Patogenesis nefritis interstisial

Berbagai faktor etiologi membuat patogenesis nefritis tubulointerstitial ambigu.

Perkembangan nefritis tubulointerstitial pasca-infeksi dikaitkan dengan efek toksin mikroorganisme dan antigen mereka pada endotelium interstitium kapiler dan membran basal tubulus. Hal ini menyebabkan kerusakan sel langsung, peningkatan permeabilitas kapiler, dimasukkannya faktor peradangan nonspesifik. Selain efek toksik langsung, kerusakan yang dimediasi secara imunologis pada endotelium dan tubula berkembang.

Bahan kimia, garam logam berat, obat-obatan, bermata ginjal juga dapat memiliki efek merusak langsung pada epitel tubular. Namun, yang paling penting untuk pengembangan dan pemeliharaan peradangan, terutama dengan nefritis tubulointerstitial obat, akan menjadi pengembangan reaksi kekebalan di mana obat memainkan peran alergen atau haptens.

Ketika nephropathies dizmetabolicheskih primer dan sekunder, terutama dalam metabolisme purin dan mengatasi kristal asam oksalat yang terakumulasi dalam sel-sel tubulus dan interstitium, dari yang rusak karena garam tindakan mekanis langsung, aktivasi dan fagositosis oleh makrofag dan neutrofil pelepasan mediator inflamasi. Kemudian, sensitisasi sel pada antigen perbatasan kuas mengembangkan epitel tubular dan interstitium, serta antigen membran dasar glomerulus.

Perkembangan nefritis tubulointerstitial di dizembriogeneza jaringan ginjal berhubungan dengan imaturitas dan struktur tubular gangguan, gangguan hemodinamik, gangguan spesifisitas mungkin protein struktural sel tubulus dan membran basal mereka di satu sisi, dan gangguan kekebalan parsial, di sisi lain.

Disajikan darah dan sirkulasi getah bening gangguan, mengembangkan baik yang akut (shock runtuhnya, DIC et al.) Dan kronis (dengan kelainan yang berbeda) gangguan Urodinamik akan mempromosikan hipoksia distrofi dan atrofi tubulus dan sel endotel vaskular, aktivasi makrofag dan fibroblas, yang mengarah pada pengembangan proses autoimun.

Jadi, untuk semua variasi alasan yang mendasari nefritis tubulointerstitial, keterlibatan mekanisme kekebalan, gangguan peredaran darah, dan proses membranopatologis tidak diragukan lagi terjadi pada patogenesisnya.

Dalam pengembangan reaksi kekebalan tubuh dengan tubulointerstitial nephritis empat mekanisme dapat dibedakan:

1. Mekanisme sitotoksik. Kerusakan pada membran basal tubulus karena aksi berbagai faktor (agen infeksi, racun, senyawa kimia, dan lain-lain) menyebabkan pelepasan autoantigen, masuk ke dalam darah dengan produksi autoantibodi lebih lanjut (mekanisme autoimun). Selain itu, berbagai obat-obatan, toksin dan senyawa kimia lainnya dapat bertindak sebagai haptens dan, memperbaiki membran basal tubulus, memberikan khasiat antigenik yang baru, menyebabkan produksi dan pengendapan antibodi (sitotoksisitas yang dimediasi secara imunologis). Selain itu, pembentukan antibodi untuk menyilangkan antigen mikroorganisme dan membran basal tubulus dimungkinkan. Antibodi yang terbentuk (IgG) diendapkan secara linear sepanjang membran basal tubulus dan di interstitium, memicu aktivasi sistem komplemen dan kerusakan sel, dengan perkembangan infiltrasi seluler dan edema interstitium.
2. Mekanisme imunokompleks. Pembentukan kompleks imun dapat terjadi baik di tempat peredaran darah maupun in situ. Dalam kasus ini, kompleks imun yang bersirkulasi sering mengandung antigen ekstrarenal (misalnya mikroba), dan kompleks imun di situ sering terbentuk dengan antigen tubular. Dengan demikian, pengendapan kompleks imun dapat terjadi tidak hanya di sepanjang membran basal tubulus, tapi juga perivaskular dan interstitium. Deposisi kompleks imun akan menyebabkan aktivasi sistem komplemen, kerusakan sel tubulus dan endotelium vaskular, infiltrasi limfohistiosit, perubahan pada membran basal tubulus, dan perkembangan fibrosis.
3. Mekanisme reaginovy. Perkembangan peradangan pada mekanisme ini disebabkan oleh peningkatan produksi IgE akibat atopi. Dalam kasus ini, ginjal bertindak sebagai "organ shock". Sebagai aturan, dengan mekanisme ini, ada manifestasi atopi lainnya (ruam, eosinofilia). Infiltrasi interstitium berkembang terutama karena eosinofil.
4. Mekanisme seluler. Mekanisme ini didasarkan pada akumulasi kolam pembunuh T-limfosit yang peka terhadap antigen, infiltrasi interstitium dan pengembangan reaksi hipersensitivitas tipe tertunda. Seringkali pelanggaran terhadap rasio T-helper / T-suppressor terdeteksi.

