stenosis dan dilatasi (manik-manik), perubahan dalam saluran lateral, penyumbatan saluran kecil (pertama dan urutan kedua) dengan pembentukan ekstensi cystic segmen kelenjar kontras heterogenitas , pelanggaran pengosongan saluran utama (dipercepat - kurang dari 2 menit, melambat - lebih dari 5 menit).

Substansi kontras pada saluran pankreas disuntik dengan duodenofibroskop melalui kanula dalam jumlah 3-6 ml. Pengenalan volume yang lebih besar harus dihindari, karena ini meningkatkan tekanan intra-aliran, yang pada gilirannya dapat memperburuk pankreatitis, sampai perkembangan nekrosis.

Kasus diagnostik yang kompleks menunjukkan angiografi selektif. Meskipun memiliki banyak kegunaan, metode ini memiliki aplikasi yang sangat terbatas di klinik karena kompleksitas penelitian, terutama untuk diagnosis diferensial dengan proses neoplastik dan pada bentuk pankreatitis kronis yang parah dan menyakitkan. Saat ini, sejumlah tanda angiografi utama pankreatitis kronis telah diidentifikasi: penyempitan arteri dan vena lumen yang tidak rata, ruptur arteri; Perpindahan arteri dan vena, yang terjadi karena adanya peningkatan ukuran kelenjar dan proses perekat yang terjadi di jaringan sekitarnya; penguatan atau melemahnya pola vaskular pankreas; akumulasi agen kontras di pankreas; meningkat sebagian atau seluruh organ tubuh. Dengan kista pankreas pada angiogram, sebuah situs yang benar-benar tidak memiliki pembuluh darah yang terdeteksi.

Pentingnya diagnosis dan diagnosis banding pankreatitis memiliki CT. Dengan bantuannya, proses tumor dan inflamasi di pankreas dikenali dengan akurasi hingga 85%. Pada pankreatitis kronis, sensitivitas CT adalah 74%.

Dalam beberapa tahun terakhir, dalam praktik klinis banyak digunakan ultrasound pankreas. Perlu ditekankan bahwa ini adalah salah satu dari sedikit metode yang tidak melelahkan dan mudah bagi pasien. Diagnosis pankreatitis kronis, yang dibuat berdasarkan ultrasound, bertepatan dengan klinis akhir pada 60-85% kasus.

Tanda-tanda ultrasound utama patologi pankreas adalah perubahan struktur, sementara gema rendah (karena edema parenkim) atau peningkatan (karena fibrosis pada parenkim); perubahan ukuran (terbatas atau menyebar); Perubahan kontur yang bisa menjadi buram (karena radang, pembengkakan), tidak rata, bergerigi (dengan peradangan kronis, pembengkakan), digariskan (dengan kista, abses, tumor).

Metode penelitian instrumental sangat penting dalam menentukan sifat dan tingkat penyakit pankreas. Masing-masing memiliki kemampuan diagnostik tersendiri dan memberikan informasi tertentu. Oleh karena itu, pemeriksaan pasien harus didasarkan pada penerapan metode ini secara terpadu.

Hal ini diperlukan untuk memulai diagnostik dengan studi sederhana dan mudah digunakan, seperti ultrasound, duodenografi dalam kondisi hipotensi buatan. Perlu diingat bahwa ultrasound dan CT praktis memberikan informasi yang sama. Dengan pencitraan ultrasonografi yang jelas dari pankreas, CT tidak praktis. Dalam kasus yang tidak jelas dengan kecurigaan adanya lesi volume BSD dan bagian terminal dari saluran empedu yang umum, ERCPH dan angiografi selektif harus disertakan dalam rencana pemeriksaan.

