Pengobatan limfogystyocytosis

Pada sebagian besar kasus, penyakit ini fatal. Dalam salah satu ulasan pertama tentang limfohystocytosis hemofagositik, dilaporkan bahwa harapan hidup rata-rata sejak saat tanda-tanda awal penyakit muncul sekitar 6-8 minggu. Sebelum diperkenalkannya protokol modern terapi kemoterapi dan imunosupresif dan TCM / TSCA, harapan hidup rata-rata 2-3 bulan.

Menurut G. Janka, yang dipresentasikan dalam sebuah tinjauan literatur pada tahun 1983, 40 dari 101 pasien meninggal selama bulan pertama penyakit ini, 20 lainnya di bulan kedua penyakit ini, hanya 12% pasien yang tinggal lebih dari enam bulan, hanya 3 anak yang selamat.

Keberhasilan terapeutik nyata pertama pada limfogystyocytosis hemofagositik adalah penggunaan VP16-213 epipodofiloksin (VP-16) pada 2 anak, yang memungkinkan pengampunan total (1980). Namun, ke depan, kedua anak tersebut mengalami kambuh dengan kerusakan SSP, yang berakhir dengan hasil yang mematikan setelah 6 bulan dan 2 tahun setelah diagnosis. Melanjutkan dari kenyataan bahwa VP-16 tidak menembus sawar darah-otak. A. Fischeretal. Pada tahun 1985, kombinasi pengobatan empat anak laki-laki VP-16, kombinasi steroid dengan metotreksat intratekal, atau iradiasi kranial dilakukan. Keempat anak pada saat publikasi berada dalam pengampunan dengan catamnesis 13-27 bulan.

Subyek diskusi adalah penggunaan dosis besar derivatif epipodophyllotoxin karena kemungkinan perkembangan tumor sekunder, tapi sejauh dalam literatur, hanya ada satu laporan tentang perkembangan sindrom myelodysplastic (MDS) pada anak dengan hemophagocytic lymphohistiocytosis primer, memperoleh total 6,9 g / m2 etoposid diberikan intravena dan 13,6 g / m2 secara oral, serta 3,4 g / m ² teniposida. Selain itu, risiko kematian akibat kesempatan hemophagocytic lymphohistiocytosis jauh lebih besar untuk menerima tumor sekunder lebih lanjut, sehingga pengobatan dasar lymphohistiocytosis adalah etoposid.

Pada tahun 1993, JL Stephan melaporkan keberhasilan penggunaan sediaan imunosupresif globulin angiotymocyte (ATG) dan siklosporin A - pada pasien dengan limfohistiositosis primer. Dalam 5 dari 6 anak yang menerima ATG dan siklosporin A, sebuah remisi diperoleh, satu pasien meninggal karena lesi CNS progresif yang parah. Perbaikan lebih lanjut dari protokol pengobatan dikaitkan dengan dimasukkannya obat imunosupresif - siklosporin A dan ATG, termasuk yang terakhir sebagai salah satu komponen (bersama dengan busulfan dan siklofosfamid) dari rezim pengkondisian pra-transplantasi.

Perlu dicatat bahwa meskipun semakin besar kemungkinan mencapai remisi klinis menggunakan kombinasi terapi imunosupresif, selalu disimpan tanda-tanda biologis atau klinis terpisah penyakit (hepato- atau splenomegali, anemia, hipertrigliseridemia, mengurangi aktivitas NK-sel, peningkatan kadar limfosit diaktifkan dalam darah dan lainnya .), yang tidak memungkinkan untuk berbicara tentang lengkap, namun hanya sebagian remisi limfogystyocytosis hemophagocytic. Satu-satunya metode terapeutik radikal adalah transplantasi sumsum tulang dari donor allogeneic.

Saat ini, untuk menginduksi remisi dari hemophagocytic lymphohistiocytosis utama menyajikan dua pilihan terapi: HLH-94 protokol yang terdiri dari etoposid, deksametason, siklosporin A dan methotrexate intratekal atau protokol yang diusulkan pada tahun 1997 godu N. Oabado dari rumah sakit Necker, Paris (protokol direkomendasikan ESID / Partai Kerja EBMT), yang terdiri dari metilprednieolon, siklosporin A, ATG dan methotrexate intratekal dan depomedrol. Kedua protokol menyiratkan berikutnya mengikat alogenik BMT / GSK dari terkait atau alternatif yang kompatibel - terkait tidak kompatibel atau yang kompatibel terkait - donor.

