Pemilihan donor dan operasi transplantasi hati

Proses pemilihan donor untuk transplantasi hati distandarisasi. Namun, kriteria hati "baik" atau "buruk" di berbagai klinik berbeda. Meningkatnya kebutuhan akan transplantasi hati menyebabkan penggunaan organ donor, yang sebelumnya dapat dianggap tidak layak. Tidak ada peningkatan signifikan dalam jumlah kegagalan yang terkait dengan fungsi graft yang buruk.

Informed consent diberikan oleh saudara-saudara donor. Usia donor bisa dari 2 bulan sampai 55 tahun. Donor hati adalah orang yang menerima craniocerebral injury, yang mengakibatkan kematian otak.

Mereka mendukung aktivitas sistem kardiovaskular yang memadai, untuk melakukan fungsi pernapasan, ventilasi buatan paru-paru dibuat. Transplantasi hati dan organ vital lainnya dari donor dengan jantung yang berkontraksi meminimalkan iskemia yang muncul pada suhu tubuh normal dan sangat mempengaruhi hasil transplantasi.

Donor seharusnya tidak memiliki penyakit lain, termasuk diabetes dan obesitas. Pemeriksaan histologis harus menyingkirkan perubahan lemak di hati. Donor seharusnya tidak mengalami periode hipotensi arteri, hipoksia, atau henti jantung yang berkepanjangan.

Transplantasi hati tanpa memperhitungkan golongan darah dalam sistem ABO dapat menyebabkan reaksi penolakan yang parah. Hati semacam itu bisa digunakan jika terjadi keadaan darurat dalam situasi darurat.

Lebih sulit untuk memilih donor melalui sistem HLA. Telah terbukti bahwa ketidakcocokan dengan antigen tertentu dari HLA class II memberi keuntungan, terutama dalam mencegah perkembangan sindrom hilangnya saluran empedu.

Donor diperiksa untuk menandai virus hepatitis B dan C, antibodi terhadap CMV dan HIV.

Rincian operasi donor dan penerima dibahas dalam banyak hal. Setelah isolasi hati, cairan ini didinginkan dengan suntikan larutan Ringer melalui vena limpa dan tambahan melalui aorta dan getah portal 1000 ml larutan Wisconsin University. Disisipkan ke ujung distal vena cava inferior dapat memberikan aliran keluar vena. Setelah eksisi, hati yang didinginkan juga dicuci melalui arteri hepatik dan vena porta dengan 1000 ml larutan Universitas Wisconsin dan disimpan dalam larutan ini di dalam kantong plastik di atas es di kulkas portabel. Prosedur standar ini memungkinkan untuk meningkatkan waktu penyimpanan hati donor sampai 11-20 jam, membuat operasi penerima "semi-direncanakan" dan memungkinkan pada waktu yang lebih tepat. Ahli bedah yang sama dapat melakukan operasi pada donor dan penerima. Perbaikan pelestarian organ lebih lanjut melibatkan penggunaan perangkat perfusi otomatis setelah hati dikirim ke pusat transplantasi. Viabilitas transplantasi dapat diselidiki dengan menggunakan resonansi magnetik nuklir.

Saat memilih hati donor, perlu itu jika memungkinkan, sesuai dengan karakteristik anatomis penerima dalam ukuran dan bentuk. Ukuran hati donor tidak boleh lebih besar dan, jika mungkin, tidak boleh kurang dari pada penerima. Terkadang hati dengan ukuran kecil ditanamkan pada penerima yang besar. Hati donor meningkat dalam volume dengan kecepatan sekitar 70 ml per hari sampai mencapai dimensi yang sesuai dengan berat badan, usia dan jenis kelamin penerima.

Operasi di penerima

Durasi rata-rata operasi transplantasi hati adalah 7,6 jam (4-15 jam). Rata-rata, 17 (2-220) dosis massa eritrosit dituangkan. Aparatus bekas, yang memulihkan eritrosit, memungkinkan untuk menyimpan sekitar sepertiga dari volume darah yang dituangkan ke dalam rongga perut. Dalam kasus ini, darah disedot dan sel darah merah setelah pencucian berulang dan resuspensi diberikan pada pasien.