Zat yang menyebabkan perkembangan nefritis tubulointerstitial alergi (IgE-mediated)

Penisilin semisintetik Sulfonamida Rifampisin Diuretik (terutama thiazides, furosemid) Allopurinol

Azathioprin Antipirin Antikonvulsan (terutama fenitonin) Emas Fenilbutazon

Peradangan kekebalan tubuh menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, darah stasis, pengembangan edema interstitial yang akan menyebabkan kompresi tubulus ginjal dan pembuluh darah. Akibatnya, tekanan intrachannel meningkat, gangguan hemodinamik diperparah. Ketika gangguan hemodinamik menyatakan mengurangi tingkat filtrasi glomerulus, peningkatan kreatinin serum dan urea dalam darah. Tubulus kompresi dan ketidakstabilan hemodinamik akan menyebabkan epitel distrofi dan gangguan tubulus fungsi terutama untuk mengurangi resorpsi air dari poliuria pengembangan dan gipostenurii, dan selanjutnya - untuk elektrolit gangguan, asidosis tubulus, dll iskemia berat dapat mengembangkan nekrosis papiler dengan. Hematuria besar.

Secara morfologis, dengan nefritis tubulointerstitial akut, tanda-tanda peradangan eksudatif yang paling menonjol: interstitium edema, limfohistiocytic fokal atau diffuse, infiltrasi plasmacytic atau eosinophilic. Infiltrasi selular, awalnya terletak perivaskular, menembus ke dalam ruang interchannel dan menghancurkan nephrocytes. Selain nekrosis, ada tanda-tanda distrofi tubulus: perataan epitel hingga atrofi, penebalan, kadang-kadang kontur ganda pada membran basal, ruptur membran basal. Glomerulus pada nefritis tubulointerstitial akut, secara umum, utuh.

Dalam nefritis tubulointerstitial kronis pada gambar morfologi dalam tanda-tanda latar depan proliferasi jaringan ikat di latar belakang tubular atrofi dengan perkembangan fibrosis peritubular dan penebalan membran basement dari tubulus, perivaskular sclerosis, sclerosis dari papila ginjal, glomeruli hialinisasi. Infiltrasi seluler diwakili terutama oleh limfosit dan makrofag aktif.

Dinamika perubahan morfologis pada nefritis interstisial

Hari sakit	Perubahan morfologis
Hari pertama	Edema interstitium, infiltrat seluler dengan sel plasma dan eosinofil yang mengkompagati kompleks imun yang mengandung IgE
Hari ke 2	Sekitar tubulus zona korteks, infiltrat dengan sel mononuklear besar, dan zosinofil terungkap. Sel epitel tubulus berisi banyak vakuola
Hari kelima	Peningkatan edema dan penyebaran infiltrat di interstitium. Perubahan dystrophic yang signifikan pada tubulus, terutama di distal
Hari ke 10	Perubahan morfologis maksimum terdeteksi pada hari ke 10. Infiltrat seluler dalam jumlah banyak tidak hanya di interstitium, tapi juga pada zat kortikal. Di glomeruli - leukosit. Tubulus diperbesar, dengan inklusi protein dan kristal oksalat. Membran basal dengan kontur kabur, rusak
11-120 hari	Perkembangan balik perubahan morfologi

Studi imunofluoresensi menunjukkan pada membran basal dari tubulus linier (antibodi) atau butiran (imunokompleks) endapan imunoglobulin (IgG, IgE, pada tuba galur tubipointerstitial nephritis - IgM) dan komponen C3 komplemen.

Fenomena ketidakstabilan membran sel dan pengaktifan proses peroksidasi lipid sitomembran diekspresikan pada derajat yang bervariasi dengan nefritis tubulointerstitial dari setiap genesis. Namun, mereka mendapatkan perhatian terbesar dengan nefritis tubulointerstitial, yang berkembang sebagai akibat dari gangguan metabolisme. Pada kebanyakan kasus, ini adalah ketidakstabilan utama membran epitel tubular yang merupakan salah satu penyebab kristalografi. Karena predisposisi genetik atau efek toksik dan hipoksia, proses peroksidasi lipid dengan pembentukan radikal bebas, bentuk oksigen beracun dilanggar, yang menyebabkan akumulasi produk beracun sekunder dari peroksidasi lipid, khususnya dialdehida malonik. Sejalan dengan aktivasi proses peroksidasi lipid pada nefritis tubulointerstitial, penurunan aktivitas enzim pertahanan antioksidan, termasuk superoksida dismutase, yang aktivitasnya dapat dikurangi dengan faktor empat, dicatat. Aktifnya reaksi radikal bebas pada selaput sel dalam kondisi penurunan proteksi antioksidan menyebabkan membranopati tubular, kerusakan sel, kristalografi sekunder.