Pemeriksaan laboratorium

Metode pemeriksaan wajib

• Analisis umum darah: meningkat dalam ESR, leukositosis dengan pergeseran ke kiri pada eksaserbasi.
• Analisis umum urin: adanya bilirubin, tidak adanya urobilin pada varian pseudotumorose (icteric); peningkatan α-amilase selama eksaserbasi, penurunan bentuk sklerosis dengan fungsi exocrine terganggu (norma 28-160 mgDch-ml).
• Tes darah biokimia: bila diperburuk, peningkatan kandungan amilase (norm 16-30 g / l), lipase (norma 22-193 E / L), tripsin (10-60 μg / l), γ globulins, asam sialat , seromucoid, bilirubin karena fraksi terkonjugasi dalam bentuk icteric; glukosa yang melanggar fungsi incretory (bentuk sklerosis); penurunan tingkat albumin dalam jangka panjang dari bentuk sklerosis.
• Pemeriksaan fungsi eksokrin pankreas:

Penentuan enzim (lipase dan amilase, tripsin), alkalinitas bikarbonat dalam isi duodenum sebelum dan setelah pemberian 12-duodenum 30 ml 0,5% asam klorida: dikumpulkan 6 porsi setiap 10 menit, biasanya setelah pemberian asam klorida dalam pertama Dua porsi jus, konsentrasi enzim menurun, dari 3-4 porsi meningkat, dalam 6 - mencapai awal atau bahkan melebihi itu. Pada pankreatitis kronis dengan insufisiensi eksokrin, ada penurunan enzim dan alkalinitas bicarbonate yang nyata di semua bagian. Tes ini dilakukan dengan menggunakan probe gastroduodenal dua saluran dengan aspirasi terpisah dari kandungan lambung dan duodenum;

Uji Lasus: tes urin untuk hyperaminoaciduria. Dengan kekurangan eksokrin pankreas, rasio fisiologis asam amino yang diserap di usus kecil terganggu, yang diperlukan untuk pemanfaatannya di hati; Akibatnya, asam amino tidak dicerna dan dalam jumlah tinggi diekskresikan dalam urin. Sampel dilakukan sebagai berikut - 30 ml larutan seng sulfat 2% ditambahkan ke 30 ml urin dan setelah 24 jam mikroskop urin menunjukkan kristal polimorf warna abu-abu-ungu atau ungu kehijauan dalam endapan urin;

Uji glycoamylasemic: penentuan kadar a-amilase dalam darah sebelum dan sesudah 3 jam setelah pemuatan 50 g glukosa. Peningkatan konsentrasi amilase dalam darah lebih dari 25% mengindikasikan patologi pankreas;

Uji prozerin: penentuan kadar amilase urin (norma 28-160 g / chl) sebelum pemberian 1 ml larutan proserin 0,06% dan setiap 0,5 jam selama dua jam setelah pemberian. Tingkat urin a-amilase setelah diperkenalkannya prosirin meningkat 1,6-1,8 kali dan setelah 2 jam kembali ke tingkat awal. Dengan pankreatitis kronis derajat ringan dan sedang, tingkat awal a-amilase normal, setelah penambahan prozerin ia naik lebih dari 2 kali lipat dan setelah 2 jam tidak kembali normal. Bila bentuk kambuh diperparah, konsentrasi awal a-amilase lebih tinggi dari biasanya, setelah penambahan prozerin meningkat bahkan lebih dan setelah 2 jam tidak kembali normal. Dengan bentuk sklerosis, tingkat awal α-amilase di bawah normal dan setelah rangsangan tidak meningkat.