Isolasikan struktur anatomi gerbang hati, sebuah vena berongga di atas dan di bawah hati. Kapal-kapal yang terisolasi dijepit, disilangkan, dan kemudian hati dilepas.

Selama implantasi hati donor, aliran darah pada sistem vena limpa dan cekungan harus terganggu. Pada periode yang ringan, ven-venous shunting dengan bantuan pompa mencegah pengendapan darah di bagian bawah tubuh dan edema rongga perut. Cannula ditempatkan di lubang bawah (melalui vena femoralis) dan vena portal, arus keluar darah dilakukan di vena subklavia.

Bypass Venovenous memungkinkan untuk mengurangi perdarahan, meningkatkan waktu operasi yang diijinkan dan memudahkan implementasinya.

Penerapan semua anastomosis vaskular selesai sebelum restorasi aliran darah di hati implan. Hal ini diperlukan untuk mengecualikan trombosis vena portal. Seringkali ada anomali arteri hepatik, dan untuk rekonstruksinya, cangkok pembuluh darah donor harus digunakan.

Anastomosis biasanya dipaksakan dengan urutan sebagai berikut: bagian supra-hati dari pembuluh darah berongga, bagian papula dari vena berongga, vena porta, arteri hepatik, saluran empedu. Rekonstruksi bilier biasanya dilakukan dengan menerapkan choledohaanastomosis choledocho pada drainase berbentuk T. Jika penerima terkena atau tidak ada saluran empedu, choledochojonostomomy diakhiri dengan loop neuromuskular yang dimatikan oleh Roux. Sebelum menjahit rongga perut, dokter bedah biasanya menunggu sekitar 1 jam untuk mengidentifikasi dan menghilangkan sumber perdarahan yang tersisa.

Transplantasi bagian hati (hati yang berkurang atau terbelah)

Karena kesulitan mendapatkan organ donor berukuran kecil untuk transplantasi, anak-anak mulai menggunakan bagian hati donor dewasa. Metode ini menyediakan dua cangkok yang layak dari satu organ donor, walaupun biasanya hanya lobus kiri atau segmen lateral kiri yang digunakan. Rasio berat badan penerima dan donor kira-kira kira-kira 3: 4. Pada 75% kasus transplantasi hati pada anak-anak menggunakan organ donor yang berkurang dari orang dewasa.

Hasilnya tidak memuaskan seperti pada keseluruhan transplantasi organ (kelangsungan hidup tahunan masing-masing adalah 75 dan 85%. Ada banyak komplikasi, termasuk peningkatan kehilangan darah selama operasi dan suplai darah yang tidak memadai ke cangkok karena hipoplasia portal portal, kehilangan cangkok dan komplikasi empedu lebih sering terjadi pada anak-anak, dibanding orang dewasa

Transplantasi hati dari donor yang hidup terkait

Dalam keadaan khusus, biasanya pada anak-anak, segmen lateral kiri hati dari donor terkait hidup dapat digunakan sebagai transplantasi. Donor darah hidup adalah saudara darah pasien yang harus memberikan informed consent untuk operasi tersebut. Hal ini memungkinkan untuk mendapatkan transplantasi karena tidak adanya organ donor kadaver. Operasi semacam itu dilakukan pada penerima dengan stadium akhir penyakit hati atau di negara-negara dimana transplantasi organ mayat dilarang. Dengan teknik bedah dan anestesi tingkat tinggi, serta perawatan intensif, risiko donor kurang dari 1%. Masa rawat inap berlangsung rata-rata 11 hari, dan kehilangan darah hanya 200-300 ml. Kadang-kadang, donor dapat mengalami komplikasi selama operasi dan setelah itu, misalnya, kerusakan pada saluran empedu dan pembentukan limpa atau abses.