Protokol untuk terapi HLG (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997

Dari saat diagnosis:

1. Methylprednisolone:

• d 1 -> d 2: 5 mg / kg / d untuk 2 suntikan (48 jam);
• d 3 - »d 4: 3 mg / kg / d (48 jam);
• d 4: 2 mg / kg / hari,
• maka secara bertahap turun sampai pembatalan jika terjadi pengendalian penyakit (dalam waktu 1 bulan).

2. ACA kelinci:

• 10 mg / kg / hari sehari selama 5 hari;
• dalam bentuk infus IV selama 6-8 jam (50 ml glukosa 5% per 25 mg ATG), dimulai pada D1.

3. Ciclosporin A:

• mulai 48-72 jam setelah onset ATG;
• 3 mg / kg / d dalam bentuk infus intravena jangka panjang sebelum mencapai tingkat siklosporinemia 200 ng / ml; perawatan per os - bila memungkinkan.

4. MTX Intratekal:

Dosis: Umur:

6 mg / 0-1 tahun

8 mg / 1-2 tahun

10 mg / 2-3 tahun

12 mg / 3 tahun

+ Depomedrol 20 mg atau dexa sesuai kebutuhan. Dosis

4. Cara terapi intratekal:

• dengan keterlibatan sistem saraf pusat:
  • 2 kali seminggu selama 2 minggu
  • 1 kali seminggu untuk 1 minggu
  • Selanjutnya - untuk menyesuaikannya tergantung pada jawabannya: sebagai aturan, 1 kali seminggu sampai TGSK;
• dengan tidak adanya keterlibatan SSP:
  • 1 setiap 6 minggu, sampai ke TSCC
  • Terapi intratekal dibatalkan jika TSCC tidak direncanakan dalam waktu dekat.
  • Tidak lebih dari 8 suntikan IT.

Pada tahun 2002, International Society for Study of Histiocytic Diseases menyimpulkan hasil dari protokol tersebut. Pada 88 dari 113 pasien yang dianalisis, terapi efektif: pasien bertahan sampai TSCT dilakukan atau tetap dalam pengampunan pada saat pengamatan terakhir. Data yang mengesankan dipublikasikan pada tahun 2006 oleh Chardin M et al. (kelompok periset Prancis yang dipimpin oleh A. Fischer dari rumah sakit Necker-Enfants Malades) mengenai analisis hasil TSCC pada 48 pasien HLG baik dari donor terkait dan alternatif yang dilakukan di pusat mereka. Kelangsungan hidup keseluruhan adalah 58,5% (follow-up rata-rata 5,8 tahun, follow-up maksimum adalah 20 tahun). Menurut penulis, pasien dalam fase aktif penyakit yang menerima TSCS dari donor haploidentical memiliki prognosis yang buruk, karena dalam kondisi ini, GLG dikaitkan dengan insiden penolakan graft yang lebih tinggi. Dua belas pasien menerima 2 transplantasi karena penolakan (n = 7), atau kehilangan sekunder dari graft, yang mengakibatkan kambuhnya GLH (n <5). Remisi stabil dicapai pada semua pasien dengan chimerism donor> 20% (oleh leukosit). Sebelumnya, juga telah berulang kali ditekankan bahwa untuk pasien dengan HLG (tidak seperti kebanyakan indikasi lainnya untuk HSCT) chimerism campuran cukup untuk mempertahankan remisi dan tidak adanya pembaharuan sindrom aktivasi limfosit / makrofag. Sehubungan dengan efek jangka panjang setelah TSCC, hanya 2 dari 28 pasien yang bertahan (7%) memiliki kelainan neurologis neurologis. Studi ini mengkonfirmasikan pendapat dokter bahwa TSCC sejauh ini merupakan satu-satunya metode radikal untuk terapi HLG, terlepas dari ada tidaknya "ideal", yaitu donor yang kompatibel dengan HLA.