Penyakit purulen-septik postpartum: penyebab dan patogenesis

Penyebab penyakit purulen pasca persalinan

Saat ini, tidak ada keraguan bahwa penyebab penyakit puerperal purulen adalah asosiasi flora aerobik anaerobik. Setiap pasien dialokasikan dari 2 sampai 7 patogen. Agen penyebab endometritis setelah operasi caesar paling sering adalah bakteri gram negatif famili Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), dengan Escherichia coli yang lazim, yang frekuensinya bervariasi antara 17 sampai 37%.

Dari gram positif kokus dalam asosiasi, enterococci paling sering (37-52%) (Gurtova BL, 1995), yang dijelaskan oleh kemampuan mikroorganisme ini untuk menghasilkan beta-laktamase. Patogen tradisional - gram positif staphylo dan streptococci, misalnya Staphylococcus aureus, jarang terjadi - 3-7%. Frekuensi alokasi anaerob pembentuk non-spora wajib dari rongga uterus setelah operasi caesar endometrium, menurut beberapa data, mencapai 25-40%. Yang paling umum adalah bakteri dan peptokokus Gram positif, peptostreptococcus, fusobacteria.

Peran penting dalam pengembangan proses saat ini diberikan pada flora oportunistik. Lebih sering lagi ada penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme patogen ringan gram negatif dan anaerob pembentuk non-spora, serta hubungannya dengan perwakilan lain dari flora patogen oportunistik.

Kontroversial dan tidak sepenuhnya memahami peran infeksi yang dapat ditularkan. Agen penyebab yang terakhir sering diidentifikasi dalam flora asosiatif, bersama dengan patogen lain, dan sulit untuk menilai secara obyektif tentang signifikansi sebenarnya mereka pada saat ini.

Persentase pendeteksian mikoplasma genital dalam isi rongga rahim sangat tinggi dan mencapai 26% untuk Mycoplasma hominis dan 76% untuk Ureaplasma urealiticum. Pada kebanyakan kasus, mikoplasma patogen kecil dilepaskan di endometrium setelah operasi caesar berhubungan dengan mikroorganisme lain yang jauh lebih ganas, sehingga sulit untuk mengatakan apakah itu patogen atau hanya parasit.

Kejadian Chlamydia trahomatis adalah 2-3%, dan perannya pada endometritis postpartum awal dipertanyakan oleh banyak penulis. Pada saat bersamaan, dengan endometritis postpartum terlambat, pentingnya infeksi Chlamydia meningkat secara dramatis.

Baru-baru ini, sejumlah penulis telah mengidentifikasi rongga Gardnerella vaginalis di 25-60% pasien dengan endometritis postpartum.

Menurut data penelitian, 68,5% pasien dengan komplikasi sesar yang terlambat (tertunda) menunjukkan adanya asosiasi flora aerob dan anaerobik, yang diwakili oleh E. Coli, proteus, Pseudomonas aeruginosa, bacteroides.

Dengan kejadian patogen pasca operasi komplikasi septik adalah sebagai berikut: 67,4% dari patogen menjadi epidermal dan staphylococci saprofit, 2,17% - Staphylococcus aureus, 15,2% - non-hemolitik streptokokus, di 17,4% - E. Coli, enterobacteria 28,3%, Klebsiella 15,2%, 4,3% - Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; 26,1% pasien memenuhi jamur mirip ragi dan 19,6% memiliki klamidia.

Patogenesis penyakit purulen pasca persalinan postpartum

Pada sebagian besar kasus, kontaminasi rongga rahim terjadi naik melalui proses persalinan atau pada periode pascapartum awal. Selama operasi caesar, invasi bakteri langsung ke sistem peredaran darah dan sistem getah bening rahim juga dimungkinkan. Namun, kehadiran agen infeksi saja tidak cukup untuk mewujudkan proses inflamasi. Hal ini diperlukan untuk memiliki kondisi yang menguntungkan bagi pertumbuhan dan reproduksi mikroorganisme.

Epitelisasi dan regenerasi endometrium biasanya dimulai pada hari ke 5-7 pada masa nifas dan berakhir hanya setelah 5-6 minggu setelah persalinan. Berada di rongga rahim segera setelah melahirkan, lochia, bekuan darah, sisa-sisa jaringan nekrosis dan mukosa gravidar menciptakan lingkungan yang sangat menguntungkan untuk reproduksi mikroorganisme, terutama anaerob. Pada operasi caesar, jaringan rahim berhubungan dengan trauma tambahan selama intervensi bedah, khususnya, edema, iskemia dan penghancuran jaringan di daerah jahitan, pembentukan mikroorganisme, abu-abu, jahitan asing dalam jumlah besar, ditambahkan pada faktor predisposisi yang disebutkan di atas.