Operasi ini terutama dilakukan pada anak-anak. Ini digunakan pada sirosis bilier primer, dan juga di FPN, bila tidak ada kemungkinan untuk segera mendapatkan hati kadaver. Kelemahan dari operasi ini juga kurangnya waktu untuk persiapan pra operasi donor, termasuk psikologis, dan persiapan darah autologous.

Transplantasi hati tambahan Heterotopik

Dalam transplantasi heterotopik, jaringan sehat hati donor ditransplantasikan ke penerima, meninggalkan hati sendiri. Operasi ini dapat dilakukan dengan FPN, bila ada harapan untuk regenerasi hati, serta untuk pengobatan cacat metabolik tertentu.

Biasanya graft dikurangi digunakan. Bagian kiri hati donor dilepaskan, dan bejana lobus kanan dilapisi dengan vena portal dan aorta penerima. Hati donor adalah hipertrofi, dan hati si penerima sendiri mengalami atrofi.

Setelah pemulihan fungsi hati pasien, terapi imunosupresif dihentikan. Pada saat ini, hati tambahan bersifat atrofi dan bisa diangkat.

Xenotransplantasi

Transplantasi hati babon dilakukan pada pasien HBV dan HIV-positif dengan stadium akhir sirosis. Hasil awal bagus, namun setelah 70 hari pasien meninggal karena kombinasi infeksi bakteri, virus dan jamur. Operasi semacam itu tidak dilakukan di masa depan, yang disebabkan oleh sejumlah isu yang belum terselesaikan, termasuk masalah etika dan perlindungan hak-hak binatang.

Transplantasi hati pada praktik pediatrik

Usia rata-rata anak yang sakit adalah sekitar 3 tahun; Transplantasi berhasil dilakukan pada anak di bawah usia 1 tahun. Kesulitan utama terletak pada pemilihan donor untuk anak-anak, yang mengharuskan penggunaan fragmen cangkok yang berasal dari pengurangan atau pemisahan hati donor dewasa.

Pertumbuhan anak dan kualitas hidup setelah transplantasi hati tidak terasa.

Ukuran kecil pembuluh darah dan saluran empedu menyebabkan kesulitan teknis. Sebelum operasi, perlu untuk menyelidiki fitur anatomi pasien dengan CT atau, lebih baik lagi, pencitraan resonansi magnetik. Trombosis arteri hepatik diamati pada setidaknya 17% kasus. Transplantasi ulang seringkali diperlukan. Frekuensi komplikasi empedu juga tinggi.

Pada anak di bawah usia 3 tahun, tingkat kelangsungan hidup tahunan adalah 75,5%. Fungsi ginjal bisa memburuk setelah transplantasi, yang disebabkan tidak hanya dengan penggunaan siklosporin. Komplikasi infeksi, terutama cacar air, serta penyakit yang disebabkan oleh virus EBV, mikobakteri, jamur dari genus Candida dan CMV sering berkembang .

Immunodepression

Biasanya, terapi multikomponen dilakukan, pilihan protokol ditentukan oleh pusat transplantasi spesifik. Di kebanyakan klinik menggunakan kombinasi siklosporin dan kortikosteroid.

Cyclosporine dapat diresepkan pada periode pra operasi secara lisan. Bila tidak mungkin minum obat di dalamnya diberikan secara intravena. Pemberian siklosporin dikombinasikan dengan pemberian metilprednisolon intravena.

Setelah transplantasi, siklosporin diberikan secara intravena dalam dosis fraksional jika pemberian obat secara oral tidak mencukupi. Secara paralel, methylprednisolone disuntikkan secara intravena, mengurangi dosisnya menjadi 0,3 mg / kg per hari pada akhir minggu pertama. Jika memungkinkan, terapi dilanjutkan dengan meresepkan obat secara oral. Di pusat transplantasi lainnya, siklosporin tidak digunakan sebelum transplantasi, namun azatioprin ditentukan bersama dengan metilprednisolon; Cyclosporine mulai masuk, memastikan kecukupan fungsi ginjal. Terapi perawatan jangka panjang biasanya dilakukan dengan siklosporin dengan dosis 5-10 mg / kg per hari.