Sekretin-pankreoziminovy uji: penentuan alkalinitas bikarbonat dan konsentrasi enzim a-amilase, lipase dan tripsin isi duodenum basal, dan kemudian setelah intravena sekretin administrasi berurutan dalam dosis 1,5 HP / kg berat badan (itu merangsang pelepasan bagian cair dari jus pankreas bikarbonat kaya; Setelah pemberian, kandungan duodenal akan dihapus dalam 30 menit); dan pankreosimin dengan dosis 1,5 U / kg berat badan (ini merangsang sekresi enzim pankreas) dan menerima kandungan duodenal selama 20 menit. Setelah pemberian nomor sekretin bikarbonat kenaikan tingkat dibandingkan dengan basal 10-11 kali, jumlah enzim dalam 20 menit (laju aliran) meningkat setelah pancreozymin administrasi berikut: a-amilase dalam 6-9 kali, 4-5 kali lipase, tripsin dalam 7-8 kali. Pada tahap awal pankreatitis kronis, ada peningkatan indikator (tipe hypersecretory), kemudian, sebagai aturan, penurunan (tipe hipoksekresi).

• Studi tentang fungsi inkremental pankreas - tes toleransi glukosa: toleransi berkurang dalam perjalanan penyakit yang panjang, terutama dengan varian sklerosis.
• Coprocytotramma: tekstur berminyak, serat yang tidak tercerna, creatorrhea, steatorrhea, amylorrhoea dengan kekurangan eksokrin yang diekspresikan.

Beberapa dokter menyarankan menggunakan tes iodolipolide sebagai tes skrining untuk pankreatitis kronis . Hal ini didasarkan pada kemampuan lipase untuk memecah iodolipol, yang mengakibatkan pelepasan iodida, yang diekskresikan dalam urin. Pengujian dilakukan sebagai berikut. Pasien berkemih pada pukul 6 pagi, kemudian mengkonsumsi 5 ml larutan iodolipol 30%, minum 100 ml air. Selanjutnya, 4 bagian urin dikumpulkan: setelah 1, 1,5, 2 dan 2,5 jam. 5 ml urin diambil dari masing-masing bagian, 1 ml larutan 10 % larutan asam sulfat dioksidasi, 1 ml larutan natrium nitrat dan kloroform 2% ditambahkan dan dikocok dengan hati-hati. Intensitas dan kecepatan munculnya warna merah (yodium bebas) dalam kloroform berfungsi sebagai indeks aktivitas lipase, ditandai semi kuantitatif dengan penambahan 1-4. Dengan aktivitas normal lipase pankreas, hasil berikut diamati: 1 porsi + atau ±; 2 bagian ++ atau +; 3 bagian +++ atau ++; 4 bagian ++++ atau +++.

Aktivitas lipase yang tidak mencukupi dan, akibatnya, fungsi pankreas yang tidak mencukupi diwujudkan dengan penurunan intensitas warna yang signifikan.

• Tes pankreatosimin. Pada orang sehat, ketika merangsang fungsi eksokrin pankreas, tingkat enzim pankreas dalam serum tidak melebihi batas atas norma. Dalam patologi pankreas, kondisinya diciptakan untuk penetrasi enzim yang berlebihan ke dalam darah, sehingga peningkatan aktivitasnya dan pembentukan sejumlah besar enzim menyebabkan peningkatan kadar fermentemia. Inilah dasar uji pankreosimin serum. Di pagi hari saat perut kosong, 10 ml darah diambil dari vena, pankreosimin diberikan melalui jarum yang sama dengan kadar 2 VD per 1 kg berat badan dengan konsentrasi 5 unit per ml. Tingkat pemberian obat adalah 20 ml selama 5 menit. Setelah pankreosimin, segera mulai menyuntikkan secretin pada tingkat 2 unit per 1 kg berat badan pada tingkat yang sama. 1 dan 2 jam setelah stimulasi, 10 ml darah diambil dari vena dari pasien. Dalam tiga bagian darah yang diperoleh, tripsin, inhibitornya, lipase, amilase ditentukan.

Kenaikan kadar fermentemia dibandingkan dengan yang asli sebesar 40% dianggap sebagai hasil uji positif.