Pertimbangan khusus adalah keterlibatan jaringan tubulointerstitial dalam proses patologis di nefropati lainnya, di tempat pertama, komponen tubulo-interstisial (TEC) dengan glomerulonefritis. Sebuah studi oleh banyak penulis menunjukkan bahwa prognosis glomerulonefritis (kelainan ginjal fungsional, resistensi terhadap terapi patogenetik) lebih bergantung pada fibrosis interstitium daripada tingkat keparahan perubahan morfologis glomeruli.

Di antara mekanisme yang melibatkan aparatus tubulointerstitial dalam proses patologis pada glomerulonefritis primer dipertimbangkan: pelanggaran suplai darah tubulus dan stroma; migrasi sel-sel inflamasi, masuknya mediator inflamasi. Kerusakan pada epitel tubular bisa jadi akibat proses imunologi. Komponen tubulointerstitial adalah mungkin untuk semua jenis morfologis glomerulonefritis. Dengan lokalisasi dan prevalensi, tiga jenis perubahan ini dapat dibedakan: perubahan pada epitel tubular (tubular dystrophy) yang terjadi pada semua pasien; Perubahan epitel tubular dikombinasikan dengan interstitium fokal; Perubahan pada epitel tubular dikombinasikan dengan perubahan difus pada stroma. Perubahan interstisial tidak terjadi tanpa adanya perubahan pada peralatan tubular. Perubahan di atas ditunjukkan oleh dua jenis:

1. infiltrasi seluler dengan edema stroma;
2. infiltrasi seluler dengan sklerosis.

Paling sering, infiltrasi inflamasi dan multiple sclerosis digabungkan. Dengan demikian, karakter perubahan tubulointerstitial dalam pengembangan berbagai bentuk morfologi glomerulonefritis diwakili oleh tubular dystrophy; perubahan focal dan diffuse tubulointerstitia.

Pada tahap pertama pembangunan nefritis tubulointerstitial dalam berbagai jenis glomerulonefritis, perubahan tersebut tidak terlalu diidentifikasi, tetapi dengan meningkatnya keparahan kerusakan tubulointerstitial glomerulopathy tumbuh. Nefritis tubulointerstitial perubahan difus paling menonjol pada pasien dengan glomerulonefritis membranosa, mesangioproliferative glomerulonefritis (MzPGN) glomerulonefritis mesangiokapiler (uh), glomerulosklerosis fokal segmental (FSGS) dan Fibroplastic perwujudan glomerulonefritis.

Dengan glomerulonefritis dengan nefritis tubulointerstitial, kelainan selektif fungsi tubular atau penurunan gabungan fungsi tubular dan filtrasi glomerulus terungkap. Seiring nefritis tubulointerstitial menyebar, fungsi konsentrasi osmotik menurun, enzim dan sekresi dengan urine meningkat fibronektin.

Sklerosis jaringan ginjal ditentukan oleh akumulasi fibronektin, kolagen tipe 1 dan tipe 3 di interstitium ginjal. Seiring dengan jaringan tidak dikecualikan partisipasi plasma fibronektin dalam sklerosing jaringan ginjal. Selain itu, sel mesangial glomeruli menghasilkan kolagen interstisial tipe ketiga dengan bentuk glomerulonefritis progresif. Pada ginjal yang sehat, kolagen tipe 1 dan tipe 3 hanya ditemukan di interstitium, sedangkan pada beberapa pasien dengan MZPGN dan MCGN dengan TEC juga terdeteksi di mesangium. Endapan yang membaur dari kolagen interstisial tipe 1 dan tipe 3 di ruang interstisial di sekitar glomerulus, kapsul glomerulus dan mesangium menyebabkan perkembangan sklerosis.

Pada mayoritas pasien, jumlah limfosit supresor-sitotoksik (CD8 +) melebihi jumlah helper-induser (CD4 +). Perkembangan TEC dalam kasus GN terutama ditentukan oleh respon kekebalan seluler, yang dikonfirmasi oleh adanya limfosit-T di interstitium ginjal.

Dengan demikian, TEC dengan tingkat intensitas yang berbeda menyertai semua jenis glomerulonefritis morfologis dan secara signifikan mempengaruhi prognosis glomerulonefritis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]