Efek samping siklosporin termasuk nefrotoksisitas, namun filtrasi glomerulus biasanya stabil setelah beberapa bulan. Nephrotoxicity meningkat dengan penunjukan obat-obatan seperti aminoglikosida. Gangguan elektrolit meliputi hiperkalemia, hiperurisemia, dan penurunan magnesium serum. Hipertensi arterial, penurunan berat badan, hirsutisme, hipertrofi gingiva dan diabetes mellitus juga dimungkinkan. Penyakit limfoproliferatif dapat diamati dalam jangka panjang. Kemungkinan pengembangan kolestasis. Neurotoksisitas dimanifestasikan oleh gangguan mental, kejang, tremor dan sakit kepala.

Konsentrasi siklosporin dan tacrolimus dalam darah dapat berubah bersamaan dengan pemberian obat lain.

Cyclosporine adalah obat mahal; Karena ukuran efek terapeutik yang kecil, pemantauan pengobatan yang cermat diperlukan. Hal ini diperlukan untuk menentukan konsentrasi sebenarnya dalam darah, pada awalnya sering, dan kemudian secara teratur pada interval reguler. Pilihan dosis didasarkan pada nefrotoksisitas obat. Efek samping mungkin memerlukan pengurangan dosis sampai siklosporin diganti dengan azatioprin.

Tacrolimus (FK506) adalah antibiotik dari kelompok makrolida, yang agak mirip strukturnya dengan eritromisin. Persiapan ini menyebabkan penghambatan interleukin-2 (IL-2) sintesis dan reseptor IL-2 yang lebih kuat daripada siklosporin. Obat ini digunakan untuk menyelamatkan pasien dengan reaksi penolakan yang berulang terhadap hati yang ditransplantasikan. Dalam efeknya pada kelangsungan hidup penerima dan kelangsungan hidup transplantasi, ini sebanding dengan siklosporin. Tacrolimus kurang sering menyebabkan episode akut dan refrakter terhadap pengobatan penolakan dan kebutuhan akan terapi kortikosteroid. Namun, jumlah efek samping yang memerlukan penghentian pengobatan lebih besar dibandingkan dengan siklosporin. Ini termasuk nefrotoksisitas, diabetes melitus, diare, mual dan muntah. Komplikasi neurologis (tremor dan sakit kepala) dengan tacrolimus lebih sering terjadi dibandingkan dengan siklosporin. Indikasi utama penunjukan tacrolimus tetap merupakan penolakan refrakter.

Interaksi antara siklosporin (dan tacrolimus) dan obat lain

Meningkatkan konsentrasi siklosporin

• Eritromisin
• Ketokonazol
• Kortikosteroid
• Metoclopramide
• Verapamil
• Diltiazem
• Tacrolimus

Kurangi konsentrasi siklosporin

• Octreotide
• Fenobarbital
• Fenitoin
• Rifampisin
• Septik
• Omeprazol

Efek samping azathioprine - depresi sumsum tulang, kolestasis, peliosis, fibrosis perisinusoidal dan penyakit veno-occlusive.

Migrasi sel dan chimerism

Sel donor ditemukan pada penerima hati donor. Ini chimerism dapat mempengaruhi sistem kekebalan tubuh tuan rumah, menyebabkan perkembangan toleransi terhadap jaringan donor. Setelah 5 tahun, terapi imunosupresif bisa dihentikan tanpa rasa takut terkena cangkok penolakan. Sayangnya, penghentian total hanya mungkin terjadi pada sekitar 20% kasus, dan pengurangan dosis obat yang signifikan - pada 55% penerima. Pada pasien dengan transplantasi hati yang dilakukan sehubungan dengan hepatitis autoimun, penurunan dosis imunosupresan dapat menyebabkan kambuh penyakit.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]