Data instrumental

Pemeriksaan ultrasonografi pankreas . Ciri khas pankreatitis kronis adalah:

• heterogenitas struktur pankreas dengan daerah ekogenisitas yang meningkat;
• kalsifikasi kelenjar dan batu pada saluran pankreas;
• saluran virsung yang tidak merata;
• pembesaran dan konsolidasi kepala pankreas dengan penyakit pseudotumorous;
• kontur pankreas yang tidak rata;
• peningkatan / penurunan ukuran pankreas;
• peningkatan ekogenisitas pankreas yang menyebar;
• pembatasan perpindahan kelenjar saat bernafas, kekakuannya saat palpasi;
• morbiditas dengan palpasi yang dikendalikan secara echoscopically dalam proyeksi kelenjar;
• tidak ada perubahan pada ultrasound pankreas pada tahap awal pankreatitis kronis.

Pemeriksaan sinar-X (duodenografi dalam kondisi hipotensi) memungkinkan untuk mendeteksi tanda-tanda karakteristik berikut:

• kalsifikasi pankreas pada radiografi review (tanda pankreatitis kalsifikasi kronis);
• terungkapnya lengkungan duodenum atau stenosisnya (dengan meningkatkan pankreas);
• depresi pada dinding dalam bagian turunan duodenum; tanda Frostberg - deformasi kontur internal bagian turunan duodenum dalam bentuk gambar tercermin cermin 3; kontur ganda dinding posterior ("gejala sayap"), serasi kontur bagian dalam duodenum;
• peningkatan ruang retro-lambung (menunjukkan peningkatan ukuran tubuh pankreas);
• refluks kontras di duktus pankreas (duodenografi di bawah kompresi).

Pankreatocholangiography retrograd endoskopik menunjukkan tanda-tanda pankreatitis kronis berikut:

• Perluasan yang tidak merata dari saluran Virsung, sifatnya yang rusak, deformasi kontur;
• batu di saluran pankreas;
• heterogenitas segmen kontras kelenjar;
• pelanggaran pengosongan saluran utama pankreas.

Tomografi resonansi komputer dan magnetik pankreas menunjukkan penurunan atau peningkatan ukuran, perubahan kerapatan kelenjar, kalsifikasi, pseudokista.

Pemindaian radioisotop pankreas menggunakan metionin, diberi label dengan selenium-75 - ditandai oleh peningkatan atau penurunan dimensi, akumulasi akumulasi isotop yang tidak rata.

Diagnosis banding pankreatitis kronis

Penyakit ulkus peptik: anamnesis karakteristik, hubungan rasa sakit dengan asupan makanan, musiman eksaserbasi, tidak adanya diare.

Penyakit batu empedu dan kolesistitis: sindrom nyeri adalah karakteristik hipokondrium yang tepat dengan iradiasi ke kanan dan atas, di belakang, di bawah simbula kanan, nyeri tekan pada palpasi pada hipokondrium kanan, gejala Kera, Ortner, Murphy. Lakukan ultrasound dan kolesistografi untuk mendeteksi konklusi.

Penyakit inflamasi pada usus kecil dan besar: ditandai dengan tidak adanya pelanggaran yang diucapkan terhadap fungsi ekso dan endokrin pankreas. Untuk diagnosis banding, radiografi, pemeriksaan endoskopik tebal dan, menurut indikasi, usus kecil, pemeriksaan bakteriologis tinja digunakan.

Sindroma iskemik abdomen: murmur sistolik di daerah epigastrik dan perubahan atau penyumbatan batang celiac atau arteri mesenterika superior sesuai dengan aortogram.

Kanker pankreas: perubahan yang sesuai biasanya terjadi pada ultrasound, angiografi selektif, CT, laparoskopi dengan biopsi.

Indikasi untuk berkonsultasi dengan spesialis lainnya

• Ahli bedah: jika perlu, perawatan bedah.
• Onkologi: jika kanker pankreas terdeteksi.
• Ahli endokrinologi: dengan perkembangan insufisiensi endokrin dan diabetes mellitus.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]