Setelah operasi caesar, keseluruhan strata jahitan di rahim pertama kali menjadi terinfeksi dengan perkembangan tidak hanya endometritis tapi juga manometritis. Oleh karena itu, proses peradangan di rahim setelah persalinan abdomen didefinisikan secara jelas oleh penulis sebagai endomiometritis.

Faktor yang memprovokasi

Faktor risiko penting untuk melakukan persalinan sesar adalah:

• operasi darurat;
• obesitas;
• persalinan pra-operasi;
• periode anhidrat yang berkepanjangan; "Durasi kehamilan;
• anemia (kadar hemoglobin kurang dari 12,0 g / 100 ml).

Berikut adalah faktor risiko yang paling signifikan untuk pengembangan komplikasi septum purulen pada wanita yang menjalani operasi sesar.

Faktor genital:

• riwayat infertilitas sebelumnya;
• adanya salpingo-oophoritis bilateral kronis;
• adanya IMS dengan aktivasi pada kehamilan sekarang (ureaplasmosis, klamidia, infeksi herpes), vaginosis bakteri;
• Mengenakan IUD sebelum kehamilan sekarang.

Faktor ekstranital:

• anemia;
• diabetes melitus;
• pelanggaran metabolisme lemak;
• adanya fokus extragenital kronis infeksi (bronkopulmoner, sistem urogenital), terutama jika mereka menjadi diperparah dalam kehamilan sekarang.

Faktor rumah sakit:

• diulang rawat inap selama kehamilan;
• Tinggal di rumah sakit (lebih dari tiga hari) sebelum melahirkan.

Faktor kebidanan:

• adanya preeklampsia, terutama parah;
• persalinan berkepanjangan dan berkepanjangan, interval anhidrat lebih dari 6 jam;
• 3 atau lebih pemeriksaan vagina selama persalinan;
• adanya chorioamnionitis dan endomiometritis saat melahirkan.

Faktor intraoperatif:

• lokasi plasenta di sepanjang dinding anterior, terutama plasenta previa pada sayatan;
• operasi dalam kondisi penipisan tajam segmen bawah - dengan pembukaan serviks penuh, terutama dengan posisi kepala yang berkepanjangan di bidang pintu masuk ke panggul kecil;
• ketersediaan kesalahan teknis selama operasi, seperti menggunakan teknik Gusakova bukan Derflera, pemilihan tidak memadai pemotongan rahim (serviks vagina atau bedah caesar) yang mempromosikan bibir kekurangan gizi anterior tajam dari leher rahim; Gunakan panduan kasar teknik kepala izin (pemindahan paksa kepala akibat pecahnya jaringan uterus, tekanan di bagian bawah rahim, manfaat vagina), yang pasti akan mengarah pada kelanjutan dari bagian dalam kesenjangan dengan transisi ke serviks uterus rusuk (dengan amputasi parsial) atau dinding kandung kemih sebuah gelembung; Sebagai aturan, disertai pendarahan dan pembentukan hematoma, yang memerlukan hemostasis tambahan, dan penyembuhan jaringan di bawah kondisi hematoma atau iskemia (jahitan yang sering dan besar) dalam kasus tersebut meningkatkan kemungkinan kegagalan jahitan di rahim;
• cedera intraoperatif kandung kemih atau ureter yang tidak diketahui saat perubahan topografi (operasi berulang) atau bila teknik penghilangan kepala dilanggar;
• Pelanggaran teknik menjahit sayatan (pecah) pada rahim, khususnya penjahitan sering pada rahim, menjahit jaringan massa iklan; semua ini menyebabkan iskemia dan nekrosis segmen bawah;
• hemostasis yang tidak adekuat, yang menyebabkan pembentukan hematoma di ruang vestibulum dan (atau) parameternya;
• penggunaan jahitan terus menerus untuk menjahit rahim, menjahit endometrium (efek wicking), penggunaan bahan reaksi reaktif, terutama sutra dan catgut tebal, penggunaan jarum pemotongan traumatik;
• durasi operasi lebih dari 2,5 jam;
• adanya kehilangan darah patologis.

Dalam perkembangan komplikasi pascapersalinan, selain faktor infeksi dan faktor risiko yang memprovokasi, pengurangan kemampuan protektif adaptif pada nifas tidak penting. Pada kehamilan, bahkan tidak rumit, sehingga depresi kekebalan tubuh fisiologis terjadi apa yang disebut transient kompensasi immunodeficiency parsial yang terjadi selama pengiriman vagina hanya 5-6 hari ke periode postnatal, dan setelah operasi caesar - untuk hari ke-10 . Komplikasi kehamilan, penyakit ekstragenital, persalinan yang rumit, persalinan perut, kehilangan darah patologis, berkontribusi pada penurunan reaktivitas kekebalan tubuh wanita, yang dapat menyebabkan perkembangan penyakit septik purulen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]